lördag 26 mars 2011

Generation efter generation

I förra veckans inlägg skrev jag om utvecklingen i Sverige när det gäller livslängd. Nu i mars har SCB också släppt en rapport över hur kohortdödligheten i Sverige utvecklats sedan 1861 (1). Här handlar det alltså om dödstal och livslängd hos svenskar födda ett givet år. Begrepp som medellivslängd är nog ofta intuitivt lättast att förstå i relation till en utdöd kohort, t.ex. svenskar födda 1870. När man pratar om medellivslängden i ett land ett givet år handlar det ju om den medellivslängd nyfödda skulle få, givet att de aktuella dödlighetsnivåerna hölls konstanta i framtiden, så det säger inget om några faktiska individers genomsnittliga livslängd.

Ett mått som inte omnämns lika ofta som medellivslängden är den typiska livslängden, alltså den ålder då de flesta i kohorten dör. SCB redovisar i (1) diagram för den typiska livslängden hos svenska kohorter av kvinnor och män, bland dem som överlevt till tio års ålder. Denna kan ses som ett enkelt mått på hur snabbt kohorten dör av åldersrelaterade krämpor. Bland personer födda kring 1861–80 låg den på 78–81 år hos både kvinnor och män. I yngre kohorter uppstod en könsklyfta, då den började öka bland kvinnor, men inte bland män; den låg tvärtom på bara 76–77 år bland de flesta 1890-talsårgångarna av män, men på 83–85 år bland motsvarande årgångar kvinnor. De sista kohorter där vi nu kan avgöra den för både kvinnor och män ligger i slutet av 1910-talet; där låg den kring 86–88 år för kvinnor och 82–83 år för män.

Nedan visas kohortvis utveckling av dödligheten i hjärtsjukdomar och slaganfall, åldersrelaterade dödsorsaker, där förändrad dödlighet haft stor betydelse för utvecklingen av livslängd i Sverige under efterkrigstiden. Data finns tillgängliga från 1951; kohorten centrerad kring år 1880 kan alltså t.ex. följas från 70–74 års ålder. Hjärtdödligheten efter 45-årsåldern minskar för varje kohort av kvinnor, så långt de kan följas. När det gäller män ses ingen tydlig sådan effekt; det är i stället flera kohorter där dödligheten börjar minska vid ungefär samma period, på 1980-talet. Män födda före 1910 drog alltså nytta av detta först i hög ålder, i många fall efter att den typiska livslängden i deras kohorter redan uppnåtts. Dödligheten i slaganfall minskar för varje kohort, bland både kvinnor och män.

Det finns teorier om att dålig näringstillförsel, infektioner och andra faktorer i tidig ålder kan påverka risken för åldersrelaterad sjuklighet i kohorterna, direkt eller genom att påverka som vilka som överlever till hög ålder. Jag skrev om exempel på sådana teorier här den 24 juni 2010 och den 4 juli 2010. Kanske är det åtminstone delvis sådana effekter som reflekteras i de minskande dödstalen i hjärtsjukdom bland kvinnor och slaganfall. När det gäller hjärtsjukdom bland män kan de gynnsamma effekterna ha motverkats av andra faktorer, som ökad rökning eller ökad tendens hos män att utveckla bukfetma, med relaterade riskfaktorer, i ett samhälle med god födotillgång och fysisk inaktivitet (vilket kanske inträffar även om beteendet när det gäller dessa faktorer inte skiljer sig mellan könen (2)). Först på 1980-talet kunde dödligheten börja minska genom faktorer som påverkade flera åldersgrupper samtidigt, som rökstopp, förbättrad sjukvård och kanske, mer spekulativt, ändrade matvanor och ändrad förekomst av luftvägsinfektioner.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal, i 5-åriga åldersintervall från 25–29 år, för kohorter av svenska kvinnor och män för hjärtsjukdom (ICD-7: 400–443, ICD-8: 390–429, ICD-9: 390–429 (utom 401,403), ICD-10: I00–I51 (utom I10,I12)) och slaganfall (ICD-7: 330–334, ICD-8: 430–438, ICD-9: 430–438, ICD-10: I60–I69). Kohorterna ordnas efter centralår, d.v.s. 1880-kohorten vid 70–74 års ålder motsvarar denna åldersgrupp 1952. Data från WHO.

(1) Cohort mortality in Sweden – Mortality statistics since 1861, SCB 2011, http://www.scb.se/Pages/PublishingCalendarViewInfo____259923.aspx?PublObjId=16047

(2) Erlingsson, S. m.fl., Men develop more intraabdominal obesity and signs of the metabolic syndrome after hyperalimentation than women, Metabolism 2009, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19394660

fredag 18 mars 2011

Långlivad eller inte

Under denna vecka har det publicerats statistik, dels över svenskarnas livslängd under 2010 (1), dels över vad som begränsade svenskarnas livslängd under 2009 (2). Från 2009 till 2010 ökade den återstående livslängden vid födseln från 83,37 till 83,51 år för kvinnor och från 79,36 till 79,53 år för män. Speciellt ökningen av återstående livslängd vid 65 års ålder var bland båda könen mindre än från 2008 till 2009. Influensaperioder brukar kunna påverka sådant, men det förekom ganska mycket A/H3N2-influensa, som ofta drabbar äldre, i början av 2009, och inte speciellt mycket under någon del av 2010.

Det svenska dödsorsaksmönstret 2009 skiljde sig, som väntat, inte markant från närmast föregående år. Vi ser en fortsatt minskning av dödstalen i sjukdomar i cirkulationsorganen, som kranskärlssjukdom och slaganfall, vilket förklarar det mesta av den stigande medellivslängden. För varje enskild åldersgrupp bland vuxna i Sverige gäller att majoriteten av dödsfallen tillskrivs en kod från något av ICD-kapitlen tumörer, cirkulationsorganen eller skador med yttre orsak, som olycksfall, självmord och mord.

Diagrammet nedan visar hur dödligheten bland vuxna i Sverige i dessa orsaksgrupper varierar beroende på ålder och kön. Dödligheten i tumörer ökar i lägre åldersgrupper exponentiellt (alltså linjär ökning av logaritmerna) med åldern, men ökningstakten avtar i höga åldrar. Som jag skrev om här den 8 oktober 2010 har det diskuterats om detta beror på att det finns delar av befolkningen som har högre mottaglighet för cancer, och kommer att utgöra en allt mindre del av befolkningen med stigande ålder, eftersom de dör tidigare än andra. Dödligheten bland kvinnor tenderar att vara något högre än bland män före 60-årsåldern, men är därefter högre bland män. Detta återspeglar att prostatacancer blir vanligare bland äldre, relativt bröst- och underlivscancer bland kvinnor, men också att cancerformer relaterade till rökning är vanligare bland äldre män. Bland kvinnor i varje femårsgrupp från 30–34 till 70–74 år är tumörer vanligare dödsorsak än något annat ICD-kapitel.

Sjukdomar i cirkulationsorganen ökar exponentiellt över i stort sett hela åldersspannet, även om kurvorna i de lägsta grupperna blir ojämna p.g.a. få dödsfall. Från åldersgruppen 75–79 år är de vanligare dödsorsak än tumörer, både bland kvinnor och män. Män har högre dödstal inom varje åldersgrupp, men den relativa skillnaden avtar med stigande ålder. Dödligheten i skador ligger också på en högre nivå för män inom varje åldersgrupp. Till att börja med förändras inte heller dödligheten så mycket med åldern, men efter 75-årsåldern sker en exponentiell ökning även här. Det speglar att en allt större del av gruppen utgörs av fallolyckor, där dödligheten i stor utsträckning beror på åldersrelaterad skörhet.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal bland kvinnor och män, i Sverige 2009, i 5-åriga åldersintervall från 20–24 år, för vissa orsaker (tumörer, ICD-10-kod: C00–D48, cirkulationsorgan: I00–I99, skador: V01–Y98). Data från (2) (data över medelfolkmängden 2009 från SCB).

(1) Återstående medellivslängd för åren 1751- 2010, SCB, http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____25830.aspx

(2) Dödsorsaker 2009, Socialstyrelsen 2011, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-3-22

söndag 13 mars 2011

Ett glas med vad?

Forskning som pekar på positiva hälsoeffekter av alkoholkonsumtion tenderar att få stort utrymme i media. Det som brukar stå i fokus är effekter av måttlig konsumtion på sjukdom i cirkulationsorganen (CVD), speciellt kranskärlssjukdom (CHD). Vanliga invändningar mot den föregivna hälsosamheten (bortsett från vilka effekter det skulle få om folk uppmuntrades att dricka måttligt), är att resultaten är osäkra p.g.a. bias, snedvridande faktorer, i observationsstudier och att positiva effekter på CHD kan uppvägas av negativa effekter i andra avseenden, även vid måttlig konsumtion. Studier som bara visar en ospecifikt minskad total dödlighet kan vara speciellt sårbara för bias, genom att t.ex. människor med från början dålig hälsa mer sällan dricker alkohol. Randomiserade studier, som undersöker effekter på sjuklighet eller dödlighet, finns inte och verkar svåra att genomföra, även om det gjorts experiment på riskmarkörer, som kolesterolnivåer och blodtryck. Jag såg nu en färsk metaanalys som kanske kan kasta visst ljus över frågan om risker kontra nytta hos alkohol (1). Analysen behandlar studier på insjuknande och död i CHD och slaganfall och död i CVD (där alltså CHD och slaganfall ingår som delmängder).

CHD är det område där det verkar finnas mest som talar för skyddande effekt. Optimalt skydd mot insjuknande sågs vid en konsumtion x på 15≤x<30 g/dag (poolad relativ risk, med nollkonsumenter som jämförelsegrupp, 0,66, 95% CI 0,59–0,75) och i stort sett optimalt skydd mot dödlighet vid 2,5≤x<15 g/dag (0,79, 95% CI 0,73–0,86). Men skyddet bevarades ända upp i den högsta konsumtionsnivån, på mer än 60 g/dag, och det försvagades knappast om man enbart såg till studier med lång uppföljningstid, med livslånga nollkonsumenter av alkohol som jämförelsegrupp eller med mer omfattande justering för snedvridande faktorer. Här finns också biologiskt rimliga förklaringar, då man i interventionsstudier visat att måttligt alkoholintag påverkar olika riskmarkörer för CHD positivt.

När det gäller slaganfall sågs inga signifikanta samband med alkohol generellt, men en viss minskning av insjuknande och dödlighet i konsumtionsgruppen 2,5≤x<15 g/dag. Men i studier med livslånga nollkonsumenter som jämförelsegrupp ökade dödligheten, men inte insjuknandet, i slaganfall signifikant bland alkoholkonsumenter, och detsamma gällde studier med lång uppföljningstid (3 och 5 studier i respektive grupp; jag vet inte i vilken mån de överlappade). Det kan, som påpekades, vara så att måttlig alkoholkonsumtion påverkar blodplättarnas funktion på ett sätt som minskar risken för hjärninfarkt men ökar risken för hjärnblödning, och att förhöjt blodtryck vid hög konsumtion ökar risken för båda typerna av slaganfall. Ja, hjärnblödning är mindre vanligt än hjärninfarkt (i alla fall i västerländska befolkningar), men har generellt sämre prognos. Därför kanske även måttlig alkoholkonsumtion generellt ökar risken för dödliga slaganfall; motsägande resultat i vissa studier kan bero på bias.

Vid CVD-dödlighet generellt sågs en skyddande effekt av alkohol upp till 30≤x<60 g/dag, men optimal effekt uppnåddes redan vid den lägsta nivån, 0<x<2,5 g/dag (0,71, 95% CI 0,57–0,89), vilket motsvarar kanske upp till något glas lättöl eller svagdricka om dagen. Ja, kanske är det så att optimala positiva effekter på CHD uppnås först vid ca ett glas vin om dagen, men att de redan där börjar uppvägas av negativa effekter, t.ex. när det gäller hjärnblödning eller hjärtmuskelpåverkan. Dessutom finns ju en rad icke CVD-relaterade dödsorsaker, där dödligheten ökar med alkoholkonsumtion och det inte finns någon helt säker nedre gräns (leversjukdom, vissa cancerformer, skador), så detta ökar min benägenhet att tvivla på det upprepade påståendet att ett glas vin om dagen skulle vara någon hälsomässigt optimal konsumtion, ens i populationer med relativt hög CVD-dödlighet.

Metaanalysen är förvisso baserad på olika studier gjorda i en rad olika populationer, och i en population där en hög andel av dödsfallen beror på CHD, skulle kanske den konsumtionsnivån som medförde bäst generell överlevnad ändå vara högre än 2,5 g/dag, men andelen CHD-dödsfall minskar ju i industrialiserade länder, t.ex. Sverige. Analysen ger alltså knappast stöd för det vissa säger, så fort det kommer någon studie som antyder gynnsamma effekter av alkohol på CHD, att vi skulle få förbättrad folkhälsa med vin i mataffärer. Även om detta inte skulle medföra ökad rekrytering av alkoholister, verkar det, sett till denna analys, som om det som redan finns i mataffären räcker till.

(1) Ronksley, P.E. m.fl., Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis, BMJ 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21343207

lördag 5 mars 2011

Snuvlogik

Jag har tyckt mig märka en viss begreppsförvirring när det gäller förkylning och influensa. Är det så att man aldrig kan vara säker på att man haft influensa, om man inte fått influensavirus bekräftat via laboratorietest? Har man influensa, om det är så att man har allmänsymptom, som feber och matthet, i kombination med luftvägssymptom? Om man inte har sådana symptom, utesluter det att man har influensa? Det verkar finnas två faktorer, som i olika sammanhang anses vara av betydelse: dels influensalikt syndrom (förkortas ILS), dels infektion med influensavirus (IV), som kan avgöras genom laboratorieprov. Den exakta definitionen av ILS varierar, men den brukar innefatta feber, eventuellt i kombination med andra allmänsymptom, plus symptom från övre luftvägarna, som snuva och hosta. Jag skall inte här diskutera definitionen av ILS vidare. Det jag skall fokusera på, är att det går att tänka sig flera definitioner av influensa utifrån olika kombinationer av ILS och IV.

Nedanstående tabell listar alla tänkbara definitioner av influensa, som bestäms av vilka kombinationer av ILS och IV som skulle konstituera influensa (med J för ”ja” och N för ”nej”). De olika alternativen motsvarar de 16 tvåställiga sanningsfunktionerna av påståenden som används inom satslogik.

ILS IV D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
J J N N N N N N N N
J N N N N N J J J J
N J N N J J N N J J
N N N J N J N J N J
ILS IV D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15
J J J J J J J J J J
J N N N N N J J J J
N J N N J J N N J J
N N N J N J N J N J

Vad skall vi säga om dessa definitionsförslag? Det verkar för det första klart att D0–D7 är ointressanta för en definition av influensa: det finns inget sammanhang där det skulle förnekas att någon som har både konstaterat influensavirus och influensasymptom också har influensa. D9, D11, D13 och D15 är på motsatt sätt uppenbart för vida: du har influensa även om du varken har virus eller symptom. D15 är helt tom på innehåll.

D8 är den strängaste definition som kan vara rimlig i något sammanhang: du har influensa om du har både typiska symptom och rätt virusinfektion, men inte annars. D10 likställer influensa med förekomsten av rätt virusinfektion, oavsett om den ger upphov till typiska influensasymptom eller inte, och det är nog en definition som ofta används i kliniska sammanhang, t.ex. när SMI talar om laboratorierapporterade influensafall. D12 likställer influensa med influensasymptom, oavsett orsak. Det är kanske en användning av ordet ”influensa” som är vanlig i vardagliga sammanhang. D14, slutligen, säger att antingen symptom eller virus krävs. Jag vet inte om det motsvarar någon förekommande användning av ordet influensa.

Om vi tänker oss att ”förkylning” motsvarar någon virusrelaterad övre luftsvägsinfektion som står i något motsatsförhållande till influensa, kan vi konstruera några alternativa definitioner av förkylning som virusinfektion i övre luftvägarna (LV), tillsammans med negationen av de diskuterade definitionerna av influensa ovan. LV&D1 innebär att du har en virusorsakad luftvägsinfektion, men inte influensavirus och inte heller influensasymptom, t.ex. en rhinovirusförkylning utan feber. LV&D3 innebär att du har en virusorsakad luftvägsinfektion, men inte influensasymptom: det kan vara en ”influensasnuva”, d.v.s. lätta förkylningssymptom orsakade av influensavirus (motsvarar D2). LV&D5 innebär att din luftvägsinfektion är virusorsakad, men inte av influensavirus, även om dina symptom kan motsvara en läroboksbeskrivning av influensa (då är det alltså en ”superförkylning”, som svarar mot LV&D4). LV&D7, slutligen, innebär att du har en infektion i luftvägarna orsakad av icke-influensavirus, med eller utan influensasymptom, eller orsakad av influensavirus, men utan influensasymptom.