söndag 25 mars 2012

Kamp mot klockan

Idag har Sverige ställt om till sommartid, och bl.a. DN rapporterar om forskning angående vissa effekter av detta (1). Det uppges att forskning från Karolinska institutet visar att de närmaste två veckorna kommer ca 30 svenskar att dö av hjärtinfarkt till följd av den stress tidsomställningen medför; omställningen till normaltid skulle 10 färre dödsfall, vilket skulle ge en nettoökning på 20 dödsfall. Någon närmare källhänvisning ges inte. Nyligen har det publicerats en artikel av några forskare från KI, där de tittat på incidensen i akut hjärtinfarkt, baserat på sjukvårdsregister, första veckan efter omställningarna till sommar- och normaltid, och det de funnit är att incidensen ökar med 3,9 procent första veckan efter sommartidsomställningen (2) – det är också den studien SR refererar till när de skriver om samma sak, men utan att säga något om antalet dödsfall (3).

Om det är den forskning DN-skribenten utgått från, begriper jag inte riktigt hur det skulle ge stöd för att tillskriva omställningen 30 extra dödsfall under en tvåveckorsperiod. Under 2010 inträffade 7475 dödsfall i Sverige med akut hjärtinfarkt (ICD-10 I21) som underliggande dödsorsak (enligt officiell statistik tillgänglig via Socialstyrelsen/WHO), vilket skulle ge drygt 140 dödsfall en genomsnittlig vecka. Om vi antar att de relativa effekterna på dödlighet är desamma som effekterna på incidens och risken inte är kraftigt förhöjd oberoende av tidsomställningen just kring dessa veckor (i studien användes veckan före skiftet och andra veckan efter skiftet som kontrollveckor, vilket inte heller går ihop med att tillskriva sommartiden en riskökning två veckor framåt), skulle det krävas större riskökningar för att få så många extra dödsfall. En annan sak är att effekterna av tidsomställningen kunde förväntas vara starkast bland folk i arbetsför ålder, eftersom pensionärer normalt inte torde tvingas gå upp en timme tidigare p.g.a. sommartiden, men i den aktuella studien sågs tvärtom en statistiskt signifikant effekt bara bland personer över 65 år (även om en riskökning på upp till 8,1 procent hamnade inom 95-procentigt KI bland yngre).

För att anknyta till det jag skrev om i slutet av förra inlägget, tittade jag nu också på internationella samband mellan rapporterade dödstal för hela gruppen av sjukdomar i cikulationsorganen i åldersgrupperna under 85 år och gruppen över 85 år, och kom fram till likartade resultat som för hjärtsjukdom där (Kendalls τ beräknat med R (4)). Som diagrammet nedan visar, är dödstalen i åldersgrupperna under 80 år inte speciellt användbara för att förutsäga vilka länder som har högre dödstal i åldersgruppen över 85 år (där numera ca 2/3 av alla dödsfall som tillskrivs dessa sjukdomar bland t.ex. kvinnor i Sverige inträffar). För hela gruppen av 63 länder finns relativt starka samband, men de beror till stor del på länder i Östeuropa och f.d. Sovjetunionen och några länder i Afrika, som har höga rapporterade dödstal över hela åldersspannet. När länder från dessa regioner och övriga länder analyseras separat, försvagas sambanden, och blir i många fall obefintliga för åldersgrupperna under 75 år. Samtidigt finns en betydande variation inom åldersgruppen över 85 år även inom dessa grupper av länder, men den kan då till stor del bero på t.ex. benägenhet att rapportera sjukdom i cirkulationsorganen snarare än t.ex. demens, sjukdom i andningsorganen eller ospecifika orsaker.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar Kendalls τ-korrelation mellan dödstal i åldersgrupperna på x-axeln och åldersgruppen 85– år i sjukdom i cirkulationsorgan (ICD-9 390–459, ICD-10 I00–I99) för senaste tillgängliga år efter 2001 bland kvinnor och män i samtliga befolkningar (n=63), befolkningar i f.d. östblocket (f.d. Warszawapaktländerna och Jugoslavien) och Afrika (n=28) och övriga befolkninar (n=35). Rådata tillgängliga via WHO.

(1) Bojs, K., Sommartiden skördar många liv, DN 2012-03-25, http://www.dn.se/nyheter/vetenskap/sommartiden-skordar-manga-liv

(2) Janszky, I., m.fl., Daylight saving time shifts and incidence of acute myocardial infarction, Sleep Medicine 2012, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22285108

(3) Larsson, A., Sommartid ger fler hjärtinfarkter, SR Ekot 2012-03-24, http://sverigesradio.se/sida/gruppsida.aspx?programid=83&grupp=10974&artikel=5033811

(4) R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Wien 2010, ISBN 3-900051-07-0, http://www.R-project.org

torsdag 22 mars 2012

Vad sade de nu?

Idag har SCB offentliggjort befolkningsstatistik för 2011 (1). Bl.a. framgår det att förväntad livslängd från födseln i Sverige har ökat från 83,51 år 2010 till 83,70 år 2011 bland kvinnor och från 79,53 till 79,81 år bland män; skillnaden mellan könen har alltså fortsatt minska. Vi kan fråga oss hur dessa trender kommer att utvecklas i framtiden. Det aktualiserades inte minst när vår statsminister för någon månad sedan gjorde sina uppmärksammade uttalanden om ett arbetsliv som skulle sträcka sig till 75 års ålder, och hänvisade till att ”[f]orskare säger till mig … att hälften av dem som föds i dag kommer att leva tills de blir hundra år” (2). Dessa prognoser har fått spridning efter en artikel som publicerades i Lancet 2009 (3). Vad är det som sägs där?

Ja, artikelns abstract börjar med att säga att om utvecklingstakten när det gäller förväntad livslängd (d.v.s. förväntad livslängd från födseln) i rika länder under de två senaste gångna århundradena fortsätter under detta århundrade, kommer de flesta barn som fötts efter 2000 i länder med hög livslängd att få fira sin 100-årsdag. Men finns det goda skäl att tro att förledet i denna villkorssats är uppfyllt? Ökningen av förväntad livslängd från födseln har till stor del drivits av minskade dödstal i småbarnsåren. Visst har också åldersspecifika dödstal bland äldre minskat i västvärlden under 1900-talet, men – som författarna själva påpekar en bit in i artikeln – om livslängdsökningen från födseln skall fortsätta i samma takt, måste dessa dödstal minska snabbare än de gjort hittills.

Om vi t.ex. ser till utvecklingen av återstående förväntad livslängd vid 85 års ålder i Sverige 1900–2010 (se (4)), måste det ske ett radikalt trendbrott om den skall närma sig 15 år (vilket, om all dödlighet före 85 eliminerades, skulle ge en livslängd på 100 år) någon gång under det närmaste århundradet. I livslängdstabellerna för Sverige 2011 är det först vid 98 års ålder som ca hälften förväntas leva till 100, bland såväl kvinnor som män. Det kan förstås inträffa alla slags exceptionella händelser som bryter utvecklingen. Oväntade genombrott i forskningen kring åldrandet kan leda till att livslängden vid nästa sekelskifte ligger långt över 100 år, vilket är vad s.k. trans- eller posthumanister, som Nick Bostrom, hoppas på. Eller det kan bli krig med massförstörelsevapen, effekter av global uppvärmning, nedsmutsning eller nya influensor som medför att livslängden drastiskt minskar, eller t.o.m. att det inte existerar några människor alls 2100. Men om det inte sker några dramatiska trendbrott när det gäller utvecklingen av åldersspecifika dödstal, kommer medel- och medianlivslängden för dagens unga kohorter i rika länder att bli högre än dagens förväntade livslängd, men ändå en bra bit under 100 år.

Eftersom en stor del av dödligheten bland äldre tillskrivs sjukdomar i cirkulationsorganen, kan man förvänta sig att en förbättring där skulle ha stor betydelse för att öka livslängden vid hög ålder. Som jag skrivit om här tidigare, är det så att minskade dödstal i befolkningar tenderar att åtföljas av snabbare ökning av dödstalen med åldern; det gäller både total dödlighet och olika åldersrelaterade dödsorsaker. För cancersjukdomar kan det t.o.m. finnas negativa samband mellan dödstal vid låg och hög ålder, vilket ställer till problem med jämförelser av åldersstandardiserade dödstal, som jag skrev den 20 september förra året. För hjärtsjukdomar och slaganfall tyder t.ex. analyser över tid på att det inte finns något sådant negativt samband, men däremot ett negativt samband mellan initial dödlighet och ökningstakt (fast kurvorna skulle konvergera först bortom normal mänsklig livslängd).

Jag tittade nu på internationella korrelationer mellan genomsnittliga dödstal i hjärtsjukdomar, enligt en bred definition, i åldersgrupperna under 65 år och dödstal efter 85 års ålder (senaste uppgifter för 63 länder med uppgifter över åldersspannet tillgängliga efter 2001 via WHO). För hela gruppen finns starka samband (Kendalls τ≈0,45 för kvinnor, ≈0,59 för män, beräknat med R (5)). Detta var dock relaterat till inklusionen av länder i f.d. östblocket och Afrika med genomgående höga rapporterade dödstal. När länder från dessa två regioner togs bort återstod 35 befolkningar. Också bland dessa fanns en stor variation i dödstalen efter 85 års ålder men inget samband med dödstalen före 65 års ålder bland kvinnor (τ≈0,06) och ett svagare, men statistiskt signifikant, samband bland män (τ≈0,32), även om det inte heller var direkt entydigt (se diagram nedan). Detta kan tyda på att mycket av den dödlighet vid hög ålder som tillskrivs hjärtsjukdomar i många länder beror på åldersförändringar som när det gäller uppkomstmekanismerna inte behöver ha så mycket gemensamt med orsakerna till hjärtsjukdom i yngre åldrar, som Kohn också var inne på i artikeln jag refererade i slutet av förra inlägget. Det kan vara ett skäl att vara skeptisk mot tanken att åtgärder som riktar sig mot hjärtsjukdomar bland medelålders och ”yngre äldre” kommer att få stor betydelse för överlevnaden vid hög ålder.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar genomsnittliga dödstal i åldersgrupperna under 65 år och dödstal i åldersgruppen 85– år i hjärtsjukdom (ICD-9 390–429, ICD-10 I00–I51) för senaste tillgängliga år efter 2001 bland kvinnor och män i befolkningar utanför f.d. östblocket (f.d. Warszawapaktländerna och Jugoslavien) och Afrika. Rådata tillgängliga via WHO.

(1) SCB befolkningsstatistik, http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx

(2) Reinfeldt tänker sig arbetsliv till 75 år, SVT 2012-02-07, http://svt.se/2.22620/1.2701539/reinfeldt_tanker_sig_arbetsliv_till_75_ar

(3) Christensen, K., m.fl., Ageing populations: the challenges ahead, Lancet 2009, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19801098

(4) Livslängden i Sverige 2001–2010, SCB 2011, http://www.scb.se/Pages/PublishingCalendarViewInfo____259923.aspx?PublObjId=16143

(5) R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Wien 2010, ISBN 3-900051-07-0, http://www.R-project.org

söndag 18 mars 2012

Lägga rätt vikt

Det mått på andelen dödsfall jag diskuterade i förra inlägget, var löst inspirerat av diskussioner vi haft i Uppsala i november 2008 kring forskarna Kahneman och Tversky och deras s.k. representativeness heuristic, som de använt bl.a. för att förklara att många människor verkar bryta mot grundläggande principer i sannolikhetskalkylen, även om de, såvitt jag vet, inte intresserat sig för folks uppfattning om olika dödsorsaker. Min tanke var alltså att när folk ställs inför frågor av typen ”Vilken av följande dödsorsaker tror du är den vanligaste bland kvinnor?” (och sedan får en lista presenterad), kan de börja tänka på vad en ”typisk kvinna” mest sannolikhet skulle dö av, om hon dog inom en relativt snar framtid. De olika orsakernas faktiska andel av alla dödsfall bland kvinnor under år kan då vara av begränsad relevans, eftersom de under året avlidna är starkt snedvridna i förhållande till befolkningen i stort, t.ex. när det gäller ålder. En modell av vad folk är ute efter kunde ges av ett vägt medelvärde av åldersspecifika andelar för de olika orsakerna – med folkmängden i de olika åldersgrupperna som vikter.

Diagram 1 och 2 nedan visar det vägda medelvärdet av åldersspecifika andelar av alla dödsfall efter åldern på x-axeln bland kvinnor och män i Sverige 2010 som tillskrivs sjukdom i cirkulationsorgan och tumörer, med olika viktningsfunktioner wi. Om vi sätter wi=ndi, där ndi är antalet dödsfall i åldersintervallet i, blir det samma sak som att beräkna andelen dödsfall på vanligt sätt. Vi kan sätta wi=di, där di är andelen av en födelsekohort som förväntas dö vid i (inhämtat utifrån livslängdstabeller); då får vi andelen av alla som uppnått ålder x som skulle dö av orsaken, om dagens dödsorsaksmönster hölls konstant i framtiden. Det är det justerade mått jag beskrev här den 25 augusti förra året. Vi ser att det vanliga andelsmåttet fungerar som en god uppskattning av detta mått för Sveriges del, för de aktuella dödsorsaksgrupperna, även om det i princip kan bli en kraftig snedvridning till följd av historiska födelse- och dödstal, eller in- och utvandring, som påverkat befolkningens åldersfördelning. Men vi kan också sätta wi=mfi, medelfolkmängden vid i, vilket alltså var vad jag föreslog. Vi får då kraftiga avvikelser från de båda andra måtten om vi väljer låga åldrar som start. För den högsta åldern, kommer alla värden att konvergera, eftersom vi bara har en datapunkt.

Diagram 3 visar vägda medelvärden med wi=mfi för svenska kvinnor och män 1981, när dödstalen i kranskärlssjukdom bland män låg på toppnivå. Om vi definierar kvinnor och män så att det exkluderar personer under ca 20 år och utgår från det måttet 1981, får vi resultatet att sjukdomar i cirkulationsorgan är ”vanligare” dödsorsak bland män än bland kvinnor och vanligare än cancer (nästan all dödlighet i tumörsjukdomar tillskrivs tumörer som kan betecknas som ”cancer”, åtminstone i den meningen att de faller inom vad som skall rapporteras till Cancerregistret) bland män och cancer är vanligare bland kvinnor än män och vanligare än sjukdomar i cirkulationsorgan bland kvinnor. Sifoenkäten över dödsorsaker bland kvinnor och män, som jag skrivit om i de två senaste inläggen, pekar på att många ger svar i den riktningen (vilket tas som intäkt för att folk helt enkelt är okunniga). Jag menar förstås inte att folk suttit och räknat ut detta mått precist; men de kan ha kommit fram till en hygglig uppskattning av det genom att tänka på vad individer i deras omgivning mest sannolikt skulle dö av och då inkludera erfarenhet av personer som dött några decennier tillbaka.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar vägda medelvärden av åldersspecifika andelar dödsfall efter åldern x i sjukdomar i cirkulationsorganen (ICD-8: 390–459, ICD-10: I00–I99) och tumörer (ICD-8: 140–239, ICD-10: C00–D48) bland (1) kvinnor, (2) män i Sverige 2010 med olika viktningsfunktioner (se texten för närmare förklaring) och (3) kvinnor och män i Sverige 1981 med medelfolkmängden som viktningsfunktion. Åldersintervall: 20–24,…,90–94,95– år för 2010, 20–24,…,80–84,85– år för 1981. Rådata tillgängliga via WHO och SCB (livslängdstabeller för 2010).

Vi ser att sjukdomar i cirkulationsorganen tillskrevs nära 70 procent av dödligheten bland kvinnor i Sverige över 85 år 1981. Liknande siffror gäller USA vid denna tid, och en studie av Robert R. Kohn, som publicerades 1982, visar tydligt på komplikationer kring tolkningen av detta (1). Kohn har tittat på resultat från obduktioner av 200 personer (58 procent kvinnor) i Cleveland, som blivit äldre än 85 år. Det var bara bland drygt 20 procent som hjärtsjukdom, slaganfall eller liknande kunde fastställas som dödsorsak. Bland åtminstone ca 30 procent hittades ingen orsak överhuvudtaget, som hade varit acceptabel om det rört sig om en medelålders person. Andelen dödsfall som tillskrevs t.ex. cancer låg på drygt 10 procent, vilket däremot stämde rätt väl med den officiella statistiken, så det såg ut som om framförallt ateroskleros, hjärtsvikt och liknande tillstånd tenderade att ”blåsas upp” av svårigheten att bestämma dödsorsak bland äldre. Det kan vara värt att notera, att det verkar som om t.ex. Alzheimers sjukdom inte betraktades som en acceptabel orsak i denna studie, vilket hade varit fallet idag. Ändrat synsätt på demens är nog en sak som bidragit till att sänka andelen dödsfall i de äldsta åldersgrupperna i Sverige som tillskrivs cirkulationsorganen till ca 50 procent under de senaste 10–15 åren, som jag varit inne på här den 16 februari i år.

(1) Kohn, R.R., Causes of death in very old people, JAMA 1982, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7077782

torsdag 15 mars 2012

Hur var frågan?

Tidigare denna vecka hittade jag en ordentlig redovisning av den enkät jag skrev om i förra inlägget, och utifrån det har jag uppdaterat det inlägget. Det verkar som om frågan denna gång var formulerad så att man undviker obestämd lista-problemet; intervjupersonerna hade nämligen fått en bestämd lista med dödsorsaker, där de skulle välja den vanligaste bland kvinnor och män. Men i den nya enkäten var förhållandet mellan andelen svar för ”cancer” och ”hjärt-kärlsjukdom” för kvinnor inte högre än ca 1,2:1 (*), trots den vinkling som gavs i SVT-inslaget jag skrev om i förra inlägget. I tidigare enkäter som jag sett rapporteras, och som tycks ha varit utsatta för problemet, har förhållandet mellan andelen svar för cancer och det ”rätta svaret”, ”hjärtinfarkt”, legat på nära 4:1 bland män och 2,5:1 bland kvinnor (1).

I den nu aktuella Sifoenkäten frågades alltså även vilken dödsorsak som är vanligast bland män. Här var kvoten ”hjärt-kärlsjukdom”:”cancer” ca 3:1. Möjligen kan det anknyta till ett annat problem jag skrev om här den 21 november 2008. Det verkar inte otänkbart att vissa personer, när de ställs inför frågor av denna typ, gör en viktning baserad på någon intuitiv uppskattning av ett vägt medelvärde, där andelen dödsfall i en viss orsak i ett visst åldersintervall viktas mot antalet personer i detta intervall. Gör man på detta sätt, och inkluderar alla åldersgrupper (och utgår från 5-åriga åldersintervall, vilket generellt är vad som finns i den officiella dödsorsaksstatistiken), blir cancer den vanligaste av de dödsorsaker som ingick i Sifoenkäten både bland kvinnor och män (eftersom dödsfall bland yngre och medelålders skulle ges större vikt än om man beräknar andelen på vanligt sätt; man kan i detta sammanhang också tänka på problem med validiteten av dödsorsaksrapporteringen bland äldre), baserat på aktuella svenska data (se diagram nedan), men kvoten cancer:sjukdom i cirkulationsorgan skulle bli lägre bland män, och utgick man från litet äldre data, t.ex. från 80-talet, när kranskärlssjukdom stod för en betydligt större andel tidiga dödsfall bland män, skulle den bli lägre än 1.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar andelen dödsfall i sjukdomar i cirkulationsorgan (ICD-10: I00–99), tumörer (C00–D48), självmord (X60–X84) och olyckor (V01–X59) bland kvinnor och män i Sverige 2010, dels i vanlig mening, dels som ett vägt medelvärde av åldersspecifika andelar med medelfolkmängden i de olika åldersgrupperna som vikter (åldersgrupper: 0,1,…,4,5–9,…,90–94,95– år). Rådata tillgängliga via WHO.

I redovisningen av Sifoenkäten finns också en uppdelning på svaren på olika grupper. Män och yngre tycks vara mer benägna än kvinnor och äldre att ranka cancer högst för kvinnor; detsamma gäller arbetare jämfört med tjänstemän, och folk som uppgett att de skulle rösta på Sd eller C jämfört med folk som uppgett Fp, Mp eller V. Att yngre är benägna att ranka cancer högst kanske beror på att folk ofta tenderar att titta på personer i åldrar som inte ligger alltför långt från deras egen; yngre verkar även vara mer benägna att ranka ”olyckor” och ”självmord” högst. I övrigt har jag inga hypoteser vad som kan ligga bakom skillnaderna. När det gäller partisympatierna torde det vara stor risk för samplingsfel: antalet sympatisörer för de olika partierna har inte heller angetts.

I övrigt har laboratoriefallen av influensa till slut börjat minska i Sverige vecka 10 (2), vilket förebådades av de minskade Vårdguiden.se-sökningarna förra veckan. Det är möjligt att laboratoriediagnoserna i viss mån släpar efter webbsökningarna därför att de dels i större utsträckning inträffar bland äldre personer och personer med andra sjukdomar, som ofta kan smittas i ett senare skede av ett utbrott, dels oftare ställs sent under ett sjukdomsförlopp, när det kanske uppstått komplikationer, medan folk kanske ofta går in på Vårdguiden precis när de eller deras barn börjar få influensasymptom.

(*) Dessutom har Sifo/Hjärt-lungfonden, som ligger bakom enkäten, komplicerat det hela genom att ta med riskfaktorer för kärlsjukdom, som oftast inte rapporteras som underliggande dödsorsak, som ”rökning” och ”diabetes”, bland alternativen: den summerade andelen svar för dessa båda alternativ och ”hjärt-kärlsjukdom” är ungefär lika stor som andelen för ”cancer” för kvinnor.

(1) Senaste nytt om hjärt-kärlsjukdomar, 1,6 miljonerklubben 2006-03-30, http://www.1.6miljonerklubben.com/nyheter/artiklar/visa/index.asp?id=214

(2) Influensarapport 10/2012, SMI 2012-03-15, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/veckorapporter/influensarapporter/sasongen-20112012/influensarapport-vecka-1053---113-2012/

torsdag 8 mars 2012

På toppen

I dag såg jag åter ett exempel på det jag berört tidigare och kort nämnde i förra inlägget: nämligen föreställningen om föreställningen att kvinnor inte brukar drabbas av hjärtsjukdom (1). Det verkar ha blivit något man kunde kalla en metafaktoid, eftersom det är en, som det tycks relativt utbredd och falsk, eller åtminstone dåligt grundad, föreställning om utbredningen av en falsk föreställning. Det hänvisas till vad som verkar vara samma gamla Sifoundersökning som tidigare (visade sig inte stämma, se (*)): det stora problemet, som jag sagt (t.ex. den 28 juli 2008), om man ställer en fråga av typen ”Vilken är den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor i Sverige?” är att det är obestämt vilken lista som ligger till grund för rankningen och att svaren kan variera beroende på listan. För några veckor sedan diskuterade vi här i Uppsala olika exempel på språklig obestämdhet, där man kan dra paralleller till detta problem. När man pratar om höjden på berg kan det vara obestämt om man räknar med glaciärerna eller bara själva klippan, och det kan ju också ge upphov till olika rankningar i vissa fall. Om man, i en enkät eller ett prov, frågar ”Vilken är Sveriges högsta bergstopp?” skall man då dra slutsatsen att de som svarat att det är nordtoppen på Kebnekaise är okunniga? Inte nödvändigtvis: nordtoppen är Sveriges högsta punkt på fast mark, så det är den högsta toppen om man mäter utifrån klipphöjd, även om sydtoppen på samma berg är högre på grund av glaciären (även om den kanske snart smält bort så mycket att nordtoppen är högre oavsett vilket mätkriterium som används) (2).

För övrigt handlar inslaget (1) om en kvinna som drabbats av kärlkramp som 34-åring – i den åldern hade kliniska tecken på kranskärlssjukdom varit rätt oväntat oavsett om man är kvinna eller man, så frågan är om det är något bra exempel på att det skulle vara speciellt oväntat för kvinnor att drabbas. I förra inlägget visade jag diagrammet med dödstal i kranskärlssjukdom och slaganfall i Sverige bland kvinnor och män över åldersspannet. Nedanstående diagram visar dödstal i hjärtsjukdomar som grupp med medel för 2008–10 (vilket motverkar effekten av problem med klassifikation och tillfälliga variationer i låga åldersgrupper): 30–34-åriga män har t.ex. ungefär samma dödstal som 40–44-åriga kvinnor, och 30–34-åriga kvinnor har lägre dödstal än män under 30. Av högeraxeln framgår också att andelen dödsfall som tillskrivs hjärtsjukdom är starkt beroende av åldern: i högre åldrar ökar dödstalen snabbare än för andra dödsorsaker.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar dels ln-transformerade dödstal, dels andelen dödsfall i hjärtsjukdom (ICD-10: I00–I51, utom I10 och I12) bland kvinnor och män i olika åldrar i Sverige, genomsnitt för perioden 2008–10. Rådata tillgängliga via WHO.

Tidigare i veckan rapporterades för övrigt att influensan i Sverige kanske börjat avta, och grunden för detta var en minskning av sökningar på Vårdguiden.se. Den senaste rapporten från SMI visar emellertid tvärtom att antalet laboratoriefall fortsatt att öka (3). Nu är det personer över 65 år som har den klart högsta incidensen i laboratoriefall av de åldersgrupper som redovisas, och de kanske inte har så stort inflytande på webbsökningarna. Fallen i åldersgrupperna under 40 år har inte ökat så mycket de senaste veckorna. Den höga andelen webbsökningar (högre än topparna de två senaste säsongerna) de senaste veckorna tyder väl samtidigt på att det varit ett ganska rejält utbrott inom befolkningen i stort och inte bara handlat om en ökad utsatthet inom riskgrupperna, till följd av låg vaccinationstäckning, även om det kanske haft viss betydelse.

(*) Uppdatering 12 mars: Har nu hittat den aktuella Sifoundersökningen (4), vilket jag inte gjorde när inlägget skrevs: det är en ny undersökning gjord 1–7 februari i år. Det verkar som man undvikit det aktuella obestämd lista-problemet, genom att ställa en fråga av typen ”Vilken av följande dödsorsaker tror du är den vanligaste bland kvinnor?” och sedan ge en lista över några dödsorsaker, bl.a. ”cancer” och ”hjärt-kärlsjukdom” (). Listan ter sig dock i viss mån ologisk genom att den innehåller alternativet ”annat” – ger man en lista över dödsorsaker måste väl någon av dem vara bland de vanligaste relativt den listan (i och för sig kan det ju förekomma ”ties”, där flera alternativ är lika vanliga, och den procent som svarat ”annat” kanske har trott sig utsatta för någon kuggfråga och svarat detta). Dessutom har man lagt till alternativ som innefattar sådant som ofta är bidragande orsaker till kärlsjukdom, som ”diabetes” och ”rökning” (de gav tillsammans nära 10 procent av svaren, och andelen som svarat något av ”hjärt-kärlsjukdom”, ”diabetes” eller ”rökning” är, för hela befolkningen, ungefär lika stor som andelen som svarat ”cancer”), och skillnaden mellan andelarna som svarat ”cancer” och ”hjärt-kärlsjukdom” är obefintlig bland kvinnor. Men det verkar ändå som om över hälften har en uppfattning som är i strid med den officiella statistiken, även om man kan ifrågasätta validiteten hos denna, som jag var inne på 28 juli 2008. Det återstår dock ett oberoende, fast kanske inte så allvarligt, problem, som jag skrev om här den 21 november 2008.

() Vilket ju är ett vidare begrepp än ”hjärtsjukdom”, som förekommer i  (1). Själv brukar jag undvika begreppet ”hjärt-kärlsjukdom” eftersom det normalt är avsett att tolkas disjunktivt, som sjukdom i cirkulationsorganen, men lätt kan tolkas konjunktivt, d.v.s. som sjukdom i hjärtats kärl, eller kranskärlssjukdom; om folk som svarat tolkar det så, är det korrekt att ranka det lägre än cancer (samtidigt som KI-forskaren i slutet av (1) beskriver symptom på akut hjärtinfarkt, som knappt ens utgör en majoritet av dödligheten i kranskärlssjukdom bland kvinnor).

(1) Moberger, K., Hjärtsjukdom skördar flest kvinnoliv, SVT 2012-03-08, http://www.svt.se/nyheter/sverige/hjartsjukdom-skordar-flest-kvinnoliv (tidigare länk, död 2012-12-09: http://svt.se/2.22620/1.2735283/hjartsjukdom_skordar_flest_kvinnoliv)

(2) Kebnekaise, Wikipedia-artikel, senast ändrad 2012-01-17, http://sv.wikipedia.org/wiki/Kebnekaise

(3) Influensarapport 9/2012, SMI 2012-03-08, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/veckorapporter/influensarapporter/sasongen-20112012/influensarapport-vecka-9-202---262-2012/

(4) Sifoundersökning om vanligaste dödsorsaken, Hjärt-lungfonden 2012, http://www.hjart-lungfonden.se/HLF/pressrum/#/pressrelease/view/ny-sifoundersoekning-sex-av-tio-underskattar-kvinnors-risk-att-doe-i-hjaertsjukdom-739341 (enbart pressmeddelande, länk till undersökningen, död 2012-12-09: http://www.hjart-lungfonden.se/HLF/Pressrum/Rapporter/Rapporter/Sifoundersokning-om-vanligaste-dodsorsaken/)

lördag 3 mars 2012

Kakmonstret

Svenska medier rapporterar i dagarna om en amerikansk studie som uppges visa ett samband mellan konsumtion av transfetter (vilket kopplas till småkakor, även om jag inte vet om småkakor på den svenska marknaden idag innehåller så mycket transfett) och ischemiska slaganfall, alltså slaganfall beroende på otillräcklig syreförsörjning av hjärnan (till skillnad från blödningar), bland kvinnor över 50 år (de aktuella fetterna har ”bevisats öka risken”, som DN skriver) (1). DN intervjuar kardiologen Karin Schenck-Gustafsson. Hon gör en epidemiologisk översikt och konstaterar att ”stroke och hjärtinfarkt är de vanligaste dödsorsakerna”, som svar på frågan hur vanligt det är med slaganfall bland kvinnor i Sverige, och hon fortsätter med att säga att man tidigare trodde att dessa sjukdomar mestadels drabbade män, fast vi nu ser att de även drabbar kvinnor. Jag skrev här den 28 juli 2008 om hennes (och andras) sätt att resonera just kring rankning av dödsorsaker. Den 14 maj 2009 skrev jag också om det märkliga i hur kampanjer angående kärlsjukdomar bland kvinnor framställt det som något slags betydelsefullt avslöjande att dessa sjukdomar ofta drabbar kvinnor: det är ju inte som att statistiken över dödsorsaker i Sverige och andra länder under 1900-talet hållits hemlig, och även de som inte konsulterat statistiken torde i de flesta fall lätt ha kunnat konstatera vilka sjukdomar som typiskt lett till lidande, funktionsförluster och död bland äldre kvinnor i deras omgivning.

KSG säger vidare att de aktuella sjukdomarna kommer tio år senare bland kvinnor och förklarar att det är en gåta. Här är frågan om hon inte faktiskt själv i viss mån överskattar könsskillnaderna på ett sätt som får kvinnor att framstå som mindre utsatta. Diagrammet nedan visar dödstal i kranskärlssjukdom (IHD) och slaganfall i relation till ålder bland kvinnor och män i Sverige 2010. Om r(x,[kv/m]) är dödstalet vid ålder x för kvinnor eller män, gäller för kranskärlssjukdom att r(x,m)≈r(x+10,kv) för 45≤x≤65, vilket man kan uttrycka som att kvinnor drabbas, eller dör, tio år senare. I högre åldrar gäller inte sambandet, eftersom den relativa överdödligheten bland män minskar. Men för slaganfall finns inte alls någon sådan markant könsskillnad ifråga om åldersspecifika dödstal; män har genomgående lägre dödstal även jämfört med kvinnor i nästa femårsintervall.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal i kranskärlssjukdom (IHD, ICD-10: I20–I25) och slaganfall (ICD-10: I60–I69) för kvinnor och män i relation till ålder i Sverige 2010. Rådata tillgängliga via WHO.

När den moderna epidemiologiska forskningen kring kranskärlssjukdom inleddes på 50-talet var det ofta fokuserat på män (Ancel Keys berömda diagram innehöll t.ex. enbart data över män i åldersgrupprna 45–49 och 55–59 år), men jag tror inte att det handlade så mycket om att man var omedveten om sjukdomens utbredning bland kvinnor som att man inte sett någon dramatisk ökning av dödstal i relation till ålder bland kvinnor (utvecklingen av den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom har t.ex. analyserats av en grupp engelska forskare under ledning av Debbie Lawlor, som jag skrev om här den 21 mars 2010). På samma sätt fick inte slaganfall samma grad av uppmärksamhet som hjärtattacker vid denna tid, och man hade heller inte noterat någon ”slaganfallsepidemi” i västvärlden. En sak som kan illustrera detta är att det fram till 80-talet fanns relativt starka positiva korrelationer mellan konsumtion av fett och animaliskt fett (som i sin tur var starkt positivt korrelerade med en rad andra välståndsmarkörer) och dödstal i kranskärlssjukdom på nationell nivå. För slaganfall fanns dock inte ens då några entydiga korrelationer av denna typ. Tabellen nedan visar samband (Kendalls τ, beräknat med R (2)) mellan energiandel fett, totalt och från vegetabiliska och animaliska källor, och genomsnittliga dödstal i slaganfall (ICD-8 430–438) 1970 bland kvinnor och män i åldersgrupperna under och över 65 år, för de 44 befolkningar där dessa uppgifter fanns tillgängliga via FAO och WHO. Samband med τ>0 och p<0,05 (högre konsumtion ger högre dödstal) visas i rött, och samband med τ<0 och p<0,05 (högre konsumtion ger lägre dödstal) visas i blått.

Slaganfall och energiandel fett 1970
KvinnorMän
0–6465–0–6465–
Fett−0,320,22−0,260,27
Veg. fett−0,12−0,10−0,09−0,14
Anim. fett−0,160,33−0,110,34

Det fanns alltså signifikanta positiva samband mellan totalt och animaliskt fett och dödstal bland personer över 65 år, men inte bland yngre; där fanns inga eller negativa samband. Kanske kan detta hänga samman med att slaganfallsdödlighet bland yngre oftast är relaterat till blödningar, medan den bland äldre är mer relaterad till infarkter, som kan ha uppkomstmekanismer som liknar kranskärlssjukdom. År 2002 publicerades en artikel av Lawlors grupp, där de, baserat på flera olika källor, kom fram till just att dödstalen minskat för hjärnblödningar men ökat för hjärninfarkter, samtidigt som kranskärlsdödligheten ökat i England och Wales under delar av 1900-talet, och att dödstalen i hjärninfarkter senare minskat parallellt med dödstalen i kranskärlssjukdom (3).

(1) Rolfer, A., Kakor kan öka risken för stroke, DN 2012-03-02, http://www.dn.se/nyheter/vetenskap/risk-for-stroke-okar-med-transfetter

(2) R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Wien 2010, ISBN 3-900051-07-0, http://www.R-project.org

(3) Lawlor, D.A., m.fl., Secular trends in mortality by stroke subtype in the 20th century: a retrospective analysis, Lancet 2002, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12480358