Ohälsosam läsning

I slutet av förra inlägget citerade jag ett replikskifte ur tv-serien Osynlig närvaro, baserad på Hans-Eric Hellbergs bok med samma namn, som reflekterar 80-talets debatt om sambandet mellan kost och åderförkalkning. Nu slår det mig att denne författare kanske är en av de som mest systematiskt behandlat panoramat av svenska folkhälsoproblem, åtminstone bland de som vänder sig till en yngre publik. Jag har studerat hans (åtminstone för flera numera vuxna generationer av svenskar) välkända bokserie om flickan Maria. Den är organiserad i fem delar: i de två första, Morfars Maria (1969) och Martins Maria (1970), är huvudpersonen förskolebarn, i huvudhandlingen i den tredje, Jag är Maria jag (1971), är hon tolvåring, i den fjärde, Älskade Maria (1974), är hon tonåring och i den femte, Maria kär (1982), är hon 23 år gammal. De tre sista böckerna har dock alla en relativt sofistikerad berättarteknik med riklig användning av prolepser, som sträcker sig ända fram tills Maria är 88 år (vilket, sett till hennes i böckerna angivna födelsedata, skulle inträffa 2050). Prolepserna i den tredje boken innebär att den som läst denna bok kanske har mer information om t.ex. Marias framtida relationer till make och barn, som beskrivs i de två sista böckerna, än vad som kommer att ges i nedanstående sammanfattning av böckernas skildring av ohälsa. Alla böckerna är också skrivna så att deras primära målgrupp är personer i ungefär samma ålder som Maria i respektive boks huvudhandling. De är alla indelade i numrerade kapitel som inte är längre än några sidor.

Redan i den första boken introduceras alltså ohälso- och dödstemat. Marias mormor avlider i 60-årsåldern. Detta sker dock när Maria är två år gammal, och vi får inte veta något närmare om omständigheterna kring dödsfallet. Morfadern är förlamad i ena armen. Modern lider av psykiska problem och vistas under en stor del av den första bokens handling på ”vilohem”, vilket medför att morfadern tar hand om Maria, då hennes far är frånvarande. I den andra boken är morfadern svårt sjuk – det beskrivs hur han magrar och lider av magsmärtor. Hans samtal med Maria kring döden spelar en viktig roll i boken, som också slutar med att han avlider. Varken orsaken till hans död eller till hans tidigare förlamning nämns explicit (Hellberg såg det kanske som meningslöst att införa den sortens detaljer i de två första böckerna, med tanke på deras målgrupp), men som vuxna läsare kan vi gissa att han dör av cancer och tidigare drabbats av slaganfall. I kapitel 10, där morfaderns sjukdom beskrivs, nämns dessutom, förutom moderns dåliga nerver och morfaderns tidigare förlamning, att Maria själv både blir ”väldigt lätt förkyld” och har snedväxta fötter med svaga vrister, så ”[a]tt säga att någon är sjuk betyder ingenting i det här huset”. Senare visar det sig att pojken i bokens titel, som blir Marias kamrat, också har ett funktionshinder och tar sig fram med käpp.

I tredje boken ges psykiska problem och utstötthet en ny vinkling. Maria måste tillfälligt flytta till en fosterfamilj i en liten bruksort. Hon vantrivs framför allt med sin religiöst bigotta fostermor (förhållandet till fosterfadern är dock något bättre; han driver skoaffär och låter henne få balettskor, som hon ville, varefter de gör gymnastiska övningar för att stärka hennes svaga anklar). Emellertid blir hon vän med Jon, en man som drivit en speceriaffär på orten men tycks ha drabbats av mental ohälsa efter att hans familj omkommit i en olyckshändelse och numera är sjukpensionerad och sitter och målar tavlor i den stängda affären. Marias omgivning, i synnerhet hennes fostermor, ser med ogillande på hennes umgänge med Jon, som på orten betraktas som smutsig, alkoholiserad och kanske farlig. Senare i boken blir hans måleri uppmärksammat efter att han gett en målning till Maria, men det leder till att han exploateras av massmedia, som han till slut jagar ut ur sitt hus i raseri, varefter han förs till anstalt – vilket dock inte verkar vara så illa, eftersom han där får ägna sig åt sitt måleri i fred.

I övrigt får även Marias förkylningsbenägenhet ett visst utrymme i denna bok. Kapitel 32 handlar om hur hon vaknar förkyld en novembermorgon, och de tre följande kapitlen utgörs av prolepser, där hon är 13, 31 och 88 år gammal – och förkyld vid alla tre tillfällena. I kapitel 36 är vi tillbaka i huvudberättelsen, och här skildras hur Marias osympatiska fostermor plågar henne med temperaturmätning i ändan (fast fostermodern, som varit sjuksköterska, har ändå fördelen att hon har ett snabbt och professionellt handlag, till skillnad från Marias velande biologiska mor). I kapitel 77 viskar Maria för sig själv att hon kommer att glädja sig när fostermodern dör, och i en proleps i det följande kapitlet beskrivs hur Maria som 29-åring får ett oväntat samtal från sin gamle fosterfar, som meddelar att fostermodern avlidit i magcancer (liksom möjligen Marias morfar i den andra boken), varvid Maria reagerar med känslokyla.

Den fjärde boken är mer löst sammanhållen och uppsluppen än de tre tidigare, och fokus flyttas i viss mån från Maria själv till hennes kamrater och personalen på den internatskola där hon är elev. Vissa av kamraterna har kroppsliga eller psykiska problem – någon tar sig fram med kryckor och lider av diabetes, någon har blivit utsatt för övergrepp, och någon försöker begå självmord. Det förekommer flera prolepser, där det skildras hur Maria några år senare, som högskolestudent, åter träffar på sin rörelsehindrade barndomskamrat Martin, med vilken hon inleder ett förhållande. Vid deras möte på en gata i Stockholm i kapitel 4 är hon än en gång förkyld och har munsår (något som även drabbat huvudpersonen Judit i inledningen till den i förra inlägget nämnda Osynlig närvaro) men blir ändå kysst. När hon ringer upp honom någon tid senare, i kapitel 102, säger hon att hon varit sängliggande i en vecka efter deras möte, och att hon rökt ett paket cigaretter för att bli så hes att han skulle känna igen hennes röst.

I den femte boken arbetar Maria som journalist på en landsortstidning. Hon blir nära vän med en redaktör på tidningen och hans hustru, som är präst, och träffar fotografen Torkel, som i slutet av boken blir hennes make. I sitt första möte med honom får hon göra ett reportage från en trafikolycka, där hon får se en tonårsflicka som bärs på bår och ropar efter sin arm, och senare får Maria veta att flickan avlidit. De gör också ett reportage med en energisk 85-årig kvinna, som blir betydligt längre än vad som varit planerat, men innan Maria ens hunnit ge kvinnan hennes foton och några friexemplar av tidningen med reportaget får hon plötsligt se hennes dödsannons. Litet längre fram är Marias mor sjuk och dör. Hon har drabbats av ”förstorat hjärta och åderförträngning” (kapitel 33) och är dessutom inte speciellt gammal (av böckernas kronologi att döma kanske i 50-årsåldern). Här har vi alltså en skönlitterär bok från 1982, som skildrar hur hjärtsjukdom leder till en varken speciellt snabb eller smärtfri död hos en medelålders kvinna, utan att det i sig framställs som något särskilt konstigt, vilket kan vara intressant, sett till den debatt som förts kring dessa frågor i media, som jag skrivit om flera gånger tidigare, senast den 28 februari i år. Både Maria och Torkel röker cigaretter flitigt; i en proleps beskrivs dock hur deras dotter lyckas få sin mor att göra sig av med detta missbruk.

Senare får Maria uppdrag att sköta nyhetsbevakningen i en liten håla, som vikarie för en man som är sjukskriven för blödande magsår. Hon blir inhyst i ett värdshus, som drivs av en äldre kvinna, som går folk på nerverna, och kanske bidragit till den ordinarie reporterns magsår, genom att hela tiden tjata om sin make, som aldrig varit sjuk men omkommit i en olycka. Under vistelsen där blir Maria också bekant med en ung man, Sixten, som arbetar i ortens mack och gatukök och bjuder på starksprit till hamburgarna. När det blir november blir Maria åter förkyld och febrig, varvid hon blir omhändertagen hemma hos prästen och redaktören. Hon reser till Kalifornien med Torkel över jul, och inser där att hon är gravid. När hon kommit tillbaka för att besöka Sixten med en present visar det sig emellertid att han ligger på sjukhus med en ”blodsjukdom”. Utgången av detta får vi inte reda på; boken slutar med att hon och Torkel vigs av den (likaledes gravida) prästkompisen.

Finns det någon betydande grupp av svenska folkhälsoproblem som Hellberg försummade att ta upp i de fem böckerna? Demens skulle vara ett exempel. Å andra sidan finns referenser till detta, som nämndes i förra inlägget, i Osynlig närvaro, som utkom två år efter Maria kär. Faktum är att personer äldre än kanske 70 år överhuvudtaget inte har någon större plats i Mariaböckerna (de förekommer dock kort i några fall: i prolepsen med Maria som 88-åring i tredje boken och reportaget med den 85-åriga kvinnan i den femte boken, och i båda fallen verkar de mentalt klara; i samtalet där den 29-åriga Maria får reda på sin fostermors död får hon också höra att Jon fortfarande är i livet och målar vid omkring 80 års ålder). Böckerna speglar alltså sin tids svenska demografi och mortalitets- och morbiditetsmönster.

Förkalkningens återtåg

I förra inlägget skrev jag om problem med att extrapolera trender för livslängd och dödsorsaksmönster in i framtiden, och i slutet tog jag upp exemplet med att sjukdomar i cirkulationsorganen fått minskad relativ betydelse för dödligheten. Folk lever allt längre och dödsfallen förskjuts alltmer upp i de översta åldersgrupperna. Detta kunde väntas medföra att andelen som dör av cirkulationssjukdomar ökar, eftersom denna ökar kraftigt med stigande ålder, men andelen har minskat i alla åldersgrupper och även i hela befolkningen, från över 55 procent i början av 80-talet till ca 40 procent de senaste åren. Något som kommer att få allt större betydelse för hur denna utveckling fortsätter i framtiden är trenderna bland de äldsta.

Diagrammen nedan visar (baserat på data från (WHO) och (SCB), för åren före 1997) utvecklingen av andelen dödsfall med cirkulationssjukdomar som underliggande orsak, från införandet av ICD-8 1969 till 2010, bland svenskar över 90 år (det översta åldersintervall som är tillgängligt via den officiella statistiken för hela perioden). Det har som synes skett en betydande minskning även här, från bortåt 70 procent på 70-talet och början av 80-talet till drygt 50 procent de senaste åren. Men det går att urskilja två faser av minskningen, relaterade till trender i olika undergrupper bland cirkulationssjukdomarna.

Från 1982 till 1989 skedde en ganska snabb minskning, relaterad till att ischemisk hjärtsjukdom (IHD) med undantag för akut hjärtinfarkt alltmer sällan kom att rapporteras som underliggande dödsorsak, en minskning som var speciellt påtaglig efter införandet av ICD-9 1987. Denna diagnosgrupp innefattar sådant som åderförkalkning i kranskärlen – ett kroniskt tillstånd som i någon mån torde återfinnas hos nästan alla äldre människor, samtidigt som det är lätt att acceptera som dödsorsak. Såväl förändrat sätt att koda dödsorsakerna hos SCB som förändrad rapportering på dödsorsaksintygen, vilket i sin tur kan vara relaterat till bättre diagnostik av mer specifika tillstånd bland äldre eller ändrad uppfattning om vilka tillstånd som skall betraktas som dödsorsaker, kan ha bidragit till denna minskning.

Den långsammare minskning som skett efter 1989 är huvudsakligen relaterad till en minskning av icke specifik åderförkalkning (ateroskleros) – en diagnos som på samma sätt som vad gäller icke akut IHD nog ofta kan ses som ett ”säkert kort” när det gäller att rapportera dödsorsak bland äldre. I mitt inlägg här den 16 februari 2012 visade jag på hur den kraftiga ökningen av demens och neurodegenerativa sjukdomar som dödsorsak bland personer över 85 år från 1987 kan förklaras av en motsvarande minskning av ateroskleros och luftvägsinfektioner. Efter ca 1999 har förändringarna i andelen cirkulationsdödsfall bland de äldsta varit mycket små – aterosklerosen har blivit så tillbakapressad att ytterligare minskningar inte har någon större effekt. Frågan är om detta fenomen kommer att medföra att minskningen av andelen cirkulationsdödsfall i befolkningen som helhet stagnerar i framtiden.

Begreppet ”åderförkalkad”, som en egenskap hos personer, har länge haft en dubbel mening i svenskan – dels kan det innebära att man är drabbad av ateroskleros i största allmänhet, dels kan det innebära på att man är dement. Bakgrunden till den senare användningen är förstås att man tänkte sig att demens bland äldre huvudsakligen beror på att hjärnans cirkulation fungerar dåligt till följd av ateroskleros i hjärnans kärl. Detta språkbruk har kommit att framstå som föråldrat, parallellt med att paradigmet med Alzheimers sjukdom som orsak till demensutveckling blivit förhärskande (och åderförkalkning minskat som rapporterad dödsorsak till förmån för demens utanför cirkulationskapitlet, som beskrivits ovan).

I SVT:s nya öppna arkiv såg jag för övrigt nyligen en illustration både av den dubbla meningen hos ”åderförkalkad” och av debatten kring hälsosamma kostmodeller för några decennier sedan (som delvis rör samma frågor som är i hetluften idag). I början av första avsnittet av TV-serien Osynlig närvaro från 1991 (SVT) kommer tonårsflickan Judit, som är seriens huvudperson och spelas av Lena Strömberg, på besök hos sin gamla mormor Tora, spelad av Sif Ruud, på landet, och blir välkomnad med fläsk och potatis, varvid följande replikskifte utspelar sig (ett liknande finns i Hans-Eric Hellbergs bok från 1984, som är förlaga till serien).

Judit: Hemma äter vi aldrig fläsk. Fett är farligt.

Tora: Hm, vem säger det då?

Judit: Pappa.

Tora: Hälsoprofeterna påstår att man blir åderförkalkad av fett. Enligt min mening så är din far betydligt mycket mer åderförkalkad än vad jag är.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen dödsfall bland kvinnor och män 90 år och äldre i Sverige 1969–2010 som tillskrivs ateroskleros (ICD-8/9: 440, ICD-10: I70), ischemisk hjärtsjukdom utom akut hjärtinfarkt (ICD-8/9: 411–414, ICD-10: I20, I24–I25) och andra sjukdomar i cirkulationsorganen (ICD-8/9: 390–459, ICD-10: I00–I99, med undantag för ovanstående).

Referenser

SCB. ”SCB Historisk statistik: Dödsorsaker 1911–1996”. http://www.scb.se/Pages/List____324994.aspx.

SVT. ”Osynlig närvaro”. http://www.oppetarkiv.se/video/1132814/osynlig-narvaro.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

Innan pensionen tar slut

Det jag diskuterade i förra inlägget, att förskjutningar i dödsorsaksmönstret över tid till stor del varit avgörande för förändringar i livslängdsskillnader mellan könen, kan vara viktigt att hålla i minnet om vi försöker oss på förutsägelser av trendernas utveckling i framtiden. Den minskning av skillnaden som setts i t.ex. Sverige de senaste årtiondena har till stor del drivits av att kranskärlssjukdom, där män har en stark överdödlighet i yngre åldrar, fått minskad betydelse som dödsorsak. Men om minskningen av kranskärlsdödlighet, relativt andra dödsorsaker, fortsätter kommer det inom en inte alltför avlägsen framtid att inträffa att kranskärlssjukdom blivit så tillbakapressad som dödsorsak att ytterligare minskningar inte får någon större effekt på livslängdsskillnader mellan könen, och ökningstakten för männens livslängd kommer att börja mattas av på samma sätt som för kvinnornas, om det inte sker några trendbrott i andra dödsorsaker där det finns en manlig överdödlighet. Vi kan jämföra med perioden från 50-talet till 70-talet, när könsskillnaden i livslängd ökade i Sverige. Tidig dödlighet i t.ex. tuberkulos och olika akuta infektioner hade reducerats till en bottennivå, vilket innebär att fortsatta signifikanta ökningar av livslängden måste drivas av minskade dödstal i kroniska, åldersrelaterade hälsoproblem eller skador – en trend som inte inleddes förrän ca 1980 bland män.

Efter hand kommer vi kanske att övervinna också de faktorer som ger upphov till nya platåer i livslängdsökningen. Frågan är i vilken mån det kommer nu levande generationer till godo. Underrepresentationen av män bland nutidens 100-åringar är större än vad som skulle förväntas utifrån könsskillnaderna i åldersspecifika dödstal i de nutida livslängdstabellerna (SCB). Skälet till detta är att många av männen i det tidiga 10-talets födeslekohorter dött av t.ex. kranskärlssjukdom på 60-,70- eller 80-talet, då dödstalen var betydligt högre än bland män i motsvarande åldrar i dag. Vi kan sätta detta i relation till de i media ofta citerade uttalandena från Vaupel och hans medarbetare, att hälften av barnen födda 2000 i rika länder kommer att leva i 100 år, vilket bygger på antaganden om fortsatt linjär utveckling av livslängden (se mitt inlägg här den 22 mars 2012). Om det inträffar platåer i livslängdsökningen under det närmaste århundradet kan de, även om de är av tillfällig karaktär, bidra till att väsentligt reducera andelen av nutidens barn som uppnår 100 år.

En annan typ av extrapoleringar som förekommer gäller förändringar i dödsorsaksmönstret utifrån trender för stora grupper av dödsorsaker. Det har sagts att ”[c]ancer kommer att bli det vanligaste vi dör i om vi inte blir bättre på att bota cancer”, med hänvisningen till den reducerade dödligheten i cirkulationssjukdomar (Eriksson 2012). Men denna reduktion har till stor del drivits av den ovannämnda minskningen av kranskärlssjukdom i åldersgrupperna upp till 85 år, där vi också sett andelen dödsfall i cancer ökat (se också mitt inlägg här den 15 oktober 2012). Dessa trender kan inte utan vidare extrapoleras till de äldsta åldersgrupperna, där en allt större andel av den totala dödligheten inträffar, och där det finns notoriska svårigheter att ange en unik s.k. underliggande dödsorsak. Det har skett en viss minskning av cirkulationsdödligheten även bland de äldsta, vilket bl.a. hänger samman med att en större andel av dödsfallen tillskrivs demens, men det har inte skett någon tydlig ökning av andelen dödsfall i cancer i dessa åldersgrupper under de senaste decennierna, annat än vid övergången till ICD-10 1997, som innebar att cancer oftare fick prioritet över t.ex. lunginflammation (se mitt inlägg här den 16 februari 2012).

Referenser

Eriksson, Markus. 2012. ”Bättre vård och hälsa – färre dör i akut hjärtinfarkt”. Sveriges Radio Ekot (30 december). http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=5394674.

SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx.

44 extra månader

I förra veckan presenterade SCB nya livslängdstabeller för 2012 (SCB). Resultatet är i överensstämmelse med det som jag, utifrån en litet grövre beräkning, förutsåg i inlägget här den 20 februari. Den förväntade livslängden från födseln för män ökade från 79,79 år 2011 till 79,87 år 2012. För kvinnor minskade den från 83,67 till 83,54 år. Det är första året sedan 1999 det sker en minskning jämfört med det föregående året och den största minskningen ett enskilt år sedan 1990. Den höga aktiviteten av influensa A(H3N2), som tenderar att leda till ökad dödlighet bland äldre, i början av 2012 spelar säkert in här.

Skillnaden i livslängd mellan könen är 3,67 år, vilket innebär att vi är tillbaka på en nivå typisk för sent 50-tal. Kanske kommer skillnaden att öka litet detta år, då det inte verkar vara lika mycket A(H3N2)-aktivitet, men den långsiktiga trenden är att den minskar. Jag skrev här den 21 mars 2010 att om man vill förstå trender för könsskillnad i livslängd, är det ofta fruktbart att titta på tidstrender i den relativa betydelsen av olika dödsorsaker snarare än förändringar i skillnaden i dödlighet i någon specifik dödsorsak. Diagrammen nedan visar dels relativa könsskillnader i livslängd och andelen dödsfall före 85 års ålder som tillskrivs kranskärlssjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, IHD) för perioden 1951–2010, dels relativa könsskillnader för åldersspecifika dödstal i IHD, lungcancer och övriga dödsorsaker för perioderna 1952–54, 1980–82 och 2008–10, baserat på data från (WHO) och (HMD).

Diagrammen (klicka för förstoring) visar överst andelen IHD-dödsfall (ICD-7: 420–422, ICD-8/9: 410–414, ICD-10: I20–I25) bland kvinnor och mellan 20 och 84 år (vänster axel) och kvinnornas livslängd från födseln i relation till männens (höger axel) för Sverige 1951–2010 och genomsnittliga dödstal för män relativt kvinnor inom åldersintervallen på x-axeln i IHD, lungcancer (ICD-7: 162–163, ICD-8: 162, ICD-10: C33–C34) och övriga dödsorsaker för 1952–54, 1980–82 och 2008–10.

Vi ser att det finns ett tydligt tidssamband mellan den relativa könsskillnaden i livslängd från födseln och andelen dödsfall som tillskrivs IHD. Under de perioder då andelen som dog av IHD var som störst levde kvinnorna uppåt 9 procent (ca 6 år) längre än männen. Män har betydligt högre dödstal än kvinnor i IHD i medelåldern, så dominans av IHD som dödsorsak medför helt naturligt att männen lever kortare relativt kvinnorna. Vi ser dock också att de relativa könsskillnaderna i IHD-dödstal ökade från 50-talet till 80-talet i alla åldersgrupper. Från 80-talet till våra dagar har de åter minskat i yngre åldersgrupper men har inte förändrats mycket i åldersgrupperna över 65 år (där över 90 procent av alla IHD-dödsfall inträffar). När det gäller lungcancer var könsskillnaden på 50-talet störst i medelåldern, men på 80-talet var den störst bland äldre. Numera har den manliga överdödligheten minskat i nästan alla åldersgrupper; före 60-årsåldern finns till och med en kvinnlig överdödlighet i lungcancer. Den manliga överdödligheten i övriga dödsorsaker, betraktade som grupp, ökade från 50-talet till 80-talet men har inte förändrats från 80-talet till nutid.

Tidstrenderna för lungcancer speglar säkert genuina förändringar i könens relativa risker, som till stor del kan ha att göra med varierande könsmönster för rökvanor inom olika födelsekohorter. Den manliga överdödligheten tycks ha varit störst i kohorter födda omkring 1900, där förhållandevis många män, men få kvinnor, varit rökare. Trenderna för könsskillnader i IHD är svårare att tolka. Den minskande manliga överdödligheten i yngre åldrar sedan 80-talet kan ha att göra med ändrat könsmönster för rökvanor. Det tycks emellertid inte förklara den ökade dödligheten i medelåldern från 50-talet till 80-talet, som alltså inte överensstämmer med trenderna för lungcancer. Vi får komma ihåg det jag skrivit om t.ex. den 11 juli 2012, att de diagnosgrupper som inryms i definitionerna av ”IHD” (den definition som används här är inget undantag) är ganska vida och kan rymma flera olika sjukdomar, med olika uppkomstmekanismer och olika relativa risker för könen, där vissa kan ha minskat över tid medan andra ökat. De ökade könsskillnaderna i övriga dödsorsaker från 50-talet till 80-talet beror till en del på att yttre orsaker (olyckor, självmord etc.) och alkoholrelaterade orsaker, där det hela tiden funnits en stark manlig överdödlighet, fick större betydelse för dödligheten i yngre åldrar, samtidigt som t.ex. tuberkulos och graviditetskomplikationer i stort sett försvann som dödsorsaker. Inom äldre åldersgrupper uppstod också en manlig överdödlighet i andra typer av sjukdom i cirkulationsorgan än IHD (bl.a. slaganfall) och sjukdomar i andningsorganen, vilket kanske också kan vara kopplat till olika födelsekohorters rökvanor.

Referenser

HMD. ”Human Mortality Database”. http://www.mortality.org.

SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/morttables/en/index.html.

Blandade effekter

I förra inlägget presenterade jag en statistisk modell för att förutsäga mortaliteten i kranskärlssjukdom på befolkningsnivå utifrån olika riskfaktorer. Jag har sedan provat att använda samma oberoende variabler för att förutsäga mortalitet i vidare kategorier, som hjärtsjukdom (ICD-9: 390–429, ICD-10: I00–I51) och cirkulationssjukdom generellt (ICD-9: 390–459, ICD-10: I00–I99) i samma uppsättning befolkningar. Resultaten pekar i samma riktning som de jag redovisade i förra inlägget, men förutsägelseförmågan blir litet bättre. Dessa grövre indelningar kanske minskar känsligheten för artificiella trender, som beror på skillnader mellan olika länder när det gäller sättet att rapportera dödsorsaker.

Jag betonade i förra inlägget att man får vara mycket försiktig med att tolka in orsakssamband mellan risk/skyddsfaktorer och mortalitet i denna typ av s.k. ekologiska samband. En sak att vara uppmärksam på är att det finns grupper av länder med ett ganska likartat riskfaktor- och dödlighetsmönster, t.ex. de 13 före detta sovjetrepubliker som utgör nära en fjärdedel av de ingående länderna. Det är rimligt att tro att de kan ha andra gemensamma faktorer utöver de riskfaktorer som ingår som oberoende variabler i modellen som påverkar rapporterade dödstal i länderna. Det är alltså inte oproblematiskt att betrakta dem som oberoende statistiska datapunkter. Tänk om det varit USA, och inte Sovjetunionen, som brutit samman i början av 90-talet, så att alla delstaterna blivit självständiga. I så fall hade vi kunnat ha 49 fler befolkningar med ett amerikanskt riskfaktorer- och dödlighetsmönster, och det är troligt att förutsägelserna då hade sett annorlunda ut.

Ett vanligt sätt att hantera denna typ av problem i statistisk analys är att använda någon form av s.k. multinivåregression, där individerna delas in i olika kluster och effekterna av tillhöra ett visst kluster vägs in i modellen. Jag jämförde resultaten i den ovannämnda analysen av hjärtsjukdom en s.k. mixed effects-analys (med hjälp av funktionen lmer i R (R Development Core Team 2011)), med samma riskfaktorer som i den enkla analysen, men där befolkningarna därutöver delades in efter GBD-region (se mitt inlägg här den 29 december 2012).

Som diagrammen nedan visar gav denna multinivåanalys klart bättre förutsägelseförmåga än den enkla analysen, speciellt för åldersgrupperna över 65 år. När det gäller de äldre, där det finns notoriska problem med att ange en entydig dödsorsak, kan kulturella skillnader när det gäller rapporteringen av dödsorsaker väntas ha större betydelse än för yngre. Betydelsen av de olika riskfaktorerna påverkades. I den enkla analysen innebar t.ex. en ökning av systoliskt blodtryck med 1 mm 8–10 procent högre mortalitet i åldersgrupperna under 65 år, och 6–7 procent högre i åldersgrupperna över 65 år (p < 0, 001 i alla grupper), och 1 procentenhet fler diabetiker gav 11–12 procent högre mortalitet före 65 års ålder (p ≈ 0, 02 för både kvinnor och män), men 1 mmol/l högre totalkolesterol minskade mortaliteten före 65 års ålder med ca två tredjedelar (p ≈ 0, 008 för kvinnor; p ≈ 0, 001 för män).

I multinivåanalysen fanns ett likartat negativt samband med totalkolesterol bland kvinnor under 65 år, men det gick inte att hitta något samband i andra grupper. Sambandet med andelen diabetiker var inte heller signifikant, annat än bland män över 65 år. Ökat blodtryck medförde i åldersgrupperna under 65 år en mortalitetsökning med 4–6 procent/mm, vilket är mer linje med de effekter som setts i studier på individnivå (se (Prospective Studies Collaboration 2002)), och det gick inte att hitta några effekter bland kvinnor eller män över 65 år. Alltså verkar det finnas risk för snedvriden uppskattning av betydelsen av olika riskfaktorer om man analyserar samband mellan befolkningar på internationell nivå utan att ta hänsyn till denna typ av klustring av länder. Kanske var detta vad som drabbade t.ex. studier från mitten av 1900-talet, som jag skrev om här den 11 maj 2011, som visade relativt starka positiva samband mellan andelen fett i maten och kranskärlsmortalitet: en hög andel fett blir bara en markör för att befolkningen tillhör en västerländsk kultursfär.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar förutsedda vs rapporterade (ln-transformerade) dödstal i hjärtsjukdom för kvinnor och män under och över 65 år i befolkningar med tillgängliga data för dödlighet och riskfaktorer i en enkelnivåanalys (se löptexten för närmare beskrivning). Landskoder: AL: Albanien, AM: Armenien, AT: Österrike, AU: Australien, BE: Belgien, BG: Bulgarien, BY: Vitryssland, CA: Canada, CH: Schweiz, CY: Cypern, CZ: Tjeckien, DE: Tyskland, DK: Danmark, EE: Estland, ES: Spanien, FI: Finland, FR: Frankrike, GB: Storbritannien, GE: Georgien, GR: Grekland, HR: Kroatien, HU: Ungern, IE: Irland, IL: Israel, IS: Island, IT: Italien, JO: Jordanien, JP: Japan, KG: Kirgizistan, KR: Sydkorea, KW: Kuwait, KZ: Kazakstan, LT: Litauen, LU: Luxemburg, LV: Lettland, MD: Moldavien, MT: Malta, MU: Mauritius, NL: Nederländerna, NO: Norge, NZ: Nya Zeeland, PL: Polen, PT: Portugal, RO: Rumänien, RS: Serbien, RU: Ryssland, SE: Sverige, SG: Singapore, SI: Slovenien, SK: Slovakien, TH: Thailand, UA: Ukraina, US: USA, UZ: Uzbekistan.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar förutsedda vs rapporterade (ln-transformerade) dödstal i hjärtsjukdom för kvinnor och män under och över 65 år i befolkningar med tillgängliga data för dödlighet och riskfaktorer i en multinivåanalys där länderna delas in efter GBD-region (se löptexten för närmare beskrivning). Landskoder som ovan.

Referenser

Prospective Studies Collaboration. 2002. ”Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies”. Lancet 360. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12493255.

R Development Core Team. 2011. ”R: A Language and Environment for Statistical Computing”. http://www.R-project.org/.

Förutsägelser som slår in

Den 6 maj 2011 skrev jag här om hur nivåer av totalkolesterol samvarierar med kranskärlsdödlighet i medelåldern i den moderna världen. I strid med den traditionella bilden verkade befolkningar med högre nivåer av totalkolesterol ha lägre kranskärlsdödlighet. Befolkningar i höginkomstländer i västvärlden har fortfarande relativt sett höga kolesterolnivåer, samtidigt som mortaliteten minskat kraftigt i dessa befolkningar. Utifrån detta kan det vara av intresse att fråga sig i vilken mån etablerade riskfaktorer generellt kan förutsäga internationella skillnader i kranskärlsdödlighet i den moderna världen.

Jag använde mig av mortalitetsdata för senast tillgängliga år, för länder med åldersspecifika mortalitetsdata tillgängliga hos (WHO) 2002 eller senare (de flesta hade data tillgängliga för perioden 2008–10), riskfaktordata för 2008 från (Imperial College) och data för andelen rökare tillgängliga i WHO-rapporten för 2011 (WHO) (i de flesta fall var de från undersökningar på 00-talet). Dessa data fanns tillgängliga för 54 länder. Sedan sökte jag, med hjälp av R (R Development Core Team 2011), passa in dessa data på modeller av följande typ: ln(r(avg[0, 64])_kv, i) = α + β₁D(avg[25, 64])_kv, i + β₂BMI(avg[20, 64])_kv, i + β₃TK(avg[25, 64])_kv, i + β₄SBP(avg[25, 64])_kv, i + β₅DS_kv, i, där r(avg[0, 64])_kv, i är genomsnittliga dödstal i kranskärlssjukdom (ICD-9: 410–414, ICD-10: I20–I25) i åldersgrupperna under 65 år bland kvinnor i befolkningen i, D[25, 64]_kv, i är genomsnittlig andel diabetiker bland kvinnor i åldersgrupperna mellan 25 och 64 år (de åldersgruper under 65 år där Imperial College-data fanns tillgängliga) BMI är genomsnittligt BMI, TK är genomsnittlig totalkolesterolnivå, SBP är genomsnittlig systolisk blodtrycksnivå och DS är andelen dagligrökare (här fanns könsspecifika, men inte åldersspecifika, data). β-koefficienterna (som uppskattas i analysen) ger relativa effekter av förändringar av riskfaktorerna på dödstalen. Jag konstruerade motsvarande modeller för män under 65 år, med riskfaktor- och mortalitetsdata för män, och för kvinnor och män över 65 år (med data för riskfaktorer, utom rökning, i åldern 65–74 år; modeller med genomsnitt för åldersgrupperna över 65 gav något sämre förutsägelseförmåga).

Vad gav då de olika analyserna för resultat? En ökning av andelen diabetiker med en procentenhet skulle ge en ökning av kranskärlsdödligheten på uppåt 10 procent i de fyra modellerna; men det var statistiskt signifikant enbart för män under 65 år. Det gick inte att hitta något samband mellan BMI eller andelen rökare och dödlighet i någon av modellerna. Totalkolesterol hade starka negativa samband med dödlighet i alla grupper, utom kvinnor över 65 år. För kvinnor under 65 år skulle en ökning av totalkolesterolet på 1 mmol/l innebära en minskning av kranskärlsdödligheten med 80 procent (p ≈ 0, 002) och med 71 procent för män (p ≈ 0, 001). Systoliskt blodtryck hade däremot ett enhetligt och starkt signifikant positivt samband, där en ökning med 1 mm förutsade en ökning av dödstalen med 8–9 procent med p < 0, 001 i alla fyra grupperna.

Det negativa sambandet med kolesterol är förstås paradoxalt, sett till att det är en etablerad riskfaktor, men väntat utifrån observationerna jag nämnde i inledningen. Vi kan inte veta vad resultaten blivit om vi använt oss av mer sofistikerade mått på lipider, som kvoten mellan totalkolesterol och hdl-kolesterol; jag känner inte till några aktuella data över sådana mått på internationell nivå. Högt blodtryck framstår å andra sidan som farligare än vad som normalt brukar antas (se (Prospective Studies Collaboration 2002)). Det vore givetvis förhastat att säga att resultaten helt och hållet visar genuina orsakssamband mellan riskfaktorerna och dödstalen. Sannolikt rör det sig om komplexa samband med olika faktorer relaterade till social och ekonomisk utveckling. Att lägga till uppgifter om BNP/capita för 2008 (uppgifter justerade för köpkraft, från (Gapminder)) förbättrade dock inte förutsägelseförmågan, och det var inte någon oberoende signifikant faktor.

Nedanstående diagram visar hur väl modellen som helhet förutsäger dödstal i de olika befolkningarna. Den ger bättre förutsägelser för åldrarna under 65 år och generellt goda förutsägelser för befolkningar i Syd- och Västeuropa. De höga dödstalen i länder i Östeuropa tenderar att underskattas, i synnerhet bland äldre. När det gäller ett land som Thailand överskattar modellen kraftigt dödstalen bland äldre; men här har statistiken inte speciellt bra kvalitet (en stor andel av dödligheten tillskrivs ospecifika orsaker). På motsatt sätt kan man misstänka att aterosklerotisk hjärtsjukdom kanske överrapporteras som dödsorsak bland äldre i östeuropeiska länder (se mitt inlägg här den 22 oktober förra året). I epidemiologiska sammanhang talas det om den ”franska paradoxen”, vilket innebär att Frankrike har lägre dödstal i kranskärlssjukdom än vad som kunde förväntas utifrån att befolkningen har relativt höga nivåer av riskfaktorer som rökning, kolesterol och annat. Dessa modeller överskattar något dödstalen i Frankrike, men inte så kraftigt. Det är i och för sig inte så förvånande, sett till att totalkolesterol i modellerna är en ”skyddsfaktor” snarare än riskfaktor.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar förutsedda vs rapporterade (ln-transformerade) dödstal i kranskärlssjukdom för kvinnor och män under och över 65 år i befolkningar med tillgängliga data för dödlighet och riskfaktorer (se löptexten för närmare beskrivning). Landskoder: AL: Albanien, AM: Armenien, AT: Österrike, AU: Australien, BE: Belgien, BG: Bulgarien, BY: Vitryssland, CA: Canada, CH: Schweiz, CY: Cypern, CZ: Tjeckien, DE: Tyskland, DK: Danmark, EE: Estland, ES: Spanien, FI: Finland, FR: Frankrike, GB: Storbritannien, GE: Georgien, GR: Grekland, HR: Kroatien, HU: Ungern, IE: Irland, IL: Israel, IS: Island, IT: Italien, JO: Jordanien, JP: Japan, KG: Kirgizistan, KR: Sydkorea, KW: Kuwait, KZ: Kazakstan, LT: Litauen, LU: Luxemburg, LV: Lettland, MD: Moldavien, MT: Malta, MU: Mauritius, NL: Nederländerna, NO: Norge, NZ: Nya Zeeland, PL: Polen, PT: Portugal, RO: Rumänien, RS: Serbien, RU: Ryssland, SE: Sverige, SG: Singapore, SI: Slovenien, SK: Slovakien, TH: Thailand, UA: Ukraina, US: USA, UZ: Uzbekistan.

Referenser

Gapminder. ”Data in Gapminder World”. http://www.gapminder.org/data/.

Imperial College. ”Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases”. http://www1.imperial.ac.uk/publichealth/departments/ebs/projects/eresh/majidezzati/healthmetrics/metabolicriskfactors/.

Prospective Studies Collaboration. 2002. ”Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies”. Lancet 360. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12493255.

R Development Core Team. 2011. ”R: A Language and Environment for Statistical Computing”. http://www.R-project.org/.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/morttables/en/index.html.

———. ”WHO report on the global tobacco epidemic, 2011 Appendix VIII”. http://www.who.int/tobacco/global_report/2011/appendix_viii/en/index.html.

Overklig ökning?

De uppgifter om ”dramatisk” ökning av bröstcancer jag skrivit om i mina senaste inlägg här är baserade på data över incidensen, alltså antalet nya sjukdomsfall (rapporterade till Cancerregistret) i relation till folkmängden. Två andra mått på bördan av en sjukdom är antalet döda med sjukdomen som underliggande dödsorsak (mortaliteten) och antalet sjukhusvårdade med sjukdomen som huvuddiagnos i relation till folkmängden. Hur har dessa mått utvecklats när det gäller bröstcancer parallellt med den ökande incidensen under det senaste decenniet? Diagrammet nedan visar genomsnittlig incidens, slutenvårdsfrekvens och mortalitet i bröstcancer i olika åldersgrupper bland kvinnor i Sverige åren 2008–10 jämfört med motsvarande tal 1998–2000.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar genomsnittlig incidens, frekvens av sjukhusvård och mortalitet i bröstcancer åren 2008–10 delat med motsvarande data för 1998–2000, bland svenska kvinnor i åldersintervall från 25–29 till 85– år. Data tillgängliga via Socialstyrelsens statistikdatabas.

Incidensen har, i enlighet med vad som tidigare diskuterats, ökat i de flesta åldersgrupper, dock inte i 50–60-årsåldern. Mortaliteten har däremot minskat i alla åldersgrupper under 65 år och förblivit oförändrad i högre åldersgrupper. Slutenvårdstalet har minskat i åldersgrupperna mellan 35 och 65 år men förblivit oförändrad bland äldre och yngre. Hur skall sådana divergerande trender tolkas? Om ökningen av incidensen skulle återspegla en verklig ökning av sjukdomen, kunde man hävda att det i och för sig inte behövde innebära att mortaliteten också ökade, eftersom t.ex. bättre behandling kunde tänkas förlänga livet bland de drabbade. Men när antalet som sjukhusvårdas inte heller ökar, kan en rimligare förklaring vara att den ökade åldersspecifika incidensen utgörs av fall som upptäcks på ett tidigt stadium och inte leder till mycket extra sjukhusvård.

Mer specifikt ser vi att det skett en påtaglig relativ ökning av incidensen i de allra yngsta åldersgrupperna (mellan 25 och 35 år). Samtidigt är minskningen av mortaliteten tydligast i de närmast följande åldersgrupperna (mellan 35 och 45 år), och även slutenvårdstalet har minskat i dessa åldersgrupper. En hypotes som skulle kunna vara rimlig som förklaring till detta är att sjukvården blivit gradvis bättre på att identifiera kvinnor som ligger i riskzonen för tidig bröstcancer (på grund av sådant som genetiska faktorer), även om det inte sker någon screening av allmänbefolkningen före 40 års ålder, och att det leder till att sjukdomen kan upptäckas tidigare och behandlas effektivare bland dessa. Det kan förväntas leda till både ökad rapporterad incidens i de yngsta åldersgrupperna och till minskat behov av sjukhusvård för avancerad cancer och minskad dödlighet i åldersgrupperna närmast ovanför, vilket stämmer överens med det observerade mönstret. Den ökade incidensen efter 60-årsåldern har å andra sidan inte åtföljts av några tydliga förändringar vare sig när det gäller sjukhusvårdstal eller mortalitet. Jag skrev här den 20 februari att den tydliga incidensökningen mellan 65 och 75 års ålder eventuellt också kunde förklaras av ökad screening, men kanske kan inte modern diagnostik och behandling uppskjuta dödligheten i cancersjukdomar hur mycket som helst (Riggs 1991).

Mitt allmänna intryck är att mediauppmärksamheten kring bröstcancer var större i Sverige under början av förra årtiondet jämfört med de senaste åren. I mitten av 00-talet kom kampanjerna om kvinnlig cirkulationssjukdom, som jag skrivit en del om här tidigare. De var kanske i sin tur som mest aktiva kring 2007–08 – sedan har kanske den mesta mediadebatten kring dessa sjukdomar handlat om olika kostmodellers förträfflighet eller skadlighet. Delvis var de en reaktion på att bröstcancer fått oproportionerligt stor uppmärksamhet i förhållande till andra folkhälsoproblem. De belyste också viktiga problem, som underrepresentation av kvinnor i epidemiologiska och kliniska studier. Samtidigt verkade deras upplägg i media i stor utsträckning vara modellerat efter just bröstcancerkampanjerna, och de övertog i stor utsträckning de problematiska drag hos dessa som påpekas i artikeln (Lantz och Booth 1998) jag nämnde i förra inlägget här – oproportionerlig fokus på unga kvinnor och en tendens att framställa det som en ”epidemi” (se mina inlägg här 8 mars 2012 och 14 maj 2009). När det gäller båda sjukdomsgrupperna kan det sistnämnda kanske vara befogat om vi jämför västerländska befolkningar med jägar/samlarkulturer, men det har inte mycket stöd om vi tittar på utvecklingen i Sverige under den tid vi haft heltäckande statistik över mortalitet och incidens.

Referenser

Lantz, Paula M., och Karen M. Booth. 1998. ”The social construction of the breast cancer epidemic”. Social Science & Medicine 46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9541076.

Riggs, Jack E. 1991. ”Longitudinal Gompertzian analysis of breast cancer mortality in the U.S., 1962–1987: demonstration of a disorder displaying complex deterministic mortality dynamics”. Mechanisms of Ageing and Development 60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1745070.