torsdag 31 december 2009

Göra sig ett gott år

Vissa filosofer, som G.E. Moore, har hävdat att värdet hos en helhet inte alltid kan beräknas genom enkel summering av värdet hos dess delar. Ett vanligt exempel på detta är det som på svenska kallats ”sparandets princip”, att det är bra om de bättre bitarna kommer mot slutet. Om t.ex. två helheter med tidslig utsträckning, X och Y, innehåller delar vars summerade värde är lika stort, är X bättre än Y om de bättre delarna kommer nära det tidsliga slutet av X, medan de kommer i början av Y. Vilken sorts helheter är det meningen att denna princip skall tillämpas på? Ofta har väl filosofer tänkt sig personers hela liv, eller kanske hela världshistorier.

Men axiologer, filosofer som sysslar med dessa frågor, har alla möjliga idéer om vad som kan anses värdefullt, och det kanske finns någon som förespråkar att principen skall tillämpas på mindre tidsenheter, som år, i en persons liv. I så fall kan skeendet krig nyår få speciell betydelse för hela årets värde. Om någon blev sjuk nyårsafton 2008, och tvingades invänta tolvslaget i ett ömkligt tillstånd, kommer det för alltid att kasta en mörk skugga över hela 2008, vad beträffar den personens liv. Å andra sidan, om sjukdomen varade några dagar in på 2009, betyder det ju också att personen har haft ovanligt goda förutsättningar för att få ett bra 2009. Men om personen själv accepterar värderingen och reflekterar över detta, kan det ju hända att det förbättrar välbefinnandet under sjukdomsdagarna och därigenom, om vi accepterar att detta välbefinnande är något värdefullt, förta något av den nämnda positiva effekten.

söndag 27 december 2009

Piller

På dagens DN Debatt hävdar medicinaren Carolina Kockum Lybeck att ökningen av svenska kvinnors medellivslängd ”plötsligt bromsats upp till en takt som är lägre än någon gång under det senaste halvseklet”, och att det kan förklaras av att de slutat ta hormonersättning efter den ”hastigt hopskrivna larmrapporten” från den amerikanska WHI-studien som kom 2002, om ökad risk för bröstcancer och cirkulationssjukdomar bland hormonbehandlade(1). Den uppbromsade livslängdsökningen har tillskrivits ökad rökning, men det är en ”väldigt tunn förklaring”, enligt Kockum Lybeck.

Ja, finns det för det första någon plötslig uppbromsning att förklara? Sedan 80-talet har det varit så att medellivslängden bland män ökat snabbare än bland kvinnor och kvinnornas livslängd ökat något långsammare, jämfört med tidigare under efterkrigstiden. Men det har inte skett någon speciellt ökad uppbromsning efter 2002, som skulle kunna förklaras av minskad hormonanvändning under denna tid: perioden 2004–08 förväntades kvinnor ha 34,07 år kvar vid 50 och 20,68 år vid 65, 1999–2003 33,38/20,08 år och 1994–98 33,05/19,82 år, enligt vår officiella statistik (2).

Kockum Lybeck hänvisar till en senare rapport från WHI, där den totala dödligheten var 30 procent lägre bland de hormonbehandlade för kvinnor som gått in i studien i åldern 50–59 år, men inte bland äldre. Men övre gräns för 95-procentigt osäkerhetsintervall låg på en 4-procentig minskning, och när det gäller deras mått för total vägning av olika hälsorisker sågs ingen signifikant skillnad(3). Kockum Lybeck skriver också om en metaanalys som visar på en 39-procentig minskning av dödligheten bland kvinnor under 60 som tar hormoner. Av hennes beskrivning verkar det röra sig om en amerikansk studie från 2004(4). I just den analysen rapporteras också att studier där kvinnorna i genomsnitt varit över 60 vid studiernas början inte visar på någon minskad total dödlighet.

WHI och alla studier i metaanalysen var randomiserade studier, vilket eliminerar bakomliggande systematiska skillnader mellan de som tar behandlingen och övriga, som att de förra kan ha en allmänt mer hälsosam livsstil, vilket kan snedvrida utfallet av andra typer av studier. Men de flesta av studierna i metaanalysen var inte gjorda för att mäta effekter på dödlighet i en normalpopulation. En studie som tillmättes stor vikt vid beräkningen av dödligheten bland yngre kvinnor, då en stor del av dödsfallen i denna grupp inträffade där, var t.ex. gjord på kvinnor som hade cancer i äggstockarna. Tog de bort den hamnade övre gräns för osäkerhetsintervallet på en 1-procentig minskning, och då var även flera av de övriga studierna gjorda på sjuka kvinnor.

(1) Hormoner räddar kvinnor från sjukdom och tidig död, DN 2009-12-27, http://www.dn.se/opinion/debatt/hormoner-raddar-kvinnor-fran-sjukdom-och-tidig-dod-1.1019578

(2) SCB:s statistikdatabaser 2009-12-27, http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/Produkt.asp?produktid=BE0101

(3) Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause, JAMA 2007, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17405972

(4) Mortality associated with hormone replacement therapy in younger and older women: a meta-analysis, J Gen Intern Med 2004, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15209595

onsdag 23 december 2009

Vem behöver utbildas?

Om jag så här till jul skall peka på en utsatt grupp i dagens Sverige, så är det välkänt att lågutbildade ligger sämre till hälsomässigt än högutbildade. För någon månad sedan gick Hjärt-Lungfonden ut med ett pressmeddelande där de diskuterar de lågutbildades överdödlighet i sjukdomar i cirkulationsorganen(1). I en rapport som bifogas pressmeddelandet tar de upp tre faktorer: rökning, högt intag av frukt/grönt och daglig fysisk aktivitet, och de konstaterar att de lågutbildade (lägre än högskola) ligger sämre till när det gäller samtliga faktorer. Men skillnaderna var små i flera fall: det var t.ex. fem procent av de högutbildade och fyra procent av de lågutbildade männen som åt frukt fem gånger om dagen: en sådan skillnad kan knappast ha speciellt stor betydelse för att förklara en nästan dubbelt så hög dödlighet bland de grundskoleutbildade jämfört med de högskoleutbildade. Jag undrar varför de inte ens diskuterar psykosociala faktorer, som stress relaterad till upplevd brist av kontroll på arbetet, arbetslöshet etc. De rekommenderar bl.a. att man satsar på ”kost, rörelse och tobaksprevention” i grundskolan. Jag frågar mig om de, samtidigt som de pratar högljutt om att åtgärda orättvisa skillnader, drar sig för att ta upp faktorer som kan ge stöd för mer kontroversiella politiska åtgärder, t.ex. när det gäller att jämna ut ekonomiska klyftor i samhället. Jag tvivlar på att så mycket kommer att förbättras av att skolbarn i större utsträckning än idag får höra att äpplen är nyttigare än cigaretter.

Siffrorna på överdödlighet kommer från Socialstyrelsens Folkhälsorapport från i våras(2), där de redogör för dödligheten i olika orsaker bland kvinnor och män i åldern 30–74 år med minst grundskole-, gymnasie- och eftergymnasial utbildning, för åren 2001–05. Den ökade dödligheten bland lågutbildade gäller inte enbart cirkulationssjukdomar, utan även alla de övriga grupper som redovisas: cancer, skador och övriga orsaker, och det visar väl på en allmänt mer utsatt situation bland de lågutbildade. Det finns t.ex. en kraftig överdödlighet i restgruppen, som inkluderar t.ex. lungsjukdomar, infektioner, neurologiska sjukdomar, och alkohol- och narkotikadiagnoser. Högskoleutbildade kvinnor har lägst dödlighet i cancer av alla sex köns- och utbildningsgrupper, samtidigt som det är de som oftast dör i cancer om de dör: för grundskoleutbildade män är det tvärtom. Socialstyrelsen redovisar också skillnader i totaldödlighet mellan utbildningsnivåer inom åldersgrupperna från 30–34 till 80–84 år, och de grundskoleutbildades relativa överdödlighet är störst i de yngre åldrarna. Den relativa betydelsen av olika miljöfaktorer för dödlighet avtar ofta med stigande ålder, men det speglar kanske också delvis att det ”normala” i allt större utsträckning blir att skaffa sig hög utbildning, så att de som inte gjort det utgör en mer marginaliserad grupp bland de yngre än bland de äldre: bland svenskar i 30-årsåldern som inte ens har gymnasieutbildning är det nog ganska många som har allvarliga bakomliggande problem.

(1) Pressmeddelande Hjärt-Lungfonden 2009-11-19, http://www.hjart-lungfonden.se/sv/HLF/Pressrum/Pressmeddelanden/Risken-for-hjartinfarkt-en-klassfraga/

(2) Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71

fredag 18 december 2009

Stövelstroppande

På engelska finns uttrycket ”pull oneself by one’s bootstraps”, vilket betydelsemässigt ungefär motsvarar det svenska uttrycket ”lyfta sig i håret”. Inom modern filosofi finns det en grupp kunskapsteoretiska problem som kommit att kallas ”bootstrapping”-problem. I går var jag i Stockholm och lyssnade på en amerikansk filosof, Stewart Cohen, som är ett av de stora namnen inom detta område. Ett känt bootstrapping-problem, som dock inte var precis det han tog upp igår, berör s.k. reliablilstiska teorier om vad kunskap är, vad som skiljer kunskap från t.ex. tursamma gissningar, som grovt går ut på att en sann övertygelse är kunskap om man kommit fram till den på ett tillförlitligt sätt, ett sätt som har en bra statistik när det gäller att träffa rätt(1). Om X har en termometer och tror sig kunna lita på den bara därför att någon bluffmakare sagt att den är tillförlitlig, vet X det då kanske inte, även om den verkligen fungerar bra. Men när X sedan läser av temperaturen, kan reliablisten ändå säga att X då får kunskap om hur varmt det är i rummet, eftersom X har använt sig en tillförlitlig metod, d.v.s. en välfungerande termometer, för att komma fram till den aktuella övertygelsen. Om X har gedigen kunskap om att termometern visat rätt vid ett stort antal tillfällen, ser det ut som X kan använda det för att dra slutsatsen att termometern är att lita på, och att det då också är kunskap, eftersom det bygger på giltigt resonemang från annan kunskap. Men om den kunskapen inte förelåg ursprungligen, utan bara en ogrundad föreställning, ser det ut som X lyft sig i stövelstroppen och skapat kunskap från ingenting.

Utan att vara så inläst i den här debatten, frågar jag mig om det här inte visar på att de krav vi ställer på att räkna något som kunskap varierar beroende på vad vi är intresserade av att diskutera i ett visst sammanhang. Om vi har oberoende stöd för att termometern är tillförlitlig, kan vi betrakta X avläsningar som en källa till en kunskap om rumstemperaturen, och då säga att X vet hur varmt det är, samtidigt som X övertygelse om termometerns funktion då är ointressant, så att vi normalt inte skulle fundera så mycket på om den utgör kunskap eller ej. Om vi å andra sidan ifrågasätter termometerns tillförlitlighet, kan vi inte använda X omdöme för att få reda på detta, och vi skulle då inte heller säga att X har någon kunskap om rumstemperaturen. Problemet kanske framstår som allvarligare än det är för att man tenderar att blanda samman dessa olika typer av situationer.

(1) Reliablism, SEP-artikel, http://plato.stanford.edu/entries/reliabilism/

onsdag 9 december 2009

För många apparater

Jag hörde nu i kväll ett föredrag som handlade om matematikfilosofiska frågor, om logikern och filosofen Gödels idéer om på vilket sätt matematiska objekt, som tal, existerar och hur vi kan få kunskap om dem, och hur de idéerna inspirerats av filosofen Husserl. Sambandet mellan dem är tydligen något som uppmärksammats först på senare år. Jag hade inte hört talas om det innan, och jag hade aldrig direkt förknippat de filosoferna med varandra, men jag är å andra sidan inte heller matematikfilosof. Andra ämnen för filosofiska föredrag och seminarier jag bevistat de senaste veckorna är: förklaringar till varför förtryckta inte gör revolt, vad som kan räknas som giltiga skäl för olika politiska beslut, hur olika moraluppfattningar kan vara relevanta för vad som bör göras åt klimatförändringarna, vad det innebär att vålla skada och modeller för att hantera ojämförbarhet i värdesammanhang.

I min rapport från Filosofidagarna i somras tog jag upp fler exempel på denna mångfald inom filosofin. Trots att det inte är lätt att karakterisera vad filosofi är, brukar det i konkreta fall ofta inte vara så svårt att nå rätt bra enighet bland filosofer om vilka problem som skall räknas som filosofiska, även om det finns olika filosofiska riktningar med delvis olika uppfattning av ämnet. I viss mån kan man säga att filosofin ägnar sig åt sådant som inte ”knoppats av” och bildat egna specialvetenskaper. Å andra sidan finns det många frågeställningar som behandlas både inom filosofin och andra vetenskaper, t.ex. rättsvetenskap, lingvistik och datalogi. Vad är det som gör att de inte försvunnit från det filosofiska fältet? Kanske är det ofta så att det går att fortsätta ägna sig åt ett ämnesområde inom filosofin så länge det inte utvecklats så att det kräver alltför mycket laboratorieresurser eller andra kostsamma medel som är specifika för just det ämnesområdet. För något år sedan hörde jag en historia om vilken vetenskap det blir billigast för universitet att satsa på: en fysiker behöver ett helt laboratorium, en matematiker behöver bara en papperskorg och ett skrivbord och en filosof behöver inte ens en papperskorg.

onsdag 25 november 2009

Konsten att förvirra

Norrköpings Tidningar har ägnat sig åt undersökande journalistik(1). Det är inte sant, det som påstås i tidningar, radio och tv, att tusentals människor dör av säsongsinfluensa varje år. De har minsann fått fram exakta siffror från dödsorsaksregistret, från 1952 till 2007 och kan visa att 300–700 personer, vissa år litet över 1000 personer, dör varje år. Problemet är att uppgiften att bortåt 4000 personer kan dö av influensa under en säsong inte kommer från dödsorsaksregistret: den är hämtad från SMI:s årsrapporter, där man redovisar den icke orsaksspecifika överdödligheten under influensasäsongen i förhållande till normaliserat värde för motsvarande veckor utan rapporterad influensa. Anledningen till att man använder denna typ av statistisk modellering för att beräkna influensadödligheten är att influensa ofta inte ens rapporteras som bidragande dödsorsak vid dödsfall hos personer med t.ex. hjärtsjukdomar, lunginflammation eller kroniska lungsjukdomar, så att en rapportering baserad på dödsorsaksregistret troligen skulle leda till underrapportering. Man kan kritisera den modellbaserade metoden t.ex. för att den i stället leder till överrapportering av dödligheten, då all överdödlighet troligen inte är influensarelaterad, men utifrån NT-artikeln verkar det inte som om artikelförfattaren alls varit medveten om existensen av denna metod.

Subtypen hos det här pandemiviruset, A/H1N1, vållar också förvirring, då vi haft säsongsinfluensa av samma subtyp cirkulerande sedan slutet av 70-talet. En del konspirationsteoretiker bygger sin argumentation på att ett vaccinbolag refererar till H1N1 i ett patent från 2008, fast denna typ förstås funnits i alla säsongsinfluensavacciner i 30 år. Bortsett från det är, vad jag förstått, vitsen med systemet med subtyper av influensa A, indelade efter egenskaper hos ytproteinerna HA och NA, att få en praktiskt användbar klassifikation av influensavirus som är antigent likartade, så att man kan förvänta sig en viss korsimmunitet inom en subtyp. Pandemier har förknippats med att det kommer in en ny, eller nygammal, H-siffra bland människor. Det sker visserligen en gradvis antigen förändring också inom subtyperna över tid. Dagens unga skulle kanske inte ha något speciellt antikroppsskydd mot virus antigent lika t.ex. H3-virus från 60-talet, fast H3-virus varit dominerande säsongsinfluensavirus de senaste åren, men dessa finns inte längre bland människor. Om två H1N1-stammar som ligger långt från varandra antigent cirkulerar bland människor samtidigt, riskerar mycket av den nämnda poängen med indelningen att gå förlorad. Olika tilläggsbeteckningar som pH1, H1N1v o.s.v. bildar inget enhetligt system och faller ofta bort i mediarapportering, eller t.o.m. på myndigheters hemsidor. Om den här pandemin inte helt konkurrerar ut säsongs-H1, så att varianter härledda från båda fortsätter cirkulera som säsongsinfluensa i flera år, lär det bli ännu rörigare.

WHO lanserade det moderna systemet med subtyper i ett dokument från 1971(2) och uppdaterade det 1980(3). I den ursprungliga versionen skiljde de mellan H0N1 (med mänsklig influensa från 1934 och 1943 som referens), Hsw1N1 (svininfluensa) och H1N1 (med mänsklig influensa från 1947–57 som referens) men slog sedan ihop dessa tre till H1N1, då det upptäckts vissa antigena likheter. Samtidigt framhåller WHO att denna grund för indelning inte är absolut: det kan finnas vissa antikroppsreaktioner mellan vad de fortsätter betrakta som olika HA-typer, som H1 och H2. Om de t.ex. bara slagit ihop de två första, som båda verkar härstamma direkt från spanska sjukan och inte ändrats mycket i HA bland svin, hade detta pandemivirus kunnat klassas som A/H0N1 (då HA ärvts hela vägen från klassisk svininfluensa). Det hade varit en praktisk fördel på många sätt. Om antigena likheter i HA med virus från tiden före 1947 är förklaringen till att äldre människor drabbas lindrigare än vid H3-säsongsinfluensa, som jag diskuterade förra veckan, hade man kunnat använda subtyperna för att pedagogiskt förklara detta: nu har H0N1, samma som fanns när dagens pensionärer var små, kommit tillbaka till människopopulationen. Det hade varit en lösning i detta fall, men liknande kan hända med andra subtyper. Om ett virus med HA-protein likt Hongkong från 1968 börjar spridas bland människor (t.ex. genom omsortering med någon fågelstam), kommer det att klassas som H3 och alltså likt nuvarande säsongsinfluensa, samtidigt som immuniteten bland unga kanske skulle vara så dålig att det kunde ge en ny pandemi.

(1) Myt att tusentals dör i vanlig influensa, NT 2009-11-23, http://nt.se/nyheter/?articleid=5649169

(2) A revised system of nomenclature for influenza viruses, Bulletin of the World Health Organization 1971, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5316848

(3) A revision of the system of nomenclature for influenza viruses, Bulletin of the World Health Organization 1980, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6969132

lördag 21 november 2009

Varsågod och välj

Jag har ägnat denna vecka åt bl.a. seminarier om modellering av värdefull valfrihet. Ofta framställs ökad valfrihet i olika sammanhang, t.ex. när det gäller utbud av varor och tjänster, som något positivt. Mest uppenbart är kanske att det kan ge människor ökade chanser att få vad de vill ha, när folk har olika preferenser och dessa inte kan förutsägas för varje individ. Bortsett från detta kan man tycka att det finns fördelar med att människor i olika valsituationer ställs inför flera alternativ, där valet kanske inte är självklart, för att få ökade möjligheter att uttrycka sin personlighet, att vara ”upphov” till sina val etc. Å andra sidan kan ökad valfrihet också medföra negativa saker, som ökad beslutsångest. Jag tänker på Stainsław Leśniewski (1886–1939), en polsk filosof, som var en av många som under tidigt 1900-tal arbetade med logiska system som skulle fungera som grundval för matematiken. Han verkar ha varit plågad av beslutsångest: när han som ung skulle översätta ett filosofiskt verk från tyska kom han aldrig längre än till andra ordet i titeln, prepositionen ”zur”, där han var oförmögen att hitta någon perfekt översättning(1).

För att fortsätta min vaccinationsföljetong kan jag hänvisa till en artikel av Brytting, Linde och några andra SMI-experter, som ger en teoretisk grund till antagandet att det finns risk för en farligare andra våg av pandemin och, implicit, till att immunitet skapad enbart av vaccin som Pandemrix troligen kommer att hjälpa mot denna(2). Tidigt under en pandemi kan virus med mutationer som gör att de sprids effektivare få ett övertag, även om de inte förändrats antigent, alltså så att immunitet mot tidigare varianter av det pandemiska viruset hade fungerat sämre. Virus kan uppnå detta t.ex. genom förändringar i inre proteiner, som gör att de kan motverka det naturliga, icke-specifika, immunförsvarets antivirusmekanismer, vilket kan ge både ökad smittspridning och ökad risk för svår sjukdom: båda fenomenen på grund av att mer virus produceras hos de smittade. Men folk som vaccinerats med ett ytproteinbaserat vaccin baserat på det icke-muterade viruset borde vara skyddade också mot ett sådant virus, så länge det inte förändrats i andra avseenden. Om det nya viruset får fortsätta cirkulera, kommer det att drifta, så att B-cellepitoperna på HA-proteinet, som de flesta antikropparna binder till, förändras, vilket medför att tidigare immunitet ger mindre skydd, och mycket tyder på att Pandemrix-skapad immunitet är sårbarare för detta än infektionsskapad, av de skäl jag nämnt i tidigare inlägg. Kanske får en mindre aggressiv variant då övertaget: de virus som kom efter den otrevliga andra vågen av spanska sjukan var inte så aggressiva.

Hur som helst är det väl tveksamt om detta är något dråpslag mot korsimmunitetsargumentet mot massvaccination. Om ett mer aggressivt virus i stället uppstår genom genetisk omsortering med ett annat virus, där HA-proteinet byts ut, kanske enbart vaccinimmuna har sämre skydd än infektionsimmuna. När det gäller spanska sjukan visste forskare 2006 i varje fall inte hur virusen skiljde sig mellan den beskedligare första vågen och den andra, eller vilken grad av korsskydd som förelåg mellan vågorna(3). Att äldre inte bara är mindre utsatta än yngre för denna pandemi, utan också är mindre utsatta än de själva brukar vara vid en vanlig H3-säsongsinfluensa, kan bero på att HA-proteinet i det pandemiska H1-viruset härstammar från gamla svininfluensavirus, som var nära släkt med spanska sjukans virus och förändrats långsamt under cirkulationen bland svin (se diagram från SMI(4)). Om viruset inom ett par år förändras så att korsimmuniteten som finns bland äldre blir mindre effektiv, kan det också vara en fördel ur samhällssynpunkt om yngre har fått ett så brett skydd som möjligt.

(1) Stanisław Leśniewski, SEP-artikel, http://plato.stanford.edu/entries/lesniewski/

(2) Darwins principer styr
utvecklingen av A/H1N1, Läkartidningen 2009, http://www.lakartidningen.se/engine.php?articleId=12085

(3) 1918 Influenza: the Mother
of All Pandemics, EID 2006, http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/05-0979.htm

(4) Vaccin och antigen drift i hämagglutinin, SMI 2009, http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/PDF-filer/Vaccin%20och%20antigen%20drift%20i%20h%C3%A4magglutinin.pdf

torsdag 12 november 2009

Nitlott

De filosofiseminarier som är aktuella för mig denna vecka handlar båda om olika moralfilosofiska aspekter på att avgöra beslut genom lottning. Vissa filosofer har ansett att det är något orättfärdigt om man i en situation där man måste välja mellan att offra olika grupper av personer direkt väljer att offra en specifik grupp. Det rätta vore i stället att låta valet avgöras genom lottning, även om det kan leda till att fler personer offras än om man valt ut en bestämd grupp (t.ex. den med minst antal personer). En variant är viktade lotterier, där man t.ex. kan tillåta att en större grupp får fler lotter. Det anknyter till aktuella händelser, även om ingen av seminarietexterna specifikt tar upp det. Filosofen Martin Peterson har pläderat vikten av att prioritering av pandemivaccin avgörs genom lottning, vilket nog till en del ligger bakom hans moraliska upprördhet gentemot politikerna i Uppsala, som skaffat sig förtur i vaccinationskön, även om han också hänvisar till att förturen står i strid med lagstadgade principer och därmed är odemokratisk(1).

Nu har jag också sett att experter från SMI börjat gå ut i medier med bemötanden av korsimmunitetsargumentet mot vaccination, som jag diskuterat i de senaste veckornas inlägg(2)(3). Sören Andersson och Maria Brytting är båda inne på att folk som exponeras för viruset efter att de vaccinerat sig kan få en lindrig infektion som ändå ger fördelarna med naturlig immunitet. Jo, på så vis skulle vaccinationen kunna leda till en bestående nettominskning av svårartad influensa.

Ett problem kunde vara om cirkulerande antikroppar som bildats efter vaccinationen, eller antikroppar som bildas efter aktivering av minnesceller i immunförsvaret, som kan reagera efter att antikroppsnivåerna sjunkit, eliminerar viruset innan något nytt skydd hunnit bildas. I en artikel från 1999 modelleras hur en strategi med årliga vaccinationer under vissa omständigheter kan slå knockout på sig själv på detta sätt(4). Antalet personer i befolkningen som alls exponeras för denna virusstam, eller lätt driftade varianter där vaccinet skyddar, kommer också att minska: de personer som på sin höjd får en lätt infektion utsöndrar troligen inte så mycket virus. Om ett par år kanske vi då står i en situation där betydligt fler svenskar i praktiken saknar skydd mot cirkulerande, eventuellt mer virulenta, influensavirus, jämfört med hur det varit om vi inte massvaccinerat i år, och vi kan inte vara säkra på att hinna vaccinera alla i tid. Jag undrar om det finns någon människa som är kapabel till annat än lösa spekulationer om hur det kommer att utvecklas.

I en intervju publicerad på SMI:s hemsida säger Brytting också att hon faktiskt skulle önska att den nya influensan konkurrerar ut den gamla H3N2-subtypen som dominerande säsongsinfluensa(5). Anledningen är just att den i dagsläget verkar ”snällare”. Vi hade en ganska intensiv H3N2-säsong i vintras, med topp i januari. Ungefär 1000 fler svenskar dog under januari 2009 än under någon av januarimånaderna 2006–08(6). Säkerligen var det oftast gamla, kroniskt sjuka personer. Samtidigt har jag anekdotiskt stöd, från folk i min omgivning, för att denna vinterinfluensa inte heller var vidare trevlig för unga, såvitt jag vet, friska vuxna. Om vi lyckas bromsa en vintervåg av den nya H1N1 genom att nu skapa god flockimmunitet, finns det då risk att vi ger en konkurrensfördel åt H3N2, som fortfarande kan cirkulera sporadiskt, och brukar toppa under vintern?

(1) http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/artikel_3765337.svd

(2) http://nyhetskanalen.se/1.1325693/2009/11/10/fragor_och_svar_om_svininfluensa

(3) http://www.halsa.se/halsa_nytt.asp?id=23&artikelid=260&com=t

(4) Variable efficacy of repeated annual
influenza vaccination, PNAS 1999, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10570188

(5) http://www.smittskyddsinstitutet.se/nyhetsarkiv/2009/tuffa-tider-for-flunsans-frontsoldat/

(6) http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____25896.aspx

torsdag 5 november 2009

Ta vad som bjuds

Under vecka 44 har de labbrapporterade fallen av pandemisk influensa i Sverige verkligen skjutit i höjden(1). Det tillfälliga avstannande till följd av skolornas höstlov som det spekulerats i inföll tydligen inte, även om fallen kanske ökat ännu mer om det inte varit höstlov. Samtidigt är det vaccinbrist på flera håll i landet. Man kan fråga sig hur stor effekt vaccinationen kommer att få när det gäller att bromsa denna våg. Fram till den här veckan har man koncentrerat sig på att vaccinera vårdpersonal och riskgrupper. Även om hög ålder i sig inte är ett tillräckligt villkor för att någon skall räknas in i en riskgrupp, kommer riskgrupperna, som de definierats(2), att i stor utsträckning överlappa gruppen av pensionärer. Bland personer över säg 80 år är det frågan om inte majoriteten skulle kunna räknas in i någon riskgrupp, p.g.a. den höga prevalensen av hjärt- och lungproblem, neurologiska problem etc. vid hög ålder. Samtidigt gäller fortfarande att denna influensa tycks ha fått väldigt liten spridning i åldersgrupperna över 65, både i Sverige och internationellt.

Kanske är det, som jag diskuterat tidigare, lika bra om inte vaccinationen bromsar denna pandemivåg så mycket. I en översiktsartikel från 2005 diskuteras skillnaden mellan vaccin- och infektionsskapad immunitet mot influensa(3). Det finns dels aspekten att vacciner av det slag som används nu (inaktiverade virus/virusytproteiner som ges intramuskulärt: jag kommer att syfta på det när jag pratar om ”vaccination” i detta stycke) inte skapar cellmedierad immunitet med specifika mördar T-celler, dels att de inte ger upphov till IgA-antikroppar i luftvägarnas slemhinnor. Även om de antikropparna riktar sig mot virusets föränderliga ytproteiner, skulle de bita bättre på förändrade varianter av dessa än de IgG-antikroppar som, enligt översikten, är det huvudskakliga skydd som fås vid vaccination. Korsimmuniteten mellan olika virustyper (influensa A och B), där de inre proteinerna skiljer sig radikalt, verkar vara obefintlig oavsett om man vaccinerar sig eller genomgår infektion. Korsimmuniteten mellan olika HxNy-subtyper, som finns under A-typen (som H1N1 och H3N2, typen bakom de värsta säsongsinfluensorna från 1968 och framåt), verkar vara svag efter infektion och obefintlig efter vaccination. Men korsimmuniteten mellan olika stammar inom en subtyp blir rätt god efter infektion och tveksam efter vaccination. Utsatthet för tidigare H1N1-varianter är kanske huvudförklaringen till det lägre insjuknandet bland äldre nu. Det var en H1N1-stam som låg bakom spanska sjukan, och försämring av korsimmuniteten bland yngre mellan stammar inom H1N1-subtypen är kanske det mest bekymmersamma när det gäller denna massvaccination.

Detta är knepiga saker, och man kan fråga sig om det bästa inte är att trots allt lita på dem ”vars jobb varit att nagelfara all tillgänglig kunskap och erfarenhet om nya influensan”, som Stefan Johansson skriver i Läkartidningen(4). Han skriver att det återstår att se hur stora medicinska vinster vi kommer att hämta hem med massvaccination, men att han har svårt att se hur han själv, ”van vid labyrinter i medicinska databaser, skulle kunna fatta ett mer välgrundat beslut än Linde, Tegnell & Co”. Problemet är väl att man kan misstänka att de ansvariga myndigheternas experter, p.g.a. de faktorer jag skrev om förra veckan, inte direkt varit fria att fatta ett beslut utifrån vad de bedömt varit den bästa vetenskapliga evidensen. En trolig anledning till att Socialstyrelsen t.ex. inte har presenterat något kunskapsunderlag om olika vaccintekniker, är väl att de genom garantiavtalet helt enkelt varit tvungna att ta vad som erbjudits vid pandemiutbrott.

Men massvaccination mot influensa kan vara ovärderligt om det utvecklas bättre vacciner, eller om det t.ex. kommer en ny från början högvirulent influensatyp. Den enda rimliga på lång sikt är kanske det bl.a. influensaforskaren Björn Olsen i Uppsala förespråkat: att inrätta en svensk vaccinfabrik (5). (Skall man se vaccinationen och andra åtgärder nu som en ”generalrepetition” för en hårdare pandemi, som Olsen brukar säga, kan man väl redan konstatera att dagens system inte fungerar så bra.) Låt den då gärna stå under så mycket statlig kontroll som möjligt. Det skulle inte eliminera risken för medicinskt tveksamma beslut grundade på kortsiktiga politiska hänsyn, men det borde ändå, förutom bättre tillförlitlighet när fabriken kommit igång, kunna ge bättre förutsättningar att fatta beslut om vacciner och vaccinationsstrategier på ordentliga vetenskapliga grunder, om vi inte behöver binda oss i förväg genom avtal med internationella firmor av den typ vi har nu.

(1) http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/influensarapporter/sasongen-20092010/influensarapport-vecka-44-2611---111--2009/

(2) http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-130-14

(3) Mechanisms of broad cross-protection provided by influenza virus infection and their application to vaccines, Jpn J Infect Dis. 2005, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16116250

(4) http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=13119

(5) http://www.termiten.nu/

onsdag 28 oktober 2009

Finns vaccin mot dålig argumentation?

Nu handlar tidningarnas löpsedlar snart sagt varje dag om massvaccinationen mot den pandemiska influensan. Tydligen oroar sig folk från ansvariga myndigheter över att olika rykten om vaccinationens fördärvlighet kan leda till att fler än beräknat blir allvarligt sjuka(1). Det existerar definitivt mycket tokiga rykten om mordiska konspirationer och annat. Sådant går ofta inte att bemöta, även om det ibland backas upp med påståenden som är lätta att falsifiera, som att viruset måste vara artificiellt, då det innehåller genetiskt material från fem olika kända virusstammar, och virus inte skulle kunna korsas naturligt eftersom de inte har sex. Detta argument tar ju inte hänsyn till möjligheten av genetisk omsortering, om två virus av olika stammar infekterar samma cell. Om ett virus skapat på detta sätt cirkulerar i t.ex. en svinbesättning, kan det också omsorteras med ett virus från en tredje stam, så att vi kan få ett nytt virus med material från tre stammar etc. Influensa A-virus innehåller åtta gensegment som kan blandas på detta sätt.

När det gäller kritiken från Ann-Cathrin Engwall jag nämnde i mitt inlägg här 29 augusti, som går ut på att vaccinet inte ger samma immunsvar som genomgången infektion, och att en massvaccination som bromsar smittspridningen i första vågen kan komma att straffa sig i form av försämrad flockimmunitet mot framtida driftade varianter av pandemiviruset (givet att den globala cirkulationen av viruset inte går att stoppa, vilket verkar rimligt som det ser ut nu), har jag inte kunnat se att någon från någon myndighet, eller någon annan, ens kommit med något hederligt bemötande. Jan Liliemark från Läkemedelsverket vederlägger i Expressen något som kan se ut som en halmdockversion av Engwalls argument, att ”[v]accinet skadar immunförsvaret på sikt”(2). Via Krisinformation.se erkänner Smittskyddsinsitutet själva att infektion brukar kunna ge ”bredare och kanske starkare försvar” än vaccination, samtidigt som de betonar att vi inte kan veta vilken praktisk betydelse det kommer att få i detta fall(3).

Grunden till problemet skulle, enligt Engwall, framför allt vara att vaccinering (åtminstone med de vacciner som nu är aktuella) ger dålig cellmedierad immunitet och dåligt immunsvar på virusets mindre förändringsbenägna inre proteiner, där cellmedierad immunitet är nödvändig(4). Vaccinet Pandemrix, som används i Sverige, innehåller renat HA-protein, d.v.s. starkt förändringsbenäget ytprotein, från det aktuella pandemiviruset(5). Om myndigheterna skall göra troligt att den immunitet som uppnås med Pandemrix har en stabilitet jämförbar med den som uppnåtts med naturlig infektion, måste de presentera något argument för att en immunitet specifik för virusets andra proteiner troligen inte är så viktig, ens om det kommer en HA-driftad variant av pandemiviruset. Men det verkar vara magert med material som alls berör den typen av frågor. På Socialstyrelsens hemsida finns en rad olika dokument som rör åtgärder mot pandemin, men jag kan inte hitta något kunskapsunderlag där de t.ex. diskuterar olika typer av vacciner och deras immunologiska egenskaper.

Expressens medicinreporter Anna Bäsén skriver i sin blogg att ”med tanke på hur extremt trygghetsberoende och säkerhetsmedvetna vi svenskar är hade det sannolikt varit politiskt omöjligt att ta ett beslut om att bara vaccinera en viss del av befolkningen”(6). Ja, när vi dels har vårt pandemigarantiavtal, som slöts i en situation när vi inte hade en aning om vilka vacciner som skulle finnas tillgängliga i samband med nästa pandemi, och hur allvarlig pandemin skulle te sig, dels Expressen och andra medier, som ser till att haussa upp stämningen, hade myndigheterna löpt stor risk att hamna i en väldigt pressad situation om de inte erbjudit alla gratis vaccin, och det sedan inträffat t.ex. dödsfall bland friska barn nu i höst och vinter. Om en försämrad framtida flockimmunitet å andra sidan leder till ökad sjuklighet och dödlighet i influensa om några år, kommer det kanske inte alls att få samma uppmärksamhet, om situationen inte blir alldeles extrem. Jag känner inte till turerna mellan olika myndigheter, men när det gäller regeringen har de väl också vissa saker att tänka på till nästa höst.

Det är tänkvärt att Socialstyrelsen valt att rekommendera vaccination av riskgrupper och sjukvårdspersonal de första tre veckorna, samtidigt som studier visar på att det mest effektiva för att förhindra smittspridningen skulle vara att vaccinera barnen först(7). Även om beslut om prioritering fattades innan dessa studier förelåg, var det kanske inte någon speciellt långsökt hypotes. Kan det vara så att de olika myndigheternas specialister inte själva anser sig ha mycket till vetenskapligt stöd för att tro att en massvaccineringskampanj inriktad på att minimera smittspridningen i första vågen kommer att leda till minskade problem med influensa på sikt, och då försöker göra det bästa av en situation där kampanjen i sig är oundviklig av de nämnda politiska skälen?

(1) http://www.expressen.se/halsa/1.1758173/ryktena-pa-natet-kan-gora-fler-sjuka

(2) http://www.expressen.se/halsa/1.1758172/har-ar-lognerna-om-vaccinet

(3) http://www.krisinformation.se/web/Pages/Faq/ShowFaqWithLeftMenu____31562.aspx?FaqId=2242

(4) http://hem.passagen.se/fingerpr/loparn/Analyser/story/index.html

(5) http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/pandemrix/Pandemrix-H-832-PU-17-AR.pdf

(6) http://blogg.expressen.se/medicinbloggen/entry.jsp?messid=550455

(7) http://svt.se/2.115563/1.1744882/barn_far_vanta_trots_smittspridning

tisdag 20 oktober 2009

Skalförbistring

För ganska precis ett år sedan skrev jag här, i samband med Rosa bandet-månaden, bl.a. om undersökningar som påstods visa att kvinnor överskattar bröstcancer i förhållande till andra hälsohot. När det gäller dessa undersökningar klagade jag bl.a. på att tolkningen av svaren kunde bygga på förbistring när det gäller sättet att gruppera sjukdomar. Nu är ju den aktuella kampanjen igång igen, och jag hittade nu en undersökning från 1999, där 1013 vuxna amerikaner tillfrågats, som uppges visa att både kvinnor och män överskattar risken att själva råka ut för alla möjliga sjukdomar och skador, däribland bröstcancer bland kvinnorna(1). De tillfrågade har fått ta ställning till risken att de någonsin skulle bli svårt skadade i en bilolycka, få cancer i brösten, prostatan eller lungorna, få hjärtattack, slaganfall eller diabetes, bli skjutna eller illa tilltygade av en främling, bli slagna av sin partner eller bli hiv-smittade. Varje risk har de fått gradera på en elvagradig skala 0–10, med informationen att 0/10 betyder ”no chance at all” och 10/10 betyder ”it is certain to happen”.

Den genomsnittliga uppskattade livstidsrisken för bröstcancer bland kvinnor var 4,5, och motsvarande för prostatacancer bland män 4,4. Det har sagts att kvinnor underskattar risken för hjärtsjukdom i förhållande till bröstcancer, men när det gäller hjärtattack var genomsnittet 4,8 för kvinnor (4,9 för män). Männen var tydligen i genomsnitt något mer rädda än kvinnorna att få stryk av sin partner (medel 1,5 för män och 1,2 för kvinnor). I diskussionen om undersökningsresultaten sägs det då att en genomsnittlig kvinna skattar risken att få bröstcancer över 40 procent, fast den i själva verket ligger på ungefär 10 procent. De säger också att kvinnorna grovt överskattar risken för hjärtattack, som de uppger ligger på bara något över 10 procent. I det sista fallet verkar det ha blivit något fel; möjligen kan det vara så att deras metoder för att beräkna de korrekta riskerna underskattar hjärtattacker som drabbar kvinnor vid hög ålder.

Är den tolkning som gjorts av resultaten rimlig? Vi tänker oss att det finns en funktion f som ger den minsta procentuella subjektiva risk som kan motsvara en skattning av graden x. I tolkningen tycks man ha utgått från att f(x)=g(x)=10x. (Det finns vissa andra tolkningar som är förenliga med det de säger, men det förändrar inte det problem jag kommer att ta upp.) Tittar man närmare på hur vanliga olika graderingar är skulle då 47 procent av kvinnorna skatta bröstcancerrisken till minst 40 procent, men under 80 procent, och 16 procent skulle skatta den till minst 80 procent. Folk verkar tämligen hypokondriska. Men ur frågeformuleringen verkar inte något sådant följa på något självklart sätt; det går, vad jag kan se, inte att utläsa något speciellt om f annat än att f(0)=0, f(10)=100 och f är monotont växande på intervallet [0,10] (om x är mindre än y, är f(x) inte större än f(y)). Dessa villkor är också uppfyllda om vi antar t.ex. att f(x)=h(x)=x2, eller f(x)=i(x)=0,1x3.

Det är förstås inte realistiskt att tro att folk medvetet skulle ha suttit och bestämt sig för att tolka frågorna i enlighet med de nämnda kvadratiska eller kubiska funktionerna. Men de kan ha bildat en intuitiv uppfattning om vilka risknivåer graderna motsvarar som representeras betydligt bättre av någon av dessa funktioner än g-funktionen, så att t.ex. en risknivå på minst 50 procent motsvarar graden 8 (i(8)=51,2). I undersökningen ingick få risker som enligt forskarnas eget facit var högre än 20 procent, samtidigt som det ingick risker som låg på 5 procent (svåra trafikskador), eller betydligt lägre (hiv-smitta). Med tolkningen f(x)=g(x) skulle risker under 10 procent inte ens vara att räkna med, samtidigt som de övre delarna av skalan aldrig skulle komma till användning. Det verkar rimligt att folk som har en någorlunda korrekt uppfattning om riskerna tenderar att inte tolka skalan så, om det inte klart angetts, och i stället tolkar mer i enlighet med en funktion som h eller i, som ger en långsammare ökning i början och därmed bättre möjlighet att skilja mellan relativt små risker. Jämförelserna av medelvärden för olika grupper av deltagare blir f.ö. också dubiösa, om vi inte kan garantera att f-funktionen är samma för alla enkätdeltagare. Här kan vi alltså ha en annan sorts förbistring än i de tidigare undersökningarna.

(1) http://www.harrisinteractive.com/harris_poll/index.asp?PID=44

fredag 16 oktober 2009

Norrländska intervall

Nu i veckan har det kommit en rapport där Sveriges kommuner och län jämförs med avseende på olika folkhälsovariabler(1), som fått uppmärksamhet i media. Aftonbladet publicerat ett par artiklar där olika norrbottniska kommuner framställs i dystra ordalag: en handlar om Arjeplog, som är den kommun i landet som har högst antal feta, 31 procent(2). De framhåller samtidigt att insjuknandet i hjärtinfarkt inte är så högt i kommunen, och de har fått medicinprofessorn Stephan Rössner, som bl.a. gett ut böcker om fetma och åderförkalkning, att spekulera i orsakerna till detta: ”De är ’fat but fit’. De jagar, åker skidor och rör på sig. Och alkoholkonsumtionen kan också vara en skyddsfaktor”, säger han. Ja, i rapporten har de tittat på hjärtinfarkter under perioden 2002–06, och i Arjeplog ligger incidensen på 622,5/100 000 invånare, vilket är något över vad som gäller för riket. Men Arjeplog är en kommun som hade 3146 invånare 31 december 2008 (Sveriges fjärde minsta kommun till folkmängden, samtidigt som den är Sveriges fjärde största till ytan), och konfidensintervallen för infarktincidensen, som också redovisas i rapporten, är breda: övre gräns ligger på 742,7, och om incidensen för Arjeplog låg där skulle den ha högre incidens än de allra flesta kommuner. När det gäller Aftonbladet skall man väl inte ha för höga förväntningar, men hade Rössner kollat upp detta, hade han nog inte sett behov av att ge den måttliga hjärtinfarktincidensen någon speciell förklaring.

En annan artikel handlar medellivslängden i Sveriges kommuner(3). Här ligger Överkalix i botten, med en medellivslängd på 73 år för män. Till artikeln finns ett foto på en gubbe i Överkalix med rollator framför en kombinerad blomsteraffär och begravningsbyrå, som kontrasteras mot ett foto på en golfspelande gubbe i Danderyd, kommunen med högst medellivslängd. I rapporten framgår att Överkalix också är den kommun som har högst hjärtinfarktincidens i landet (881,8). Men det är liksom Arjeplog en föga folkrik kommun med 3715 invånare, och det finns ganska stort utrymme för tillfälliga variationer även här. Men tittar jag på medellivslängden i Sveriges alla kommuner för perioden 2004–08(4), ser jag ett mönster med ett bälte av kommuner med kortlivad befolkning i nordöstra Norrbotten: Pajala, Övertorneå, Överkalix och Haparanda. Tre av de fyra kommunerna bildar bottenligan när det gäller medellivslängd bland män: Överkalix, Haparanda med 74,3 år och Pajala med 74,7 år. Det är siffror som överensstämmer med vad som gällde för riket på 80-talet.

(1) http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-10-17
(2) http://www.aftonbladet.se/nyheter/article5947679.ab
(3) http://www.aftonbladet.se/nyheter/article5912997.ab
(4) http://www.scb.se/Statistik/BE/BE0101/2008A01c/Be0101Medellivsl%c3%a4ngd%2004-08.xls

torsdag 8 oktober 2009

Bra pris?

Årets nobelpristagare i litteratur, Herta Müller, var okänd för mig, måste jag erkänna. Innan det tillkännagavs satt jag och funderade litet över hur journalisterna skulle reagera om Peter Englund kom ut och kungjorde: ”Nobelpriset i litteratur 2009 går till den svenske historikern och essäisten Peter Enlgund …”. Om man ser till de urvalsprinciper som tillämpats tidigare vore det inte helt omöjligt. Fyra av de sju svenska pristagarna hittills, exklusive Karlfeldt, som fick det postumt, men satt i Akademien vid sin död, var själva akademiledamöter när de fick priset. Men det är kanske inte troligt att Akademien någonsin gör om det efter det rabalder som utbröt när Harry Martinson och Eyvind Johnson fick priset 1974.

Författare av sakprosa har också fått priset då och då, som historikern Theodor Mommsen och Winston Churchill, i egenskap av historiker och retoriker, och filosofer som Rudolf Eucken, Russell, Camus och Sartre. De två sistnämnda gav dock också ut skönlitteratur, och det kanske var den främsta anledningen i deras fall. I Russells fall föranleddes nog priset mest av hans politiska och filosofihistoriska skrifter: inte tror jag att Akademien satt och läste Principia Mathematica.

måndag 28 september 2009

Om ni sett det här

En gång när jag gick på gymnasiet besöktes vi av en skådespelare som höll en monolog om droger (förmodligen var det denna föreställning). Hans rollfigur sjönk allt djupare ned i olika former av missbruk, och på slutet gestaltade han förberedelser till injicerande av heroin. ”Det här har ingen av er sett?”, sade han. ”Om ni har sett det här … tycker jag synd om er.” Vad sade han egentligen? Uttryckte han en inställning, som är villkorlig på ett visst förhållande, med vad som kallas smal räckvidd hos påståendeoperatorn?

(Smal) Jag tycker (det är synd om er), (om ni sett förberedelser till heroinmissbruk).

Med en sådan tolkning blir det ett ganska märkligt uttalande. Han kunde ju inte veta om det fanns några bland oss gymnasieelever som sett folk ägna sig åt den aktuella verksamheten. Menade han att han tyckte synd om oss i vilket fall som helst? Eller att han inte visste om han tyckte synd om oss? Den rimliga är väl att tolka uttalandet som uttryck för en inställning till ett villkorligt förhållande, d.v.s. med räckvidd hos operatorn.

(Vid) Jag tycker ((det är synd om er), (om ni sett förberedelser till heroinmissbruk)).

Detta är helt förenligt med att han faktiskt inte tyckte synd om någon enskild bland åhörarna, som, honom ovetande, sett förberedelser. Själva formen hos uttalandet tycks ligga närmare tolkningen (Smal): det ser ut som en villkorssats som har förhållandet att han tycker synd om oss som efterled. Men sammanhanget ger den rätta tolkningen. Ingen vettig människa skulle intuitivt dra de slutsatser som följer ur (Smal). Om folk i filosofiska sammanhang skulle försöka sig på att analysera formen hos mannens uttalande, kanske de initialt skulle vara benägna att göra en analys i enlighet med (Smal), men det skulle vara lätt att övertyga dem att de var fel ute.

I morgon skall jag hålla ett seminarium i Stockholm på ett avhandlingsavsnitt, som till en del handlar om likartade fall med villkorliga normer, där tolkningen inte är så självklar utan har gett upphov till oenighet bland akademiska filosofer.

lördag 19 september 2009

Besparing, men för hur länge?

Svenska medier rapporterar om en studie publicerad i Eurosurvelliance, där det gjorts en analys av de ekonomiska konsekvenserna av influensapandemin, givet sex scenarion med olika andelar av befolkningen vaccinerade(1). De har kommit fram till en nettobesparing på 2,5 miljarder kronor, bortsett från dödlighet, i scenariot med högst täckning (90 procent vaccinerade) jämfört med ingen vaccination alls. Dock är besparingarna små när det gäller ytterligare täckning utöver 50–60 procent, och då har man inte tagit hänsyn till ökade kostnader för administration av vaccinet i dessa scenarion. De har räknat på att vaccinationen skulle komma igång 30 dagar efter spridningens början. Nu verkar den ju inte kunna börja förrän tidigast 12 oktober, och det tycks ha förekommit spridning i samhället redan i slutet av augusti, men å andra sidan har olika influensaindikatorer minskat i SMI:s rapport för vecka 37(2), och det har diskuteras om smittspridningen kan ha bromsats av bl.a. det varma vädret(3). Hur som helst imponerar simuleringen knappast på den som köper ett resonemang à la Engwall, om att vaccinationen skulle ge försämrad långsiktig immunitet jämfört med naturlig immunisering, som jag diskuterade i ett inlägg här för några veckor sedan. Den sträcker sig bara över sex månader och innehåller bara en våg, och har därför inte ens möjlighet att ta hänsyn till sådana effekter.

SVT har en blogg, där en medarbetare har för avsikt att berätta om hur det är att ha den pandemiska influensan(4). Hon hade först snuva, hostade sedan i ett par dagar och hade också feber under en dyster söndagseftermiddag. Det låter inte som sjukdomen var mycket värre än en vanlig förkylning, och det kanske också var precis vad den var: hon har inte lämnat prover, och i SMI-rapporten påpekas att bara 5 procent av de inkomna proverna vecka 37 innehöll influensavirus. Det vanligaste luftvägsviruset nu tycks vara rhinovirus, d.v.s. vanligt förkylningsvirus. Däremot har praktiskt alla där man hittat något influensavirus den nya pandemivarianten.

För övrigt kan jag påminna om att det idag, den 19 september 2009, är 60 år sedan den amerikanske författaren Will Cuppy dog(5). Han utgav mest satiriska essäsamlingar kring historia, zoologi och andra ämnen, som jag tycker står sig bra än, i många fall. Han drev gärna med gamla filosofer, som han tyckte förlitade sig på luftiga spekulationer, om de inte levererade rent intetsägande budskap. I boken The decline and fall of practically everybody skriver han i avsnittet om Alexander den store om Aristoteles, som var Alexanders lärare: ”Aristotle was famous for knowing everything. He taught that the brain exists merely to cool the blood and is not involved in the process of thinking. This is true only of certain persons.”

(1) http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19333
(2) http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/influensarapporter/sasongen-20092010/influensarapport-vecka37-2009/
(3) http://svt.se/2.115563/1.1694123/forsenad_influensa_pa_vag
(4) http://svt.se/2.115563/1.1689674/-harmed_kallar_jag_mig_frisk
(5) http://en.wikipedia.org/wiki/Will_Cuppy

onsdag 9 september 2009

Förkrångligande

Dialektmysterieprogrammet i går handlade om dal- och bergslagsmål. De besökte Lima och kom in på fenomenet med språkliga domänförluster: att det inom ett visst språk inte längre finns ord som täcker ett visst ämnesområde. När det gäller Limadialekten, som troligen är svårare att förstå för de flesta svenskar än t.ex. norska, är det svårt för gamla Limabor att hålla sig till den när de pratar politik. Vissa vetenskapsområden är svåra att diskutera på svenska över huvudtaget.

Jag kan märka en sådan utveckling inom filosofin. På mer avancerade nivåer finns ofta ingen svensk terminologi, och i undervisning och uppsatser på svenska kör filosofer med olika hemsnickrade översättningar. Även när det finns en svensk terminologi tenderar den att bli alltmer anglofierad, tycker jag mig märka. Hedenius talade ofta om ”nyttomoral”, och även något yngre filosofer, som Lars Bergström, publicerade på 1970-talet uppsatser med titlar som ”Vad är nyttomoral?”. Men jag vet inte om jag hört någon använda detta uttryck sedan jag började studera filosofi 2001. I stället används ”utilitarism”, som är en direktöversättning av ”utilitarianism”. Kanske har det att göra med att ”nyttomoral” i vissa kretsar blivit en nedsättande term. Det finns fler exempel av liknande typ. ”Värdenihilism” tenderar att ersättas med ”emotivism” och ”värdeteori” med ”axiologi”. I de fallen kan det motiveras med att det undanröjer tvetydigheter i de mer försvenskade termerna. Men i andra fall, som när ”kunskapsteori” ersätts med ”epistemologi”, vet jag inte om det finns någon sådan motivering.

Allmänt kan det vara en fördel att använda termer som liknar de engelska då största delen av den filosofiska litteraturen idag är på engelska: om man känner till uttryckens betydelse på det ena språket blir de självförklarande på det andra. En nackdel, speciellt om man skall försöka göra någon populär framställning, kan ju vara att filosofin ter sig späckad med krångelspråk och därför otillgänglig. Å andra sidan kan det också vara en belastning att använda termer som har motsvarigheter i vanligt språkbruk, eller är sammansatta av ord som förekommer i detta: som jag diskuterade i mitt julaftonsinlägg här finns det då risk att folk tror sig begripa precis vad termerna står för, fast de i själva verket har missat viktiga betydelseskillnader mellan deras filosofiska och vardagliga användningar.

lördag 29 augusti 2009

Virus på drift

Om någon månad väntas Sverige inleda massvaccinering mot 2009-pandemiinfluensan. Debatten kring detta har kretsat mycket kring eventuella biverkningar av vaccinet. Men om man vill ifrågasätta vaccineringen, är det kanske bättre att fokusera på de långsiktiga effekterna när det gäller immunitet mot influensa. Vid tidigare influensapandemier under 1900-talet har det nya viruset ersatt tidigare influensa A-virus som säsongsinfluensa och fortsatt cirkulera i gradvis förändrade, driftade, varianter ända tills nästa pandemi. (Vid H1-pandemin 1977 ersattes inte tidigare A-virus fullt ut, vilket kanske beror på att den var för svag och begränsad till låga åldrar.) Denna förändringsbenägenhet är en sak som skiljer influensaviruset från virusen bakom sjukdomar som mässling, polio och smittkoppor, som gått att utrota eller varaktigt begränsa med vaccin. Av naturliga skäl kan vi inte nu veta hur pass varaktig immunitet eller hur pass gott skydd mot driftade varianter det nya vaccinet ger, men i en artikel i SvD diskuterar cellbiologen Ann-Cathrin Engwall aspekten att vaccin ofta ger sämre skydd än genomgången infektion mot likartade virus(1). Om det dyker upp en mer aggressiv variant av 2009-pandemiviruset i framtiden, kan de vaccinerade befinna sig i ett sämre läge än de som haft influensan. Vaccinet lär ju inte stoppa fortsatt global spridning, då bara en liten del av världens befolkning vaccineras. Ironiskt nog, kan man tycka, har just risken att influensan skulle bli mer aggressiv i framtiden anförts som skäl för vaccinering. Då har man naturligtvis förutsatt att vaccinet kommer att ge effektivt skydd även mot den driftade, farligare varianten.

Infektionsspecialisten Sven Britton har tidigare uttryckt skepsis vad gäller vaccineringen men har nu ändrat sig, uppger han i SvD(2). Han har varit behandlingsansvarig för mannen som flugits till Danmark för vård och skriver att erfarenheten av detta, att han fått ”se en ståtlig, tidigare frisk man så snabbt ansättas av svår lufthunger som inte ett stort sjukhus intensivvårdsresurser kan rå på”, gjort att hans reserverade hållning till massvaccinering fått sig en rejäl törn. Dödsfall bland personer utan speciella riskfaktorer i länder med utvecklad sjukvård fanns väl dokumenterade redan när Britton skrev sin förra artikel, och jag vet inte om han har några nya argument i sak att komma med.

Om vaccination ger mindre stabil immunitet än infektion, kanske massvaccinering på sikt kan visa sig ha övervägande negativa konsekvenser, även om viruset i sig inte blir mer aggressivt. Det verkar fortfarande vara mest unga som drabbas av 2009-pandemin, vilket kan tyda på viss immunitet bland de äldre. Om man tittar på influensadödligheten i Sverige i vår officiella statistik, kom det några år efter pandemierna 1957 och 1969 år (1960 och 1976) då dödligheten var klart högre bland äldre, men inte yngre, än under pandemiåret. Kanske beror det på att viruset några år efter pandemierna hunnit drifta så att eventuell tidigare immunitet bland äldre inte längre gav något effektivt skydd, samtidigt som den immunitet en hög andel yngre förvärvat genom infektion högst några år innan gav relativt gott skydd. Om samma sak sker inom några år med detta pandemivirus, men massvaccineringen endast gett de yngre kortvarigt skydd, kanske vi får en situation där både yngre och äldre har dåligt skydd och i stor utsträckning drabbas samtidigt, och då kan det verkligen bli trassligt för sjukvården.

(1) http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/artikel_3427795.svd

(2) http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/artikel_3424817.svd

torsdag 20 augusti 2009

Mer oprat

Jag fick en kommentar från Sven på mitt inlägg om negerade verb häromdagen. Jag ifrågasatte i sista stycket två saker, som jag kanske inte höll isär på ett tydligt sätt: för det första ifrågasatte jag om det i rikssvenska finns verb som bara uttrycker negationen av andra verb, och för det andra om vi bildar verb med o-prefixet på samma sätt som vi bildar t.ex. adjektiv. Dessa båda ifrågasättanden är oberoende av varandra: även när det gäller adjektiv är det ofta så att o-prefixet uttrycker något mer än bara negation, som i exemplen med ”olycklig” och ”odöd”.

När det gäller frågan om o-prefixet måste jag nog medge att det ibland används för att bilda verb som betecknar motsats. Sven hade exemplet med ”oroa”, men där verkar det rimligt att hävda att det är bildat av ”oro” snarare än direkt av verbet ”roa”. Men ”ogilla” är också ett vanligt verb i rikssvenska, och det verkar inte vara bildat av något substantiv eller adjektiv. ”Ogillande” kan användas substantivistiskt eller adjektivistiskt, men det är ju verbets egen presens participform. ”Ogilla” tycks vara bildat som ett motsatsord till ”gilla”.

I negationsfrågan står jag fast: jag har inte sett något rikssvenskt verb som bara uttrycker detsamma som något annat verb kombinerat med ”inte”. ”Ogillar” är starkare än ”gillar inte”/”inte gillar”, även om det kan se ut som om det inte vore så, utan de betydde samma sak. Om jag säger ”Jag gillar inte Magnus Uggla”, kommer nog folk att dra slutsatsen att jag ogillar Uggla. Men det verkar vara en s.k. konversationell implikatur, som har att göra med vad som är underförstått i yttrandet, snarare än vad det betyder. Jag kan upphäva den genom att säga något i stil med: ”Jag gillar inte Magnus Uggla, men jag ogillar honom inte heller, utan jag förhåller mig kallsinnig”. När det gäller t.ex. adjektiv verkar det å andra sidan vara så att o-prefixet ibland bildar rena negationer. ”Det är omöjligt att alla klarar tentan” tycks inte betyda något annat än ”Det är inte möjligt att alla klarar tentan”. Det verkar inte finns något neutralt mittemellan för möjlighet, som för lycka eller gillande.

I Svenska akademiens grammatik nämns också kort fenomenet med norrländska negerade verb som ”oätit”. De påpekar att det mest är supinumformer som bildas på det viset, som i Lindströms exempel med ”okommit” och ”ovunnit”. ”Jag okommer på något” eller ”Sju elever okom till lektionen” skulle då troligen inte ens gå hem i Blattnicksele. Man kan ju alltid undra om det finns någon förklaring till begränsning i negerandet; kanske är det bara en språkhistorisk tillfällighet.

tisdag 18 augusti 2009

Okommer på något

Jag såg andra delen av Lindströms dialektresa, som handlade om norrländska dialekter. Ett tema i programmet var den norrländska ordekonomin. En sak han tog upp var hur de flitigt använder sig av det nekande prefixet ”o” för att kunna uttrycka sig kortare, och han hade exempel som ”okommit” (inte kommit), ”ovunnit” och ”oi” (inte i, om t.ex. en knapp).

Jo, i rikssvenska är det väl ofta så att ett ord bildat o-prefixet uttrycker något starkare än ursprungsordet i kombination med negation som ”inte”.Ett exempel som jag minns att vi körde när jag började läsa filosofi, och vi skulle göra satslogiska formaliseringar: ”olycklig” är starkare än ”inte lycklig”. Här finns det ett mer neutralt mellanområde som täcks in av ”inte lycklig”, medan ”olycklig” står för den absoluta motsatsen till ”lycklig”. Ibland lever ordet med o-prefix kvar, fast det ursprungliga ordet utan prefix är antikverat i den relevanta betydelsen, som ”orolig”, som kommer av ”rolig” i betydelsen lugn. Ett ord som ”odöd” (som används som beteckning på spöken, vampyrer och liknande) fungerar på motsatt sätt jämfört med ”olycklig” i exemplet ovan. ”Odöd” är inte motsatsen till ”död”: en odöd individ står närmare de döda än en som bara inte är död. Men det är ju ett ord som införts i språket på ett sent stadium, när ”inte död” i princip blivit synonymt med ”levande”.

Om vi återgår till Lindströms exempel är väl ”okommit” och ”ovunnit” också språkliga anomalier. Jag kan inte komma på något ord i rikssvenska där o-prefixet används före verb: det används före adjektiv och adverb. Det fungerar väl på samma sätt med ett engelskt prefix som ”un”. Är det överhuvudtaget vanligt med verb som bara betecknar detsamma som ett annat verb kombinerat med ”inte” (även om det givetvis finns massor med verb som betecknar sådant som är oförenligt eller på något sätt motsatt andra verb)? Det verkar som om verb generellt betecknar bestämda tillstånd, handlingar etc., och inte blotta frånvaron av sådana.

onsdag 12 augusti 2009

Dialekternas attraktion

Fredrik Lindströms programserie Svenska dialektmysterier visas nu i repris i SVT. Den var intressant när den sändes första gången 2006, och jag följer den nu på nytt. I första avsnittet diskuterades bl.a. vad åtskillnaden mellan dialekter kan ha haft för funktion i mänsklighetens utveckling. Hos vissa djurarter tycks olikheter i läten, som kan ses som analoga med olika dialekter hos människan, ha som funktion att förhindra inavel genom att göra det möjligt för djuren att identifiera individer som är nära släkt med dem själva. De spekulerade i om det kan ha varit en evolutionär fördel även för människor att attraheras till personer med annan dialekt.

De påpekade att 75 procent av alla svenska äktenskap ingås mellan parter som talar olika dialekt. De uppgav inte någon källa, och jag vet inte om det finns en massa forskning kring detta, men när en sådan siffra ges isolerat är det väl tveksamt om den säger så mycket. Har de någon nollhypotes, som att olikhet i dialekt inte i sig spelar någon roll för val av äktenskapspartner, som de försökt vederlägga? Man skulle kanske t.ex. kunna titta på hur stor andel av alla ungefär jämnåriga personer folk mött (mer än helt flyktigt) under den period då de träffat sin blivande äktenskapspartner (vilket ofta sammanfaller med militärtjänst, universitetsstudier etc.) som talat samma dialekt som de själva, och sedan testa om folk oftare än man utifrån detta kunde förvänta sig gift sig med någon med annan dialekt. Detta skulle väl i praktiken vara omöjligt att avgöra exakt: man skulle tvingas utgå från uppskattningar baserade på data om de miljöer där personerna rört sig o.s.v. (Det finns förstås enklare tester man skulle kunna göra när det gäller folks benägenhet att finna olika dialekter attraktiva, men om man skall använda just data över val av äktenskapspartner på ett i sammanhanget intressant sätt, verkar det kräva ganska komplicerade undersökningar.)

Lindström pratade också om hur man kan använda dialekt för att framhäva sin identitet vid vissa tillfällen. I går kväll var jag in till Kulturfestivalen i Stockholm och såg en hyllningskonsert till Ted och Kenneth Gärdestad, med Janne Schaffer som värd, där flera svenska artister framförde brödernas musik. Bl.a. medverkade Marit Bergman och Miss Li, som båda kommer från Dalarna. Idag sommarpratade Frida Hyvönen på tydlig västerbottniska. Det har sagts att många framgångsrika svenska artister kommer från relativt små, undanskymda orter, och som förklaring har jag har hört anföras att ungdomar där skulle vara benägna att starta band, då det inte finns mycket annat att göra. En annan hypotes vore att personer som har en dialekt som de delar med relativt få svenskar, som kan vara överrepresenterade bland dem som inte kommer från större städer, skulle ha en fördel när det gäller att väcka uppmärksamhet och bli ihågkomna av folk, men det är kanske väl långsökt, speciellt när det gäller artister som i regel sjunger på engelska.

söndag 2 augusti 2009

Kvickt ljus

Nu i veckan rapporterades att folk i Stockholm börjat hamstra glödlampor. Anledningen är att matta glödlampor förbjuds inom EU från första september, i syfte att spara energi, även om befintliga lager får säljas ut. SVT citerar en lampaffärsexpedit som säger att lågenergilampan, som lanseras som det främsta alternativet, skulle bli ”lite blågrön” i tonen, vilket de kunder som köper på sig glödlampor inte gillar. Det är underligt att de låter det där stå oemotsagt. Att folk har sådan uppfattning kan kanske vara en förklaring till att de hamstrar glödlampor, men de lågenergilampor som säljs i dag har normalt ungefär samma färgtemperatur som vanliga glödlampor (även om färgåtergivningen kan vara litet sämre), och det borde journalisterna själva ha kunnat konstatera genom att titta på en lampa i butiken.

Nu finns det andra problem med lågenergilampor, som att de innehåller kvicksilver (samtidigt som glödlampor bl.a. innehåller bly), och att vanliga modeller inte går att ljusreglera, även om det finns dyrare varianter som skall klara det. I framtiden kommer vi kanske att använda lysdiodlampor, som är ännu effektivare och hållbarare än lågenergilampor och inte innehåller tungmetaller. Idag är de dock dyra och finns inte för höga ljusstyrkor.

Lågenergilampor är i själva verket små lysrörsarmaturer med driftdonet och lysröret hopbyggda. Jag har läst många på nätet som oroar sig inte bara för kvicksilvrets påverkan på miljön och påverkan på människor i samband med tillverkningen, utan också för att det skulle vara förfärligt farligt om en lågenergilampa gick sönder, så att kvicksilver spreds i rummet. En miljöexpert i en artikel hos TV4 anser att lamporna borde märkas med dödskalle. Jag har aldrig, varken nu eller tidigare, hört någon som oroat sig för att bli kvicksilverförgiftad av ett vanligt lysrör som krasat, trots att lysrör funnits överallt sedan 1940-talet och äldre modeller innehåller mer kvicksilver än de lågenergilampor som säljs idag.

fredag 24 juli 2009

Namnproblem

Svenska nyhetsmedier, som DN och SVT, använder fortfarande ”svininfluensa” som benämning på den nu pågående pandemin. Tidigt påpekades att det namnet var olämpligt eftersom det rör sig om en influensa som smittar på vanligt sätt mellan människor. Vid det här laget har väl de flesta förstått det, men det kan finnas risk för missförstånd om någon vill prata om svininfluensa i egentlig mening. Vad är alternativen? Geografisk namngivning är inte längre rumsrent, men det var inte länge sedan det var det accepterade sättet att benämna nya influensor. Jag minns att ”Panama” allmänt användes som namn på utbrottet 1993. Det namnskicket har också gett upphov till tvetydigheter: ”ryska snuvan” är namn både på en pandemi i slutet av 1800-talet och på en i slutet av 1970-talet. Förkortningar som H1N1v, som används av ECDC, är kanske för otympliga. Tekniska förkortningar av medicinska termer har upptagits i det allmänna språkbruket, men förutsättningen för att det skall fungera är kanske att de antingen bildar uttalbara ord, som AIDS, HIV och SARS, eller är korta, kanske max tre bokstäver eller siffror, som MS och TBC. ”Den nya influensan”, som svenska myndigheter använder, är inte hållbart i längden. Det bästa är kanske att helt enkelt namnge efter årtal i stil med ”2009-pandemin”. Jag vet inte om det finns några större nackdelar med det språkbruket. Wikipedias artikel heter ”2009 flu pandemic”, och ”2009-influensapandemin” vore mer precist, men då börjar det bli otympligt, och det finns väl ingen annan sjukdom som orsakar regelbundet återkommande pandemier som influensa.

Om vi nu bestämmer oss för namnet ”2009-pandemin” och övergår till att diskutera dess bärare, är en sak som kommit i skymundan i debatten om 2009-pandemins farlighet hur den totala dödligheten i drabbade länder påverkats. Uppgifterna om att 2000 svenskar dör i influensa varje år, som figurerat flera gånger i media, kommer från statistik över den totala överdödligheten under influensasäsongerna, jämfört med motsvarande veckor utan rapporterad influensa. På det viset fångar man in dödsfall bland personer med kroniska sjukdomar, där influensa inte rapporteras som dödsorsak. Brittiska HPA rapporterar att belastningen på primärvården av folk med influensasymptom i England nu är värre än under de värsta veckorna i vintras. Samtidigt har Storbritannien ingen förhöjd total dödlighet för årstiden, och har inte haft det sedan i februari.

En anledning kan vara att få äldre drabbas. Incidensen, antalet bekräftade fall relativt folkmängden, inom EU är mycket låg efter 60 års ålder, enligt ECDC. I Storbritannien och Tyskland är den högst i åldersguppen 10–19 år, i övriga EU-länder i gruppen 20–29 år. Hög ålder är i sig en riskfaktor för ökad dödlighet vid influensa, och många av de andra riskfaktorerna, som kroniska hjärt- och lungsjukdomar, är också betydligt vanligare bland äldre än bland yngre. Det finns teorier om att många äldre kan vara immuna p.g.a. likheter mellan 2009-pandemiviruset och virus som cirkulerade på 50-talet. De H1-virus som kom i slutet av 70-talet, vid den yngre ”ryska snuvan”, var också mycket lika 50-talets virus, fast de sedan gradvis driftat iväg. Det kanske kan vara en förklaring till att redan 70-talisterna verkar löpa lägre risk. Det skulle innebära att vi 80-talister, som redan har problem med hög arbetslöshet, kommer att hamna i ett ofördelaktigt läge jämfört med de äldre i ännu ett avseende.

lördag 18 juli 2009

Du har inte en chans

Filosofen Martin Peterson påstår i DN att Socialstyrelsens riktlinjer för prioritering av vilka personer som skall få vaccin och andra resurser för pandemibekämpning, som medger prioritering av personer i viktiga samhällsfunktioner, är oförenliga med en lagstadgad människovärdesprincip inom vården, som han menar innebär att ”[i]ngen ska tillerkännas större chanser att överleva pandemin än någon annan”. Detta är, som Peterson säger, förenligt med, eller kräver till och med, att man ger förtur åt vissa personer i sjukvården, i den mån de löper ökad risk att smittas, eller åt kroniskt sjuka, som löper ökad risk att duka under.

Av Petersons ordalag framstår det som om fördelningen av resurser hela tiden skulle handla om liv och död. Nu vet vi ju inte hur farlig den nya influensan är. Enligt ECDC:s senaste rapport finns det nu 136 432 bekräftade fall och 765 dödsfall i världen. En dödlighet bland de drabbade i den storleksordningen skulle innebära ungefär 25 000 dödsfall i Sverige, om halva befolkningen drabbas. Men siffrorna kan vara rejält snedvridna p.g.a. att mindre svåra fall är kraftigt underrapporterade i många länder. Argentina har t.ex. 3056 fall och 137 dödsfall, medan Japan har 3663 fall, men inte ett enda dödsfall.

Hur skall man närmare tolka ”människovärdesprincipen”, och dess tillämpning på situationer när individer kan tilldelas olika chanser att få något värdefullt? En princip för sådana situationer vore att man alltid borde välja ett alternativ där chanserna är så jämnt fördelade som möjligt. En klassisk invändning mot principer av den typen är att de kan medföra att det t.ex. skulle kunna vara bättre att låta alla gå under, än att låta alla få goda, men något ojämnt fördelade, chanser. I en uppsats, ”The moral importance of selecting people randomly”, på sin hemsida förespråkar Peterson själv också en annan princip, som han kallar ”chance prioritarianism”: att det finns ett sjunkande moraliskt relevant marginalvärde i att ge folk ökade chanser (det är t.ex. av större vikt att någons chans ökar från 10 till 20 procent än att någons chans ökar från 80 till 90 procent).

Som Peterson förklarar följer det ur denna princip att man bör fördela chanser så jämnt som möjligt i en situation där de kan fördelas mellan lika stora grupper av individer. Men är det relevant i detta fall? Om människovärdesprincipen tolkas i enlighet med ”chance prioritarianism”, är det då så säkert att den förbjuder att man prioriterar personer i viktiga samhällsfunktioner? Ett alternativ där man avstår från att göra det och bara lottar ut resurserna, kanske ökar risken för att viktiga samhällsfunktioner lamslås så mycket, att ett alternativ där vissa personer i samhällsfunktioner prioriteras innebär lägre risk att råka illa ut för alla individer (inklusive folk som tillhör grupper som då blir nedprioriterade). Det ter sig väl speciellt rimligt om influensan i sig i de flesta fall inte är så allvarlig, så att negativa effekter på samhället, orsakade av att många är sjuka samtidigt, för många kan vara ett större bekymmer än själva sjukdomen. Men i ett sådant fall torde Petersons princip implicera att man borde prioritera. Om jag är passagerare i en bil, där alla, inklusive chauffören, som är den ende med körkort, plågas av trötthet, men vi inte har pengar till mer än en kopp kaffe på en mack, ser jag hellre att chauffören får kaffet än att det lottas mellan alla i bilen.

tisdag 14 juli 2009

Välja mellan pest och medicin

Nu har skador inom vården kommit på tapeten. Det rapporteras att det uppskattas att ca 100 000 personer skadas och 3000 dör årligen av olyckor eller felbehandlingar, fast bara 1,5 procent av skadorna och hälften av dödsfallen anmäls till Socialstyrelsen. Beräkningarna kommer från en studie från Socialstyrelsen. En fråga är när det är rimligt att säga att ett dödsfall orsakats av fel inom vården. I rapporten för dödligheten 2007 är det över 2000 personer som har någon form av komplikation till behandling eller ogynnsam läkemedelseffekt nämnd som dödsorsak. Exakt hur många går inte att säga utifrån rapporten eftersom siffrorna är indelade i olika grupper som inte är additiva för personer, då flera orsaker kan vara nämnda för samma person.

Ser man till statistiken för underliggande dödsorsak, som det rapporteras exakt en av per person, och som är det som normalt avses när det i medier talas om hur många som dör av det ena eller det andra, finns det inte mer än 151 dödsfall i dessa kategorier. Huvudanledningen är förmodligen att om den sjukdom eller skada som är anledning till behandlingen också rapporteras, blir den angiven som underliggande orsak. Betyder det att dödsfall till följd av åtgärder inom vården hamnar i skymundan i statistiken?

Dödsfall som orsakas av ogynnsamma effekter av behandlingar behöver inte bero på inkompetens eller bristande rutiner. Man tillgriper medvetet riskabla behandlingar i fall där alternativet hade varit att personen med största säkerhet snart dött av sjukdom. Om idén med statistiken är att försöka förhindra förtida dödsfall, kan det väl då också vara vettigt att hänföra dödsfallet till sjukdomen snarare än behandlingen. I WHO:s regler sägs att om behandlingen ges för ett ”trivialt” tillstånd, som i sig knappast är livshotande (t.ex. förkylning, skallighet eller vissa psykiska tillstånd), skall behandlingen väljas som underliggande orsak. I sådana fall är det rimligare att sätta eventuella farliga behandlingar i fokus.

Men det är väl inte alltid så enkelt var gränsen skall dras. I senaste Folkhälsorapporten visas på att läkemedelsanvändningen bland svenskar över 80 år ökat från 1995 till 2005. Bl.a. är det mångdubbelt fler som tar olika typer av medel mot högt blodtryck. Här är det kontroversiellt när man skall sätta in behandling, och trenden är att man blivit alltmer frikostig med att medicinera.

Om vi går tillbaka till dödlighetsstatistiken har antalet dödsfall där läkemedelsreaktioner är nämnda också ökat från 1997 (då senaste klassifikationen infördes) till 2007, speciellt bland gamla – från 33 till 86 kvinnor och från 16 till 62 män över 85. Dessutom har dödligheten i högt blodtryck (hypertonisjukdom) som underliggande orsak ökat bland äldre under perioden: den har nästan fördubblats bland personer över 85. Eftersom hypertonisjukdom inte räknas som trivialt, kan det räknas som underliggande orsak i fall där det rapporteras att någon dött av biverkningar av blodtrycksbehandling, även om det i det enskilda fallet var frågan om en lindrig form där personen troligen kunnat leva länge utan medicinsk behandling. Hur många sådana fall det finns går inte att utläsa av de officiella rapporterna.

Kanske beror ökningen till största delen på annat, som att folk med högt blodtryck oftare får det rapporterat som underliggande orsak, därför att de alltmer sällan drabbas av andra kärlsjukdomar, där dödligheten har minskat. Ökningen är för stor i absoluta tal för att kunna täckas av rapporterade läkemedelsreaktioner. Men i princip skulle vi kunna få en situation där beslutsfattare sitter och drar slutsatser av statistiken, som: ”Vi har fått ökad dödlighet i högt blodtryck; vi måste satsa på att medicinera flera” – när det i själva verket är onödig medicinering som är huvudorsak till den ökade dödligheten.

torsdag 9 juli 2009

Gömma sig i avkrokarna

Jag skrev här för några veckor sedan om hur fall av den nya influensan främst rapporterats i relativt rika länder, och hur det kan ha att göra både med benägenhet att testa och faktisk utsatthet p.g.a. mer resande. De större stater utanför Afrika som fortfarande går fria, enligt ECDC, är snart nära nog identiska med de asiatiska länder som slutar på ändelsen -stan: Pakistan, Afghanistan och fem gamla sovjetrepubliker. Nu har visserligen några fall rapporterats från Afghanistan, men det var alla amerikanska medborgare på en militärbas. Det är länder som är ganska fattiga, och alla utom Pakistan är också inlandsstater. Kalle Anka åkte till Långtbortistan när han hade ställt till det och måste gömma sig. Författaren Staffan Skott gör en poäng av det när han diskuterar de centralasiatiska länderna i sin bok Det nya Ryssland. Regionen har i Sverige blivit en symbol för avlägsenhet och otillgänglighet. Andra -stan-varianter kunde förekomma i serierna. I en serie som publicerades julen 1972 drog Joakim med familjen till ”det fjärran Glaciostan, där det är mycket mörkt och kallt”, för att slippa julfirandet. Det hände också att Kalle flydde till Timbuktu, som är en faktisk plats i Mali, också det en fattig inlandsstat utan rapporterade influensafall.

Man kan se ett geografiskt spridningsmönster, som på ett sätt påminner om det internationella, även när det gäller de 118 fall som hittills hittats i Sverige. Hälften av dem finns i Stockholms län, och bara två finns i något av de fem norrländska länen. Hade fallen varit fördelade i förhållande till regionernas folkmängd, hade vi haft cirka 25 fall i Stockholms län och 15 i Norrlandslänen. Bara 27 av de 118 fallen uppges ha smittats i Sverige. Annan statistik visar också att folk i tät- och glesbygdskommuner av det slag som är dominerande i norra Sverige betydligt mer sällan än folk i storstadsområden åker utomlands på semester. Nu vet jag inte i vilken mån det höga antalet fall i Stockholmsområdet beror på att det gjorts laboratorieanalyser på resenärer som ankommit dit, fast de kan höra hemma i andra län.

onsdag 1 juli 2009

Ursäkter för ursäktande

Jag hittade ett klipp med gruppen Baskery, som inspirerade mig till mina funderingar över uttryck med ”eller”, som jag publicerade på nyårsafton. De pratar bl.a. om svårigheten att ta till sig positiva kommentarer. De får en massa beröm av folk efter varje konsert, samtidigt som de själva sällan är riktigt nöjda. Ibland kan de nästan tro att folk driver med dem, fast de säger sig inse att människor inte är så utstuderat elaka. Man skall inte dra alltför långtgående paralleller mellan filosofiska evenemang och musikaliska, men jag känner igen misstänksamheten mot beröm. På svenska filosofiinstitutioner brukar folk, så långt min erfarenhet sträcker sig, inte ge varandra så mycket sådant på föredrag eller seminarier. Om man gör det, kan det ibland uppfattas som att man tycker att personen är en smula ömklig.

Baskerymedlemmarna säger också att man inte bör hålla på och ursäkta sig, t.ex. säga att man är sjuk, även om de medger att det kan vara svårt att låta bli. Jag har också hört det när det gäller kurser i filosofi. Man kan tycka att det verkar rimligt att tro att det bidrar till att forma en negativ uppfattning av det man gör. Men nu har jag suttit och läst recensioner av konserter från Peace & Love, som fått mig att tvivla litet på den hypotesen. Både Frida Hyvönen och Miss Li hade tydligen brutit mot normen att inte kungöra sin sviktande hälsa. Men Dalarnas Tidningar gav Hyvönen fem hästar, medan Li fick fyra hästar, och båda recensionerna är hållna i påtagligt entusiastiska ordalag. Men man kanske som sagt inte bör vara för generaliserande och tro att det inte spelar någon roll om man inleder en filosofisk seminarieserie med att säga att ens argument är illa genomtänkta, att man inte kan någonting om ämnet och att man inte haft tid att förbereda sig. Förhoppningsvis finns det vissa skillnader mellan hur folk tar till sig filosofi jämför med hur de tar till sig musik.

torsdag 25 juni 2009

Bunta ihop dem

”Vin viktigast för långt liv”, påstår DN. De refererar till en studie där mat- och dryckesvanor och dödlighet följts bland 23 000 greker under åtta år. I en faktaruta påstås att måttlig alkoholkonsumtion enligt studien ”minskar risken att dö i förtid med 23,5 procent”. Nu var väl inte huvudsyftet med denna studie att specifikt utvärdera nyttan av alkohol, men efter DN:s rubrik kan man ju fråga sig om den tillför något väsentligt i den debatten. Läser man studien är det de kommit fram till i själva verket att måttlig alkoholkonsumtion (definierat som 10–50 g/dag för män och 5–25 g/dag för kvinnor) kan tillskrivs 23,5 procent av den reducerade dödlighet som uppnås genom s.k. medelhavskost, som innehöll tio olika komponenter. Här hade de dessutom behandlat alkoholintaget som en binär variabel, och jämfört personer som drack måttligt med personer som hade låg/ingen eller konsumtion, hopbuntade i en grupp. Dock hade de också en tabell över dödligheten hos studiedeltagarna där de skiljt mellan folk med måttlig, låg och hög alkoholkonsumtion. Med den måttliga gruppen som referensgrupp hade folk med låg konsumtion 19 procent högre dödlighet, med ett 95-procentigt konfidensintervall på 3–38 procents ökning.

I dödlighetsberäkningen hade de justerat för vissa möjliga störande variabler som kön, ålder, fysisk aktivitet, rökning, övervikt och utbildning. Personer som haft cancer, diabetes, hjärtinfarkt eller kärlkramp var uteslutna från studien. Men det finns andra problem, som ofta påpekats när det gäller andra studier som visat liknande resultat. De har inte tagit hänsyn till t.ex. olika psykosociala faktorer, som låga inkomster och ensamhet, som kan påverka både dryckesmönster och dödlighet, och de har inte skiljt mellan personer som dricker mycket litet och personer som inte dricker alls, och inte heller mellan personer som aldrig druckit och sådana som slutat dricka. När folk dricker sporadiskt eller drar ned på drickandet kan det ofta finnas andra riskfaktorer i bakgrunden.

Studien innehöll både män och kvinnor, där ungefär en tredjedel var under 45 år, knappt hälften 45–64 år och knappt en femtedel över 65 när studien började, men resultaten för dödlighet har redovisats utan någon uppdelning för vare sig ålder och kön eller olika dödsorsaker, även om man kan anta att de flesta dödsfall inträffade i den äldsta gruppen. Det gör att det, bortsett från övriga problem, är tveksamt om den ger något stöd för att det skulle vara hälsosamt för någon enskild individ att dricka. Om måttligt alkoholintag, jämfört med nykterhet, som andra studier pekat på, medför minskad dödlighet i kranskärlssjukdom, men ökad dödlighet i vissa cancerformer och olyckor, kanske 70-åringar kan förväntas få minskad total dödlighet genom att dricka, men inte 40-åringar, beroende på hur dödsorsaksmönstret skiljer sig mellan olika åldersgrupper. Om man bara kan visa en ospecifik minskning av dödligheten, ökar också misstanken att resultatet snedvridits av att låg konsumtion är vanligare i allmänt utsatta grupper.

År 2002 presenterade engelska forskare en modell, baserad på populationsdata och tidigare orsaksspecifika studier, där de sökt räkna ut konsumtionsnivån med lägsta dödlighet för kvinnor och män i olika åldrar, och det rörde sig om max två 9 g-enheter alkohol/vecka, för män under 45 och kvinnor under 65, och som mest åtta enheter, för män över 65. Man kan förstås behöva göra ytterligare justeringar beroende på vad man känner till om andra riskfaktorer hos en individ, och dödligheten i olyckor kan väl den som dricker i viss mån själv påverka genom att anpassa sitt beteende.

I dag kom också Socialstyrelsens senaste statistik för dödligheten i Sverige, som täcker 2007. Den illustrerar faran med att sluta sig från vad som gäller för dödligheten i en hel population till vad som är det största överhängande hotet för de flesta individer. Nära dubbelt så många dör fortfarande av sjukdomar i cirkulationsorganen som av tumörer, både bland kvinnor och bland män. Men tumörer är vanligare i yngre åldrar, speciellt bland kvinnor, och den ålder då cirkulationssjukdomarna dominerar har förskjutits allt högre upp. Brytpunkten då de blir vanligare än tumörer, låg år 2007 för första gången så högt som 80–84 år bland kvinnor, med statistikens uppdelning i femårsklasser, och mindre än 10 procent av alla kvinnor är över 80 år.

måndag 22 juni 2009

Ordning i hyllorna

Författarinnan Maria Küchen har skrivit en artikel i Sydsvenskan om det filosofievenemang jag bevistade förra helgen. Hon kommer in på avgränsningen av filosofin. Hon talar om en aktionsgrupp som ondgör sig över att vissa filosofer blir ”förpassade” till hyllan för könsrollsfrågor på stadsbiblioteket, eftersom deras utgångspunkt är ”dekonstruktionen av de konstruerade könen” (se artikel i Lundagård). Jag vet inte vad orsaken är i just de fallen, men generellt är det så att böcker med klart filosofiskt innehåll ofta hamnar under andra ämnesord, fast det knappast finns någon degraderande avsikt bakom. Vissa av Ingemar Hedenius essäsamlingar med filosofiskt innehåll hamnar under Allmänt och blandat på våra folkbibliotek, böcker i politisk filosofi, som inte är speciellt relaterade till queerteori, hamnar under samhällsvetenskap, vissa av Freges matematikfilosofiska arbeten hamnar under matematik, och böcker med starkt språkfilosofiskt innehåll hamnar under språkvetenskap. Det är väl ett uttryck för det Küchen säger senare i artikeln: att filosofin överlappar de flesta andra discipliner. Hon har nog fel när hon säger att ”filosofin som ren disciplin är död”, och därmed implicerar att den någonsin skulle ha varit speciellt levande som sådan.

I övrigt har vi 54 bekräftade fall av den nya H1-influensan i Sverige nu. Internationellt sett är det relativt högt i förhållande till folkmängden, men det beror nog till stor del på vår alerta testning. I sydliga länder, som Argentina, Chile, Australien och Nya Zeeland har det tagit fart ordentligt, vilket var vad man kunde vänta när de går in i sin naturliga influensasäsong. Länder som inte rapporterat några fall alls är t.ex. nästan alla länder i Afrika söder om Sahara, Irak, Iran, Afghanistan, Burma och flera av länderna i forna Sovjetunionen. Det beror nog inte bara på att de varit exceptionellt förskonade från smittan, även om det kanske faktiskt är så att länder med låg levnadsstandard tenderar att vara mindre utsatta under tidiga stadier av en pandemi, eftersom befolkningen där reser mindre; när smittan väl sprids kanske den å andra sidan får värre konsekvenser än i rikare länder.

När det gäller pandemin 1957 verkar det som om den s.k. Världsungdomsfestivalen, som hölls i Moskva under sommaren, hade betydelse för att påskynda spridningen i Europa, bl.a. i Sverige. Enligt Wikipedia deltog 34 000 personer, och festivalens motto var ”För fred och vänskap”. Nu i veckan håller de Peace & Love i Borlänge, som väntas slå rekord med 36 000 sålda biljetter. D-vitamin uppges främja motståndskraften, så vi får väl hoppas att deltagarna ätit d-vitaminrik kost över midsommar, eftersom det varit dåligt med UV-exponering i Sverige hittills denna sommar.

söndag 14 juni 2009

Vad håller jag på med?

Jag har ägnat denna helg åt att bevista en rikstäckande filosofikonferens, som hålls vartannat år och cirkulerar mellan svenska städer med filosofiska institutioner. Detta år hölls den i Lund. Vi deltagare har fått möjlighet att hålla föredrag på 25 minuter, och jag höll själv ett i går, där jag försökte saluföra vissa av de idéer som jag tänker förespråka i min avhandling. Det handlande om hur man kan modifiera vissa vanliga system för logiska relationer mellan normer för att undvika vissa problem de råkar ut för.

Abstracts för samtliga föredrag finns här. Ett föredrag behandlade ett ämne som även jag berörde. I övrigt har jag besökt föredrag om en rad olika ämnen, t.ex. vad som gör trosföreställningar rättfärdigade, existensen av matematiska objekt kontra sanningen hos matematiska påståenden, i vilken mening folk är oeniga i moralfrågor, hur evolutionen kan förklara moraliska konflikter, hur man inte kan tolka betingade sannolikheter om det skall vara något vettigt med dem och semantiska modeller som skall göra reda för kommunikationen mellan folk som spelar Counterstrike.

Om icke-filosofer frågar mig vad jag ”håller på med”, kan jag försöka beskriva mitt specifika avhandlingsprojekt, vilket inte är lätt att göra på ett meningsfullt sätt. Jag kan också svara att jag ägnar mig åt filosofi, vilket kan få till följd att de ber mig ge någon enhetlig förklaring av vad filosofi är. Om man betraktar ovanstående exempel på ämnen som diskuteras av folk verksamma vid filosofiska institutioner idag, säger det väl sig självt att det inte är någon lätt uppgift.