måndag 27 augusti 2012

Otäcka ord

Dagens löpsedlar från Expressen handlar om en känd svensk som drabbats av ”TRE STROKE” på kort tid. Rubriken i artikeln i tidningen talar däremot om ”tre strokes” [1]. Det är inte lätt att veta hur man skall hantera denna sjukdomsbenämning i bestämd form eller plural. Det man kan fråga sig är varför vi alls måste använda oss av den. Vi har ett svenskt uttryck med likartad etymologi, som använts med i grunden samma betydelse, nämligen ”slaganfall”. SAOB anger 1838 som tidigaste belägg för ”slaganfall”, medan tidigaste belägg för ”stroke” i den aktuella betydelsen anges till en artikel i just Expressen från 1979, även om citatet därifrån implicerar att det är etablerat språkbruk bland läkare.

Men hur gick det till när den hanterliga svenska termen ersattes av den engelska? En hypotes från min sida är att när man fick större klarhet i orsakerna till sjukdomsbilden, och såg att personer med plötslig medvetslöshet, som åtföljdes av förlamningar, talrubbningar etc., i typfallet hade drabbats av blödning i hjärnan, föll ”slaganfall” ur bruk till förmån för ”hjärnblödning” (tidigaste av SAOB belagda förekomst 1870). Under andra halvan av 1900-talet blev det emellertid klart att den termen inte var så lämplig som normalbenämning på akuta kärlsjukdomar i hjärnan, eftersom bara en minoritet av fallen numera orsakades av blödning. Det hade troligen skett en förskjutning av slaganfallsbördan från blödningar till infarkter (något som för Englands del beskrivits av Debbie Lawlors forskargrupp i [2]). Det fanns alltså ett behov av ett etiologiskt mer neutralt samlingsbegrepp [*], och då blev det engelska ”stroke” allmänt accepterat.

Varför anammade man det engelska språkbruket i stället för att gå tillbaka till det gamla svenska? En förklaring kanske kan vara något som framhölls i en debatt i Läkartidningen 1997 angående vilken term som är lämplig [3]. Jörgen Malmquist, medicinredaktör för NE, vill undvika det ”ominösa ordet slaganfall”. Han hävdar att det har konnotationer av svår sjukdom med plötslig medvetslöshet, som leder till död eller svåra bestående skador – något som i regel orsakas av ”ett stort intracerebralt hematom” (alltså en hjärnblödning i sträng bemärkelse), numera ”lyckligtvis en minoritet” bland akuta kärlsjukdomar i hjärnan. Denna bild av den epidemiologiska utvecklingen motsvarar ju den som ges i [2]; anledningen till att den gamla termen fått en ”dyster klang”, som Herman Diamant hävdar på samma debattsida, är att dessa svåra fall utgjorde en betydligt större andel av sjukdomsfallen (kanske i synnerhet de diagnosticerade sjukdomsanfallen, då man kan anta att t.ex. mindre hjärninfarkter bland äldre fick diagnos mindre ofta än idag) under den tid termen var gängse. Kanske är det liknande skäl som ligger bakom att ”kräfta” fallit ur bruk till förmån för ”cancer” (som knappast ger upphov till samma grammatiska problem som ”stroke”) – den äldre svenska termen kan ge upphov till ominösa associationer genom att den var bruklig under en tid då cancersjukdomarna i sig var svårare att behandla och man dessutom mer sällan diagnosticerade mindre aggressiva sjukdomar.

Frågan är hur relevant Malmquists argument är när det gäller användning av ”slaganfall” idag. Av just det skälet att termen varit ur allmänt bruk i vården under så lång tid kanske den inte längre framstår som mer skräckinjagande än ”stroke” för de flesta patienter och anhöriga (även om man får komma ihåg att många i de aktuella grupperna tillhör en äldre generation, där de gamla associationerna eventuellt kan hänga kvar) – och i så fall är den grammatiska hanterligheten ett tungt argument för att använda den förra termen.

[*] Jag talar här om begrepp lämpliga att använda i patientkommunikation, hälsodebatt etc.; när det gäller mer formella sammanhang, som statistiska klassifikationer, har man sedan länge haft tillgång till innehållsmässigt adekvata, men omständliga, begrepp, som ”(akut) cerebrovaskulär sjukdom”.

[1] Schönstedt, T., Göran Skytte fick tre strokes på ett dygn, Expressen 2012-08-27, http://www.expressen.se/nyheter/goran-skytte-fick-tre-strokes-pa-ett-dygn/

[2] Lawlor, D.A. m.fl., Secular trends in mortality by stroke subtype in the 20th century: a retrospective analysis, Lancet 2002, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12480358

[3] Debatt i serien Medicinens språk, Läkartidningen 1997, http://ltarkiv.lakartidningen.se/artNo16359

fredag 3 augusti 2012

Bli gammal i rätt landsting

Det existerar betydande regionala skillnader inom Sverige när det gäller olika aspekter av folkhälsan. Exempelvis har länen i norra Sverige varit mer utsatta för kranskärlssjukdom än genomsnittet för Sverige. Å andra sidan har det rapporterats en viss utjämning av dessa skillnader, vilket har tillskrivits folkhälsoarbete där [1]. Ett möjligt problem när det gäller att bedöma dessa trender kan vara att sättet att rapportera orsaksspecifik sjuklighet och dödlighet kan variera mellan olika regioner. En tydlig trend som setts i Sverige de senaste decennierna är att andelen gamla med demensrelaterade tillstånd som rapporterad underliggande dödsorsak ökar. Jag skrev här den 16 februari om detta. Det tycks som om de dödsfall som tillskrivs demens eller neurodegenerativa sjukdomar dels är sådana som tidigare skulle ha fått komplikationer, som lunginflammation, som underliggande dödsorsak (vilket är alllmänt erkänt, då kodningsreglerna i klassifikationen ICD ändrats), men också sådana som skulle ha tillskrivits ospecifika kärlsjukdomar. En fråga det ligger nära till hands att ställa sig är om skillnaderna i dödstal i cirkulationssjukdom (ofta redovisas ju denna grupp som en klump, som jag var inne på i förra inlägget) mellan länen i viss mån kan förklaras av olika benägenhet att rapportera demens som dödsorsak bland äldre.

År 2011 varierade andelen dödsfall med cirkulationssjukdomar (ICD-10 I00–I99) som underliggande orsak bland de svenska länen mellan 35,8 och 45,6 procent (medel 40,1) bland kvinnor och mellan 34,5 och 45,2 (medel 38,9) procent bland män. Det finns inget specifikt avsnitt i ICD-10 som täcker alla demenssjukdomar; jag använde en definition med organiska psykiska störningar (ICD-10 F00–F09) och vissa neurodegenerativa sjukdomar (ICD-10 G30–G32), huvudsakligen alzheimers (något snävare än den definition jag hade i 16 februari-inlägget, då jag uteslutit t.ex. ALS och parkinsons, som inte nödvändigtvis medför demens). Andelen dödsfall i demens med denna definition varierar mellan 5,6 och 17,1 procent (medel 10,3) bland kvinnor och 3,8 och 10,0 procent (medel 5,3) bland män. Jag beräknade (med R [2]) linjära korrelationer (Pearsons r) mellan andelarna för cirkulationssjukom och demens. Det fanns en negativ korrelation för kvinnor (r≈−0,47, 95 procent KI −0,75–−0,04), men ingen signifikant korrelation för män. Andelen demensrelaterade dödsfall är som sagt generellt lägre bland män, och dödsfallen i cirkulationssjukdomar bland män tenderar att inträffa längre ned i åldrarna, när dödsorsaken ofta är mer entydig.

Jag gjorde också en jämförelse inom den översta åldersgruppen inom den officiella regionala statistiken (85– år), där problemen med multipla dödsorsaker torde vara som störst. Inom denna åldersgrupp är andelarna också högre än för hela befolkning både för demens (variationsområde 8,6–22,0 procent, medel 13,7 procent för kvinnor; variationsområde 3,2–15,4 procent, medel 8,2 procent för män) och cirkulationssjukdom (variationsområde 42,8–58,7, medel 49,8 procent för kvinnor; variationsområde 41,1–55,8 procent, medel 48,1 procent för män). Här finns också signifikanta negativa korrelationer för både kvinnor (r≈−0,65, 95 procent KI −0,84–−0,30) och män (r≈−0,45, 95 procent KI −0,74–−0,02).

Diagrammen nedan visar sambandet mellan andelarna för kvinnor och män i alla åldrar och åldersgruppen 85– år. I övre vänstra hörnet av kvinnornas och de gamla männens diagram, med hög andel dödsfall som tillskrivs cirkulationssjukdom och låg andel som tillskrivs demens, ser vi Gotland och Kronoberg. Till de län som utmärker sig på motsatt sätt hör Norrbotten och i än högre grad Västerbotten. Det är intressant med tanke på att de länen hör till de som legat i topp när det gäller åldersjusterade dödstal i kärlsjukdomar men där man noterat än kraftig nedgång på senare år, så att de närmat sig riksgenomsnittet. Samtidigt är medellivslängden för såväl kvinnor som män fortfarande lägre i Norr- och Västerbotten än i t.ex. Kronoberg [3], vilket kan tala emot att skillnaderna mellan länen beror på selektiv överlevnad bland personer som annars skulle ha dött tidigare av cirkulationssjukdom. Den rimligaste förklaringen är kanske att man i Norr- och Västerbotten har en ovanligt hög benägenhet att rapportera demens snarare än cirkulationssjukdom som dödsorsak bland gamla, och det kan innebära att jämförelser av åldersjusterade dödstal över alla åldersgrupper underskattar cirkulationsdödligheten i dessa län jämfört med övriga landet, i synnerhet bland kvinnor.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelarna dödsfall i cirkulationssjukdomar och demensrelaterade tillstånd (se huvudtexten för definition) i Sveriges län 2011. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsen.
Länsbokstäver: AB: Stockholms län, C: Uppsala län, D: Södermanlands län, E: Östergötlands län, F: Jönköpings län, G: Kronobergs län, H: Kalmar län, I: Gotlands län, K: Blekinge län, M: Skåne län, N: Hallands län, O: Västra Götalands län, S: Värmlands län, T: Örebro län, U: Västmanlands län, W: Dalarnas län, X: Gävleborgs län, Y: Västernorrlands län, Z: Jämtlands län, AC: Västerbottens län, BD: Norrbottens län

[1] Folkhälsorapport 2005, Socialstyrelsen 2005, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2005/2005-111-2

[2] R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Wien 2010, ISBN 3-900051-07-0, http://www.R-project.org

[3] SCB befolkningsstatistik, http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx