tag:blogger.com,1999:blog-9104854744448311472023-11-16T17:09:39.598+01:00Diverse pedanteriKarlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.comBlogger251125tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-8541942139525372892013-11-10T14:11:00.002+01:002013-11-10T14:12:30.527+01:00Sätta press på orden<p>Jag testar att blogga på <a href="http://klpn.se/">en annan domän</a> med <a href="http://wordpress.org/">WordPress</a> som bas, vilket bl.a. ger mig smidigare hantering av grafik. Jag har postat ett <a href="http://klpn.se/2013/11/10/vems-mormor/">första inlägg</a>, som utgör en vidareutveckling av vissa saker jag tog upp i förra inlägget här.</p>Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-80199819979030231742013-11-01T16:33:00.001+01:002013-11-02T16:42:54.147+01:00Det måste förebyggas
<p>I dagens DN finns en debattartikel med epidemiologen Per Hall som förstanamn <span class="citation">(Hall och andra 2013)</span>. Det påtalas att åldersjusterade insjuknandetal i bröstcancer bland kvinnor i Sverige är på uppåtgående, och enligt författarna borde det startas ett nationellt program med syfte att förebygga bröstcancer (snarare än enbart förbättra överlevnaden). Det sägs att det finns möjlighet att ”med stor säkerhet” identifiera kvinnors risk för bröstcancer med hjälp av information om ”genetiska förändringar, livsstil och mammografisk täthet”. En identifikation av högriskkvinnor utifrån dessa variabler skulle kunna användas som utgångspunkt för råd om livsstilsförändringar men också kunna ligga till grund för antihormonell behandling, även om författarna erkänner att denna kan ha allvarliga biverkningar och endast kan komma ifråga för de med ”tydligt ökad risk” (samtidigt som de talar om att inleda pilotprojekt med syfte att hitta optimal dosering för att balansera biverkningar mot riskreduktion).</p>
<p>När det gäller förklaringar till varför incidensen i bröstcancer ökar pekar de på att kvinnor födda på 40-talet och senare föder barn vid högre ålder, även om de medger att det kanske inte är någon rimlig strategi för prevention att skaffa många barn tidigt, och i större utsträckning använder p-piller och hormonersättning under klimakteriet. Tidigare i år rapporterades också i media om ökande bröstcancerincidens i Sverige. Jag skrev om detta här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2013/02/var-det-stenalder-1960.html">den 23 februari</a> och argumenterade för att trender när det gäller barnafödande inte håller som förklaring till trenderna i bröstcancerincidens de senaste decennierna. Användning av hormonersättning i menopaus verkar också ha minskat det senaste årtiondet efter att positiva hälsoeffekter av detta har ifrågasatts: för några år sedan publicerades en DN Debatt-artikel där det hävdades att denna minskade användning lett till försämrad hälsa bland kvinnor, som jag skrev om här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2009/12/piller.html">den 27 december 2009</a>.</p>
<p>Det kan ifrågasättas om den ökade incidensen är verklig eller om den beror på ökad diagnostik. Den sjunkande incidensen i hjärtinfarkt bland kvinnor yngre än 80 år anförs i <span class="citation">(Hall och andra 2013)</span> som exempel på att det går att förebygga folksjukdomar. Ja, data i hjärtinfarktstatistiken är baserade på samkörning av dödsorskasregistret och slutenvårdsregistret. Om man tittar på dessa mått när det gäller bröstcancer har åldersspecifika dödstal minskat eller förblivit oförändrade, och frekvenen av sjukhusvård har inte ökat under det senaste decenniet, som jag visade på här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2013/02/overklig-okning.html">den 28 februari</a>. Data över cancerfall i canerregistret, som är det som rimligen ligger till grund för uppgifterna om ökande incidens, rapporteras däremot in direkt av läkare när någon får en cancerdiagnos. När trenderna för de olika måtten divergerar på detta sätt, kan man misstänka att ökningen av rapporterade cancerfall till stor del beror på ökad diagnostik av mindre aggressiva fall som tidigare inte skulle ha upptäckts.</p>
<p>I förra inlägget presenterade jag analyser av effekterna av ålder/period/kohort (med Schmids och Helds mjukvara <a href="http://volkerschmid.de/bamp/">BAMP</a> <span class="citation">(Schmid och Held 2007)</span>) på dödligheten i olika sjukdomsgrupper i Sverige, bl.a. bröstcancer. Analysen pekar på att både period- och kohorteffekter spelat en viktig roll för den minskning av dödligheten i bröstcancer som skett i Sverige. Den periodvisa minskningen från 70-talet och framåt kan bero på sådant som tidigare upptäckt och bättre behandling. Men det finns också en kohorteffekt, med minskad dödlighet bland framför allt kvinnor födda efter 1945. Frågan är vad det beror på: kanske tenderar kvinnor i yngre generationer av någon anledning att drabbas av mindre aggressiva former av bröstcancer. I <span class="citation">(Kort och andra 2009)</span>, som också är baserad på analyser med BAMP, påpekas också en minskande dödlighet i bröstcancer i USA för kohorter födda från 1930-talet och framåt, på samma sätt som med den totala cancerdödligheten.</p>
<p>Om det ändå skett en verklig ökning av incidensen i bröstcancer, kan det tänkas vara genom faktorer som inneburit en tradeoff med andra sjukdomar, t.ex. hjärtinfarkt. Exempel på detta skulle kunna vara senare menopaus och högre nivåer av tillväxtfaktorer, som IGF-1, vilket kan speglas i ökad längdtillväxt i yngre födelsekohorter <span class="citation">(Kamrava och andra 2011; Smith och andra 2000; Ukraintseva och Yashin 2005)</span>. Det är också möjligt att det existerar tradeoffs med akuta infektioner. Jag skrev här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2013/01/heta-gener.html">den 31 januari i år</a> om en kinesisk studie som visade på en negativt samband mellan bröstcancer och frekvens av feberanfall, som dock bara återfanns bland kvinnor med en viss variant av en gen som kodar för signalämnet IFN-γ. Det är ett samband som skulle kunna få genomslag på befolkningsnivå. Det är dock kanske inte så troligt som förklaring till tidstrenderna i incidens: det finns väl knappast någon evidens för att frekvensen av feberanfall bland kvinnor i Sverige skulle ha minskat de senaste decennierna.</p>
<p>Utifrån dessa tradeoffs mellan risker för olika typer av sjukdomar, i förening med de preventiva strategier som antyds i <span class="citation">(Hall och andra 2013)</span>, kan jag för min del börja undra om vi går mot en framtid där kvinnor får äta mediciner för att reducera risken för bröstcancer just därför att de har faktorer som gör att de slipper äta mediciner för att reducera risken för hjärtinfarkter och slaganfall.</p>
<div class="references">
<h2>Referenser</h2>
<p>Hall, Per, och andra. 2013. ”Stoppa den kraftiga ökningen av bröstcancer”. <em>DN</em> (1 november). <a href="http://www.dn.se/debatt/stoppa-den-kraftiga-okningen-av-brostcancer/" title="http://www.dn.se/debatt/stoppa-den-kraftiga-okningen-av-brostcancer/">http://www.dn.se/debatt/stoppa-den-kraftiga-okningen-av-brostcancer/</a>.</p>
<p>Kamrava, Mitchell, och andra. 2011. ”Will targeting insulin growth factor help us or hurt us?: An oncologist’s perspective”. <em>Ageing research reviews</em> 10. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/19896561/" title="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/19896561/">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/19896561/</a>.</p>
<p>Kort, Eric J., och andra. 2009. ”The Decline in U.S. Cancer Mortality in People Born since 1925”. <em>Cancer Research</em> 69. <a href="http://cancerres.aacrjournals.org/content/69/16/6500.long" title="http://cancerres.aacrjournals.org/content/69/16/6500.long">http://cancerres.aacrjournals.org/content/69/16/6500.long</a>.</p>
<p>Schmid, Volker J., och Leonard Held. 2007. ”Bayesian Age-Period-Cohort Modeling and Prediction – BAMP”. <em>Journal of Statistical Software</em> 21. <a href="http://www.jstatsoft.org/v21/i08" title="http://www.jstatsoft.org/v21/i08">http://www.jstatsoft.org/v21/i08</a>.</p>
<p>Smith, George Davey, och andra. 2000. ”Cancer and insulin-like growth factor-I. A potential mechanism linking the environment with cancer risk”. <em>BMJ</em> 321. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/11021847/" title="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/11021847/">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/11021847/</a>.</p>
<p>Ukraintseva, Svetlana, och Anatoly Yashin. 2005. ”Economic progress as cancer risk factor II. Why is overall cancer risk higher in more developed countries?” <em>MPIDR working papers</em>. <a href="http://www.demogr.mpg.de/papers/working/wp-2005-022.pdf" title="http://www.demogr.mpg.de/papers/working/wp-2005-022.pdf">http://www.demogr.mpg.de/papers/working/wp-2005-022.pdf</a>.</p>
</div>
Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-90635555830324148492013-10-28T21:14:00.000+01:002013-10-28T23:58:07.582+01:00Effektfull analys
<p>I förra inlägget skrev jag om en speciell teknik för att identifiera inflytande av ålder, tidsperiod och födelsekohort på t.ex. sjuklighet eller dödlighet i olika sjukdomar, som forskarna Schmid och Held redogör för i <span class="citation">(Schmid och Held 2007)</span>. Jag beskrev mina problem att köra deras Linuxmjukvara <a href="http://volkerschmid.de/bamp/">BAMP</a>, som kom sig av att den enbart fanns tillgänglig i binärform och inte uppdaterats sedan 2005, så att den inte var anpassad för moderna operativsystem. Till slut fick jag dock igång den under systemet FreeBSD (tydligen är det inte tomt skryt, det som sägs i onlinemanualen till detta system, att det rapporterats att ”in some situations, Linux® binaries perform better on FreeBSD than they do on Linux®” <span class="citation">(FreeBSD Documentation Project 2013, 11.1)</span>).</p>
<p>Sedan jag fick programmet att fungera har jag utfört analyser av dödstalen i några viktiga dödsorsaksgrupper i Sverige under perioden 1951–2012, utifrån data över antal dödsfall tillgängliga via <span class="citation">(Socialstyrelsen)</span> och <span class="citation">(WHO)</span> och data över befolkningsstorleken tillgängliga via <span class="citation">(SCB)</span> och <span class="citation">(WHO)</span>. Jag tittade närmare bestämt på dödstalen i 5-åriga åldersintervall från 20–24 till 80–84 år (personer över 85 år uteslöt jag från analysen p.g.a. notoriska problem med multipla dödsorsaker) i: bröstcancer bland kvinnor (ICD-7: 170, ICD-8/9: 174, ICD-10: C50), tumörer generellt (ICD-7/8/9: 140–239, ICD-10: C00–D48), kranskärlssjukdom/ischemisk hjärtsjukdom (refereras i fortsättningen till som IHD, ICD-7: 420–422, ICD-8/9: 410–414, ICD-10: I20–I25) och slaganfall (ICD-7: 330–334, ICD-8/9: 430–438, ICD-10: I60–I69). Med 13 5-åriga åldersintervall (<span class="math"><em>å</em></span>) och 62 perioder (<span class="math"><em>p</em></span>) går det att definiera 122 (delvis överlappande) födelsekohorter (<span class="math"><em>k</em></span>), som vi kan referera till enligt <span class="math"><em>k</em> = <em>p</em> − min(<em>å</em>) − 2</span>, vilket innebär att de sträcker sig från 1869 till 1990. Jag utgick från inställningarna i den .ini-fil som medföljer BAMP (förutom att jag förstås justerade antalet åldersgrupper och perioder och ändrade referenserna till deras exempeldata).</p>
<p>Som beskrivs i <span class="citation">(Schmid och Held 2007)</span> utgår analysen från att effekterna över åldersgrupper, tidsperioder respektive kohorter summerar till 0. De största variationerna sågs, för samtliga de analyserade dödsorsakerna, inom ålderskomponenten, vilket inte är förvånande eftersom de alla är starkt relaterade till hög ålder. Nedanstående diagram visar variationer mellan tidsperioder och födelsekohorter för de olika grupperna.</p>
<table><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiwFz99-oE4cHRZO7ENP6tZDtdROaEjig9TDIcKqA8y92TI6FjoTFg1WmtNM-O7vBZjF3NPuLn9jfS1R1V2qlXcMMe9BgWHwOaSuLFWP_ZeCGFUwGKSv1pclILBmV1ehX2S_safHLC4ViCh/s1600/BcKv2084Sv5112PerKohEffekt.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiwFz99-oE4cHRZO7ENP6tZDtdROaEjig9TDIcKqA8y92TI6FjoTFg1WmtNM-O7vBZjF3NPuLn9jfS1R1V2qlXcMMe9BgWHwOaSuLFWP_ZeCGFUwGKSv1pclILBmV1ehX2S_safHLC4ViCh/s320/BcKv2084Sv5112PerKohEffekt.png" /></a></td></tr><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiQhKn8YxrKTqcp-vNjzawYvfPiLjknP5K5tw09GvRP5NZtjaoljVjpERfJnrVbt8xrvavy2d77zWP5wOlt1xecu0RJ4tMetfNVSzhyphenhyphenyOZiINqxwg2AKfjz9TryXahi6SW0SjN5Pn71EZO0/s1600/T2084Sv5112PerKohEffekt.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiQhKn8YxrKTqcp-vNjzawYvfPiLjknP5K5tw09GvRP5NZtjaoljVjpERfJnrVbt8xrvavy2d77zWP5wOlt1xecu0RJ4tMetfNVSzhyphenhyphenyOZiINqxwg2AKfjz9TryXahi6SW0SjN5Pn71EZO0/s320/T2084Sv5112PerKohEffekt.png" /></a></td></tr><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiD4C6vfuErJIzFO1sWeDvHBo36BMDiyIZIX8be31il9Q_2ggv1yaTuAoEBpoUY11MpyNITv8556vE64wrQ8gnyJ-a98zSC3r7WxyyK9Xwa_IWgukxTJcZD3J8dvBO-jb9AOGQ1CphSOD-x/s1600/Ihd2084Sv5112PerKohEffekt.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiD4C6vfuErJIzFO1sWeDvHBo36BMDiyIZIX8be31il9Q_2ggv1yaTuAoEBpoUY11MpyNITv8556vE64wrQ8gnyJ-a98zSC3r7WxyyK9Xwa_IWgukxTJcZD3J8dvBO-jb9AOGQ1CphSOD-x/s320/Ihd2084Sv5112PerKohEffekt.png" /></a></td></tr><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEizGK5yWzQGTuPuRX9mxQFI7oCK6zsT2nUaIlyaGOTGw8CH0e-EZhlfcZtFeojVcnpWSYqLH2kR3H1MHPFCY6uStXz5CmuO_8PcALWphZnB7Du6epB7KvA_uNUESs1X15al_jdeo_UjG3eI/s1600/Str2084Sv5112PerKohEffekt.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEizGK5yWzQGTuPuRX9mxQFI7oCK6zsT2nUaIlyaGOTGw8CH0e-EZhlfcZtFeojVcnpWSYqLH2kR3H1MHPFCY6uStXz5CmuO_8PcALWphZnB7Du6epB7KvA_uNUESs1X15al_jdeo_UjG3eI/s320/Str2084Sv5112PerKohEffekt.png" /></a></td></tr><tr><td>
<em>Diagrammen (klicka för förstoring) visar medianen av BAMP-uppskattade effekter av period (nedre x-axeln) och kohort (övre x-axeln) på dödligheten i olika dödsorsaker i Sverige under efterkrigstiden (se huvudtext för källhänvisning till rådata och närmare förklaring). Observera att det är olika skalor på y-axlarna i de olika diagrammen.</em>
</td></tr></table>
<p>För de flesta av dödsorsakerna verkar det ha skett kohortvisa ökningar i de äldsta kohorterna, fram till ca 1880. Detta kan spegla konstlade trender, då data för dessa kohorter endast finns tillgängliga för åldersgrupper över 70 år, och de på 1950-talet fortfarande var relativt vanligt att dödsfall i dessa åldrar tillskrevs ospecifika orsaker, som ålderdom. Trender i de yngsta kohorterna bör också tolkas med viss försiktighet, eftersom det finns tillgång till få åldersgrupper med lågt antal dödsfall, där risken för slumpfel kan vara betydande, och dödligheten kan domineras av former som inte har så stor betydelse för dödsorsaksgrupperna i stort, som diskuterades i förra inlägget. Annars stämmer trenderna generellt väl överens med det intryck jag fått när jag ritat upp kohortspecifik dödlighet för samma eller likartade dödsorsaksgrupper i Sverige tidigare (som jag skrivit om här, t.ex. <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2011/03/generation-efter-generation.html">26 mars 2011</a> och <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/05/ljusnande-framtid.html">25 maj</a> och <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/06/forhastad-optimism.html">2 juni 2012</a>).</p>
<p>När det gäller bröstcancer av kvinnor har det för det första skett en periodvis nedgång av dödligheten från mitten av 1970-talet, vilket skulle kunna vara relaterat till förbättrad behandling eller effektivare diagnostik. Det är dock svårt att se någon tendens till snabbare minskning efter införandet av mammografiscreening, vilket skedde på 1980-talet. Dessutom har det skett en kohortvis nedgång i kohorter födda efter ca 1910, speciellt för kohorter födda ca 1945–70. För tumörsjukdomar i allmänhet har periodeffekterna varit jämförelsevis små, även om det skett en minskning bland män under 2000-talet. Ur ett kohortperspektiv skedde en uppgång i kohorter födda fram till ca 1900, speciellt bland män, och en nedgång i kohorter födda efter ca 1930. Detta stämmer ganska väl överens med Korts resultat för USA, som jag diskuterade i förra inlägget. Det är möjligt att livstidsexponering för tobaksrök och farliga ämnen i yrkeslivet samt vissa kroniska infektioner, t.ex. med ”magsårsbakterien” <em>H. pylori</em>, är viktiga bakomliggande förklaringar till detta mönster. Dessa faktorer påverkar flera av de cancerformer som förblivit mycket svårbehandlade (t.ex. cancer i lungor, lever, magsäck och bukspottskörtel). Som jag visade på här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2011/11/fler-incidenter.html">den 6 november 2011</a> har också incidensen i många av dessa cancertyper minskat i Sverige, även om den totala cancerincidensen ökat genom en rapporterad ökning av generellt mer godartade former.</p>
<p>För IHD skedde det en ökning från 1950-talet till 70-talet bland män, varefter det skett en snabb minskning bland båda könen. Det kan bero på sådant som förbättrad sjukvård, minskad rökning (som får effekter snabbare när det gäller IHD än t.ex. lungcancer) och i viss mån förändrade matvanor. Bland män gick det inte att hitta några större kohorteffekter, bortsett från en viss minskning ca 1925–45. Möjligen hade detta framträtt tydligare om jag specifikt tittat på vissa undergrupper av IHD, som jag diskuterade här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2011/12/gar-i-perioder.html">den 14 december 2011</a>. Bland kvinnor finns det en mer påtaglig kohorteffekt, med en minskning ca 1880–1940. Vi får åter hålla i minnet att de aktuella diagnoskategorierna kan ha använts på ett oprecist sätt och bland kvinnor kanske i större utsträckning innefattat tillstånd relaterade till ogynnsamma tidiga livsvillkor, som jag diskuterade här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/07/inte-heller-i-england.html">den 11 juli 2012</a>. När det gäller slaganfall har det dels skett en periodvis minskning under hela den studerade perioden, dels en minskning inom kohorter födda efter ca 1890 bland kvinnor och efter ca 1930 bland män.</p>
<div class="references">
<h2>Referenser</h2>
<p>FreeBSD Documentation Project, The. 2013. <em>FreeBSD Handbook</em>. <a href="http://www.freebsd.org/doc/en_US.ISO8859-1/books/handbook/" title="http://www.freebsd.org/doc/en_US.ISO8859-1/books/handbook/">http://www.freebsd.org/doc/en_US.ISO8859-1/books/handbook/</a>.</p>
<p>SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. <a href="http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx" title="http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx">http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx</a>.</p>
<p>Schmid, Volker J., och Leonard Held. 2007. ”Bayesian Age-Period-Cohort Modeling and Prediction – BAMP”. <em>Journal of Statistical Software</em> 21. <a href="http://www.jstatsoft.org/v21/i08" title="http://www.jstatsoft.org/v21/i08">http://www.jstatsoft.org/v21/i08</a>.</p>
<p>Socialstyrelsen. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. <a href="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker" title="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker">http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker</a>.</p>
<p>WHO. ”WHO Mortality Database”. <a href="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html" title="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html">http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html</a>.</p>
</div>
Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-55539140883834544512013-10-25T21:48:00.001+02:002013-10-25T21:48:07.118+02:00Nedlagda bibliotek
<p>En vanlig typ av argument för att moderna västerländska samhällen inte har uppnått några större framgångar i det som alltid är särskilt på tapeten så här under oktober, ”kampen[kriget] mot cancer”, är att minskningar i åldersjusterade dödstal i cancer i rika länder under de senaste decennierna varit högst blygsamma jämfört med vad som setts för t.ex. kranskärlssjukdom. Det är emellertid så att dessa jämförelser (med sådana standardbefolkningar som normalt används) främst speglar trenderna i åldersgrupperna över 65 år, där de flesta dödsfallen i cancer inträffar. I en artikel publicerad 2009 påvisades att dödstalen i cancer minskat i yngre åldersgrupper i USA, och det argumenterades för att det kunde hänföras till successivt minskande åldersspecifika dödstal i cancer i kohorter födda efter 1925 <span class="citation">(Kort och andra 2009)</span>.</p>
<p>Utifrån detta skulle man kunna förvänta sig större minskningar även bland äldre i framtiden, när kohorterna födda i mitten av 1900-talet och senare kommer upp i åldrarna. Kanske bör man dock akta sig för att vara överoptimistisk. När det gäller de yngsta kohorterna kan vi bara studera några få åldersintervall, och den kraftiga minskningen inom dessa kan till stor del bero på specifika behandlingsframångar när det gäller cancerformer vanliga bland unga, som akut lymfatisk leukemi och testikelcancer, och kanske inte kommer att relevanta för cancerdödligheten bland äldre. Vi skall heller inte glömma Strehlers och Mildvans (och senare Riggs) observationer av ett negativt samband mellan dödlighet i låg ålder och hur snabbt dödligheten ökar med åldern, både när det gäller total dödlighet och en rad specifika dödsorsaker, bl.a. när det gäller cancer <span class="citation">(Riggs 1994)</span>.</p>
<p>Hur man skall utföra en statistisk analys för att hänföra trender när det gäller t.ex. dödlighet till ålder, tidsperiod eller födelsekohort, som gjorts i <span class="citation">(Kort och andra 2009)</span>, är ett svårt och kontroversiellt problem: det linjära sambandet mellan dessa variabler gör att standardmodeller för regressionsanalys inte duger. Författarna till artikeln har använt sig av mjukvaran <a href="http://volkerschmid.de/bamp/">BAMP</a>, som bygger på en typ av s.k. bayesiansk modellering och som beskrivs av forskarna Schmid och Held i <span class="citation">(Schmid och Held 2007)</span>. Jag laddade nu i går hem BAMP för att själv kunna utföra samma typ av analys på andra data. Emellertid visade det sig inte helt okomplicerat att få igång programmet.</p>
<p>Programmet är alltså primärt gjort för Linux (det finns även en Windowsversion, men den kräver <a href="http://www.cygwin.com/">Cygwinbiblioteket</a>, som är till för att relativt enkelt porta program för Linux och andra Unixliknande system till Windowsmiljö). Problemet var att det inte uppdaterats sedan 2005, och det visade sig att det krävde det ålderstigna libg2c-biblioteket, och jag kunde inte få till någon fungerade installation av detta under den Linuxdistribution jag använder (en nyuppdaterad <a href="https://www.archlinux.org/">Arch</a>). Visserligen är BAMP gratis att ladda hem och använda, men det är inte öppen källkod, så jag kan inte heller modifiera och kompilera om det så att det inte kräver det aktuella (om det är rätta ordet) biblioteket. Jag hade dock experimenterat med en installation av systemet <a href="http://www.freebsd.org/">FreeBSD</a> i en <a href="https://www.virtualbox.org/">VirtualBox</a>-gäst. FreeBSD kan köra program kompilerade för Linux, och jag lyckades installera biblioteket där. Därefter kunde jag köra igång BAMP i en FreeBSD-terminal. Jag har lyckats utföra analyser på data över kranskärlsdödligheten i Sverige och kanske skriver mer om det senare. Men mitt krånglande illustrerar ett viktigt problem i vårt datoriserade samhälle: datorprogram, som kan vara unika i sin funktionalitet, riskerar att i praktiken bli oanvändbara när de systemmiljöer de är gjorda för blir föråldrade.</p>
<div class="references">
<h2>Referenser</h2>
<p>Kort, Eric J., och andra. 2009. ”The Decline in U.S. Cancer Mortality in People Born since 1925”. <em>Cancer Research</em> 69. <a href="http://cancerres.aacrjournals.org/content/69/16/6500.long" title="http://cancerres.aacrjournals.org/content/69/16/6500.long">http://cancerres.aacrjournals.org/content/69/16/6500.long</a>.</p>
<p>Riggs, Jack E. 1994. ”The cohort mortality perspective: the emperor’s new clothes of epidemiology, an illustration using cancer mortality”. <em>Regulatory Toxicol and Pharmacology</em> 19. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8041917" title="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8041917">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8041917</a>.</p>
<p>Schmid, Volker J., och Leonard Held. 2007. ”Bayesian Age-Period-Cohort Modeling and Prediction – BAMP”. <em>Journal of Statistical Software</em> 21. <a href="http://www.jstatsoft.org/v21/i08" title="http://www.jstatsoft.org/v21/i08">http://www.jstatsoft.org/v21/i08</a>.</p>
</div>
Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-2972519203552806652013-10-17T18:30:00.002+02:002013-10-22T20:39:57.270+02:00Har du cancer? Gratulerar!
<p>Danska medier har i veckan rapporterat om en studie som uppges visa på gynnsamma hälsoeffekter av att utsättas för solljus. Det rör sig om en registerstudie, publicerad i <em>International Journal of Epidemiology</em>, där forskarna har använt incidens i hudcancer som surrogat för solexponering <span class="citation">(Brøndum-Jacobsen och andra 2013)</span>. De har gjort jämförelser av total dödlighet, insjuknande i hjärtinfarkt och höftfrakturer i den danska befolkningen över 40 år perioden 1980–2006 mellan personer med dels malignt melanom i huden, dels annan (”godartad”) hudcancer och personer utan dessa diagnoser. I en artikel i Politiken sägs, av en av forskarna bakom studien, att personer med godartad hudcancer i genomsnitt lever sex år längre än befolkningen i stort <span class="citation">(Larsen 2013)</span>.</p>
<p>Om detta stämde, skulle det innebära att godartad hudcancer vore ett av de mest glädjande besked man kunde få, om man ville leva länge. Det skulle medföra en större ökning av livslängden än t.ex. fullständig eliminering av dödligheten i alla former av tumörer eller sjukdomar i cirkulationsorganen i Sverige (se mitt inlägg här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2011/04/fuskberakning.html">den 4 april 2011</a>). Till grund för den ökade livslängden ligger en hazardkvot på 0,52 (95-procentigt konfidensintervall 0,52–0,53) för total död bland personer med godartad hudcancer, som de fått fram genom att titta på hela den aktuella populationen och justera för bl.a. ålder, kön och utbildningsnivå. Även individer med malignt melanom hade reducerad hazardkvot för total död (0,89; KI 0,87–0,91). Dessutom påvisades reducerat insjuknande i hjärtinfarkt bland både personer med melanom och personer med godartad hudcancer och reduktion av höftfrakturer bland personer med melanom, men ökning av höftfrakturer bland personer med godartad hudcancer.</p>
<p>I en alternativ modell har författarna emellertid jämfört varje person med någon av de aktuella cancerdiagnoserna med fem kontrollpersoner, som matchats efter ålder, födelseår och kön. Här försvinner det starka negativa sambandet med total dödlighet bland personer med godartad cancer. Det finns fortfarande ett statistiskt signifikant samband, men det är svagt (oddskvot 0,97; KI 0,96–0,99, efter justering för flera riskfaktorer). Personer med malignt melanom hade (som man kunde vänta sig utifrån sjukdomens ofta allvarliga karaktär) förhöjd dödlighet (oddskvot 1,96; KI 1,89–2,04). Dock fanns fortfarande ett relativt starkt negativt samband mellan melanom och hjärtinfarkt (oddskvot 0,74; KI 0,68–0,81) och höftfraktur (oddskvot 0,71; KI 0,62–0,81). För godartad hudcancer fanns ett svagare negativt samband med hjärtinfarkt och inget samband med höftfraktur. Ett svagt negativt samband med dödlighet av det slag som påvisades för godartad hudcancer kanske kan förklaras av kvarstående snedvridande faktorer som påverkar sannolikheten för diagnos, t.ex. socioekonomisk status. En tidigare dansk studie från 2008 (som citeras i <span class="citation">(Brøndum-Jacobsen och andra 2013)</span>), där de justerat för ålder och kalenderår, kunde visa en likartad svag minskning av total dödlighet bland personer med basalcellscancer (som står för de flesta fallen av godartad hudcancer), men en ökad dödlighet bland personer med skivepitelcancer i huden <span class="citation">(Jensen och andra 2008)</span>. Men vad låg bakom det starka sambandet i den första modellen (som alltså är det som citeras i abstract och presenterats som studiens huvudresultat)?</p>
<p>Ja, rapporterade åldersjusterade insjuknandetal i hudcancer har ökat kraftigt i Danmark sedan 1980 <span class="citation">(Statens Serum Institut)</span>, precis som i t.ex. Sverige. Samtidigt har livslängden ökat med flera år, vilket hänger samman med bl.a. minskade dödstal i kranskärlssjukdom, precis som i andra rika länder <span class="citation">(HMD; WHO)</span>. Att man diagnostiserats med hudcancer vid en viss ålder blir då en markör för att man tillhör en yngre födelsekohort, och det är inte konstigt att hudcancer (speciellt de godartade formerna, som inte i sig är dödliga) kopplas till lägre dödlighet. Möjligen kan problemet ha förvärrats genom att man inte tagit hänsyn till ”högercensurering” (att data om dödsfall efter 2006 inte inkluderades i studien). Men det är fortfarande slående att det finns måttligt starka negativa samband mellan framför allt melanom och hjärtinfarkt samt höftfraktur. Kanske är det dock andra faktorer än solexponering som spelar in; sådant som tillväxtfaktorer och celldöd kan ha effekter på cancerutveckling som är motsatta effekterna på hjärtinfarkt och kanske även osteoporos. Jag skrev litet om den typen av samband <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2011/04/halsosam-forutom-cancer.html">här den 2 april 2011</a>. Forskarna kunde ha undersökt detta genom att titta på fler cancerformer, som inte antas ha något positivt samband med solexponering.</p>
<div class="references">
<h2>Referenser</h2>
<p>Brøndum-Jacobsen, Peter, och andra. 2013. ”Skin cancer as a marker of sun exposure associates with myocardial infarction, hip fracture and death from any cause”. <em>International Journal of Epidemiology</em> (Advance Access). <a href="http://dx.doi.org/10.1093/ije/dyt168" title="http://dx.doi.org/10.1093/ije/dyt168">http://dx.doi.org/10.1093/ije/dyt168</a>.</p>
<p>HMD. ”Human Mortality Database”. <a href="http://www.mortality.org" title="http://www.mortality.org">http://www.mortality.org</a>.</p>
<p>Jensen, A.Ø., och andra. 2008. ”Mortality in Danish patients with nonmelanoma skin cancer, 1978–2001”. <em>The British Journal of Dermatology</em> 159. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/18616784/" title="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/18616784/">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/18616784/</a>.</p>
<p>Larsen, Henrik. 2013. ”Soldyrkere lever meget længere”. <em>Politiken</em> (15 oktober). <a href="http://politiken.dk/tjek/sundhedogmotion/sygdom/ECE2104726/soldyrkere-lever-meget-laengere/" title="http://politiken.dk/tjek/sundhedogmotion/sygdom/ECE2104726/soldyrkere-lever-meget-laengere/">http://politiken.dk/tjek/sundhedogmotion/sygdom/ECE2104726/soldyrkere-lever-meget-laengere/</a>.</p>
<p>Statens Serum Institut. ”Cancerregistret”. <a href="http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Registre/Cancerregisteret.aspx" title="http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Registre/Cancerregisteret.aspx">http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Registre/Cancerregisteret.aspx</a>.</p>
<p>WHO. ”WHO Mortality Database”. <a href="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html" title="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html">http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html</a>.</p>
</div>
Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-18353753530820741002013-10-02T20:53:00.002+02:002013-10-03T10:39:48.667+02:00Om risken minimerades
<p>I förra inlägget skrev jag här om hur vissa förändringar i matvanor, som minskat intag av mättat fett och ökat intag av fleromättat fett, är otillräckliga som förklaringar till de betydande sänkningar av serumkolesterol som skett i Sverige från 80-talet fram till början av 2000-talet och antagits kunna förklara en stor del av de minskade dödstalen i kranskärlssjukdom under denna period. Denna dödlighetsminskning står i sin för en stor del av de ökningar i den förväntade livslängden som ägt rum i Sverige de senaste decennierna. Det kan utifrån detta vara av intresse att fråga sig i vilken mån ytterligare minskningar av kolesterolnivåerna kunde förväntas leda till ytterligare ökad livslängd, givet att de korrelationer mellan kolesterolnivåer och dödstal i sjukdomar i cirkulationsorgan som observerats i epidemiologiska studier speglar orsakssamband.</p>
<p>Vi kan börja med att anta att en kolesterolnivå på 4 mmol/l innebär minimal risk, vilket ligger i linje med de nivåer som anges som ”theoretical minimum-risk exposure distribution” i Global Burden of Disease 2010 <span class="citation">(Lim och andra 2012)</span>. Data från Imperial College indikerar att genomsnittliga kolesterolnivåer bland svenskar i åldersgrupperna över 45 år de senaste åren legat på ca 5,5 mmol/l <span class="citation">(Imperial College)</span>. Utifrån detta kan vi söka uppskatta effekterna av en ytterligare minskning med 1,5 mmol/l (vilket vore mer än de faktiska minskningar som skett sedan 80-talet). Här kan vi använda oss av en sammanställning av epidemiologiska studier i den s.k. <em>Prospective studies collaboration</em> (PSC) som publicerades 2007 <span class="citation">(Prospective Studies Collaboration 2007)</span>. I webbappendixet till denna rapport anges könsspecifika hazardkvoter för död i kranskärlssjukdom, slaganfall och andra typer av cirkulationssjukdomar i 10-åriga åldersintervall från 40–49 till 80–89 år för kolesterolminskningar med 1 mmol/l, utifrån PSC-studierna. I <span class="citation">(Prospective Studies Collaboration 2007)</span> rapporteras en viss ökning av dödstalen i andra dödsorsaker än sjukdomar i cirkulationsorganen med lägre kolesterolnivåer (utan att interaktioner med ålder och kön redovisas); vi kan dock bortse från detta här, eftersom det kanske inte reflekterar orsakssamband.</p>
<p>Med livslängdstabeller för 2012 från <span class="citation">(SCB)</span> och uppgifter om hur stor andel av dödligheten i Sverige i åldersintervall från 50–54 till 85–89 år som hänförs till de olika cirkulationskategorierna<sup><a href="#fn1" class="footnoteRef" id="fnref1">1</a></sup> detta år (tillgängliga via <span class="citation">(Socialstyrelsen)</span>: jag har uteslutit åldrarna under 50 år, där få dödsfall inträffar), kan vi sedan uppskatta hur stor del andel av dödligheten som kan tillskrivas kolesterolvärden 1,5 mmol/l högre än ”optimalt”. Med dessa uppskattningar kan vi i sin tur beräkna hur mycket livslängden skulle öka om denna ”kolesterolrelaterade överdödlighet” eliminerades, med hjälp av den metodologi som beskrivs i <span class="citation">(Anderson 1999)</span>. Resultatet är att en sådan eliminering skulle öka livslängden från 83,54 till 83,70 år bland kvinnor och från 79,87 till 80,42 år bland män.</p>
<p>Det kan se ut som en oväntat liten vinst, speciellt bland kvinnor. Varför blir den inte större än ett par månader? Ja, i PSC-studierna finns ett signifikant samband mellan kolesterolnivåer och kranskärlsdödlighet i alla åldersgrupper under 90 år, både bland män och kvinnor. Men den relativa styrkan hos sambandet försvagas med stigande ålder: bland kvinnor mellan 50–59 år sker en 45-procentig minskning av hazards för 1 mmol/l lägre kolesterol, men i åldersgruppen 70–79 år var minskningen 14 procent och i åldersgruppen 80–89 år 8 procent. År 2012 tillskrevs 13,4 procent av all dödlighet bland kvinnor i Sverige kranskärlssjukdom. Det motsvarar 6378 dödsfall, men 5895 av dessa inträffade efter 70 års ålder, varav 5090 efter 80 års ålder, och bara en mindre del av dessa skulle alltså förebyggas genom kolesterolsänkningar med 1,5 mmol/l. Att vinsterna skulle bli större för män beror till en del på att dödsorsaken har större relativ betydelse bland dessa och tillskrevs 17,4 procent av dödligheten. Framför allt inträffar fler dödsfall i kranskärlssjukdom bland män i medelåldern, där det både är så att sambanden är starkare och att det finns mer att vinna i livslängd på ett ”förhindrat” dödsfall. I PSC-studierna är det också så att de relativa sambanden vid en given ålder tenderar att vara något starkare bland män.</p>
<p>När det gäller dödlighet i gruppen slaganfall som helhet (som tillskrevs 8,9 procent av dödligheten bland kvinnor och 6,9 procent bland män) finns inga signifikanta samband med kolesterolnivåer, annat än bland män i åldersgruppen 50–59 år (10 procent minskade hazards från 1 mmol/l lägre kolesterol): detta samband har inte medtagits, men skulle inte påverka resultatet signifikant, då bara 0,2 procent av alla dödlighet bland män utgjordes av slaganfallsdödlighet i denna åldersgrupp. När det gäller andra typer av cirkulationssjukdom än kranskärlssjukdom och slaganfall finns ett samband i PSC-studierna bland män i åldersgrupperna mellan 50 och 80 år (en minskning med 1 mmol/l innebär att hazards reduceras med 12–16 procent) men inte bland kvinnor i någon åldersgrupp över 50 år. Denna restgrupp tillskrevs 16,2 procent av dödligheten bland kvinnor och 13,2 procent bland män.</p>
<p>En del av restgruppen kan utgöras av aterosklerotisk sjukdom i kranskärlen, som fått ospecifika diagnoser som underliggande dödsorsak, t.ex. hjärtsvikt eller hjärtstopp. I vissa sammanställningar, t.ex. Global Burden of Disease, har sådana ospecifika koder omfördelats, så att t.ex. de flesta dödsfall i hjärtsvikt överförts till kranskärlsgruppen, vilket ökat andelen dödsfall som tillskrivs kranskärlssjukdom (se mitt inlägg här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/12/ta-det-forsiktigt-med-risker.html">den 19 december 2012</a>. På grundval av detta har kranskärlssjukdom uppskattats som orsak till 22/25 procent av dödsfallen bland kvinnor/män i Sverige 2010 <span class="citation">(IHME)</span>, vilket är en högre andel än i den officiella statistiken något år efter 90-talet. Om man skulle beräkna den andelen av dödligheten som kan tillskrivas förhöjt kolesterol med hjälp av dessa data, skulle det dock finnas risk för överskattning. Det finns t.ex., som jag skrev om här den <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/01/typiskt-eller-inte.html">6 januari 2012</a>, rapporter från Seven Countries-studien som t.o.m. visar på ett negativt samband mellan kolesterol och dödlighet i ”atypisk” kranskärlssjukdom (kranskärlssjukdom som inte yttrar sig som hjärtinfarkt eller plötslig död, utan i stället som t.ex. kronisk hjärtsvikt). I <span class="citation">(Prospective Studies Collaboration 2007)</span> uppges också att i många många av PSC-studierna har uppgift om dödsorsak hämtats från dödsorsaksintyg, där det inte skett någon speciell omfördelning av dåligt specificerade koder.</p>
<p>Detta exempel illustrerar faran med att behandla en viss riskfaktors inflytande på dödlighet i sjukdom i kranskärlssjukdom, speciellt kranskärlssjukdom bland relativt unga individer, och i synnerhet relativt unga män, som statistiskt mer eller mindre liktydigt med faktorns inflytande på hjärtsjukdom eller sjukdom i cirkulationsorgan bland kvinnor och män i befolkningen i stort. Jag har skrivit om detta här t.ex. <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/07/valja-ratt-indelning.html">den 27 juli 2012</a>. Också i den historiska diskussionen i SBU:s nya rapport, som jag skrev om i förra inlägget, finns formuleringar som riskerar att inbjuda till ett sådant tänkande. Jag citerade formuleringen om ett man i t.ex. Seven Countries-studien visat samband mellan ”befolkningens intag av mättade fetter, kolesterolnivåerna och risken för hjärt-kärlsjukdom” <span class="citation">(SBU 2013, 76–77)</span>. Det talas på samma sidor om att Ancel Keys observerat att ”hjärtsjukdomar” var mycket vanligare bland affärsmän i Minnesota än i länder kring Medelhavet och i nästa stycke om ”den långdragna hjärt-kärlepidemi som svept över de rika länderna från 1940-talet”. Men det som observerats var just en ökning av åldersspecifika dödstal i kranskärlssjukdom bland personer i medelåldern (där de flesta patienter var män), och det var också den gruppen som initialt kom att studeras i studier som Seven Countries.</p>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>Anderson, Robert N. 1999. <em>United States life tables eliminating certain causes of death</em>. National Centre for Health Statistics. <a href="http://www.cdc.gov/nchs/data/lifetables/life89_1_4.pdf" title="http://www.cdc.gov/nchs/data/lifetables/life89_1_4.pdf">http://www.cdc.gov/nchs/data/lifetables/life89_1_4.pdf</a>.</p>
<p>IHME. ”GBD Cause Patterns”. <a href="http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-cause-patterns" title="http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-cause-patterns">http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-cause-patterns</a>.</p>
<p>Imperial College. ”Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases”. <a href="http://www1.imperial.ac.uk/publichealth/departments/ebs/projects/eresh/majidezzati/healthmetrics/metabolicriskfactors/" title="http://www1.imperial.ac.uk/publichealth/departments/ebs/projects/eresh/majidezzati/healthmetrics/metabolicriskfactors/">http://www1.imperial.ac.uk/publichealth/departments/ebs/projects/eresh/majidezzati/healthmetrics/metabolicriskfactors/</a>.</p>
<p>Lim, Stephen S., och andra. 2012. ”A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990--2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010”. <em>Lancet</em> 380. <a href="http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease" title="http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease">http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease</a>.</p>
<p>Prospective Studies Collaboration. 2007. ”Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure:: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths”. <em>Lancet</em> 370. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18061058" title="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18061058">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18061058</a>.</p>
<p>SBU. 2013. <em>Mat vid fetma</em>. SBU. <a href="http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid-fetma-/" title="http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid-fetma-/">http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid-fetma-/</a>.</p>
<p>SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. <a href="http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx" title="http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx">http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx</a>.</p>
<p>Socialstyrelsen. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. <a href="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker" title="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker">http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker</a>.</p>
<div class="footnotes">
<hr />
<ol>
<li id="fn1"><p>Kranskärlssjukdom definieras som koderna I20–I25 i ICD-10, slaganfall som I60–I69 och andra cirkulationssjukdomar som alla andra koder under I00–I99.<a href="#fnref1">↩</a></p></li>
</ol>
</div>Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-18520477102436249132013-09-23T22:16:00.000+02:002013-09-26T17:14:26.220+02:00Mätta(de) svenskar
<p>SBU har idag presenterat en litteraturöversikt om mat vid fetma. Det inslag i rapporten som, föga förvånande, blivit mest uppmärksammat i media är att lågkolhydratkost framhålls som den mest effektiva typen av kost för viktnedgång på kort sikt, samtidigt som det uppges att det saknas evidens för att kost av detta slag skulle vara skadlig för hälsan även om den leder till viktnedgång, men att försiktighetsprincipen kan verka ”återhållande på intag av mättat fett vid råd om lågkolhydratkost”, med tanke på att dokumentationen av långsiktiga effekter än så länge är bristfällig <span class="citation">(SBU 2013, 50)</span>.</p>
<p>Bakgrunden till idén att man bör vara försiktig med just mättat fett framgår av den historiska översikt av rapportens ämne som ges. Denna innehåller mycket annat intressant: den börjar med hänvisningar till figurer som Pythagoras och den indiske kirurgen Sushruta, som uppges ha påvisat ett samband mellan fetma och diabetes redan ca 600 f. Kr. <span class="citation">(SBU 2013, 73)</span>. Det beskrivs hur ett slankt kroppsideal vann terräng i västvärlden på 1800-talet, och hur badrumsvågen kom i USA på 1910-talet (kanske f.ö. vid ungefär samma period som folk i rika länder började ha febertermometrar hemma, som jag diskuterade här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2013/09/feberskracken.html">den 1 september</a><sup><a href="#fn1" class="footnoteRef" id="fnref1">1</a></sup>). Men sedan framhålls hur befolkningar i Nordamerika och Europa åtminstone sedan 1970-talet av myndigheter och professionella organisationer blivit rådda till lågt intag av framför allt mättat fett, vilket i stor utsträckning varit baserat på observationer av korrelationer på befolkningsnivå mellan ”intag av mättade fetter, kolesterolnivåerna och risken för hjärt-kärlsjukdom” <span class="citation">(SBU 2013, 77)</span>.</p>
<p>Ja, i den rika världen har det de senaste decennierna skett en kraftig nedgång av åldersspecifika dödstal i bl.a. kranskärlssjukdom, och i t.ex. Sverige har det satts i samband med en relativt stark nedgång av befolkningens kolesterolnivåer: i en studie publicerad 2009 uppskattas att en minskning av genomsnittligt totalkolesterol från 6,15 till 5,51 mmol/l perioden 1986–2002 kan förklara ca 40 procent av dödlighetsminskningen i kranskärlssjukdom bland svenskar under 85 år samma period <span class="citation">(Björck och andra 2009)</span>. Den aktuella rapporten innehåller i sig inget specifikt om förändringar i kostvanor, men trenden där lägre kolesterol åtföljs av reducerad kranskärlsdödlighet har i media beskrivits som en folkhälsoförbättring orsakad av ett förändrat kostmönster i enlighet med officiella kostråd till allmänheten (som innehållit de komponenter som nämndes i slutet av förra stycket), samtidigt som andra (speciellt förespråkare för lågkolhydratkost) sett dessa kostråd som en viktig bidragande orsak till ökad övervikt i befolkningen.</p>
<p>En premiss för den första av dessa ståndpunkter är att stora delar av befolkningen lyckats följa kostråden hyggligt väl, åtminstone när det det gäller de delar som handlar om mättat fett, vilket är ett antagande som ofta baserats på trender när det gäller enskilda fettkällor (se t.ex. intervju med en företrädare för Socialstyrelsen i slutet av förra året <span class="citation">(Eriksson 2012)</span>, eller referat av diskussion i SVT våren 2009 <span class="citation">(Eenfeldt 2009)</span>). I ett SVT-inslag om SBU-rapporten säger forskaren Mai-Lis Hellénius nu i kväll, samtidigt som hon framhåller att lågkolhydratkost baserad på omättade fetter kan vara passande för många av hennes patienter, att råd om att dra ned på fett var relevanta på 80-talet, eftersom ”svenskar i gemen” då åt ”mycket mer fett” än idag <span class="citation">(Fernholm, Atterfall, och Heijne 2013)</span>.</p>
<p>I mitt inlägg här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/02/bara-nu.html">den 1 februari 2012</a> visade jag dock på att det inte skett någon tydlig förändring i energiandelen totalfett eller fördelningen mellan vegetabiliska och animaliska fetter i Sverige de senaste årtiondena, utifrån vilket man kan ifrågasätta just denna förutsättning för diskussionen. Andelen <em>mättat</em> fett i svenskarnas kost är något som inte kan härledas direkt ur födotillgångsstatistik från Jordbruksverket eller FAO: om ordentliga uppskattningar av intaget av mättat fett ingått i den officiella statistiken, som är fallet i t.ex. USA <span class="citation">(Gerrior, Bente, och Hiza 2004)</span>, hade det kanske inte förekommit spekulationer av den typ som nämnts ovan. I förra inlägget visade jag dock några exempel på sådana uppskattningar från andra typer av källor. Hur står sig idén att kostråden fått dramatiskt (positivt) genomslag när det gäller folkhälsan i relation till dessa?</p>
<p>I en översiktsartikel från 2009 återges bl.a. en formel från Ancel Keys, som är avsedd att användas för att beräkna förändringar av totalkolesterol i en befolkning utifrån förändringar av intag av olika typer av fett samt kolesterol: <img style="vertical-align:middle" src="http://chart.apis.google.com/chart?cht=tx&chl=%5CDelta%5Cmathrm%7BSK%7D%3D2%2C3%28%5CDelta%5Cmathrm%7BMF%7D%29-%5CDelta%5Cmathrm%7BFOF%7D%2B1%2C5%28%5Csqrt%7B%5CDelta%5Cmathrm%7BK%7D%7D%29" alt="\Delta\mathrm{SK}=2,3(\Delta\mathrm{MF})-\Delta\mathrm{FOF}+1,5(\sqrt{\Delta\mathrm{K}})" title="\Delta\mathrm{SK}=2,3(\Delta\mathrm{MF})-\Delta\mathrm{FOF}+1,5(\sqrt{\Delta\mathrm{K}})" /> <span class="citation">(Sanders 2009)</span>. <img style="vertical-align:middle" src="http://chart.apis.google.com/chart?cht=tx&chl=%5CDelta%5Cmathrm%7BSK%7D" alt="\Delta\mathrm{SK}" title="\Delta\mathrm{SK}" /> är förändringen i serumkolesterol i mg/dl (mmol/l fås genom att dela med 38,5), <img style="vertical-align:middle" src="http://chart.apis.google.com/chart?cht=tx&chl=%5CDelta%5Cmathrm%7BMF%7D" alt="\Delta\mathrm{MF}" title="\Delta\mathrm{MF}" /> är förändringen i energiprocentenheter mättat fett (bortsett från stearinsyra, som inte tycks höja kolesterolnivåerna), <img style="vertical-align:middle" src="http://chart.apis.google.com/chart?cht=tx&chl=%5CDelta%5Cmathrm%7BFOF%7D" alt="\Delta\mathrm{FOF}" title="\Delta\mathrm{FOF}" /> är förändringen i energiprocentenheter fleromättat fett och <img style="vertical-align:middle" src="http://chart.apis.google.com/chart?cht=tx&chl=%5Csqrt%7B%5CDelta%5Cmathrm%7BK%7D%7D" alt="\sqrt{\Delta\mathrm{K}}" title="\sqrt{\Delta\mathrm{K}}" /> är förändringen i mg kolesterol/1000 kcal.</p>
<p>Om vi, vilket kan vara rimligt utifrån de uppskattningar av intag under 80- och 90-talet som redovisas tabellen i förra inlägget, räknar med att det mättade fettet minskat med 2,5 energiprocentenheter under den period som berörs av <span class="citation">(Björck och andra 2009)</span>, och att 30 procent av intaget av mättat fett utgjorts av stearinsyra (andelar som rapporteras för USA är i den storleksordningen <span class="citation">(Gerrior, Bente, och Hiza 2004, 65)</span>), skulle det, enligt ovanstående formel, ensamt ge en kolesterolsänkning med ca 0,10 mmol/l. Om vi tänker oss att det dessutom skett en motsvarande ökning av energiandelen fleromättat fett, blir minskningen 0,17 mmol/l. De minskningar med 0,64 mmol/l som rapporteras i <span class="citation">(Björck och andra 2009)</span> tycks alltså, om Keys ekvation är tillämplig på den svenska befolkningen, i stor utsträckning vara relaterade till andra faktorer än minskat intag av mättat fett, eller byte av mättat fett mot fleromättat. Intaget av industriella transfetter har minskat under perioden, som jag skrev om i förra inlägget, men det räcker kanske inte heller som förklaring till kolesterolsänkningen. Av <span class="citation">(Björck och andra 2009)</span> framgår att läkemedelsbehandling omöjligt kan ha fått så stort genomslag i befolkningen under perioden. Kanske handlar det om andra kostfaktorer, eller om okända biologiska faktorer, som kan vara primärt relaterade till födelsekohort snarare än tidsperiod: jag har skrivit litet om sådana hypoteser här tidigare, t.ex. <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2011/12/gar-i-perioder.html">den 14 december 2011</a>.</p>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>Björck, Lena, och andra. 2009. ”Modelling the decreasing coronary heart disease mortality in Sweden between 1986 and 2002”. <em>European Heart Journal</em> 30. <a href="http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehn554" title="http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehn554">http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehn554</a>.</p>
<p>Eenfeldt, Andreas. 2009. ”Rapport skräms om fett”. <em>Kostdoktorn</em> (15 mars). <a href="http://www.kostdoktorn.se/rapport-skrams-om-fett" title="http://www.kostdoktorn.se/rapport-skrams-om-fett">http://www.kostdoktorn.se/rapport-skrams-om-fett</a>.</p>
<p>Eriksson, Markus. 2012. ”Bättre vård och hälsa – färre dör i akut hjärtinfarkt”. <em>Sveriges Radio Ekot</em> (30 december). <a href="http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=5394674" title="http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=5394674">http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=5394674</a>.</p>
<p>Fernholm, Ann, Malin Atterfall, och Thomas von Heijne. 2013. ”LCHF bäst för snabb viktnedgång”. <em>SVT Vetenskap</em> (23 september). <a href="http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/ny-rapport-om-mat-vid-fetma" title="http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/ny-rapport-om-mat-vid-fetma">http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/ny-rapport-om-mat-vid-fetma</a>.</p>
<p>Gerrior, Shirley, Lisa Bente, och Hazel Hiza. 2004. <em>Nutrient Content of the U.S. Food Supply, 1909–2000</em>. Center for Nutrition Policy and Promotion, U.S. Department of Agriculture
. <a href="http://www.cnpp.usda.gov/Publications/FoodSupply/FoodSupply1909-2000.pdf" title="http://www.cnpp.usda.gov/Publications/FoodSupply/FoodSupply1909-2000.pdf">http://www.cnpp.usda.gov/Publications/FoodSupply/FoodSupply1909-2000.pdf</a>.</p>
<p>SBU. 2013. <em>Mat vid fetma</em>. SBU. <a href="http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid-fetma-/" title="http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid-fetma-/">http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid-fetma-/</a>.</p>
<p>Sanders, T.A.B. 2009. ”Fat and Fatty Acid Intake and Metabolic Effects in the Human Body”. <em>Annals of Nutrition and Metabolism</em> 55. <a href="http://dx.doi.org/10.1159/000229001" title="http://dx.doi.org/10.1159/000229001">http://dx.doi.org/10.1159/000229001</a>.</p>
<p>T. Eaton Co. 1918. <em>Fall and Winter Catalogue 1918–19</em>. <a href="http://www.collectionscanada.gc.ca/mailorder/029006-101.03-e.php?brws=2" title="http://www.collectionscanada.gc.ca/mailorder/029006-101.03-e.php?brws=2">http://www.collectionscanada.gc.ca/mailorder/029006-101.03-e.php?brws=2</a>.</p>
<div class="footnotes">
<hr />
<ol>
<li id="fn1"><p>I en sökbar samling av gamla postorderkataloger från Kanada går det att hitta exempel från 1918, där febertermometrar markandsförs på ett sätt som tydligt riktar sig till hemmen: de ”may even warn you of serious illness” och ”will be found most useful” där det finns barn <span class="citation">(T. Eaton Co 1918, 328)</span>.<a href="#fnref1">↩</a></p></li>
</ol>
</div>Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-13867571960257361892013-09-21T17:43:00.000+02:002013-10-06T11:28:35.437+02:00Fördelar med danska wienerbröd
<p>SvD har tagit upp frågan om transfetter i mat som säljs i Sverige: framför allt verkar det finns höga halter i vissa importvaror som finns i svenska butiker <span class="citation">(Ennart 2013)</span>. I vissa andra länder, t.ex. Danmark finns förbud i lagen mot att sälja varor där transfett utgör mer än 2 procent av det totala fettet, men den svenska regeringen verkställer inte riksdagsbeslut om att införa liknande lagstiftning här. Transfetter är säkerligen ett reellt problem, men det finns ett par konstigheter i SvD:s artiklar.</p>
<p>I en faktaruta med rubriken ”VAD ÄR TRANSFETT?” ges förklaringen: ”Vegetabiliskt, omättat, fett som får en fastare konsistens och längre hållbarhet genom att mättas på konstgjord väg.” Men att en fettsyra är en transfettsyra handlar bara om hur dess dubbelbindningar mellan kolatomer ser ut. Transfetter behöver inte vara vegetabiliska: det finns små mängder transfettsyror i en del animaliska fetter, men de skiljer sig från de industriella transfetterna, och det är oklart om de har liknande skadliga effekter. Däremot måste transfett vara omättat, eftersom mättat fett inte innehåller dubbelbindningar, men när omättade fettsyror härdas för att bli mättade kommer det resulterande fettet att innehålla en del transfettsyror, om härdningen inte är fullständig.</p>
<p>Det nämns också att en Harvardstudie från 2007 visat att ”200 000 dödsfall på grund av hjärtinfarkt skulle kunna undvikas i USA varje år om transfettet försvann helt”. Man kan undra hur det skulle gå till: amerikansk statistik (tillgänglig via <span class="citation">(WHO)</span>) från t.ex. 2004 (som bör ha hört till den senaste tillgängliga 2007) visar att det totalt dog 73 907 kvinnor och 82 909 män av akut hjärtinfarkt (ICD-10: I21–I22) i USA. En studie publicerad 2009, av forskare från Harvard School of Public Health, visar dock på att högt intag av transfett kunde tillskrivas 82 000 dödsfall i USA 2005, och de hade då räknat med att mortalitet i kranskärlssjukdom är det som påverkas av transfett <span class="citation">(Danaei och andra 2009)</span>.</p>
<p>Intaget av transfett i Sverige och andra västländer har av allt att döma ändå minskat kraftigt de senaste decennierna, genom att t.ex. stora tillverkare slutat med partiell härdning av hushållsmargarin, och den totala konsumtionen av hårt margarin (som varit en viktig källa till både transfett och mättat fett) minskat till förmån för mindre processade oljor <span class="citation">(Jordbruksverket 2013)</span>. Under lång tid har dock intresset för att kvantifiera konsumtionen varit större när det gäller mättat fett än transfett. <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/02/bara-nu.html">Den 1 februari 2012</a> visade jag här på att det inte skett några stora förändringar när det gäller total energiandel fett eller kvoten mellan vegetabiliskt och animaliskt fett i Sverige sedan 1970-talet. Detta bygger på födotillgångsdata från FAO, och fördelningen mellan olika fettsyror kan inte härledas enbart från dessa. Det har dock gjorts en del uppskattningar av energiandelen mättat fett i Sverige över tid, som sammanfattas i nedanstående tabell (notera dock att det är olika källor, som kan skilja sig åt när det gäller metodologi):</p>
<table><tr><th>
Period
</th><th>
Energiandel %
</th><th>
Källa
</th></tr>
<tr><td>
1947–49
</td><td>
15,7
</td><td>
<span class="citation">(Masironi 1970)</span><sup><a href="#fn1" class="footnoteRef" id="fnref1">1</a></sup>
</td></tr>
<tr><td>
<tr><td>
1960–62
</td><td>
14,5
</td><td>
<span class="citation">(Masironi 1970)</span><sup><a href="#fn1" class="footnoteRef" id="fnref1">1</a></sup>
</td></tr>
<tr><td>
1980
</td><td>
17
</td><td>
<span class="citation">(SBU och Folkhälsoinstitutet 1997, 46–47)</span>
</td></tr>
<tr><td>
1989 (kvinnor)
</td><td>
16,5
</td><td>
<span class="citation">(Becker och Pearson 2002, 186)</span>
</td></tr>
<tr><td>
1989 (män)
</td><td>
16,8
</td><td>
<span class="citation">(Becker och Pearson 2002, 186)</span>
</td></tr>
<tr><td>
1992
</td><td>
15
</td><td>
<span class="citation">(SBU och Folkhälsoinstitutet 1997, 46–47)</span>
</td></tr>
<tr><td>
1997–98 (kvinnor)
</td><td>
14,2
</td><td>
<span class="citation">(Becker och Pearson 2002, 186)</span>
</td></tr>
<tr><td>
1997–98 (män)
</td><td>
14,6
</td><td>
<span class="citation">(Becker och Pearson 2002, 186)</span>
</td></tr>
<tr><td>
2010–11 (kvinnor)
</td><td>
13,1
</td><td>
<span class="citation">(Amcoff 2012, 75)</span>
</td></tr>
<tr><td>
2010–11 (män)
</td><td>
13,0
</td><td>
<span class="citation">(Amcoff 2012, 75)</span>
</td></tr>
</table>
<p>Det tycks inte ha skett några dramatiska förändringar i energiandelen mättat fett i Sverige de senaste 50 åren, jämförbara med de skillnader mellan olika befolkningar som finns i t.ex. <span class="citation">(Masironi 1970)</span>, där variationsområdet är 3,2–19,2 energiprocent för 1960–62 och 1,1–18,2 energiprocent för 1947–49, men det verkar ändå ha skett en minskning med några procentenheter under kanske framför allt 90-talet, och förmodligen har den gått hand i hand med en minskning av transfetter, av de skäl som nämns ovan.</p>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>Amcoff, Elisabet. 2012. <em>Riksmaten vuxna 2010–11</em>. Livsmedelsverket. <a href="http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/mat_naring/2012/riksmaten_2010_2011.pdf" title="http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/mat_naring/2012/riksmaten_2010_2011.pdf">http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/mat_naring/2012/riksmaten_2010_2011.pdf</a>.</p>
<p>Becker, Wulf, och Monika Pearson. 2002. <em>Riksmaten 1997–98</em>. Livsmedelsverket. <a href="http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/kostundersokningar/riksmat.pdf" title="http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/kostundersokningar/riksmat.pdf">http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/kostundersokningar/riksmat.pdf</a>.</p>
<p>Danaei, Goodarz, och andra. 2009. ”The Preventable Causes of Death in the United States: Comparative Risk Assessment of Dietary, Lifestyle, and Metabolic Risk Factors ”. <em>PLoS Medicine</em> 6. <a href="http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000058" title="http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000058">http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000058</a>.</p>
<p>Ennart, Henrik. 2013. ”Svenska butiker i transfett-topp”. <em>Svenska Dagbladet</em> (20 september). <a href="http://www.svd.se/nyheter/inrikes/det-nya-transfettlarmet_8536590.svd?sidan=6" title="http://www.svd.se/nyheter/inrikes/det-nya-transfettlarmet_8536590.svd?sidan=6">http://www.svd.se/nyheter/inrikes/det-nya-transfettlarmet_8536590.svd?sidan=6</a>.</p>
<p>Jordbruksverket. 2013. <em> Livsmedelskonsumtion och näringsinnehåll: Uppgifter t.o.m. 2011</em>. Jordbruksverket. <a href="http://www.jordbruksverket.se/webdav/files/SJV/Amnesomraden/Statistik%2C%20fakta/Livsmedel/Statistikrapport2013_4/201304._ikortadrag.htm" title="http://www.jordbruksverket.se/webdav/files/SJV/Amnesomraden/Statistik%2C%20fakta/Livsmedel/Statistikrapport2013_4/201304._ikortadrag.htm">http://www.jordbruksverket.se/webdav/files/SJV/Amnesomraden/Statistik%2C%20fakta/Livsmedel/Statistikrapport2013_4/201304._ikortadrag.htm</a>.</p>
<p>Masironi, Roberto. 1970. ”Dietary factors and coronary heart disease”. <em>Bulletin of the World Health Organization</em> 42. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2427508/" title="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2427508/">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2427508/</a>.</p>
<p>SBU, och Folkhälsoinstitutet. 1997. <em>Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolkningsinriktade program</em>. SBU. <a href="http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Att-forebygga-sjukdom-i-hjarta-och-karl-genom-befolkningsinriktade-program/" title="http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Att-forebygga-sjukdom-i-hjarta-och-karl-genom-befolkningsinriktade-program/">http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Att-forebygga-sjukdom-i-hjarta-och-karl-genom-befolkningsinriktade-program/</a>.</p>
<p>WHO. ”WHO Mortality Database”. <a href="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html" title="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html">http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html</a>.</p>
<div class="footnotes">
<hr />
<ol>
<li id="fn1"><p>Anges felaktigt som ”[u]nsaturated” i tabell 1.<a href="#fnref1">↩</a></p></li>
</ol>
</div>Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-40260121704394580762013-09-01T22:18:00.005+02:002013-09-02T14:30:35.068+02:00Feberskräcken
<p><a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2011/07/doden-i-gymnastiksalen.html">Den 17 juli 2011</a> ställde jag mig här frågan hur just feber kommit att betraktas som uteslutningskriterium när det gäller krävande fysisk aktivitet, när man inte anser att symptomatisk infektion i luftvägarna i sig är det. Men man kan också fråga sig hur feber rent allmänt kommit att tillmätas en sådan vikt som hälsomått som görs i t.ex. vårt samhälle. I den engelskspråkiga litteraturen finns åtminstone sedan 1980 termen ”fever phobia”, som beteckning på en tendens hos föräldrar att oroa sig överdrivet mycket över måttlig feber bland barn <span class="citation">(Schmitt 1980)</span>. Moderna läkare tenderar att söka motverka detta och förespråka en avslappnad attityd till feber hos barn. Ett exempel på detta ses i ett inlägg från i år skrivet av en svensk barnläkare <span class="citation">(Chrapkowska 2013)</span>. Hon påtalar bl.a. att det inte är nödvändigt att ge febernedsättande om barnet inte har smärtor eller är allmänpåverkat, och att man bör mäta temperaturen på barn så sällan som möjligt, dels därför att barnen ogillar det, dels därför att man genom att känna på barnen brukar kunna avgöra om de har ordentlig feber eller inte.</p>
<p>En implikation av detta, att den uppfattning om barnens temperatur man kan få genom att känna på dem är tillräcklig, är att det inte finns goda medicinska skäl att känna till exakt temperatur hos sjuka barn som vårdas hemma – precis som Maria i Hans-Eric Hellbergs Mariaböcker, som jag skrev om här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2013/05/ohalsosam-lasning.html">den 20 maj</a>, misstänkte: i tredje boken finns en episod där det skildras hur hon dels tycker illa om att få sin temperatur mätt när hon är förkyld, dels reflekterar över att hon inte förstår vad det skall tjäna för syfte <span class="citation">(Hellberg 2013 [1971], 47)</span>. Utifrån detta kan man börja undra varför febertermometern överhuvudtaget uppfanns, eller åtminstone hur det kommit sig att den blivit något som alla skall ha i hemmet. Är det ännu ett exempel på ett konstlat ”behov” av en produkt, som det vimlar av i kapitalistiska ekonomier?</p>
<p>Ja, en del föreställningar som kan ligga till grund för en motivation att minutiöst kontrollera temperaturen hos sjuka är exempel på missförstånd, som nämns i litteraturen kring ”fever phobia”, t.ex. att temperaturökningen vid feber i sig kan orsaka bestående skador eller till och med död hos en allmänt robust person. Kanske har sådana uppfattningar sina rötter i att man inte greppat skillnaden mellan feber (en kontrollerad immunologisk reaktion) och s.k. hypertermi (potentiellt farlig okontrollerad temperaturökning av yttre orsaker, t.ex. hårt muskelarbete i hög omgivningstemperatur och luftfuktighet). När man pratar om hotet från global uppvärmning borde man inte, som ofta görs, säga ”Jorden har feber”, eftersom det, även om det förstås är avsett som en metafor, kan bidra till ökad förvirring kring just den distinktionen: när det gäller den globala uppvärmningen <em>är</em> det själva temperaturökningen som är det huvudsakliga problemet.</p>
<p>En annan aspekt är dock att vi i moderna rika samhällen kan kosta på oss en avslappnad attityd till feber därför att vi inte har många infektioner som är farliga för tidigare friska personer. Bruket att mäta temperaturen på sjuka uppstod i en samhällsmiljö med ett, milt uttryckt, annorlunda sjukdomsmönster. Det var under andra halvan av 1800-talet som man dels fick tillgång till maximumtermometrar, som gjorde mätningen någorlunda smidig, dels fastställde människans normala temperatur med hjälp av omfattande mätserier av forskare som Wunderlich. På den tiden var folk befogat rädda för dels smittsamma kroniska infektioner, i synnerhet tuberkulos, som ofta utmärks av långvarig, låggradig feber, dels allvarliga akuta infektioner, t.ex. mässling, som förr inte bara var vanligare i västvärlden jämfört med idag, utan också allvarligare, delvis till följd av sämre möjligheter att behandla komplikationer.</p>
<p>Ett slående exempel på äldre tiders attityder när det gäller feber och prevention av den senare typen av infektioner ges i en artikel av läkaren J.H.P. Paton, publicerad i BMJ 1932 <span class="citation">(Paton 1932)</span>. Paton kritiserar uppfattningen att normal temperatur hos människan ligger kring <span class="math">98,4 °F</span> (<span class="math"> ≈ 36,9 °C</span>). Han grundar sin kritik på observationer av flickor på internatskola i åldern 14–17 år, och han påpekar att de inte utan vidare kan generaliseras till pojkar eller till andra åldersgrupper. Vad han noterat är att flickor i den åldern normalt har en temperatur i munnen som ligger närmare <span class="math">97,4 °F</span> (<span class="math"> ≈ 36,3 °C</span>) än <span class="math">98,4 °F</span> (de undvek att mäta inom en halvtimme efter måltid och inom en timme efter idrottsutövning), och att om temperaturen går upp till det senare värdet, är det generellt tecken på en pågående sjukdomsprocess. Den kan förstås vara bagatellartad, men Paton menar att det vid mässling ofta inträffar en lätt temperaturstegring någon dag innan mer utpräglade symptom visar sig.</p>
<p>Han ger dels exempel där man nonchalerat temperaturer omkring <span class="math">98,4 °F</span> och det, enligt Paton, resulterat i mässlingsutbrott, dels exempel där man isolerat 40 flickor som haft sådana temperaturer i början av vårterminen, och där 4 av dessa utvecklade mässling, men inga ytterligare mässlingsfall inträffade på skolan under återstoden av terminen, eftersom man isolerade smittkällorna i tid. Ett sådant hårdnackat förhållningssätt kan måhända vara berättigat i en kontext där sjukdomar som mässling utgör ett allvarligt hälsohot, men det kan tänkas att delar av det levt kvar in i våra dagar, trots en kraftigt förändrad hälsosituation, och att det resulterar i att föräldrar blir utskällda av sjukvårdspersonal för att de inte mäter temperaturen på sina sjuka barn regelbundet, som en del av kommentarerna till <span class="citation">(Chrapkowska 2013)</span> vittnar om.</p>
<p>Givetvis finns det smittsamma sjukdomar som utgör ett allvarligt hot mot vissa grupper även i dagens Sverige: framför allt orsakar säsongsinfluensa en betydande överdödlighet bland äldre och kroniskt sjuka. Dessa grupper svarar ofta dåligt på vaccin; personalen som vårdar dem kan vaccinera sig, men det ger inte heller ett fullständigt skydd mot influensa och inget skydd alls mot andra luftvägsvirus, som ofta cirkulerar parallellt med influensan och också kan vara riskabla för sköra personer.</p>
<p>En intressant fråga är om det Paton säger om mässling även gäller influensa och andra typer av febrila virusinfektioner i luftvägarna, om de ger upphov till lätt temperaturförhöjning någon dag innan de mer svårartade symptomen börjar (av de 40 flickor som isolerades i Patons exempel var det hälften som sedan visade sig lida av ”febrile colds”). I så fall vore det kanske möjligt att reducera dödlighet relaterad till influensa om personer som arbetar med sköra individer, inom t.ex. äldreomsorgen, under perioder med hög aktivitet av influensaliknande sjukdom i samhället kontrollerade sin temperatur och höll sig borta från arbetet bara den var t.ex <span class="math">0,5 °C</span> högre än normalt och det inte fanns någon uppenbar förklaring. Men även om man kunde visa den potentiella nyttan av en sådan praxis, ter den sig knappast realistisk, så länge vi inte kan ta bort karensdagen och förändra dagens personalsituation inom vården.</p>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>Chrapkowska, Cecilia. 2013. ”Hjälp! Mitt barn har över 40 graders feber!”. <em>Barnakuten.nu</em> (3 februari). <a href="http://www.barnakuten.nu/barnsjukdomar/hjalp-mitt-barn-har-over-40-graders-feber/" title="http://www.barnakuten.nu/barnsjukdomar/hjalp-mitt-barn-har-over-40-graders-feber/">http://www.barnakuten.nu/barnsjukdomar/hjalp-mitt-barn-har-over-40-graders-feber/</a>.</p>
<p>Hellberg, Hans-Eric. 2013 [1971]. <em>Maria, Maria, Maria [Jag är Maria jag]</em>. Dejavu.</p>
<p>Paton, J.H.P. 1932. ”The mean temperature of healthy girls”. <em>BMJ</em> 2. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20776970/" title="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20776970/">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20776970/</a>.</p>
<p>Schmitt, B.D. 1980. ”Fever phobia: misconceptions of parents about fevers”. <em>American journal of diseases of children</em> 134. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7352443" title="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7352443">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7352443</a>.</p>
Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-65029178934509138242013-08-25T10:12:00.001+02:002013-08-25T10:17:16.892+02:00Piller mot immunitet?
<p>I ett par inlägg här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/10/mat-eller-mogel.html">den 1 oktober</a> och <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/10/mognadens-pris.html">5 oktober 2012</a> diskuterade jag rapporter om könsskillnader i antibiotikabruk i Sverige. Kvinnor får, i befolkningen i stort, antibiotika i större utsträckning än män (även antibiotika som inte ges för urinvägsinfektioner, där det finns en välkänd kvinnlig överrisk), men könsskillnadernas storlek varierar med åldern, och den kvinnliga överrisken är störst bland unga vuxna. Någon uppenbar förklaring till dessa mönster finns inte, men jag tog upp några tänkbara hypoteser. En intressant fråga är i vilken mån könsmönstret för antibiotikaanvändning stämmer överens med könsmönster för andra mått på infektionsbörda, som frekvens av sjukhusvård och dödlighet i infektioner. Jag visade här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2010/07/robusthetens-pris.html">den 22 juli 2010</a> på att könskvoten av frekvens av slutenvård för olika grupper av infektionsrelaterade diagnoser varierar med åldern. Kvinnor vårdas oftare på sjukhus för infektioner bland ungdomar och yngre vuxna, men män vårdas oftare bland äldre, och små pojkar vårdas något oftare än små flickor, vilket är i linje med trenderna för antibiotikabruk.</p>
<p>Om vi ser till mortaliteten i diagnoser som hör till kapitel I i ICD-10 (koderna A00–B99, som inkluderar de flesta typer av infektioner men utesluter t.ex. luft- och urinvägsinfektioner och infektioner relaterade till graviditet och förlossning), är t.ex. de åldersstandardiserade dödstalen för den svenska befolkningen som helhet 2012, som redovisas i <span class="citation">(Socialstyrelsen 2013)</span>, högre för män (<span class="math">27, 4 / 10<sup>5</sup></span>) än för kvinnor (<span class="math">17, 9 / 10<sup>5</sup></span>). Dessa förhållanden återspeglar i första hand mönstret för dödstal i äldre åldersgrupper: de flesta som dör av infektioner i dagens Sverige är äldre människor, vilket hänger samman med åldersrelaterad skörhet. Andelen dödsfall bland unga vuxna är så få att det knappast går att meningsfullt studera trender för enskilda år, då det lätt uppstår tillfälliga variationer. Nedanstående diagram visar emellertid kvoten mellan genomsnittliga dödstal i infektioner bland kvinnor och män för tioårsperioden 2003–12 för dels infektioner från kapitel I, dels luftvägsinfektioner (ICD-10: J00–J22, rådata för antal dödsfall tillgängliga via <span class="citation">(Socialstyrelsen)</span> och för folkmängd via <span class="citation">(SCB)</span>, eller <span class="citation">(WHO)</span> fram till 2010). Dödstalen i andra typer av lokaliserade infektioner än luftvägsinfektioner utanför kapitel I är låga i Sverige och har inte inkluderats.</p>
<table><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg_Qns0FKMknztHyx9cEkNgLgOYpzPkE56iPYfXiKILfatCMI3XkJtnD-CmPmSlwVBBl6QuKm0dsDywZwske1n-oVSr9AgcQPaMmh8Vke0_Jovv0CWAtk0oonmQETFu1BKDtjX2O7FbbpY7/s1600/InfSvKvvsM0312.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg_Qns0FKMknztHyx9cEkNgLgOYpzPkE56iPYfXiKILfatCMI3XkJtnD-CmPmSlwVBBl6QuKm0dsDywZwske1n-oVSr9AgcQPaMmh8Vke0_Jovv0CWAtk0oonmQETFu1BKDtjX2O7FbbpY7/s320/InfSvKvvsM0312.png" /></a></td></tr> <tr><td>
<em>Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten mellan genomsnittliga dödstal i olika infektionsdiagnoser för kvinnor och män åren 2003–12 i olika åldersgrupper (se huvudtext för källhänvisning och förklaring).</em>
</td></tr></table>
<p>Vi ser att pojkar i åldersgrupperna under 15 år har högre dödstal än jämnåriga flickor. Män mellan 35 och 60 år ungefär så dubbelt så höga dödstal, och män över 60 år ca 50 procent högre dödstal, jämfört med kvinnor i motsvarande åldersgrupper. När det gäller luftvägsinfektioner har män ungefär dubbelt så höga dödstal som kvinnor i de flesta åldersgrupper bland vuxna. Bland unga mellan 15 och 30 år finns det emellertid en kvinnlig överdödlighet i kapitel I-infektioner, vilket överensstämmer med det som nämnts ovan – att dessa åldersgrupper utmärks av att den kvinnliga överrisken för antibiotikabehandling är som störst, och att det inom dem även finns en kvinnlig överrisk att vårdas på sjukhus för infektioner.</p>
<p>Den manliga överdödligheten i infektioner i medelåldern tycks till stor del vara relaterad till vissa riskbeteenden: av 107 dödsfall bland män i åldersgruppen 45–64 år med kapitel I-infektioner som underliggande dödsorsak i Sverige 2012 hänfördes 29 till virushepatit (de flesta fallen av dödlig virushepatit i dagens Sverige är kronisk hepatit C, som ofta hänger samman med intravenöst missbruk) och 9 till HIV. Bland kvinnor i motsvarande åldersgrupp var det 9 av 48 kapitel I-infektionsdödsfall som tillskrevs virushepatit; inget dödsfall tillskrevs HIV. Divergerande trender för dödstal i infektioner och antibiotikauttag (där det finns en, om än successivt avtagande, kvinnlig överrisk högt upp i åldrarna) efter 35 års ålder skulle då kunna förklaras av att vissa allvarliga men relativt ovanliga infektioner är vanligare bland män, samtidigt som mer ”vardagliga” infektioner, som står för den mesta antibiotikaförbrukningen, är vanligare bland kvinnor. Ökad åldersspecifik prevalens bland män av vissa kroniska sjukdomar, som diabetes och hjärtsjukdomar, som kan medföra både ökad infektionsrisk och försämrad överlevnad vid infektioner, kan också påverka den manliga överdödligheten bland medelålders och äldre. De divergerande trenderna för könsskillnader i dödstal i luftvägsinfektioner och kapitel I-infektioner i yngre åldrar är inte lätta att förklara. När det gäller sjukhusvård framträder ingen manlig överrisk för luftvägsinfektioner i dessa åldersgrupper, snarare tvärtom (se inlägget <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2010/07/robusthetens-pris.html">den 22 juli 2010</a>). Dödsfallen i luftvägsgruppen utgörs till största delen av lunginflammation, och detta betraktas ofta som en suspekt underliggande dödsorsak bland yngre, då det ofta är en komplikation till andra tillstånd. Siffrorna bör nog därför tolkas med försiktighet.</p>
<p>Att flera olika sätt att mäta infektionssjuklighet visar på ökad relativ frekvens bland kvinnor i 15–30-årsåldern tyder på att det finns en verkligt ökad infektionsbörda bland kvinnor i dessa åldrar i dagens Sverige jämfört med jämnåriga män, men någon uppenbar förklaring finns som sagt inte. Kvinnor kan vara utsatta för ökad infektionsrisk i samband med graviditet och barnafödande (även om dessa sagt inte skall registreras i kapitel I) och genom kontakt med småbarn, men det stämmer dåligt överens med det aktuella åldersmönstret (det föddes fler barn i Sverige 2012 med mammor i åldersgruppen 40–44 år än med mammor i åldersgruppen 15–19 år, också i relation till antalet kvinnor i de olika åldersgrupperna <span class="citation">(SCB)</span>).</p>
<p>Jag nämnde här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/10/mat-eller-mogel.html">den 1 oktober 2012</a> kort förklaringar i termer av hormonella faktorer – det finns mindre studier som visar på lägre aktivitet av naturliga mördarceller, en viktig komponent i infektionsförsvaret, bland unga kvinnor än bland unga män, och på att p-pilleranvändning kan ha en ytterligare hämmande effekt på dessa, och också är förenad med ökad frekvens av infektioner <span class="citation">(Scanlan och andra 1995; Yovel och andra 2001)</span>. P-pilleranvändningen är också som högst i åldersgrupperna mellan 15 och 30 år (se nedanstående diagram; rådata från <span class="citation">(Socialstyrelsen)</span>). Om p-piller bidrar till ökad frekvens av infektioner bland unga kvinnor är det förstås allvarligt, samtidigt som det skulle vara en bieffekt som torde vara lätt att förbise, eftersom infektioner är vanligt förekommande i befolkningen i stort och kanske inte förknippas med dessa piller. Eftersom Socialstyrelsens register innehåller data på individnivå, med personnummer, över sjukhusvård och läkemedelsuttag i Sverige borde det samtidigt vara tekniskt enkelt att organisera en forskningsstudie, som kunde visa i vilken mån det är de flickor/kvinnor som äter p-piller som också står för de kvinnliga överriskerna för t.ex. antibiotikaanvändning och sjukhusvård för infektioner bland ungdomar och yngre vuxna.</p>
<table><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg68LxSLO0ZCFoXWTQ79IyCXd_WEyZl9YJEe39at65HGM7tiLySJAkeWpk4KfORdrUaaRHlaHWS-vdROjlbYCRq3O2BvGUlTXE67TCM2X81v7uPgwLst7AO0Sxmt_R9mHXUk0BtNCxDAX-s/s1600/AntikoncSv2012.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg68LxSLO0ZCFoXWTQ79IyCXd_WEyZl9YJEe39at65HGM7tiLySJAkeWpk4KfORdrUaaRHlaHWS-vdROjlbYCRq3O2BvGUlTXE67TCM2X81v7uPgwLst7AO0Sxmt_R9mHXUk0BtNCxDAX-s/s320/AntikoncSv2012.png" /></a></td></tr> <tr><td>
<em>Diagrammet (klicka för förstoring) visar uttag av antikonceptionella medel för systemiskt bruk (ATC G03A) bland kvinnor i olika åldrar i Sverige 2012, på vänster axel antal patienter/1000 invånare, på höger axel antal dygnsdoser (DDD)/1000 invånare (se huvudtext för källhänvisning).</em>
</td></tr></table>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. <a href="http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx" title="http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx">http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx</a>.</p>
<p>Scanlan, James, och andra. 1995. ”Natural killer cell activity is reduced in association with oral contraceptive use”. <em>Psychoneuroendocrinology</em> 20. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7777656" title="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7777656">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7777656</a>.</p>
<p>Socialstyrelsen. 2013. <em>Dödsorsaker 2012</em>. Socialstyrelsen. <a href="http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-8-6" title="http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-8-6">http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-8-6</a>.</p>
<p>———. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. <a href="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker" title="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker">http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker</a>.</p>
<p>———. ”Statistikdatabas för läkemedel”. <a href="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel" title="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel">http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel</a>.</p>
<p>WHO. ”WHO Mortality Database”. <a href="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html" title="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html">http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html</a>.</p>
<p>Yovel, Galit, och andra. 2001. ”The effects of sex, menstrual cycle, and oral contraceptives on the number and activity of natural killer cells”. <em>Gynecologic oncology</em> 81. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11330959" title="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11330959">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11330959</a>.</p>Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-15675481402886767672013-08-22T22:42:00.000+02:002013-08-22T22:42:29.549+02:00Dåligt inflytande
<p>I dag offentliggjordes statistiken över dödsorsaker i Sverige 2012; den finns som vanligt tillgänglig dels som pdf-rapport <span class="citation">(Socialstyrelsen 2013a)</span>, dels via Socialstyrelens statistikdatabaser <span class="citation">(Socialstyrelsen)</span>. Som jag påpekade här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2013/02/forhandstitt.html">den 20 februari</a> sjönk den förväntade livslängden bland kvinnor något 2012 jämfört med 2011. Jag antog att detta till stor del hänger samman med den höga aktiviteten av influensa A(H3N2) under de första månaderna av 2012. I rapporten påpekar Socialstyrelsen en något ökad dödlighet i lunginflammation jämfört med 2011, men hänvisar till att de, för att snabba upp produktionen av statistiken, i mindre utsträckning än tidigare begär in dödsorsaksintyg för att få uppgifter om bakomliggande orsaker till lunginflammation; detta inleddes redan vid produktionen av 2011 års statistik, men det uppges ha fått ”fullt genomslag” först i och med statistiken för 2012 <span class="citation">(Socialstyrelsen 2013a, 46)</span>.</p>
<p>Detta borde emellertid leda till minskad kvot mellan antalet personer med lunginflammation nämnd på dödsorsaksintyget och antalet personer med denna som underliggande dödsorsak (som kanske hade fått annan dödsorsak angiven som underliggande om kompletterande uppgifter begärts). Men från 2011 <span class="citation">(Socialstyrelsen 2013b)</span> till 2012 ökade antalet kvinnor med influensa eller lunginflammation (den kategori som används i tabell 6A och 6B över nämnda dödsorsaker) på dödsorsaksintyget från 4329 till 4861, och kvoten förblev oförändrad (4,2). Inte heller bland män sjönk kvoten: den låg på 5,1 både 2011 och 2012. Kategorin inkluderar för 2012, till skillnad från 2011, även J09, som är en kod som används för nya influensor som A(H1N1)pdm09, men det torde inte ha någon större betydelse, då aktiviteten av denna var låg 2012, och den enbart tillskrevs ett dödsfall som underliggande dödsorsak. Det verkar alltså som om den ökade dödligheten i lunginflammation från 2011 till 2012 till stor del är verklig; sannolikt beror den just på influensaaktiviteten i början av 2012.</p>
<p>Dödstalen i cirkulationssjukdomar visade på en svagare minskning från 2011 till 2012 än de flesta tidigare år under 2000-talet, och det är möjligt att influensan inverkade ogynnsamt även på dessa (ett samband jag diskuterade i mitt inlägg här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2011/01/treklover.html">den 20 januari 2011</a>), vilket kan ha bromsat den sjunkande trenden. Dödstalen i demens som underliggande dödsorsaker har länge varit på uppåtgående, men 2012 var ökningen något brantare än vanligt. Också detta kan till en del bero på influensaaktiviteten, då det är välkänt att lunginflammation, som i sin tur kan hänga samman med säsongsinfluensa, är en vanlig bidragande dödsorsak bland dementa äldre. Som jag diskuterade här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/08/bli-gammal-i-ratt-landsting.html">den 3 augusti 2012</a> varierar andelen som får demens rapporterad som underliggande dödsorsak kraftigt mellan Sveriges landsting, också om man studerar specifika åldersgrupper. Det finns en klar negativ korrelation mellan andelen med demens och andelen med cirkulationssjukdom, och variationsområdet för dessa båda tillstånd är ungefär lika stort bland personer över 85 år (den översta åldersgruppen tillgänglig via gränssnittet till <span class="citation">(Socialstyrelsen)</span>). Sannolikt har variationerna till en betydande del sin grund i olika sätt att rapportera dödsorsaker bland äldre.</p>
<p>Nedanstående diagram, som konstruerats med hjälp av R <span class="citation">(R Development Core Team och R Foundation for Statistical Computing 2013)</span>, visar dessa trender för 2012. Cirkulationssjukdom motsvarar koderna I00–I99 ICD-10, och demens har jag, liksom i inlägget <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/08/bli-gammal-i-ratt-landsting.html">den 3 augusti 2012</a> definierat som unionen av s.k. organiska psykiska störningar (ICD-10 F00–F09), vilket bl.a. innefattar vaskulär och ospecificerad demens, och en grupp neurodegenerativa sjukdomar (ICD-10 G30–G32), som till största delen utgörs av Alzheimers sjukdom. Vi kan bl.a. lägga märke till att det, liksom tidigare år, är en påfallande hög andel av dödsfallen bland gamla i Västerbotten som tillskrivs demens.</p>
<table><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjWo_9ufla5PBvpfuQh_m9vixiHQ4AaOfSFEnGyWKenDXBid6bC3AeD6O-x5G-fGGvea2zS3j3dSDzGlXQ2udFw-vpCNpptHwrd0d0KBwv8LdfWe9nv09xxuaaJ8TXuVrHX-sPKZbvjjXeA/s1600/CirkvsDemSvReg85F2012.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjWo_9ufla5PBvpfuQh_m9vixiHQ4AaOfSFEnGyWKenDXBid6bC3AeD6O-x5G-fGGvea2zS3j3dSDzGlXQ2udFw-vpCNpptHwrd0d0KBwv8LdfWe9nv09xxuaaJ8TXuVrHX-sPKZbvjjXeA/s320/CirkvsDemSvReg85F2012.png" /></a></td></tr> <tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhkLja5s9LSdzHGRJFNzzzRYdbV4gWL_8-0bx6l8p3nbLwhvBXMuzsh7B2UPHJs_YfntBNA-P8siCt03en4P6vDZ2OGt2nsobIoiUkLuclEqPdKcGR_3UJpJE4h56In5a9ODJ1ljUGPj71R/s1600/CirkvsDemSvReg85M2012.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhkLja5s9LSdzHGRJFNzzzRYdbV4gWL_8-0bx6l8p3nbLwhvBXMuzsh7B2UPHJs_YfntBNA-P8siCt03en4P6vDZ2OGt2nsobIoiUkLuclEqPdKcGR_3UJpJE4h56In5a9ODJ1ljUGPj71R/s320/CirkvsDemSvReg85M2012.png" /></a></td></tr> <tr><td>
<em>Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen dödsfall i demens och cirkulationssjukdomar bland kvinnor och män 85 år och äldre i Sveriges län 2012 (se huvudtext för källhänvisning och förklaring).</em>
</td></tr> <tr><td>
<strong>Länsbokstäver:</strong> AB: Stockholms län, C: Uppsala län, D: Södermanlands län, E: Östergötlands län, F: Jönköpings län, G: Kronobergs län, H: Kalmar län, I: Gotlands län, K: Blekinge län, M: Skåne län, N: Hallands län, O: Västra Götalands län, S: Värmlands län, T: Örebro län, U: Västmanlands län, W: Dalarnas län, X: Gävleborgs län, Y: Västernorrlands län, Z: Jämtlands län, AC: Västerbottens län, BD: Norrbottens län
</td></tr></table>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>R Development Core Team, och R Foundation for Statistical Computing. 2013. <em>R: : A Language and Environment for Statistical Computing</em>. Wien. <a href="http://www.R-project.org/" title="http://www.R-project.org/">http://www.R-project.org/</a>.</p>
<p>Socialstyrelsen. 2013a. <em>Dödsorsaker 2012</em>. Socialstyrelsen. <a href="http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-8-6" title="http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-8-6">http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-8-6</a>.</p>
<p>———. 2013b. <em>Dödsorsaker 2011</em>. Socialstyrelsen. <a href="http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-2-30" title="http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-2-30">http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-2-30</a>.</p>
<p>———. ”Statistikdatabaser – Dödsorsaksstatistik”. <a href="http://192.137.163.49/sdb/dor/val.aspx" title="http://192.137.163.49/sdb/dor/val.aspx">http://192.137.163.49/sdb/dor/val.aspx</a>.</p>Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-84265273716898433812013-08-15T16:51:00.000+02:002013-08-15T23:08:41.830+02:00Sjuk muskel<p>Forskargruppen från Göteborg som levererade nyheten om ökning av hjärninfarkter bland unga vuxna, som jag diskuterade i förra och förrförra inlägget här, har lanserat ännu en nyhet om en negativ hälsotrend bland yngre svenskar: i detta fall är det insjuknande i hjärtsvikt som ökat <span class="citation">(Hansson 2013)</span>. Precis som hjärninfarkterna har detta tillstånd minskat sedan slutet av 90-talet bland svenskar över 45 år, men i åldersgruppen 18–34 år har det skett en 50-procentig ökning, och i åldersgruppen 35–44 år en 43-procentig ökning, för perioden 2002–06 jämfört med 1987–91. En rapport finns publicerad i European Heart Journal <span class="citation">(Barasa och andra 2013)</span>. Hjärtsvikt är en funktionell diagnos, där de bakomliggande orsakerna kan variera, och det ser ut som ökningen bland yngre framför allt kan tillskrivas kardiomyopati (hjärtmuskelsjukdom: termen reserveras i dessa sammanhang för fall som inte beror på andra hjärtsjukdomar, t.ex. kranskärlssjukdom). Av <span class="citation">(Barasa och andra 2013)</span> framgår att det skett en ökning av kardiomyopatirelaterad hjärtsvikt även bland äldre, men att det totala insjuknandet ändå minskat. Det beror på att hjärtsvikt beroende på vissa andra orsaker, t.ex. kranskärlssjukdom, som står för en betydligt större andel av fallen bland äldre (i åldersgruppen 18–34 år stod kardiomyopati/kranskärlssjukdom för 108/25 fall av hjärtsvikt perioden 2002–06, jämfört med 2305/41675 fall i åldersgruppen 55–84 år), minskat – både bland yngre och äldre, bortsett från en ökning perioden 1992–96. Ur det perspektivet kan det te sig mindre troligt att det kommer att bli någon kraftig ökning av hjärtsvikt i befolkningen i stort i framtiden, när de födelsekohorter där ökningen observerats kommer upp i åldrarna.</p>
<p>Dessa observationer om heterogenitet i de bakomliggande orsakerna kan för övrigt äga sin giltighet även när det gäller hjärninfarkter. Studier av etiologin bakom hjärninfarkter i olika åldersgrupper visar på att ateroskleros och förmaksflimmer, som är dominerande orsaker till hjärninfarkter bland äldre personer, är förhållandevis ovanliga bland patienter yngre än 50 år <span class="citation">(Fromm och andra 2011)</span>. Exempel på vanliga orsaker bland yngre är i stället dissektion av halsartärer (sprickor i artärernas innerväggar) och blodproppar från hjärtat av andra orsaker än förmaksflimmer, t.ex. skiljeväggsdefekter, som gör att blodproppar kan passera från vensystemet till artärsystemet. Även om ökningen av hjärninfarkter före 45 års ålder vore robust, vilket jag ifrågasatte i förra inlägget, kanske man därför bör vara försiktig när det gäller att extrapolera till framtida ökningar i högre åldersgrupper. Samtidigt skall det dock erkännas att studier som <span class="citation">(Fromm och andra 2011)</span> indikerar att det verkar finnas gemensamma riskfaktorer för hjärninfarkt bland yngre och äldre, t.ex. tobaksrökning.</p>
<p>Uppgifterna om ökning av hjärtsvikt baseras på data över slutenvårdade under perioden 1987–2006. Det övre av diagrammen nedan visar trender för slutenvårdade yngre svenskar perioden 1998–2011 (det tidsintervall som finns tillgängligt via <span class="citation">(Socialstyrelsen)</span>) med diagnosen ICD-10 I50 (samma definition av hjärtsvikt som i <span class="citation">(Barasa och andra 2013)</span>: jag vill dock varna för att de data som är tillgängliga via webbdatabaserna gäller huvuddiagnoser, medan Göteborgsstudien även inkluderade hjärtsvikt som bidiagnos). Vi ser en tendens till fortsatt ökning under 2000-talet bland kvinnor och män i åldersgruppen 20–34 år, men i åldersgruppen 35–44 år syns ingen tydlig sådan trend. I <span class="citation">(Hansson 2013)</span> påpekas att det finns risk att hjärtsvikt bland yngre personer felaktigt tolkas som t.ex. ”astma eller luftrörskatarr”, eftersom man inte förväntar sig att en ung person är hjärtsjuk. En förklaring till ökningen skulle då kunna vara att personer som tidigare fått diagnoser av den typen numera diagnostiseras med hjärtsvikt.</p>
<p>Det nedre av diagrammen visar trender för slutenvård för kroniska sjukdomar i luftvägarna, som astma, kronisk luftrörskatarr och KOL (ICD-10: J40–J47) perioden 1998–2011. Här har trenderna generellt varit nedåtgående, i synnerhet under de första åren i perioden. Dessa diagnoser är betydligt vanligare än hjärtsvikt bland svenskar under 45 år, och det är svårt att säga om delar av minskningen beror på att fler i stället diagnostiserats med hjärtsvikt. En stor del av minskningen är sannolikt relaterad till minskad rökning. Det är kanske också hur som helst mindre troligt att sådana förskjutningar i diagnostiken kan förklara ökningen av kardiomyopatirelaterad hjärtsvikt i alla åldersgrupper, därför att hjärtsvikt torde vara en mer närliggande diagnos bland de äldre. Kanske är den rimligaste tolkningen av studiens resultat ändå att det verkligen skett en ökning av hjärtsvikt orsakad av kardiomyopati i alla åldersgrupper. Men frågan är om inte en lämpligare rubrik på pressmeddelandet <span class="citation">(Hansson 2013)</span> då vore ”Hjärtsvikt orsakad av kardiomyopati ökar” i stället för ”Risken för hjärtsvikt ökar bland yngre”, eftersom det skulle innebära en ökad fokus på de bakomliggande orsakerna till hälsoproblemen.</p>
<table> <tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjFQvSrt8An9RwDTHuxw8X1xBy_12D1qtGmgYADvT5IOG2ed4qzRDdw_iS1KlGJUe-qqag054NLIRa2h-QTpz3AA5spUjb5QE3OEL_dxkGfWb9BMG7Ce-_6mf8dExNbMw2lHw5QaSJZSF65/s1600/HsPar2044Sv9811.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjFQvSrt8An9RwDTHuxw8X1xBy_12D1qtGmgYADvT5IOG2ed4qzRDdw_iS1KlGJUe-qqag054NLIRa2h-QTpz3AA5spUjb5QE3OEL_dxkGfWb9BMG7Ce-_6mf8dExNbMw2lHw5QaSJZSF65/s320/HsPar2044Sv9811.png" /></a></td></tr><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiBuhs6SiIvp0nLM-3eyi_p2i8UPhhmNgR4PD6msmEiUR0EEdBSqoOkbiwG_YO7EEVE6gulLQt-aneK2vrn1LNDYW_BVYPnzoRvCLxzBMZ95U_trzITVtdRVNLXbyMQA9h1oGXrYsHrFooc/s1600/KolPar2044Sv9811.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiBuhs6SiIvp0nLM-3eyi_p2i8UPhhmNgR4PD6msmEiUR0EEdBSqoOkbiwG_YO7EEVE6gulLQt-aneK2vrn1LNDYW_BVYPnzoRvCLxzBMZ95U_trzITVtdRVNLXbyMQA9h1oGXrYsHrFooc/s320/KolPar2044Sv9811.png" /></a></td></tr><tr><td>
<em>Diagrammen (klicka för förstoring) visar genomsnittligt antal slutenvårdade i 5-åriga åldersintervall i åldersgrupperna 20–34 och 35–44 år i relation för folkmängden för hjärtsvikt och kronisk luftvägssjukdom i Sverige 1998–2011 (se huvudtext för källhänvisning och förklaring).</em>
</td></tr> </table>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>Barasa, Anders, och andra. 2013. ”Heart failure in young adults: 20-year trends in hospitalization, aetiology, and case fatality in Sweden”. <em>European Heart Journal</em> (Advance Access). <a href="http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/eht278" title="http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/eht278">http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/eht278</a>.</p>
<p>Fromm, Annette, och andra. 2011. ”Comparison between Ischemic Stroke Patients <50 Years and ≥50 Years Admitted to a Single Centre: The Bergen Stroke Study”. <em>Stroke Research and Treatment</em> (Advance Access). <a href="http://dx.doi.org/10.4061/2011/183256" title="http://dx.doi.org/10.4061/2011/183256">http://dx.doi.org/10.4061/2011/183256</a>.</p>
<p>Hansson, Ann-Charlotte. 2013. ”Risken för hjärtsvikt ökar bland yngre”. <em>Göteborgs universitet</em> (14 augusti). <a href="http://www.sahlgrenska.gu.se/aktuellt/nyheter/Nyheter+Detalj/risken-for-hjartsvikt-okar-bland-yngre.cid1178474" title="http://www.sahlgrenska.gu.se/aktuellt/nyheter/Nyheter+Detalj/risken-for-hjartsvikt-okar-bland-yngre.cid1178474">http://www.sahlgrenska.gu.se/aktuellt/nyheter/Nyheter+Detalj/risken-for-hjartsvikt-okar-bland-yngre.cid1178474</a>.</p>
<p>Socialstyrelsen. ”Statistikdatabas för diagnoser i sluten vård”. <a href="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/diagnoserislutenvard" title="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/diagnoserislutenvard">http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/diagnoserislutenvard</a>.</p>Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-25217486595983659592013-07-25T22:10:00.001+02:002013-07-28T14:21:16.590+02:00Gå över ån
<p>I förra inlägget diskuterade jag rapporteringen kring en studie från Göteborg (en vetenskaplig artikel där resultaten redovisas finns publicerad <span class="citation">(Rosengren och andra 2013)</span>), om trender för hjärninfarkt i Sverige. Resultaten har i media framställts som att risken för hela gruppen av slaganfall bland yngre ökat, vilket jag hävdade saknar stöd i den officiella statistiken. Det har dock kommit andra rapporter under året som visat på en ökning av slaganfall bland yngre. I en årsrapport från Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet om folkhälsa från i våras rapporterades att förstagångsinsjuknandet i slaganfall som grupp ökat i åldersintervallet 35–44 år <span class="citation">(Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet 2013)</span>. Förstagångsinsjuknande (som är det som studeras även i Göteborgsstudien) är definierat som sjukhusvård eller död i slaganfall minst sju år efter att man drabbats senast. Det kan strängt taget endast beräknas från 1994, eftersom det rikstäckande slutenvårdsregistret sträcker sig tillbaka till 1987 (i Göteborgsstudien har de dock, för att kunna studera trender från 1987, använt sig av data från 1980, som är tillgängliga för mer än 80 procent av befolkningen). Insjuknandena har ökat mer inom olika utbildningsgrupper än inom åldersgruppen som helhet: det kan inträffa när befolkningen blir mer högutbildad och de lågutbildade går från att vara genomsnittspersoner i fråga om livsvillkor till att vara marginaliserade, samtidigt som de högutbildade går från att vara elit till att vara de nya genomsnittspersonerna.</p>
<p>Vi får hålla i minnet de olika åldersintervall för vilka trenderna redovisats: dels 35–44-åringar i <span class="citation">(Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet 2013)</span>, dels 18–44-åringar i Göteborgsstudien, dels 20–49-åringar som grund för mitt påstående om stabil insjuknandetrend, tvärtemot vad som rapporterats i media. Jag valde det åldersintervallet därför att det är det intervall som bäst överensstämmer med Göteborgsstudiens där det gick att direkt beräkna insjuknandetalet via webbgränssnittet i <span class="citation">(Socialstyrelsen)</span>. Dock finns det där möjlighet att ta fram data över absolut antal incidenta fall i femåriga åldersintervall. Med hjälp av dessa uppgifter, tillsammans med data över medelfolkmängden (tillgängliga via <span class="citation">(SCB)</span>) kunde jag sedan beräkna insjuknandetal (antal incidenta fall i förhållande till folkmängden) i femårsintervall från 20–24 till 45–49 år, vilket visas i diagrammen nedan.</p>
<p>Slaganfall definieras hos <span class="citation">(Socialstyrelsen)</span> av ICD-9 431, 434 eller 436 eller ICD-10 I61, I63 eller I64. Detta inkluderar hjärnblödning, hjärninfarkt och slaganfall utan specificerad orsak, men exkluderar t.ex. blödning under hjärnhinnor, som annars står för en betydande del av akuta kärlsjukdomar som drabbar centrala nervsystemet bland yngre. Det ges ingen explicit definition av slaganfall i <span class="citation">(Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet 2013)</span>, men åldersspecifika siffror för förstagångsfall stämmer med de siffror jag tog fram. I Göteborgsstudien användes samma definition som ovan, exklusive koderna för hjärnblödning (ICD-9 431 och ICD-10 I61).</p>
<table> <tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi8vdKd6QolU_gQVHptewkh59mIj5qJtc1s2aTsBDKwt86VWSF54G9LpIBn4FgUBNC0ceOF4KXGFfAdrT3IFtCwWIunt9XlKArpe-RnGjCL1NPH868EQxLiSC1KQrT4OY2Lez273xE2pnN2/s1600/IncSkv2049Sv8711.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi8vdKd6QolU_gQVHptewkh59mIj5qJtc1s2aTsBDKwt86VWSF54G9LpIBn4FgUBNC0ceOF4KXGFfAdrT3IFtCwWIunt9XlKArpe-RnGjCL1NPH868EQxLiSC1KQrT4OY2Lez273xE2pnN2/s320/IncSkv2049Sv8711.png" /></a></td></tr><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgUWRpgrQVI-nOkB0R41hE6_hquXwI9m2b-fS2HmBPtqJphPclIW7czYKl9LVFMx2v_5qF5UxdC2tlFJBLV_5vG4muOFGWhDnXlL13DpAKWA4TRihcoW51Mbp_Daqzb_n7o6dUbe8PfHOAj/s1600/IncSm2049Sv8711.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgUWRpgrQVI-nOkB0R41hE6_hquXwI9m2b-fS2HmBPtqJphPclIW7czYKl9LVFMx2v_5qF5UxdC2tlFJBLV_5vG4muOFGWhDnXlL13DpAKWA4TRihcoW51Mbp_Daqzb_n7o6dUbe8PfHOAj/s320/IncSm2049Sv8711.png" /></a></td></tr><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgVsS9ruS3KXPPFXfFpOkfWmms93W2FSAeJoDdTBGinuLn4mO1kxTuMVz5wl__tyRk2PoujfH8da6CoQPwvJO4Jdcm8ZUdzyI3U9QX-e8WC99dSbJwgv_cjfp71F6UiE9W4djps5uoYNNPe/s1600/Inc1Skv2049Sv9411.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgVsS9ruS3KXPPFXfFpOkfWmms93W2FSAeJoDdTBGinuLn4mO1kxTuMVz5wl__tyRk2PoujfH8da6CoQPwvJO4Jdcm8ZUdzyI3U9QX-e8WC99dSbJwgv_cjfp71F6UiE9W4djps5uoYNNPe/s320/Inc1Skv2049Sv9411.png" /></a></td></tr><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiU3MZglHmvWtkAVo_gcCJx-ScXj5V_DuCz8wHw4ngKuzoI0NlXvXsMUEakFggFTZe3LsZN7tzoztCgvif9P8fG6bKmwEon17BDkjTcbs-Xg6eVjdw6S_GlOD02mn4rsPs_EWxiiuG23UEr/s1600/Inc1Sm2049Sv9411.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiU3MZglHmvWtkAVo_gcCJx-ScXj5V_DuCz8wHw4ngKuzoI0NlXvXsMUEakFggFTZe3LsZN7tzoztCgvif9P8fG6bKmwEon17BDkjTcbs-Xg6eVjdw6S_GlOD02mn4rsPs_EWxiiuG23UEr/s320/Inc1Sm2049Sv9411.png" /></a></td></tr><tr><td>
<em>Diagrammen (klicka för förstoring) visar insjuknande (för perioden 1987–2011) och förstagångsinsjuknande (för perioden 1994–2011) i slaganfall bland kvinnor och män i Sverige i åldersintervall från 20–24 till 45–49 år. Se huvudtexten för förklaring.</em>
</td></tr></table>
<p>Det är svårt att se någon generell tendens till ökning av insjuknande eller förstagångsinsjuknande i slaganfall inom de olika åldersgrupperna. Bland kvinnor i åldersgruppen 40–44 år har det dock skett en ökning av insjuknande och förstagångsinsjuknande under 2000-talet, och bland män i samma åldersgrupp har det skett en ökning av förstagångsinsjuknande under perioden. När det gäller insjuknande i åldersgrupperna under 40 år och förstagångsinsjuknande i åldersgruppen 45–49 år finns det kanske en tendens till ökning de senaste åren jämfört med några år i början av 2000-talet, med ovanligt låga siffror, men inte jämfört med 1990-talet. Insjuknandet i slaganfall ökar förstås kraftigt med stigande ålder. Bland 472 incidenta fall bland kvinnor i åldersgruppen 20–49 år 2011 var det t.ex. 67 som inträffade bland 35–39-åringar, 122 bland 40–44-åringar och 196 bland 45–49-åringar. Gör man en studie av insjuknandet i en grupp där övre åldersgräns är 44 år medför trenderna bland 40–44-åringarna därför att det blir en ökning inom gruppen som helhet, även om det inte skett något ökning inom grupperna under 40 år. Om man även inkluderar åldersgruppen 45–49 år, som jag gjorde i förra inlägget, framträder inte längre någon ökande trend.</p>
<p>Sådana trender inom snäva åldersintervall, där det inträffar relativt få sjukdomsfall, som inte överensstämmer med närliggande åldersintervall, kan vara utslag av tillfälliga avvikelser där det är fåfängt att söka epidemiologiska förklaringar. Det verkar alltså tveksamt om <span class="citation">(Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet 2013)</span> lyckats visa på någon betydelsefull ökning av slaganfall bland yngre. Kanske gick jag också över ån efter vatten när jag i förra inlägget antog att det måste ha skett en minskning av blödningar som kompenserat ökningen av infarkter, som påvisats av forskarna från Göteborg. Tyvärr kan jag inte ens i <span class="citation">(Rosengren och andra 2013)</span> hitta någon diskussion kring de ovannämnda robusthetsproblemen, men det framgår att det finns ganska stor osäkerhet i skattningen av insjuknandetrenderna bland 18–44-åringarna för perioden 1987–2010: årlig ökning/95-procentigt kofidensintervall bland kvinnor är 1,6/1,0–2,3 och bland män 1,3/0,8–1,8 procent.</p>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>Rosengren, Annika, och andra. 2013. ”Twenty-Four-Year Trends in the Incidence of Ischemic Stroke in Sweden From 1987 to 2010”. <em>Stroke</em> 44. <a href="http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.001170" title="http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.001170">http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.001170</a>.</p>
<p>SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. <a href="http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx" title="http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx">http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx</a>.</p>
<p>Socialstyrelsen. ”Statistikdatabas för stroke”. <a href="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/stroke" title="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/stroke">http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/stroke</a>.</p>
<p>Socialstyrelsen, och Folkhälsoinstitutet. 2013. <em>Folkhälsan i Sverige – Årsrapport 2013</em>. Socialstyrelsen. <a href="http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-3-26" title="http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-3-26">http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-3-26</a>.</p>Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-48594225805306073892013-07-24T19:00:00.000+02:002013-07-26T21:27:43.027+02:00Anfall av svengelska
<p>I dagarna har det rapporterats om en studie från Göteborgs universitet om trender när det gäller slaganfall i Sverige. En intressant sak att notera är, till att börja med, språkbruket i SVT:s inslag <span class="citation">(Pejryd 2013)</span>. Den <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/08/otacka-ord.html">27 augusti 2012</a> diskuterade jag här bakgrunden till att termen ”stroke” blivit dominerande i Sverige, trots att den vållar svårigheter vid användning i bestämd form och plural. I detta inslag används ”strokeanfall” som pluralform. Jag har sett uttrycket på fler ställen, och Google ger för närvarande 7340 träffar. Att använda det kanske kan vara en rimlig kompromiss om man inte helt vill återgå till det gamla svenska ordet ”slaganfall”.</p>
<p>Det finns också några saker att säga om själva rapporteringen av trenderna. I ingressen sägs att det ”dör allt färre svenskar i stroke, eftersom äldre klarar sig undan allt mer”, fast fallen bland unga samtidigt ökar. Ja, i pressmeddelandet från GU sägs att <em>dödstalen</em> har minskat i alla åldersgrupper <span class="citation">(Jerkbrant 2013)</span>. Det som ökat bland unga är <em>insjuknandetalen</em> i de sjukdomsgrupper som studerats – i rubriken heter det att ”[r]isken för stroke ökar bland yngre”. Kvoten mellan insjuknandetal och dödstal har alltså ökat bland yngre. Om denna trend även gäller äldre, och av det som sägs hos SVT eller GU framgår inte något annat, är det något missvisande att på detta sätt ensidigt hänföra de minskade dödstalen i befolkningen som helhet till minskat insjuknande bland äldre. När trender för dödstal och insjuknandetal divergerar på detta sätt, kan det bero på förbättrad behandling eller på förskjutning av de rapporterade insjuknandena i riktning mot lindrigare former, vilket i sin tur kan spegla både verkliga trender när det gäller olika bakomliggande orsaker till slaganfall och ökad diagnostik av lindrigare fall.</p>
<p>Vad är det sedan mer precist för sjukdomar som studerats i Göteborgsstudien? I pressmeddelandet sägs att det handlar om ”den variant av stroke som orsakades av blodpropp under åren 1987–2010 i Sverige”, och att det i gruppen 18–44 år skett en ökning med omkring 1,5 procent per år. I Socialstyrelsens statistikdatabaser<sup><a href="#fn1" class="footnoteRef" id="fnref1">1</a></sup> finns numera data om insjuknande i slaganfall totalt – vilka, på samma sätt som uppgifterna i hjärtinfarktregistret, bygger på en samkörning av uppgifter om personer som sjukhusvårdats eller avlidit av slaganfall enligt patient- eller dödsorsaksregistret <span class="citation">(Socialstyrelsen)</span>. Här definieras slaganfall av ICD10-koderna I61 (hjärnblödning), I63 (hjärninfarkt) och I64 (slaganfall utan specificerad orsak). Om vi tittar på åldersstandardiserade insjuknandetal i åldrarna 20–49 år (vilket är det närmaste man kommer indelningen 18–44 år, som alltså användes i Göteborgsstudien), har de inte förändrats signifikant, utan legat rätt konstant på <span class="math">25 / 10<sup>5</sup></span> bland kvinnor och <span class="math">35 / 10<sup>5</sup></span> bland män från 1987 till 2011.</p>
<p>Tillsammans med resultaten från Göteborgsstudien implicerar detta rimligen att blödningar i hjärnan minskat till förmån för infarkter bland yngre. Teoretiskt skulle det kunna vara så att det skett en ökning av snittet mellan diagnoserna, d.v.s. fler yngre med både blödningar och infarkter och färre med enbart blödningar. Beroende på hur Göteborgsstudiens metodologi ser ut kunde man även tänka sig en ökning av hjärninfarkter på bekostnad av ospecificerade slaganfall (genom bättre diagnostik), men ospecificerat slaganfall (I64) är ovanlig som slutenvårdsdiagnos bland personer yngre än 45 och har varit det åtminstone sedan slutet av 90-talet <span class="citation">(Socialstyrelsen)</span>. Eftersom hjärninfarkter generellt ger mindre allvarliga skador än blödningar kan detta ses som en positiv utveckling, om det totala insjuknandet i slaganfall hålls konstant, vilket inte innebär att det inte är viktigt att titta närmare på orsakerna till den ökade frekvensen av infarkter i hjärnan före 45 års ålder. SVT:s inslag kan med andra ord sägas ge en missvisande bild av utvecklingen på två sätt, dels när det gäller förhållandet mellan insjuknade och dödlighet, dels när det gäller att ”stroke” som helhet skulle ha ökat bland yngre; rubriken i pressmeddelandet från Göteborg är missvisande på det andra av dessa sätt.</p>
<p>TILLÄGG 26 JULI: Anser nu att det finns en mer närliggande förklaring till diskrepansen mellan Göteborgsstudien och de data jag fått fram, vilket jag skrivit om i <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2013/07/ga-over-an.html">nytt inlägg, med referenser till den publicerade Göteborgsstudien</a>. F.ö. innehåller SVT-inslaget fler tokigheter, som att det sägs att ökningen av det som studerats (förstagångsfall av hjärninfarkter bland 18–44-åringar) motsvarar ca 300 fler fall per år (det är snarare det totala antalet fall årligen i åldersgruppen).</p>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>Jerkbrant, Catharina. 2013. “Risken för stroke ökar bland yngre.” <em>Göteborgs universitet</em> (23 juli). <a href="http://www.sahlgrenska.gu.se/aktuellt/nyheter/Nyheter+Detalj/risken-for-stroke-okar-bland-yngre.cid1177625" title="http://www.sahlgrenska.gu.se/aktuellt/nyheter/Nyheter+Detalj/risken-for-stroke-okar-bland-yngre.cid1177625">http://www.sahlgrenska.gu.se/aktuellt/nyheter/Nyheter+Detalj/risken-for-stroke-okar-bland-yngre.cid1177625</a>.</p>
<p>Pejryd, Nils. 2013. “Fler yngre drabbas av stroke.” <em>SVT</em> (23 juli). <a href="http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/fler-yngre-drabbas-av-stroke-1" title="http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/fler-yngre-drabbas-av-stroke-1">http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/fler-yngre-drabbas-av-stroke-1</a>.</p>
<p>Socialstyrelsen. “Statistikdatabas för stroke.” <a href="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/stroke" title="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/stroke">http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/stroke</a>.</p>
<p>———. “Statistikdatabas för diagnoser i sluten vård.” <a href="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/diagnoserislutenvard" title="http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/diagnoserislutenvard">http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/diagnoserislutenvard</a>.</p>
<div class="footnotes">
<hr />
<ol>
<li id="fn1"><p>Kräver fortfarande insticks-Java, som används på relativt få webbsidor numera och blivit ökänt för upprepade säkerhetsproblem, vilket innebär att många vill slippa det. Själv använder jag kombinationen <a href="https://www.virtualbox.org/">VirtualBox</a>-gäst som kör systemet <a href="http://www.openbsd.org/index.html">OpenBSD</a> med <a href="http://icedtea.classpath.org/wiki/IcedTea-Web">IcedTea-Web</a> som insticksprogram i Firefox.<a href="#fnref1">↩</a></p></li>
</ol>
</div>Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-59933550687762314802013-07-12T19:59:00.001+02:002013-07-12T23:57:14.702+02:00Att hitta det man söker
<p>I förra inlägget skrev jag om det som kommit att kallas <em>confirmation bias</em>: en benägenhet att lägga otillbörlig vikt vid sådant som bekräftar ens hypoteser och ignorera sådant som talar mot dem. Resultaten av försök med det s.k. <em>Wasons selection task</em> har upppfattats som stöd för att detta spelar en viktig roll i människans tänkande, men den tolkningen kan, som jag diskuterade, starkt ifrågasättas. Däremot fick jag nyligen se vad jag tycker ser ut som ett annat exempel på <em>confirmation bias</em>.</p>
<p>Den <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2013/05/ohalsosam-lasning.html">20 maj i år</a> skrev jag här om hur ohälsotemat behandlats i Hans-Eric Hellbergs Mariaböcker (nu tillgängliga som samlingsvolym <span class="citation">(Hellberg 2010)</span>). Jag har sedan studera en del gamla recensioner för att studera vilket mottagande de fick när de kom och vilka aspekter recensenterna fokuserade på (det finns en uppsats om böckerna från 1983, som bl.a. innehåller en högst användbar källförteckning <span class="citation">(Tjernström 1983)</span>). De tre första böckerna, som utkom 1969–71, fick generellt ett positivt mottagande. År 1971 fick Hellberg Nils Holgersson-plaketten, Svensk Biblioteksförenings barn- och ungdomslitteraturpris. Under 1970-talet utgav han sedan flera böcker (några tillsammans med Elvira Birgitta Holm) som väckte stor uppmärksamhet på grund av deras skildring av sexualitet för en ung publik, något som avhandlas i en bok av Tony Elgenstierna från förra året <span class="citation">(Elgenstierna 2012)</span>. Hellberg fick en hel del positiv kritik och uppskattande brev från unga läsare, men också en del negativa reaktioner. Han utsattes för svavelosande hat från anonyma brevskrivare, men även vissa recensenter i tidningar var kritiska, speciellt mot slutet av 70-talet.</p>
<p>Om vi tittar på recensionerna av de två sista Mariaböckerna, från 1974 och 1982, är de generellt ganska kritiska. Jag kan hålla med om att de kanske inte är lika framstående litteratur som de tre första, men det är ändå intressant att se vilka aspekter en del av kritikerna fokuserat på. Den sista boken, <em>Maria kär</em>, karakteriseras t.ex. i Arbetet som att protagonisten (som i bokens huvudhandling är 23 år) huvudsakligen ägnar sig åt ”olika erotiska aktiviteter”, och att det efter att hon hunnit få ihop det med sin pojkvän blir ”ett enda utdraget pippande som för tankarna till en gotländsk kaninfarm” <span class="citation">(Nilsson 1982)</span>, och recensenten sågar boken på grund av vad han betecknar som bristande trovärdighet. Är hans beskrivning av boken rättvisande? Vad jag kan se förekommer det skildringar av samlag på 5/184 sidor, och det ägnas större utrymme åt att beskriva t.ex. när Maria är förkyld än åt att beskriva när hon har sex (och snittet mellan dessa båda teman är tomt). Jag grips av misstanken att recensionen är ett utslag av <em>confirmation bias</em>: i ljuset av den uppmärksamhet fokuseringen på sex i Hellbergs 70-talsböcker fått åren närmast innan <em>Maria kär</em> utkom väntade sig recensenten att hitta en bok som var fixerad vid sexualitet och hittade därför också en bok fixerad vid sexualitet.</p>
<p>Det skall dock sägas att några andra recensioner, som inte heller är speciellt positiva till boken, fokuserar på andra aspekter. Arbetarens recensent är kritisk mot att det dricks alkohol ”i alla möjliga sammanhang som en naturlig del av den sociala samvaron” och antyder inflytande från anglosaxiska TV-serier <span class="citation">(Blom 1982)</span>. En kritiker i Göteborgs-Posten ondgör sig också över att Maria ”konsumerar ansenliga mängder alkohol och röker som en skorsten” och oroar sig för att hon skulle kunna bli förebild för yngre flickor; hon talar också om en ”tendens till effektsökeri” i vissa scener med nakenhet, vilket ligger mer i linje med kritiken i Arbetet <span class="citation">(Nettervik 1982)</span>. I mitt tycke är emellertid de båda sistnämnda framställningarna av <em>Maria kär</em> som helhet betydligt mer rättvisande än den i Arbetet: personerna i boken konsumerar alkohol vid nästan alla tillfällen där de träffas, annat än i direkt anslutning till arbete, men å andra sidan kanske Marias och andra figurers relativt dåliga fysiska hälsa, som jag fokuserade på i <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2013/05/ohalsosam-lasning.html">20 maj-inlägget</a> (men som inte berörs i någon av de nämnda recensionerna), gjorde att de snarast fungerade som avskräckande exempel.</p>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>Blom, Margot. 1982. “Tonårsböcker. Ytligt och insiktsfullt.” <em>Arbetaren</em> 61 (47).</p>
<p>Elgenstierna, Tony. 2012. <em>Hellbergs Kram</em>. Gidlunds.</p>
<p>Hellberg, Hans-Eric. 2010. <em>Maria, Maria, Maria</em>. Dejavu.</p>
<p>Nettervik, Ingrid. 1982. “Så olika kan ungdomsböcker vara.” <em>Göteborgs-Posten</em> (24 november).</p>
<p>Nilsson, Jan. 1982. “Läsvärt för ungdom – och mindre läsvärt.” <em>Arbetet</em> (13 december).</p>
<p>Tjernström, Maria. 1983. <em>Hellbergs Maria – en flickboksflicka?</em>. Litteraturvetenskapliga institutionen, Stockholms universitet.</p>Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-50890153311272934482013-07-11T21:28:00.000+02:002013-07-11T21:28:16.769+02:00Vända kort<p>För några veckor sedan deltog jag i Filosofidagarna, som detta år var förlagda i Stockholm. En av föredragshållarna, Justine Jacot från Lund, tog bl.a. upp det s.k. <em>Wason selection task</em>, ett psykologiskt experiment som för första gången genomfördes på 60-talet. För min del tycker jag detta experiment är intressant, inte minst därför att diskussionen som förts kring det visar på en allmän tendens att kanske alltför lätt tillskriva folk systematiskt felaktiga uppfattningar eller felaktiga resonemang, vilket jag diskuterat bl.a. i de två senaste inläggen här, på tal om tolkningar av enkäter.</p>
<p>I sin ursprungliga form går det aktuella försöket alltså ut på att försökspersonerna får se fyra kort, märkta <span class="math"><em>A</em>, <em>K</em>, 4, 7</span>, och informeras om att varje kort har en siffra på ena sidan och en bokstav på andra sidan, varefter de ombeds ange den minsta mängd kort de behöver vända för att avgöra om följande regel är giltig: <em>Om det är en vokal på ena sidan, är det ett jämnt tal på andra sidan.</em> Vad är rätt svar? Ja, tolkar man det aktuella villkoret som s.k. materiell implikation som gäller för de fyra korten, vilket i detta sammanhang helt enkelt skulle innebära att det på vart och ett av de fyra korten antingen finns en konsonant på ena sidan eller ett jämnt tal på andra sidan, är korrekt svar <span class="math"><em>A</em></span> och <span class="math">7</span>. Men det är typiskt bara 5–10 procent som ger detta svar; det vanligaste är att man svarar <span class="math"><em>A</em></span> och <span class="math">4</span>. Detta har, t.ex. av upphovsmannen, Peter Wason, tolkats som evidens för utbrett feltänkande, t.ex. det som kallats <em>confirmation bias</em>, att man bara söker evidens som styrker ens hypotes och inte evidens som motsäger den.</p>
<p>Det har emellertid också gjorts försök som visar att när folk ställs inför andra exempel med en, på ytan, likartad struktur, svarar de flesta ”rätt” enligt den ovannämnda tolkningen, t.ex. om regeln är: <em>Om en person är under 18, får denne inte dricka alkohol.</em> Här svarar de flesta att man måste kontrollera dels fallen där personen är under 18, dels fallen där personen dricker alkohol för att avgöra om denna regel åtlyds. En tolkning av denna diskrepans är att siffer- och bokstavsexemplet ställer till det därför att det är mer abstrakt till sin natur och att vårt tänkande ofta inte sker i enlighet med abstrakta, logiska regler. En annan tolkning är att personerna i det exemplet uppfattar villkoret i linje med något annat än materiell implikation för de fyra korten, och att de flesta kanske, givet denna alternativa förståelse, resonerar helt korrekt. Ett exempel på något som skulle kunna göra att Wasons avsedda tolkning verkar långsökt, är att man i naturligt språk normalt inte skulle uttrycka sig i termer av ”regler” och använda villkorssatser om man bara ville säga att ett visst rent beskrivande villkor är uppfyllt av några kort, och att det är naturligt att istället uppfatta korten som ett stickprov när problemet formuleras på detta sätt. Däremot är det helt naturligt när man, som i ungdomsfylleexemplet, diskuterar om en viss grupp personer följer ett påbud – då är man ofta intresserad av just de aktuella personerna snarare än personerna som stickprov (se <span class="citation">(Stenning och Lambalgen 2004)</span> för mer diskussion om de olika tolkningarna av de aktuella experimenten).</p>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>Stenning, Keith, och Michiel van Lambalgen. 2004. ”A little logic goes a long way: basing experiment on semantic theory in the cognitive science of conditional reasoning”. <em>Cognitive Science</em> 28. <a href="http://dx.doi.org/10.1016/j.cogsci.2004.02.002" title="http://dx.doi.org/10.1016/j.cogsci.2004.02.002">http://dx.doi.org/10.1016/j.cogsci.2004.02.002</a>.</p>
Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-62499898676562087692013-06-25T17:02:00.003+02:002013-06-25T17:02:37.988+02:00AHA-upplevelse<p>När jag skrivit här tidigare om enkäter som behandlar folks uppfattningar om relativa frekvenser av olika dödsorsaker, som jag refererade till i förra inlägget, har det huvudsakligen handlat om enkäter som diskuterats i svenska media och rört svenska förhållanden. Men som jag skrev har det publicerats studier i ämnet i vetenskapliga tidskrifter åtminstone sedan 1970-talet. De svenska 2000-talsenkäter jag skrivit om har till stor del varit kopplade till kampanjer om cirkulationssjukdomar bland kvinnor, som i sin tur bygger på amerikanska kampanjer, som drivits av föreningar som <em>American Heart Association</em> (AHA) och också delvis motiverats av enkäter som hävdats visa på utbrett behov av upplysning i ämnet.</p>
<p>År 1997 lät AHA genomföra en telefonenkät bland amerikanska kvinnor, vars resultat diskuteras i en artikel publicerad 2000 <span class="citation">(Mosca och andra 2000)</span>. Bl.a. ställde de en öppen fråga om vad som var ”the leading cause of death” bland kvinnor idag. Det var 30 procent som gav svar som registrerats som ”heart disease”, 35 procent som svarade ”cancer” och 14 procent som svarade ”breast cancer”. I de diagram över den faktiska fördelningen av dödsorsaker bland kvinnor i USA som presenteras i <span class="citation">(Mosca och andra 2000)</span> var cancer något vanligare än ”heart disease” (de siffror de redovisade verkar handla om krankärlssjukdom/ischemisk hjärtsjukdom, IHD, som i USA ofta verkar användas som synonymt med ”heart disease”, fast det utgör en undergrupp av hjärtsjukdomarna), även om det var mindre vanligt än hela gruppen av cirkulationssjukdomar. Men resultaten föranledde AHA att initiera en upplysningskampanj om cirkulationssjukdom bland kvinnor i USA, som sedan blivit förebild för kampanjer som bedrivits i Sverige sedan mitten av förra årtiondet.</p>
<p>För att mäta kampanjernas effekt har AHA sedan låtit upprepa enkäterna vart tredje år, och detaljerade redogörelser av resultaten har (till skillnad från vad jag sett när det gäller de svenska enkäter jag diskuterat) publicerats i vetenskapliga tidskrifter (framförallt AHA:s egen tidskrift <em>Circulation</em>). Redan i 2003 års enkät hade andelen som rapporterade ”heart disease/heart attack” som ”leading cause” ökat till 46 procent, en ökning som nästan helt skett på bekostnad av ”cancer”, som minskat till 20 procent <span class="citation">(Mosca och andra 2004)</span>. I 2009 års enkät var andelarna för ”heart disease/heart attack”/”cancer”/”breast cancer” 54/23/11 procent <span class="citation">(Mosca och andra 2010)</span>; 2012 var de 56/24/8 procent <span class="citation">(Mosca och andra 2013)</span>. Lori Mosca står som förstanamn i alla de nämnda rapporter som bygger på AHA-enkäterna. Hon och hennes medarbetare ser denna utveckling som en framgång för upplysningen, även om de är bekymrade över att t.ex. kvinnor i olika minoritetsgrupper tycks vara mindre benägna att svara rätt.</p>
<p>AHA-enkäterna lider alltså av problemet med obestämd lista och flera andra problem som jag påtalat angående de svenska enkäterna. Undersökningarna i studien från 1978 med Sarah Lichtenstein som förstanamn är, som jag diskuterade i förra inlägget, upplagda så att flera av de allvarligaste problemen undviks. Jag har dock inte hittat några hänvisningar till den studien, eller några studier som bygger på den, i någon av Moscas rapporter, samtidigt som den hade nära 20 år på nacken när den första AHA-enkäten gjordes och nu citeras i 1148 andra arbeten, enligt Google Scholar. Det faktum att AHA-enkäterna, till skillnad från Lichtenstein-undersökningarna, inte innehåller några frågor där deltagarna mer precist får uppskatta kvoten mellan olika dödsorsaker och inte ens någon bestämd dödsorsakslista gör att det är svårt att säga om utvecklingen 1997–2012 speglar en verklig förbättring av kunskapsläget bland amerikanskorna.</p>
<p>Det är förenligt med de refererade enkäternas resultat att de flesta 1997 hade, i grova drag, korrekta föreställningar om de relativa förhållandena mellan bröstcancer, cancer generellt, (ischemisk) hjärtsjukdom och cirkulationssjukdom som orsaker till dödlighet bland kvinnor i USA, fast kampanjerna som sedan dragits igång, baserade på föreställningen ”det är värre än folk tror”, bidragit till att fostra en massa falska föreställningar bland amerikanska kvinnor (och män, även om de inte varit med i AHA-enkäterna). Exempel på det skulle kunna vara sådant som att kvoten mellan antalet dödsfall bland amerikanska kvinnor i cancer/IHD <span class="math"> ≪ 1</span> (i den officiella statistiken för USA 2007, tillgänglig via <span class="citation">(WHO)</span>, stod dessa kategorier, ICD-10: C00–D48/I20–I25, för 22,7/15,6 procent av den kvinnliga dödligheten), att kvoten cancer/cirkulation (eller cancer/IHD) <span class="math"> < 1</span> redan bland kvinnor i 30-årsåldern, eller åtminstone i 50-årsåldern (vi kan jämföra med studien från Göteborg, som jag skrev om här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/10/vitsen-med-goteborgsrapporten.html">den 15 oktober förra året</a>, där det framhålls som ett signifikant fynd att hjärtinfarkt <em>inte</em> är en vanligare dödsorsak än cancer bland kvinnor åren närmast efter menopaus).</p>
<p>I en artikel från 2011 med Mosca som förstanamn, som diskuterar de kampanjer som bedrivits sedan slutet av 1990-talet finns ett diagram där det visas att det absoluta antalet dödsfall i cirkulationssjukdom bland kvinnor i USA minskat, så att ca 80 000 färre fall inträffade 2007 jämfört med 2000, efter att ha visat en svagt ökande trend sedan 1979, men tolkningen av detta diskuteras inte närmare <span class="citation">(Mosca, Barrett-Connor, och Kass 2011)</span>. Åldersspecifika dödstal i dessa sjukdomar tycks (som jag visade på här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/07/litet-data-fran-kallaren.html">den 5 juli förra året</a>) ha varit på nedgående sedan 1920-talet, möjligen med undantag av de äldsta åldersgrupperna. Den nedåtgående trenden i antalet dödsfall sedan 2000 kan, utifrån den officiella statistiken, förklaras av att antalet dödsfall generellt inte ökar och att andelen cirkulationsdödsfall (ICD-10: I00–I99) minskat från 41,1 procent 2000 till 34,5 procent 2007. Det senare kan i sin tur till största delen förklaras av – den som läst mina senaste inlägg här har kanske gissat det – att en allt större andel av dödligheten bland äldre kommit att tillskrivas demens: bland kvinnor över 85 år (vilket ungefär är medianåldern för kvinnor som dog av cirkulationssjukdom i USA 2007) har t.ex. andelen cirkulationsdödsfall minskat från 53,6 till 45,0 procent, samtidigt som andelen dödsfall som tillskrivs demens eller Alzheimers sjukdom (ICD-10: F00–F09+G30) ökat från 8,9 till 16,0 procent.</p>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>Mosca, Lori, Elizabeth Barrett-Connor, och Nanette Kass. 2011. ”Sex/gender differences in cardiovascular disease prevention: what a difference a decade makes”. <em>Circulation</em> 124. <a href="http://dx.doi.org/doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.968792" title="http://dx.doi.org/doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.968792">http://dx.doi.org/doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.968792</a>.</p>
<p>Mosca, Lori, och andra. 2000. ”Awareness, Perception, and Knowledge of Heart Disease Risk and Prevention Among Women in the United States”. <em>Archives of Family Medicine</em> 9. <a href="http://triggered.edina.clockss.org/ServeContent?url=http%3A%2F%2Farchfami.ama-assn.org%2Fcgi%2Fcontent%2Ffull%2F9%2F6%2F506" title="http://triggered.edina.clockss.org/ServeContent?url=http%3A%2F%2Farchfami.ama-assn.org%2Fcgi%2Fcontent%2Ffull%2F9%2F6%2F506">http://triggered.edina.clockss.org/ServeContent?url=http%3A%2F%2Farchfami.ama-assn.org%2Fcgi%2Fcontent%2Ffull%2F9%2F6%2F506</a>.</p>
<p>———. 2004. ”Tracking Women’s Awareness of Heart Disease”. <em>Circulation</em> 109. <a href="http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.0000115222.69428.C9" title="http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.0000115222.69428.C9">http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.0000115222.69428.C9</a>.</p>
<p>———. 2010. ”Twelve-Year Follow-Up of American Women’s Awareness of Cardiovascular Disease Risk and Barriers to Heart Health”. <em>Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes</em> 3. <a href="http://dx.doi.org/doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.109.915538" title="http://dx.doi.org/doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.109.915538">http://dx.doi.org/doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.109.915538</a>.</p>
<p>———. 2013. ”Fifteen-Year Trends in Awareness of Heart Disease in Women : Results of a 2012 American Heart Association National Survey”. <em>Circulation</em> 127. <a href="http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e318287cf2f" title="http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e318287cf2f">http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e318287cf2f</a>.</p>
<p>WHO. ”WHO Mortality Database”. <a href="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html" title="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html">http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html</a>.</p>
Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-71531921328603407252013-06-22T23:37:00.000+02:002013-06-24T12:02:51.039+02:00Kika i facit<p>Tidigare har jag skrivit en del här om enkäter som använts för att mäta folks kunskaper om olika hälsoproblems relativa fördelning i befolkningen. <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2008/07/dd-t-den-vanligaste-ddsorsaken.html">Den 28 juli 2008</a>, <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2008/10/fr-hg-volym-p-bandet.html">23 oktober 2008</a>, <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/03/pa-toppen.html">8 mars 2012</a> och <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/03/hur-var-fragan.html">15 mars 2012</a> har jag ifrågasatt tolkningen av dessa studier med hänvisning till vissa problem rörande deras upplägg. I sammanhanget kan det påpekas att forskningsområdet inte är helt nytt. Redan 1978 publicerades en studie på ämnet i <em>Journal of Experimental Psychology: Human Learning and Memory</em> <span class="citation">(Lichtenstein och andra 1978)</span> – en studie som på många sätt har mer genomtänkt metodologi än de medieuppmärksammade undersökningar från 2000-talet jag refererat.</p>
<p>I studien ingick bl.a. en undersökning där de ställde två grupper av försökspersoner – dels collegestudenter, dels medlemmar av en avdelning av föreningen <em>League of Women Voters</em> (LWV) – inför 106 par av sjukdoms- och skadekategorier, baserad på en lista med 41 kategorier, varefter personerna fick ange dels vilken sjukdom eller skada i varje par en slumpmässig utvald person i USA mest sannolikt skulle skulle dö av nästa år, dels mer exakt kvoten mellan antalet dödsfall i den mer och den mindre sannolika dödsorsaken i respektive par. På detta sätt undviks två viktiga problem jag diskuterat i mina ovan refererade inlägg: för det första problemet med obestämda listor när folk skall ranka de olika dödsorsakerna, för det andra problemet att folk kanske uppfattar frågan som att den handlar om vad t.ex. en ”typisk svensk” mest sannolikt skulle dö av, snarare än den avsedda tolkningen att det handlar om vad som är vanligast i befolkningen som helhet. Den förra tolkningen skulle innebära att dödsorsaker som är vanligare i yngre åldersgrupper ges större vikt.</p>
<p>Författarna använde officiell statistik över dödsorsaker i USA från denna tid som facit över ”true frequencies”, även om de i en fotnot medger att det är ”statistical estimates” (snarare än absolut sanning). Om denna statistik skall fungera som facit kunde de ha förbättrat frågeställningen ytterligare genom att fråga något i stil med: ”Ta en slumpmässigt utvald person i USA som avlidit under de senaste 10 åren. Vilket av tillstånden i varje par hade mest sannolikt blivit rapporterad som dödsorsak så att det påverkat summeringen i officiella statistiska rapporter?” Mer än en dödsorsak kan rapporteras till statistiken, men nästan alla tabeller i officiella rapporter bygger på s.k. underliggande dödsorsaker, som det rapporteras precis en av för varje dödsfall, och att införa en rigorös förklaring av detta begrepp hade kanske gjort frågeställningen alltför komplicerad.</p>
<p>Studien från 1978 innehöll inte frågor om könsspecifika frekvenser av de olika dödsorsakerna – vilket behandlats i de senare undersökningarna, som använts i kampanjer om cirkulationssjukdomar hos kvinnor. Dock ingick två cirkulationskategorier: slaganfall och hjärtsjukdom. Ca 90 procent eller mer i både student- och LWV-gruppen kunde korrekt ranka dessa orsaker över infektioner som smittkoppor, polio och botulism och olycksfallskategorier som översvämningar och fyrverkeriolyckor, även om det fanns en tendens att underskatta kvoterna mellan de vanligare och de ovanligare orsakerna. Å andra sidan kunde bara 20/23 procent av studenterna/LWV ranka slaganfall över kategorin för alla olyckshändelser tillsammans.</p>
<p>Det går att konstatera några intressanta saker när det gäller jämförelsen av hjärtsjukdomar och slaganfall med andra kategorier av kroniska sjukdomar. Andelen som korrekt rankade cancer som grupp över slaganfall var 83/75 procent bland studenterna/LWV. Men den ”sanna” kvoten mellan cancer och slaganfall var inte större än 1,57, och det geometriska medelvärdet av de uppskattade relativa riskerna var 21 för studenterna och 8,2 för LWV-medlemmarna. I en rimlig mening kan väl en person som tror att cancer är mer än 20 gånger så vanlig dödsorsak som slaganfall i ett sådant fall sägas ha en mer snedvriden än uppfattning än en person som tror att slaganfall är 10 procent vanligare, även om den förra uppfattningen, till skillnad från den senare, medför en korrekt rangordning. Den relativa låga kvoten cancer/slaganfall bör kanske ses i ljuset av att man på 70-talet sällan rapporterade demens som dödsorsak (och att dessa fall i stället kanske ofta hänfördes till kärlsjukdom i hjärnan), men även med utgångspunkt från nutida statistik hade studenternas uppskattning inneburit en klar överskattning. I Global burden of disease för 2010 (GBD2010, data tillgängliga via <span class="citation">(IHME)</span>), som till stor del baseras på olika länders data över underliggande dödsorsaker, är kvoten 2,86/5,06 bland kvinnor/män i Nordamerika – vilket för övrigt är högst av alla regioner i världen bland män och näst högst bland kvinnor; bland kvinnor i Central- och Östeuropa och bland både kvinnor och män i delar av Asien och Afrika är slaganfall vanligare än cancer som dödsorsak. Hur som helst är det ytterligare en svaghet i 2000-talsenkäterna jag diskuterat i de refererade inläggen, jämfört med denna studie, att de bara innehåller frågor om rangordningen: de ger ingen information om <em>hur mycket</em> vanligare folk tror det är att kvinnor dör av cancer jämfört med cirkulationssjukdom.</p>
<p>Det var 55 procent av studenterna och 68 procent av LWV-medlemmarna som korrekt rankade hjärtsjukdom över cancer i 1978-studien. De uppskattade kvoterna var 0,89/1,88 för studenterna/LWV; den senare kvoten ligger ganska nära 2,25, som stod i facit. I båda grupperna rankade 97 procent hjärtsjukdom över diabetes, men de uppskattade kvoterna var 127/206 för studenterna/LWV, vilket är mycket högre den sanna kvoten på 18,9. När det gäller slaganfall var det på motsvarande sätt 91/84 procent som rankade denna orsak över diabetes, med uppskattade kvoter på 29,3/46,6 och verklig kvot på 5,37. Men denna typ av jämförelse är också problematisk, som jag diskuterade i inläggen i mars förra året, eftersom diabetes har sin främsta betydelse som dödsorsak som <em>riskfaktor</em> för kärlsjukdomar, och det kan vara problematiskt vad som bör rapporteras som underliggande dödsorsak i ett fall där diabetes orsakat eller påskyndat t.ex. hjärtinfarkt. Som jag visade på i förra inlägget varierar också kvoten mellan diabetes och cirkulationssjukdomar som dödsorsak kraftigt mellan olika delar av världen i GBD2010, vilket kan reflektera olika sätt att rapportera underliggande dödsorsak. Om sådana orsakspar skall tas med vore det kanske passande med en omformulering av frågan av den typ jag föreslog ovan.</p>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>IHME. ”Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010) Data Downloads”. <a href="http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads" title="http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads">http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads</a>.</p>
<p>Lichtenstein, Sarah, och andra. 1978. ”Judged Frequency of Lethal Events”. <em>Journal of Experimental Psychology: Human Learning and Memory</em> 4. <a href="http://dx.doi.org/10.1037/0278-7393.4.6.551" title="http://dx.doi.org/10.1037/0278-7393.4.6.551">http://dx.doi.org/10.1037/0278-7393.4.6.551</a>.</p>
Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-13218508699951961982013-06-18T22:29:00.000+02:002013-06-18T23:05:23.353+02:00Fler kvoter<p>I förra inlägget här skrev jag om hur kvoten mellan antalet dödsfall i tumörer och cirkulationssjukdomar, två grupper som tillsammans upptar majoriteten av dödligheten i kroniska sjukdomar, tenderar att vara relativt stabil vid en jämförelse mellan de olika regioner i vilka världen är indelad i Global burden of disease 2010 (GBD2010). Nedanstående diagram visar (baserat på data tillgängliga via <span class="citation">(IHME)</span>) fördelningen av kvoter mellan sju par av viktiga dödsorsaksgrupper i de 21 GBD-regionerna 2010. Jag har valt ut dem för att exemplifiera olika mönster som kan ses när det gäller förhållandena mellan kroniska ”välfärdssjukdomar” och dels akuta och kroniska ”fattigdomssjukdomar”, dels andra grupper av ”välfärdssjukdomar”.</p>
<table><tr><td><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiqorOlLaQ2icCaayYc_pSjZjxKULDwJdbMr35CgfnQyN8rIR55XZIl-tKsbSFz04zwugnMPmvdDoSna-BTOGTWXRlQu5JYH4hZA-A4w1DoC0N8UDrkvRw4-3cvBRUgBuyAmFncaKhMp8y2/s1600/CodRatioGbd2010.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiqorOlLaQ2icCaayYc_pSjZjxKULDwJdbMr35CgfnQyN8rIR55XZIl-tKsbSFz04zwugnMPmvdDoSna-BTOGTWXRlQu5JYH4hZA-A4w1DoC0N8UDrkvRw4-3cvBRUgBuyAmFncaKhMp8y2/s320/CodRatioGbd2010.png" /></a></div></td></tr><tr><td>
<em>Diagrammet (klicka för förstoring) visar (på ln-skala på y-axeln) minimum, median, 25:e och 75:e percentil och maximum för kvoten mellan antalet dödsfall i orsaksgrupperna på x-axeln 2010 i alla åldersgrupper i GBD-regionerna. Br: bröstcancer, cerv: cervixcancer, t: tumörer, linf: luftvägsinfektioner (influensa, lunginflammation, övre luftvägsinfektion), cirk: sjukdom i cirkulationsorganen, dem: Alzheimers sjukdom och annan demens, diab: diabetes, cirk+: cirk+dem+diab, IHD: ischemisk hjärtsjukdom, slag: sjukdom i hjärnans kärl, kv: kvinnor, m: män.</em>
</td></tr></table>
<p>Några kommentarer kring de olika fördelningarna:</p>
<ol style="list-style-type: decimal">
<li>Kvoten mellan antalet kvinnor som dör av bröstcancer och cervixcancer (livmoderhalscancer) varierar kraftigt mellan olika regioner, och det finns ett tydligt positivt samband med regionernas ekonomiska utvecklingsnivå. I Västeuropa dör mer än åtta gånger så många kvinnor av bröstcancer som av cervixcancer, men bland kvinnor i de centrala delarna av Afrika är tvärtom livmoderhalscancer mer än dubbelt så vanlig dödsorsak som cervixcancer . Dessa skillnader kan spegla variationer i miljöfaktorer som påverkar dessa sjukdomar, som utsatthet för HPV-infektioner, tillgång till cellprovskontroller och fertilitetsmönster. I medelinkomstregioner i t.ex. Asien, Sydamerika och Östeuropa ligger kvoten ofta på 1–3. En region som i viss mån avviker från mönstret är Nordafrika/Mellanöstern, där livmoderhalscancer är relativt ovanligt som dödsorsak och kvoten är 5,3, trots att de flesta i denna region bor i medelinkomstländer; kanske är HPV-infektioner inte så vanliga i denna del av världen.</li>
<li>Det finns också stora variationer mellan olika delar av världen när det gäller kvoten mellan tumörsjukdomar totalt och luftvägsinfektioner. Återigen är kvoten lägst i de fattigaste regionerna i södra Afrika, där antalet dödsfall i luftvägsinfektioner fortfarande är mer än dubbelt så stort som antalet dödsfall i tumörer, både bland kvinnor och män; i alla höginkomstregionerna är tumörer klart vanligare. Detta illustrerar det välkända sambandet att kroniska sjukdomar blir vanligare relativt akuta infektioner när det allmänna välståndet ökar. I rikare länder har dock luftvägsinfektioner, som influensa och lunginflammation, fortfarande betydelse som bidragande dödsorsaker bland äldre personer, som ofta lider av andra bakomliggande sjukdomar. Kvoten skiljer sig starkt även mellan medel- och höginkomstregioner: bland kvinnor i den rika asiatiska stillhavskustregionen är den 2,5, i Västeuropa 5,8 och i Östeuropa 16,6. Det är mycket möjligt att dessa skillnader till stor del reflekterar olika traditioner när det gäller att prioritera luftvägsinfektioner framför kroniska sjukdomar i rapporteringen av dödsorsaker.</li>
<li>Som jag skrev om i förra inlägget är kvoten mellan tumörsjukdomar och sjukdomar i cirkulationsorganen förhållandevis stabil mellan olika regioner, i synnerhet bland kvinnor. Både bland kvinnor och män är kvoten lägre än 1 i 20/21 regioner. Den är lägst i Centralasien, Östeuropa och Nordafrika/Mellanöstern och tenderar att vara litet högre i höginkomstregioner.</li>
<li>Kvoten mellan demens och sjukdomar i cirkulationsorganen varierar kraftigt mellan olika delar av världen. Allmänt är den högre i rikare regioner, och den har också ökat över tid inom dessa. I viss mån speglar detta en högre medelålder i dessa områden. Det finns emellertid också stora skillnader när det gäller andelen dödsfall inom snävare åldersintervall (kvoten bland 75–79-åriga kvinnor är t.ex. 1/10 i Västeuropa men 1/100 i Centraleuropa) och mellan olika höginkomstregioner (den är lägre i i den rika asiatiska stillahavskustregionen än i t.ex. Västeuropa och Nordamerika). I inlägget <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2013/06/omstuvning.html">här den 1 juni</a> visade jag på dramatiska skillnader mellan olika länder i samma höginkomstregion som ligger nära varandra när det gäller medellivslängd (Grekland, Finland och Österrike). <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/08/bli-gammal-i-ratt-landsting.html">Den 3 augusti förra året</a> visade jag på att kvoten, utifrån den officiella svenska statistiken, skiljer sig betydligt mellan olika <em>landsting</em> i Sverige. Säkert spelar variationer i sättet att rapportera dödsorsaker in när det gäller dessa skillnader. Det förefaller troligt att rika länder allmänhet förutom att de har högre livslängd också är snabbare att ta till sig nya trender när det gäller synen på dödsorsaker (speciellt sådana som är vanliga bland äldre människor). Kvoten är på regionnivå högst i Nordamerika (0,22/0,12 bland kvinnor/män), och det var där forskare redan på 1970-talet började propagera för att Alzheimers sjukdom skulle erkännas som en ”major killer” <span class="citation">(Katzman 1976)</span>. I en region (centrala Afrika söder om Sahara) förekom f.ö. inga demensdödsfall bland män, varför denna region är utesluten från dem/cirk-kvoten för män i diagrammet.</li>
<li>När diabetes leder till förkortat liv beror det oftast på kärlskador i njurar, hjärna eller hjärta, och det finns risk att det uppstår konstlade skillnader även här. Kvoten mellan diabetes och sjukdomar i cirkulationsorganen visar också stor spridning; framförallt är spännvidden stor mellan extrempunkterna. Kvoten är hög i t.ex. Oceanien, delar av Latinamerika och södra Afrika, men låg i t.ex. Östeuropa och Central- och Östasien.</li>
<li>Med hänsyn till risken för konstlade trender när det gäller (4) och (5) ovan, kan vi slå ihop de tre kategorierna sjukdom i cirkulationsorgan, demens och diabetes till en kombinerad kategori, som jag i förra inlägget kallade ”cirkulation+”. Som jag visade på där är variationen i kvoten tumörer/cirkulation+ mindre än variationen i kvoten tumörer/cirkulation, i synnerhet bland kvinnor. Rapporteringen bland kvinnor kan vara mer känslig för konstlade trender än bland män, bl.a. på grund av kvinnornas högre livslängd.</li>
<li>Kranskärlssjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, IHD) och sjukdom i hjärnans kärl står tillsammans globalt för det mesta av dödligheten i sjukdomar i cirkulationsorganen. Kvoten mellan dessa båda orsaksgrupper uppvisar en del variation mellan olika delar av världen, men inte i samma omfattning som t.ex. kvoten mellan t.ex. bröst- och livmoderhalscancer. Den är lägst i Östasien och södra Afrika och högst i Nordamerika.</li>
</ol>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>IHME. ”Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010) Data Downloads”. <a href="http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads" title="http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads">http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads</a>.</p>
<p>Katzman, Robert. 1976. ”The prevalence and malignancy of Alzheimer disease”. <em>Archives of Neurology</em> 33. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945645" title="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945645">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945645</a>.</p>
Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-90248086602596458322013-06-06T12:10:00.000+02:002013-06-08T13:40:15.421+02:00Fylld kvot<p><a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2011/07/minska-risken-hurda.html">Den 29 juli 2011</a> skrev jag här om David A. Jucketts observation att de relativa förhållandena mellan antalet dödsfall i olika grupper av åldersrelaterade sjukdomar (såsom cancer utom lungcancer och hjärtsjukdom) förblivit ganska konstanta t.ex. bland vita kvinnor i USA från 30-talet och framåt, trots att det skett stora förändringar av andelen dödsfall som tillskrivs någon typ av åldersrelaterad sjukdom (genom minskningen av många infektioner och andra fattigdomsrelaterade sjukdomar) och trots att överlevnaden förbättrats vid många åldersrelaterade sjukdomar. En intressant fråga är i vilken mån denna typ av stabilitet också går att återfinna vid en internationell jämförelse i dagens värld.</p>
<p>De flesta dödsfall i åldersrelaterade sjukdomar tillskrivs någon typ av cancer eller sjukdom i cirkulationsorgan. Om vi tittar på de 21 regioner i vilka världen indelats i Global burden of disease (GBD2010, för indelningen i regioner och överregioner se supplement till <span class="citation">(Murray och andra 2012)</span>; rådata finns tillgängliga via <span class="citation">(IHME)</span>) är medelvärdet (<span class="math"><em>μ</em></span>) för kvoten <span class="math"><em>T</em> / <em>C</em></span> mellan antalet dödsfall 2010 som tillskrivs någon typ av tumörsjukdom (kategorin ”cancer” i GBD2010) och någon typ av cirkulationssjukdom (kategorin ”cardio and circulatory diseases”) 0,51 (standardavvikelse <span class="math"><em>σ</em> ≈ 0, 21</span>, den s.k. variationskoefficienten <span class="math"><em>c</em><em>v</em></span>, kvoten <span class="math"><em>σ</em> / <em>μ</em> ≈ 0, 42</span>) för kvinnor och 0,59 (<span class="math"><em>σ</em> ≈ 0, 27, <em>c</em><em>v</em> ≈ 0, 45</span>) för män. Som jag skrev om i förra inlägget har GBD2010 inte helt lyckats undanröja problemet med olika sätt att rapportera dödsorsaker i olika länder eller delar av världen. Exemplet jag diskuterade är skillnader i benägenheten att prioritera demens framför kärlsjukdom. Liknande problem finns troligen när det gäller diabetes (vilket jag skrev litet om här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/12/ny-ordning.html">den 25 december förra året</a>): vi vet att det är en viktig orsak till kärlsjukdom, samtidigt som kvoten mellan antalet dödsfall för diabetes och kärlsjukdom varierar stort mellan olika regioner.</p>
<p>Vi kan med hänsyn till detta definiera en kombinationskategori, som jag kallar ”cirkulation+” och innefattar summan av ”cardio and circulatory diseases”, ”Alzheimer’s disease and other dementias” och ”diabetes”. Denna kategori står för 54/48 procent av dödsfallen bland kvinnor/män i Sverige 2010 enligt GBD2010. Diagrammet nedan visar kvoten <span class="math"><em>T</em> / <em>C</em><sup> + </sup></span> mellan tumörer och cirkulation+ i de 21 GBD-regionerna.</p>
<table><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjHSnLF_S5NcX28njTL1zCBAaOIdk56uC_Y8Q0qOmezWrfW8Q2rIkLLbN3too4OuIli_XCeQVNHs78jSeKUWqlWUJ5Ynq_LpFtSp_YjrFzNZW_W8nWouXTViC2Q8YQB8JY5MjPnX1Jo8-z-/s1600/CirkDemDiabvsTGbd2010.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjHSnLF_S5NcX28njTL1zCBAaOIdk56uC_Y8Q0qOmezWrfW8Q2rIkLLbN3too4OuIli_XCeQVNHs78jSeKUWqlWUJ5Ynq_LpFtSp_YjrFzNZW_W8nWouXTViC2Q8YQB8JY5MjPnX1Jo8-z-/s320/CirkDemDiabvsTGbd2010.png" /></a></td></tr><tr><td>
<em>Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten <span class="math"><em>T</em> / <em>C</em><sup> + </sup></span> bland kvinnor och män i alla åldrar i de 21 GBD-regionerna (se huvudtexten för närmare förklaring och källhänvisningar). Regionerna är grupperade efter de överregioner som definieras i GBD2010 (avgränsade av gula trianglar).</em>
</td></tr><tr><td>
<small><em>Regioner (överregion inom parentes):</em> ALAM: Anderna (4), AU: Australien/Nya Zeeland (3), CA: Centralasien (2), CAR: Karibien (4), CE: Centraleuropa (2), CLAM: Centrala Latinamerika (4), CSAF: Centrala Afrika söder om Sahara (7), EA: Östasien (1), EE: Östeuropa (2), ESAF: Östra Afrika söder om Sahara (7), HAP: Höginkomstländer vid Asiens stillhavskust (3), MEA: Mellanöstern/Nordafrika (5), NAM: Nordamerika (3), OC: Oceanien (1), SA: Sydasien (6), SEA: Sydostasien (1), SLAM: Södra Latinamerika (4), SSAF: Södra Afrika söder om Sahara (7), TLAM: Tropiska Latinamerika (4), WE: Västeuropa (3), WSAF: Västra Afrika söder om Sahara (7)</small>
</td></tr>
<tr><td>
<small><em>Överregioner efter gruppering i diagrammet:</em> 1. Östasien/Oceanien, 2. Östeuropa/Centraleuropa/Centralasien, 3. Höginkomstländer, 4. Latinamerika, 5. Mellanöstern och Nordafrika, 6. Sydasien, 7. Afrika söder om Sahara</small>
</td>
</tr></table>
<p>Kvoten <span class="math"><em>T</em> / <em>C</em><sup> + </sup></span> har som väntat lägre spridning än kvoten <span class="math"><em>T</em> / <em>C</em></span>, åtminstone bland kvinnor (<span class="math"><em>μ</em> ≈ 0, 42, <em>σ</em> ≈ 0, 14, <em>c</em><em>v</em> ≈ 0, 34</span>); bland män minskar inte den relativa avvikelsen (<span class="math"><em>μ</em> ≈ 0, 52, <em>σ</em> ≈ 0, 24, <em>c</em><em>v</em> ≈ 0, 46</span>). I de allra flesta regioner är cirkulation+ 2–3 gånger vanligare än cancer som dödsorsak bland kvinnor. I några regioner, t.ex. i stillhavsområdet, är skillnaden något mindre, men cirkulation+ är fortfarande klart vanligare än cancer. Östeuropa, Centralasien och Mellanöstern avviker på motsatt sätt; i dessa områden är kärlsjukdomar klart dominerande som dödsorsak bland kvinnor och män redan från medelåldern och kvoten <span class="math"><em>T</em> / <em>C</em><sup> + </sup></span> är låg, vilket kan återspegla både verkliga skillnader och olikheter i sättet att rapportera dödsorsaker. Ändå finns det alltså en anmärkningsvärd stabilitet över regioner som skiljer sig väldigt när det gäller livslängd, ekonomisk standard och så vidare, och den är kanske lätt att förbise på grund av de stora skillnaderna när det gäller andelen som dör av någon form av åldersrelaterad sjukdom, precis som i Jucketts analyser av förändringar över tid i USA. I Östafrika dör t.ex. 11 procent av kvinnorna av cirkulation+, vilket kan jämföras med 49 procent i Västeuropa (vilket inte är speciellt oväntat sett till den höga dödligheten i AIDS, luftvägs- och mag/tarminfektioner, malaria etc. i Östafrika), fast i båda regionerna är kvoten <span class="math"><em>T</em> / <em>C</em><sup> + </sup> ≈ 0, 47</span>.</p>
<p>Det förekommer stora variationer i kvoterna mellan olika undergrupper inom de stora grupperna cancer och cirkulation+. En del vara konstlade skillnader, som nämnts ovan, men det verkar finnas betydande verkliga skillnader t.ex. när det gäller fördelningen mellan olika cancerformer. Ändå verkar det alltså, åtminstone bland kvinnor, finnas en kompensationseffekt, så att hela cancerkategorins andel av den åldersrelaterade dödligheten hålls relativt konstant över världen, och det kanske speglar underliggande biologiska faktorer, som Juckett också spekulerat i.</p>
<p>Diagrammen nedan visar kvoten <span class="math"><em>T</em> / <em>C</em><sup> + </sup></span> bland kvinnor och män i olika åldersgrupper i de olika regionerna, dels de som tillhör överregionen ”high income”, dels övriga regioner. Bland kvinnor i de fem höginkomstregionerna dominerar cancer tydligt som dödsorsak i medelåldern, men bland kvinnor i låg- och medelinkomstregioner gäller generellt att <span class="math"><em>T</em> / <em>C</em><sup> + </sup> < 1</span> från 60-årsåldern eller tidigare (vilket motsvarar den utveckling över tid i ett land som Sverige som jag skrivit om t.ex. <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/10/vitsen-med-goteborgsrapporten.html">den 15 oktober förra året</a>. Liknande mönster, fast inte lika extrema, syns bland män. Det som gör att <span class="math"><em>T</em> / <em>C</em><sup> + </sup></span> för befolkningarna som helhet trots detta ofta inte är högre i höginkomstregionerna än i låg- och medelinkomstregionerna är att den totala dödligheten i höginkomstregionerna är koncentrerad till de äldsta åldersgrupperna, där kvoten är låg över hela världen. Detta kan vara av intresse när man diskuterar extrapoleringar in i framtiden av det slag jag tog upp i slutet av inlägget här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2013/04/innan-pensionen-tar-slut.html">den 9 april</a>.</p>
<table><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgLmm532UYbv9dA8zMjD3rDfzQWna83qGSYrISOEGKdQgqGlUM4M7eruWEuUqoaEquyB5cBjvHLUp6SpIb5fBu0pAQOxxQtHoqJgViWaxzjNZa0d145wfjcjYgX3a-jxA6g_c_HmEbdqJyG/s1600/CirkDemDiabvsTGbd2010HIncKv.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgLmm532UYbv9dA8zMjD3rDfzQWna83qGSYrISOEGKdQgqGlUM4M7eruWEuUqoaEquyB5cBjvHLUp6SpIb5fBu0pAQOxxQtHoqJgViWaxzjNZa0d145wfjcjYgX3a-jxA6g_c_HmEbdqJyG/s320/CirkDemDiabvsTGbd2010HIncKv.png" /></a></td></tr><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiTsLuwzCdaU7g7TdZg7GxsixwMf9oMC1OJH6ZbWoqiLgIY-fnCE6L5Wn2kGofmadkoTvg4u3XxfC364FsBs_yutltqiSmJRYNnRCaA_ZuFwU7Ayj35mbP-qPV3q2RihkTxYg48sUGVUpqx/s1600/CirkDemDiabvsTGbd2010LMIncKv.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiTsLuwzCdaU7g7TdZg7GxsixwMf9oMC1OJH6ZbWoqiLgIY-fnCE6L5Wn2kGofmadkoTvg4u3XxfC364FsBs_yutltqiSmJRYNnRCaA_ZuFwU7Ayj35mbP-qPV3q2RihkTxYg48sUGVUpqx/s320/CirkDemDiabvsTGbd2010LMIncKv.png" /></a></td></tr><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjPIc833AlHdX55ogxqaDQ3p45J1SEjkYIdp6APOurGrYBMlqGXS1aGR3syXLHy-QedkBvx4LkXRxqA91dRvqptrxmAGRlkMUz3kSFlzfSAC1ouHbJmK25z9mQ0sCEd7jyunER1FXV3Ux2p/s1600/CirkDemDiabvsTGbd2010HIncM.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjPIc833AlHdX55ogxqaDQ3p45J1SEjkYIdp6APOurGrYBMlqGXS1aGR3syXLHy-QedkBvx4LkXRxqA91dRvqptrxmAGRlkMUz3kSFlzfSAC1ouHbJmK25z9mQ0sCEd7jyunER1FXV3Ux2p/s320/CirkDemDiabvsTGbd2010HIncM.png" /></a></td></tr><tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj0kaZOXM5aGqpSSA0KrKz1MnFqcfQDRAnIq27s61syqvwm9dtqkOf7jiAXuIZVAMQlaTReQPUtjGUE8xYM1sbuQ7qQTWaZKnQR1YYa4Vwkh9HuVB89zHAa9aQNncRuFNudZK9t3nuSQL49/s1600/CirkDemDiabvsTGbd2010LMIncM.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj0kaZOXM5aGqpSSA0KrKz1MnFqcfQDRAnIq27s61syqvwm9dtqkOf7jiAXuIZVAMQlaTReQPUtjGUE8xYM1sbuQ7qQTWaZKnQR1YYa4Vwkh9HuVB89zHAa9aQNncRuFNudZK9t3nuSQL49/s320/CirkDemDiabvsTGbd2010LMIncM.png" /></a></td></tr><tr><td>
<em>Åldersspecifika kvoter <span class="math"><em>T</em> / <em>C</em><sup> + </sup></span> bland kvinnor och män i olika regioner (se huvudtext för närmare förklaring). Observera att det är olika skalor på y-axeln i diagrammen. Regioner och datakällor som i föregående diagram.</em>
</td></tr></table>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>IHME. ”Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010) Data Downloads”. <a href="http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads" title="http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads">http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads</a>.</p>
<p>Murray, Christopher J. L., och andra. 2012. ”GBD 2010: design, definitions, and metrics”. <em>Lancet</em> 380. <a href="http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease" title="http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease">http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease</a>.</p>
Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-20730732002390136012013-06-01T19:37:00.001+02:002013-06-09T15:26:50.344+02:00Omstuvning<p>I slutet av förra året skrev jag några inlägg här om de nya Global burden of disease-rapporterna (GBD2010), som visar på ohälso- och dödlighetsbördan i världen år 2010. Till stor del bygger de på de olika ländernas officiella statistik, när det gäller de (företrädesvis relativt rika) länder som har officiell statistik över sjuklighet och dödsorsaker. Emellertid har det, som jag skrev om här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/12/ta-det-forsiktigt-med-risker.html">den 19 december</a> och <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/12/ny-ordning.html">den 25 december</a>, gjorts omfördelningar mellan olika dödsorsaksgrupper, bl.a. för att eliminera s.k. skräpkoder som anses för ospecifika för att ge användbar medicinsk information om orsakerna till dödsfall.</p>
<p>I december fanns endast visualiseringar och data på övernationell nivå tillgängliga på IHME:s webbplats <span class="citation">(IHME)</span>, men nu går det även att få fram visualiseringar av enskilda länder. Utifrån detta kan vi studera hur de ovannämnda omfördelningarna påverkar dödsorsaksmönstret i Sverige 2010 jämfört med den officiella statistiken för detta år (som finns tillgänglig via <span class="citation">(Socialstyrelsen)</span> eller <span class="citation">(WHO)</span>). Några snabba observationer:</p>
<ol style="list-style-type: decimal">
<li>Andelen dödsfall i cancer förändras inte: den är 23 procent för kvinnor och 27 procent för män liksom i den officiella statistiken.</li>
<li>Andelen dödsfall i ”cardio and circulatory diseases” ökar relativt ICD-kapitlet för cirkulationssjukdom i den officiella statistiken, från 41/39 procent till 44/41 procent för kvinnor/män. Detta beror nog till stor del på omfördelning av illa specificerade koder i andra ICD-kapitel, t.ex. ”senilitet”.</li>
<li>Bland cirkulationssjukdomarna sker det en påtaglig ökning av andelen dödsfall i ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt och andra tillstånd relaterade till syrebrist i hjärtmuskeln) från 15/19 procent till 22/25 procent för kvinnor/män. En viktig orsak är utan tvivel omfördelning av ospecifika koder i andra delar av cirkulationskapitlet, t.ex. hjärtsvikt och vissa hjärtrytmrubbningar.</li>
<li>Bland sjukdomar i nervsystemet sker det en stark ökning av Alzheimers sjukdom, från 2,8/1,4 procent till 8,0/4,4 procent bland kvinnor/män. Det beror på omfördelning av andra och ospecifika demensformer, som hänförs till kapitlet för psykiska störningar i den officiella statistiken (i vissa publicerade rapporter <span class="citation">(Lorenzo och andra 2012)</span>, men inte i visualiseringen på IHME:s webbplats, betecknas denna kategori som ”Alzheimer’s disease and other dementias”).</li>
</ol>
<p>Jag har tidigare, t.ex. den <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/02/minnesvard-framtidsprognos.html">16 februari 2012</a>, skrivit om hur trenden att oftare rapportera demens som dödsorsak bland äldre tycks vara en drivande faktor bakom minskningen av cirkulationssjukdomar i dessa åldersgrupper. Vid en jämförelse mellan olika länder i den rika världen i GBD2010 framträder stora internationella skillnader i andelen dödsfall i Alzheimers sjukdom. Bland kvinnor i den västeuropeiska regionen ligger Grekland och Österrike i botten, med 0,9 och 1,6 procent, och Finland ligger i topp, med 14 procent. Samtidigt ligger Grekland och Österrike i topp när det gäller andelen dödsfall i cirkulationssjukdom bland kvinnor, med 55 och 50 procent, och liknande mönster framträder vid åldersspecifika jämförelser i höga åldersgrupper. Det förefaller troligt att dessa skillnader till stor del beror på konstlade trender i rapporteringen. Forskarna bakom GBD2010 har nog i viss mån gett bättre möjligheter till internationella jämförelser av dödsorsaksstatistik genom att omfördela olika ospecifika koder till mer specifika, men många andra jämförelseproblem, som får allt större betydelse i åldrande befolkningar, kvarstår (och något annat vore kanske inte att vänta).</p>
<p>Ett annat problem med omfördelning av specifika koder är att det kan ge upphov till ”falsk precision”, som jag skrev om här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/10/arligt-slarv.html">den 22 oktober förra året</a>. Om dödsfall med ofullständigt utredd orsak slentrianmässigt tillskrivs ”hjärtsvikt” eller ”hjärtstopp”, kan ischemiska hjärtsjukdomar lätt bli överrapporterade om de överförs till denna kategori. Ett delvis likartat problem finns när ospecifika demensformer redovisas som Alzheimers sjukdom på det sätt som görs på IHME-webben. Förr tillskrevs demens bland äldre ofta ”åderförkalkning” eller ospecifika åldersförändringar, och Alzheimers sjukdom sågs som en relativt sällsynt sjukdom som orsakade demens redan i medelåldern. Åldrande befolkningar i västvärlden har efter hand medfört att intresset för att förebygga och behandla demens bland äldre ökat, och från 70-talet har det bedrivits kampanjer som förmedlat budskapet att den sjukdomsprocess som orsakar de flesta fallen av demens bland äldre är densamma som orsakar det som betecknas som Alzheimers sjukdom bland personer i 50-årsåldern. Nyare forskning har dock åter visat på viktiga samband mellan kärlsjukdom och demensutveckling och även lyft fram andra orsaker till kognitiv försämring bland äldre, som hippocampusskleros <span class="citation">(Nelson och andra 2011)</span>. I dagsläget är det inte klarlagt hur alla dessa olika faktorer samverkar, och det finns en risk att begreppet ”Alzheimers sjukdom” blir urvattnat genom att det används som beteckning på all demens som inte tydligt kan hänföras till andra specifika sjukdomar.</p>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>IHME. ”GBD Cause Patterns”. <a href="http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-cause-patterns" title="http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-cause-patterns">http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-cause-patterns</a>.</p>
<p>Lorenzo, Rafael, och andra. 2012. ”Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010”. <em>Lancet</em> 380. <a href="http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease" title="http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease">http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease</a>.</p>
<p>Nelson, Peter T., och andra. 2011. ”Alzheimer’s disease is not ’brain ageing’: neuropathological, genetic, and epidemiological human studies”. <em>Acta Neuropathologica</em> 121. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21516511" title="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21516511">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21516511</a>.</p>
<p>Socialstyrelsen. ”Statistikdatabaser – Dödsorsaksstatistik”. <a href="http://192.137.163.49/sdb/dor/val.aspx" title="http://192.137.163.49/sdb/dor/val.aspx">http://192.137.163.49/sdb/dor/val.aspx</a>.</p>
<p>WHO. ”WHO Mortality Database”. <a href="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html" title="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html">http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html</a>.</p>
Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-8686769913153273212013-05-20T21:22:00.001+02:002013-05-24T21:55:01.159+02:00Ohälsosam läsning<p>I slutet av förra inlägget citerade jag ett replikskifte ur tv-serien <em>Osynlig närvaro</em>, baserad på Hans-Eric Hellbergs bok med samma namn, som reflekterar 80-talets debatt om sambandet mellan kost och åderförkalkning. Nu slår det mig att denne författare kanske är en av de som mest systematiskt behandlat panoramat av svenska folkhälsoproblem, åtminstone bland de som vänder sig till en yngre publik. Jag har studerat hans (åtminstone för flera numera vuxna generationer av svenskar) välkända bokserie om flickan Maria. Den är organiserad i fem delar: i den första, <em>Morfars Maria</em> (1969), är huvudpersonen förskolebarn, i den andra, <em>Martins Maria</em> (1970), är hon lågstadieelev, i huvudhandlingen i den tredje, <em>Jag är Maria jag</em> (1971), är hon tolvåring, i den fjärde, <em>Älskade Maria</em> (1974), är hon tonåring och i den femte, <em>Maria kär</em> (1982), är hon 23 år gammal. De tre sista böckerna har dock alla en relativt sofistikerad berättarteknik med riklig användning av prolepser, som sträcker sig ända fram tills Maria är 88 år (vilket, sett till att hon i första boken, kapitel 3, uppges vara född i juni 1962, skulle inträffa 2050: dessa födelsedata, som upprepas i tredje boken, kapitel 55, innebär för övrigt att inte bara prolepserna, utan även huvudhandlingarna, i de senare böckerna måste tänkas utspela sig några år in i framtiden relativt respektive boks utgivningsår). Prolepserna i den tredje boken innebär att den som läst denna bok kanske har mer information om t.ex. Marias framtida relationer till make och barn, som beskrivs i de två sista böckerna, än vad som kommer att ges i nedanstående sammanfattning av böckernas skildring av ohälsa. Alla böckerna är också skrivna så att deras primära målgrupp är personer i ungefär samma ålder som Maria i respektive boks huvudhandling. De är alla indelade i numrerade kapitel som inte är längre än några sidor.</p>
<p>Redan i den första boken introduceras alltså ohälso- och dödstemat. Marias mormor avlider i 60-årsåldern. Detta sker dock när Maria är två år gammal, och vi får inte veta något närmare om omständigheterna kring dödsfallet. Morfadern är förlamad i ena armen. Modern lider av psykiska problem och vistas under en stor del av den första bokens handling på ”vilohem”, vilket medför att morfadern tar hand om Maria, då hennes far är frånvarande. I den andra boken är morfadern svårt sjuk – det beskrivs hur han magrar och lider av magsmärtor. Hans samtal med Maria kring döden spelar en viktig roll i boken, som också slutar med att han avlider. Varken orsaken till hans död eller till hans tidigare förlamning nämns explicit (Hellberg såg det kanske som meningslöst att införa den sortens detaljer i de två första böckerna, med tanke på deras målgrupp), men som vuxna läsare kan vi gissa att han dör av cancer och tidigare drabbats av slaganfall. I kapitel 10, där morfaderns sjukdom beskrivs, nämns dessutom, förutom moderns dåliga nerver och morfaderns tidigare förlamning, att Maria själv både blir ”väldigt lätt förkyld” och har snedväxta fötter med svaga vrister, så ”[a]tt säga att någon är sjuk betyder ingenting i det här huset”. Senare visar det sig att pojken i bokens titel, som blir Marias kamrat, också har ett funktionshinder och tar sig fram med käpp.</p>
<p>I tredje boken ges psykiska problem och utanförskap en ny vinkling. Maria måste tillfälligt flytta till en fosterfamilj i en liten bruksort. Hon vantrivs framför allt med sin religiöst bigotta fostermor (förhållandet till fosterfadern är dock något bättre; han driver skoaffär och låter henne få balettskor, som hon ville, varefter de gör gymnastiska övningar för att stärka hennes svaga anklar). Emellertid blir hon vän med Jon, en man som drivit en speceriaffär på orten men tycks ha drabbats av mental ohälsa efter att hans familj omkommit i en olyckshändelse och numera är sjukpensionerad och sitter och målar tavlor i den stängda affären. Marias omgivning, i synnerhet hennes fostermor, ser med ogillande på hennes umgänge med Jon, som på orten betraktas som smutsig, alkoholiserad och kanske farlig. Senare i boken blir hans måleri uppmärksammat efter att han gett en målning till Maria, men det leder till att han exploateras av massmedia, som han till slut jagar ut ur sitt hus i raseri, varefter han förs till anstalt – vilket dock inte verkar vara så illa, eftersom han där får ägna sig åt sitt måleri i fred.</p>
<p>I övrigt får även Marias förkylningsbenägenhet ett visst utrymme i denna bok. Kapitel 32 handlar om hur hon vaknar förkyld en novembermorgon, och de tre följande kapitlen utgörs av prolepser, där hon är 13, 31 och 88 år gammal – och förkyld vid alla tre tillfällena. I kapitel 36 är vi tillbaka i huvudberättelsen, och här skildras hur Marias osympatiska fostermor plågar henne med temperaturmätning i ändan (fast fostermodern, som varit sjuksköterska, har ändå fördelen att hon har ett snabbt och professionellt handlag, till skillnad från Marias velande biologiska mor). I kapitel 77 viskar Maria för sig själv att hon kommer att glädja sig när fostermodern dör, och i en proleps i det följande kapitlet beskrivs hur Maria som 29-åring får ett oväntat samtal från sin gamle fosterfar, som meddelar att fostermodern avlidit i magcancer (liksom möjligen Marias morfar i den andra boken), varvid Maria reagerar med känslokyla.</p>
<p>Den fjärde boken är mer löst sammanhållen och uppsluppen (på så sätt att den innehåller en del farsartade episoder, även om den kanske inte är speciellt ljus i grunden) än de tre tidigare, och fokus flyttas i viss mån från Maria själv till hennes kamrater och personalen på den internatskola där hon är elev. Vissa av kamraterna har kroppsliga eller psykiska problem – någon tar sig fram med kryckor och lider av diabetes, någon har blivit utsatt för övergrepp, och någon försöker begå självmord. Det förekommer flera prolepser, där det skildras hur Maria några år senare, som högskolestudent, åter träffar på sin rörelsehindrade barndomskamrat Martin, med vilken hon inleder ett förhållande. Vid deras möte på en gata i Stockholm i kapitel 4 är hon än en gång förkyld och har munsår (något som även drabbat huvudpersonen Judit i inledningen till den i förra inlägget nämnda <em>Osynlig närvaro</em>) men blir ändå kysst. När hon ringer upp honom någon tid senare, i kapitel 102, säger hon att hon varit sängliggande i en vecka efter deras möte, och att hon rökt ett paket cigaretter för att bli så hes att han skulle känna igen hennes röst.</p>
<p>I den femte boken arbetar Maria som journalist på en landsortstidning. Hon blir nära vän med en redaktör på tidningen och hans hustru, som är präst, och träffar fotografen Torkel, som i slutet av boken blir hennes make. Hennes första möte med honom är när de skall göra ett reportage från en trafikolycka, där hon får se en tonårsflicka som bärs på bår och ropar efter sin arm, och senare får Maria veta att flickan avlidit. De gör också ett reportage med en energisk 85-årig kvinna, som blir betydligt längre än vad som varit planerat, men innan Maria ens hunnit ge kvinnan hennes foton och några friexemplar av tidningen med reportaget får hon plötsligt se hennes dödsannons. Litet längre fram är Marias mor sjuk och dör. Hon har drabbats av ”förstorat hjärta och åderförträngning” (kapitel 33) och är dessutom inte speciellt gammal (av böckernas kronologi att döma kanske i 50-årsåldern). Att hon ägnat sig åt ”yoga och fastor och hälsokost och meditation och fan vet allt” har inte hjälpt (kapitel 25), och en gift man med vilken hon haft något slags kärleksrelation lider samtidigt av tuberkulos och finns inte heller till hands, även om han verkar återställd när han träffar Maria strax efter att modern dött. Här har vi alltså en skönlitterär bok från 1982, som skildrar hur hjärtsjukdom leder till en varken speciellt snabb eller smärtfri död hos en medelålders kvinna, utan att det i sig framställs som något särskilt konstigt, vilket kan vara intressant, sett till den debatt som förts kring dessa frågor i media, som jag skrivit om flera gånger tidigare, senast <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2013/02/overklig-okning.html">den 28 februari i år</a>. Både Maria och Torkel röker cigaretter flitigt; i en proleps beskrivs dock hur deras dotter lyckas få sin mor att göra sig av med detta missbruk.</p>
<p>Senare får Maria uppdrag att sköta nyhetsbevakningen i en liten håla, som vikarie för en man som är sjukskriven för blödande magsår. Hon blir inhyst i ett värdshus, som drivs av en äldre kvinna, som går folk på nerverna, och kanske bidragit till den ordinarie reporterns magsår, genom att hela tiden tjata om sin make, som aldrig varit sjuk men omkommit i en olycka. Under vistelsen där blir Maria också bekant med en ung man, Sixten, som arbetar i ortens mack och gatukök och bjuder på starksprit till hamburgarna. När det blir november blir Maria åter förkyld och febrig, varvid hon blir omhändertagen hemma hos prästen och redaktören. Hon reser till Kalifornien med Torkel över jul, och inser där att hon är gravid. När hon kommit tillbaka till Sverige och skall besöka Sixten med en present visar det sig att han ligger på sjukhus med en ”blodsjukdom”. Utgången av detta får vi inte reda på; boken slutar med att hon och Torkel vigs av den (likaledes gravida) prästkompisen.</p>
<p>Finns det någon betydande grupp av svenska folkhälsoproblem som Hellberg försummade att ta upp i de fem böckerna? Demens skulle vara ett exempel. Å andra sidan finns referenser till detta, som nämndes i förra inlägget, i <em>Osynlig närvaro</em>, som utkom två år efter <em>Maria kär</em>. Faktum är att personer äldre än kanske 70 år överhuvudtaget inte har någon större plats i Mariaböckerna (de förekommer dock kort i några fall: i prolepsen med Maria som 88-åring i tredje boken och reportaget med den 85-åriga kvinnan i femte boken, och i båda fallen verkar de mentalt klara; i samtalet där den 29-åriga Maria får reda på sin fostermors död får hon också höra att Jon fortfarande är i livet och målar vid omkring 80 års ålder). Böckerna speglar alltså sin tids svenska demografi och mortalitets- och morbiditetsmönster.</p>Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-40515675407364806372013-04-30T22:10:00.001+02:002013-05-17T12:54:20.039+02:00Förkalkningens återtåg<p>I förra inlägget skrev jag om problem med att extrapolera trender för livslängd och dödsorsaksmönster in i framtiden, och i slutet tog jag upp exemplet med att sjukdomar i cirkulationsorganen fått minskad relativ betydelse för dödligheten. Folk lever allt längre och dödsfallen förskjuts alltmer upp i de översta åldersgrupperna. Detta kunde väntas medföra att andelen som dör av cirkulationssjukdomar ökar, eftersom denna ökar kraftigt med stigande ålder, men andelen har minskat i alla åldersgrupper och även i hela befolkningen, från över 55 procent i början av 80-talet till ca 40 procent de senaste åren. Något som kommer att få allt större betydelse för hur denna utveckling fortsätter i framtiden är trenderna bland de äldsta.</p>
<p>Diagrammen nedan visar (baserat på data från <span class="citation">(WHO)</span> och <span class="citation">(SCB)</span>, för åren före 1997) utvecklingen av andelen dödsfall med cirkulationssjukdomar som underliggande orsak, från införandet av ICD-8 1969 till 2010, bland svenskar över 90 år (det översta åldersintervall som är tillgängligt via den officiella statistiken för hela perioden). Det har som synes skett en betydande minskning även här, från bortåt 70 procent på 70-talet och början av 80-talet till drygt 50 procent de senaste åren. Men det går att urskilja två faser av minskningen, relaterade till trender i olika undergrupper bland cirkulationssjukdomarna.</p>
<p>Från 1982 till 1989 skedde en ganska snabb minskning, relaterad till att ischemisk hjärtsjukdom (IHD) med undantag för akut hjärtinfarkt alltmer sällan kom att rapporteras som underliggande dödsorsak, en minskning som var speciellt påtaglig efter införandet av ICD-9 1987. Denna diagnosgrupp innefattar sådant som åderförkalkning i kranskärlen – ett kroniskt tillstånd som i någon mån torde återfinnas hos nästan alla äldre människor, samtidigt som det är lätt att acceptera som dödsorsak. Såväl förändrat sätt att koda dödsorsakerna hos SCB som förändrad rapportering på dödsorsaksintygen, vilket i sin tur kan vara relaterat till bättre diagnostik av mer specifika tillstånd bland äldre eller ändrad uppfattning om vilka tillstånd som skall betraktas som dödsorsaker, kan ha bidragit till denna minskning.</p>
<p>Den långsammare minskning som skett efter 1989 är huvudsakligen relaterad till en minskning av icke specifik åderförkalkning (ateroskleros) – en diagnos som på samma sätt som vad gäller icke akut IHD nog ofta kan ses som ett ”säkert kort” när det gäller att rapportera dödsorsak bland äldre. I mitt inlägg här den <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/02/minnesvard-framtidsprognos.html">16 februari 2012</a> visade jag på hur den kraftiga ökningen av demens och neurodegenerativa sjukdomar som dödsorsak bland personer över 85 år från 1987 kan förklaras av en motsvarande minskning av ateroskleros och luftvägsinfektioner. Efter ca 1999 har förändringarna i andelen cirkulationsdödsfall bland de äldsta varit mycket små – aterosklerosen har blivit så tillbakapressad att ytterligare minskningar inte har någon större effekt. Frågan är om detta fenomen kommer att medföra att minskningen av andelen cirkulationsdödsfall i befolkningen som helhet stagnerar i framtiden.</p>
<p>Begreppet ”åderförkalkad”, som en egenskap hos personer, har länge haft en dubbel mening i svenskan – dels kan det innebära att man är drabbad av ateroskleros i största allmänhet, dels kan det innebära på att man är dement. Bakgrunden till den senare användningen är förstås att man tänkte sig att demens bland äldre huvudsakligen beror på att hjärnans cirkulation fungerar dåligt till följd av ateroskleros i hjärnans kärl. Detta språkbruk har kommit att framstå som föråldrat, parallellt med att paradigmet med Alzheimers sjukdom som orsak till demensutveckling blivit förhärskande (och åderförkalkning minskat som rapporterad dödsorsak till förmån för demens utanför cirkulationskapitlet, som beskrivits ovan).</p>
<p>I SVT:s nya öppna arkiv såg jag för övrigt nyligen en illustration både av den dubbla meningen hos ”åderförkalkad” och av debatten kring hälsosamma kostmodeller för några decennier sedan (som delvis rör samma frågor som är i hetluften idag). I början av första avsnittet av TV-serien <em>Osynlig närvaro</em> från 1991 <span class="citation">(SVT)</span> kommer tonårsflickan Judit, som är seriens huvudperson och spelas av Lena Strömberg, på besök hos sin gamla mormor Tora, spelad av Sif Ruud, på landet, och blir välkomnad med fläsk och potatis, varvid följande replikskifte utspelar sig (ett liknande finns i Hans-Eric Hellbergs bok från 1984, som är förlaga till serien).</p>
<p>Judit: Hemma äter vi aldrig fläsk. Fett är farligt.</p>
<p>Tora: Hm, vem säger det då?</p>
<p>Judit: Pappa.</p>
<p>Tora: Hälsoprofeterna påstår att man blir åderförkalkad av fett. Enligt min mening så är din far betydligt mycket mer åderförkalkad än vad jag är.</p>
<table> <tr><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjK4GdurKo83w35LkiY3pReBbIILbBaj45-4IFPEQj_Vp3QMtFOEu_f9mcKfhLwKspZpj4-SKP4ANqXFfAl7Kx3S7-Duwkm5hyphenhyphenM0ahOjKkzBJGmmOGJuYg8teXFIk557KSPgb8uCuXTd6qd/s1600/CirkSubgruppKv90Andel6910Sv.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjK4GdurKo83w35LkiY3pReBbIILbBaj45-4IFPEQj_Vp3QMtFOEu_f9mcKfhLwKspZpj4-SKP4ANqXFfAl7Kx3S7-Duwkm5hyphenhyphenM0ahOjKkzBJGmmOGJuYg8teXFIk557KSPgb8uCuXTd6qd/s320/CirkSubgruppKv90Andel6910Sv.png" /></a><td></td></tr> <tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiv3eGZBOdEP36jzI_s-tM6uBOSUV7_HHMD3EqYXg4l6C0oYGpGkJ2xJly8OrB6hRDiufhOZp74ts9eR4wZt4YrX8Xkvj2MFFMfFzU5E_mzhTDtkATu2fmmjExuCodyAwZK28-MKxoBSc2N/s1600/CirkSubgruppM90Andel6910Sv.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiv3eGZBOdEP36jzI_s-tM6uBOSUV7_HHMD3EqYXg4l6C0oYGpGkJ2xJly8OrB6hRDiufhOZp74ts9eR4wZt4YrX8Xkvj2MFFMfFzU5E_mzhTDtkATu2fmmjExuCodyAwZK28-MKxoBSc2N/s320/CirkSubgruppM90Andel6910Sv.png" /></a></td></tr> <tr><td>
<em>Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen dödsfall bland kvinnor och män 90 år och äldre i Sverige 1969–2010 som tillskrivs ateroskleros (ICD-8/9: 440, ICD-10: I70), ischemisk hjärtsjukdom utom akut hjärtinfarkt (ICD-8/9: 411–414, ICD-10: I20, I24–I25) och andra sjukdomar i cirkulationsorganen (ICD-8/9: 390–459, ICD-10: I00–I99, med undantag för ovanstående).</em>
</td></tr> </table>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>SCB. ”SCB Historisk statistik: Dödsorsaker 1911–1996”. <a href="http://www.scb.se/Pages/List____324994.aspx" title="http://www.scb.se/Pages/List____324994.aspx">http://www.scb.se/Pages/List____324994.aspx</a>.</p>
<p>SVT. ”Osynlig närvaro”. <a href="http://www.oppetarkiv.se/video/1132814/osynlig-narvaro" title="http://www.oppetarkiv.se/video/1132814/osynlig-narvaro">http://www.oppetarkiv.se/video/1132814/osynlig-narvaro</a>.</p>
<p>WHO. ”WHO Mortality Database”. <a href="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html" title="http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html">http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html</a>.</p>Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-9198400757047169412013-04-09T15:24:00.001+02:002013-04-09T15:24:48.145+02:00Innan pensionen tar slut<p>Det jag diskuterade i förra inlägget, att förskjutningar i dödsorsaksmönstret över tid till stor del varit avgörande för förändringar i livslängdsskillnader mellan könen, kan vara viktigt att hålla i minnet om vi försöker oss på förutsägelser av trendernas utveckling i framtiden. Den minskning av skillnaden som setts i t.ex. Sverige de senaste årtiondena har till stor del drivits av att kranskärlssjukdom, där män har en stark överdödlighet i yngre åldrar, fått minskad betydelse som dödsorsak. Men om minskningen av kranskärlsdödlighet, relativt andra dödsorsaker, fortsätter kommer det inom en inte alltför avlägsen framtid att inträffa att kranskärlssjukdom blivit så tillbakapressad som dödsorsak att ytterligare minskningar inte får någon större effekt på livslängdsskillnader mellan könen, och ökningstakten för männens livslängd kommer att börja mattas av på samma sätt som för kvinnornas, om det inte sker några trendbrott i andra dödsorsaker där det finns en manlig överdödlighet. Vi kan jämföra med perioden från 50-talet till 70-talet, när könsskillnaden i livslängd ökade i Sverige. Tidig dödlighet i t.ex. tuberkulos och olika akuta infektioner hade reducerats till en bottennivå, vilket innebär att fortsatta signifikanta ökningar av livslängden måste drivas av minskade dödstal i kroniska, åldersrelaterade hälsoproblem eller skador – en trend som inte inleddes förrän ca 1980 bland män.</p>
<p>Efter hand kommer vi kanske att övervinna också de faktorer som ger upphov till nya platåer i livslängdsökningen. Frågan är i vilken mån det kommer nu levande generationer till godo. Underrepresentationen av män bland nutidens 100-åringar är större än vad som skulle förväntas utifrån könsskillnaderna i åldersspecifika dödstal i de nutida livslängdstabellerna <span class="citation">(SCB)</span>. Skälet till detta är att många av männen i det tidiga 10-talets födeslekohorter dött av t.ex. kranskärlssjukdom på 60-,70- eller 80-talet, då dödstalen var betydligt högre än bland män i motsvarande åldrar i dag. Vi kan sätta detta i relation till de i media ofta citerade uttalandena från Vaupel och hans medarbetare, att hälften av barnen födda 2000 i rika länder kommer att leva i 100 år, vilket bygger på antaganden om fortsatt linjär utveckling av livslängden (se mitt inlägg här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/03/vad-sade-de-nu.html">den 22 mars 2012</a>). Om det inträffar platåer i livslängdsökningen under det närmaste århundradet kan de, även om de är av tillfällig karaktär, bidra till att väsentligt reducera andelen av nutidens barn som uppnår 100 år.</p>
<p>En annan typ av extrapoleringar som förekommer gäller förändringar i dödsorsaksmönstret utifrån trender för stora grupper av dödsorsaker. Det har sagts att ”[c]ancer kommer att bli det vanligaste vi dör i om vi inte blir bättre på att bota cancer”, med hänvisningen till den reducerade dödligheten i cirkulationssjukdomar <span class="citation">(Eriksson 2012)</span>. Men denna reduktion har till stor del drivits av den ovannämnda minskningen av kranskärlssjukdom i åldersgrupperna upp till 85 år, där vi också sett andelen dödsfall i cancer ökat (se också mitt inlägg här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/10/vitsen-med-goteborgsrapporten.html">den 15 oktober 2012</a>). Dessa trender kan inte utan vidare extrapoleras till de äldsta åldersgrupperna, där en allt större andel av den totala dödligheten inträffar, och där det finns notoriska svårigheter att ange en unik s.k. underliggande dödsorsak. Det har skett en viss minskning av cirkulationsdödligheten även bland de äldsta, vilket bl.a. hänger samman med att en större andel av dödsfallen tillskrivs demens, men det har inte skett någon tydlig ökning av andelen dödsfall i cancer i dessa åldersgrupper under de senaste decennierna, annat än vid övergången till ICD-10 1997, som innebar att cancer oftare fick prioritet över t.ex. lunginflammation (se mitt inlägg här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/02/minnesvard-framtidsprognos.html">den 16 februari 2012</a>).</p>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>Eriksson, Markus. 2012. ”Bättre vård och hälsa – färre dör i akut hjärtinfarkt”. <em>Sveriges Radio Ekot</em> (30 december). <a href="http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=5394674" title="http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=5394674">http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=5394674</a>.</p>
<p>SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. <a href="http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx" title="http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx">http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx</a>.</p>
Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-910485474444831147.post-69215761892037322612013-03-29T15:12:00.001+01:002013-03-29T15:12:28.262+01:0044 extra månader<p>I förra veckan presenterade SCB nya livslängdstabeller för 2012 <span class="citation">(SCB)</span>. Resultatet är i överensstämmelse med det som jag, utifrån en litet grövre beräkning, förutsåg i inlägget här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2013/02/forhandstitt.html">den 20 februari</a>. Den förväntade livslängden från födseln för män ökade från 79,79 år 2011 till 79,87 år 2012. För kvinnor minskade den från 83,67 till 83,54 år. Det är första året sedan 1999 det sker en minskning jämfört med det föregående året och den största minskningen ett enskilt år sedan 1990. Den höga aktiviteten av influensa A(H3N2), som tenderar att leda till ökad dödlighet bland äldre, i början av 2012 spelar säkert in här.</p>
<p>Skillnaden i livslängd mellan könen är 3,67 år, vilket innebär att vi är tillbaka på en nivå typisk för sent 50-tal. Kanske kommer skillnaden att öka litet detta år, då det inte verkar vara lika mycket A(H3N2)-aktivitet, men den långsiktiga trenden är att den minskar. Jag skrev här <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2010/03/omstuvad-dodlighet.html">den 21 mars 2010</a> att om man vill förstå trender för könsskillnad i livslängd, är det ofta fruktbart att titta på tidstrender i den relativa betydelsen av olika dödsorsaker snarare än förändringar i skillnaden i dödlighet i någon specifik dödsorsak. Diagrammen nedan visar dels relativa könsskillnader i livslängd och andelen dödsfall före 85 års ålder som tillskrivs kranskärlssjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, IHD) för perioden 1951–2010, dels relativa könsskillnader för åldersspecifika dödstal i IHD, lungcancer och övriga dödsorsaker för perioderna 1952–54, 1980–82 och 2008–10, baserat på data från <span class="citation">(WHO)</span> och <span class="citation">(HMD)</span>.</p>
<table> <tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgxm3M1b3YgL3D4uOMtH_JneOrCcsVjcozTeJvpvmObGY3sfWqHKbXHBb6ynRLXDDjJw8NniIh9malMXPpiLIWZFWtvtlEx1cDlbd6sfNWxASx3CpHzp1ImWAKG0PVrSNixLaZoe4V1RKSn/s1600/SvIhdProp2084Ex0KvvsM5110.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgxm3M1b3YgL3D4uOMtH_JneOrCcsVjcozTeJvpvmObGY3sfWqHKbXHBb6ynRLXDDjJw8NniIh9malMXPpiLIWZFWtvtlEx1cDlbd6sfNWxASx3CpHzp1ImWAKG0PVrSNixLaZoe4V1RKSn/s320/SvIhdProp2084Ex0KvvsM5110.png" /></a></td></tr> <tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgm3kRgRgFO31pYaLC0rnhpWvFWmb4oM3MwdTbdVRnXuh-LYHFtBaK1Src87_Liv26n_Plx1soTr27qmOVs_qjQ5lAw3mnUrc2AmyQ9LNpAe1MLYJm-Tf42d2uMHZLAz6we894i2HS3q2MS/s1600/SvMortIhdoLcM%C3%A4nvsKv5254o8082o0810.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgm3kRgRgFO31pYaLC0rnhpWvFWmb4oM3MwdTbdVRnXuh-LYHFtBaK1Src87_Liv26n_Plx1soTr27qmOVs_qjQ5lAw3mnUrc2AmyQ9LNpAe1MLYJm-Tf42d2uMHZLAz6we894i2HS3q2MS/s320/SvMortIhdoLcM%C3%A4nvsKv5254o8082o0810.png" /></a></td></tr> <tr><td><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiq7ArWBJDNlu_kwx_swGJRhYWbCdIo7z8QULOkGko6W-NAg6j-7N2ThMP22VreZOGVo4DqJEunYbpIsozNEJ_DU697hCZg98qUBuwewj7z1_G4fRthMvpJsWfNSx04OtBRSjB9irOL9IsM/s1600/SvMortIckeIhdLcM%C3%A4nvsKv5254o8082o0810.png" imageanchor="1" ><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiq7ArWBJDNlu_kwx_swGJRhYWbCdIo7z8QULOkGko6W-NAg6j-7N2ThMP22VreZOGVo4DqJEunYbpIsozNEJ_DU697hCZg98qUBuwewj7z1_G4fRthMvpJsWfNSx04OtBRSjB9irOL9IsM/s320/SvMortIckeIhdLcM%C3%A4nvsKv5254o8082o0810.png" /></a></td></tr> <tr><td>
<em>Diagrammen (klicka för förstoring) visar överst andelen IHD-dödsfall (ICD-7: 420–422, ICD-8/9: 410–414, ICD-10: I20–I25) bland kvinnor och mellan 20 och 84 år (vänster axel) och kvinnornas livslängd från födseln i relation till männens (höger axel) för Sverige 1951–2010 och genomsnittliga dödstal för män relativt kvinnor inom åldersintervallen på x-axeln i IHD, lungcancer (ICD-7: 162–163, ICD-8: 162, ICD-10: C33–C34) och övriga dödsorsaker för 1952–54, 1980–82 och 2008–10.</em>
</td></tr></table>
<p>Vi ser att det finns ett tydligt tidssamband mellan den relativa könsskillnaden i livslängd från födseln och andelen dödsfall som tillskrivs IHD. Under de perioder då andelen som dog av IHD var som störst levde kvinnorna uppåt 9 procent (ca 6 år) längre än männen. Män har betydligt högre dödstal än kvinnor i IHD i medelåldern, så dominans av IHD som dödsorsak medför helt naturligt att männen lever kortare relativt kvinnorna. Vi ser dock också att de relativa könsskillnaderna i IHD-dödstal ökade från 50-talet till 80-talet i alla åldersgrupper. Från 80-talet till våra dagar har de åter minskat i yngre åldersgrupper men har inte förändrats mycket i åldersgrupperna över 65 år (där över 90 procent av alla IHD-dödsfall inträffar). När det gäller lungcancer var könsskillnaden på 50-talet störst i medelåldern, men på 80-talet var den störst bland äldre. Numera har den manliga överdödligheten minskat i nästan alla åldersgrupper; före 60-årsåldern finns till och med en kvinnlig överdödlighet i lungcancer. Den manliga överdödligheten i övriga dödsorsaker, betraktade som grupp, ökade från 50-talet till 80-talet men har inte förändrats från 80-talet till nutid.</p>
<p>Tidstrenderna för lungcancer speglar säkert genuina förändringar i könens relativa risker, som till stor del kan ha att göra med varierande könsmönster för rökvanor inom olika födelsekohorter. Den manliga överdödligheten tycks ha varit störst i kohorter födda omkring 1900, där förhållandevis många män, men få kvinnor, varit rökare. Trenderna för könsskillnader i IHD är svårare att tolka. Den minskande manliga överdödligheten i yngre åldrar sedan 80-talet kan ha att göra med ändrat könsmönster för rökvanor. Det tycks emellertid inte förklara den ökade dödligheten i medelåldern från 50-talet till 80-talet, som alltså inte överensstämmer med trenderna för lungcancer. Vi får komma ihåg det jag skrivit om t.ex. <a href="http://diversepedanteri.blogspot.se/2012/07/inte-heller-i-england.html">den 11 juli 2012</a>, att de diagnosgrupper som inryms i definitionerna av ”IHD” (den definition som används här är inget undantag) är ganska vida och kan rymma flera olika sjukdomar, med olika uppkomstmekanismer och olika relativa risker för könen, där vissa kan ha minskat över tid medan andra ökat. De ökade könsskillnaderna i övriga dödsorsaker från 50-talet till 80-talet beror till en del på att yttre orsaker (olyckor, självmord etc.) och alkoholrelaterade orsaker, där det hela tiden funnits en stark manlig överdödlighet, fick större betydelse för dödligheten i yngre åldrar, samtidigt som t.ex. tuberkulos och graviditetskomplikationer i stort sett försvann som dödsorsaker. Inom äldre åldersgrupper uppstod också en manlig överdödlighet i andra typer av sjukdom i cirkulationsorgan än IHD (bl.a. slaganfall) och sjukdomar i andningsorganen, vilket kanske också kan vara kopplat till olika födelsekohorters rökvanor.</p>
<h2 id="referenser">Referenser</h2>
<p>HMD. ”Human Mortality Database”. <a href="http://www.mortality.org" title="http://www.mortality.org">http://www.mortality.org</a>.</p>
<p>SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. <a href="http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx" title="http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx">http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx</a>.</p>
<p>WHO. ”WHO Mortality Database”. <a href="http://www.who.int/healthinfo/morttables/en/index.html" title="http://www.who.int/healthinfo/morttables/en/index.html">http://www.who.int/healthinfo/morttables/en/index.html</a>.</p>
Karlhttp://www.blogger.com/profile/10703086614353861075noreply@blogger.com0