lördag 23 januari 2010

Sund analfabet

För ett par veckor sedan publicerade Expressen Kultur en krönika av den tyska författarinnan Juli Zeh(1). Hon har bl.a. nyligen kommit ut med romanen Corpus Delicti, som rapporteras vara en dystopisk skildring av ett framtida samhälle där folkhälsopolitiken gått över styr(2). Jag skall läsa den om den översätts till svenska eller engelska. Hon har ett besläktat tema i krönikan: det läggs alltmer resurser på kroppslig perfektion i det tyska samhället, samtidigt som det blir sämre ställt med den andliga perfektionen, med utbredd funktionell analfabetism och åttaåringar som inte kan förväntas klara Astrid Lindgren. Zeh tar upp de aktuella satsningarna på pandemiåtgärder som exempel på trenden. Här gör hon i och för sig, som så många andra, misstaget att ställa bekräftade dödstal i pandemin mot vad som måste vara modellbaserade uppskattningar av dödligheten under vanliga influensasäsonger, men det spelar troligen ingen roll för hennes slutsatsers riktighet: pandemin verkar, som jag skrivit, i t.ex. Sverige ha mindre effekter än säsongsinfluensor även när det gäller total dödlighet.

Zeh ger också ett citat från förbundskansler Angela Merkel, där Merkel pratar om att ha medicin som huvudämne i skolan och frågar sig varför det skall ”vara en offentlig uppgift att lära folk att läsa men inte att lära dem att leva sunt” och varför det inte kan stå i läroplanen ”hur man undviker huvudvärk, hur man ser till att inte drabbas av diabetes, hur man lagar hälsosam mat eller lägger våtvarma omslag”. Om citatet ger en rättvisande bild av Merkels åsikter, är det inte bara ett allmänt uttryck för den samhällstrend Zeh beskriver, utan också för en övertro på hur mycket det går att ”lära ut” när det gäller hälsa. Jag kan dra paralleller till Hjärt-Lungfondens idéer, som jag tidigare diskuterat här, om att problemet med sociala klyftor i hjärtdödlighet skulle kunna lösas genom satsningar på kost och tobaksprevention i skolan. Det är i stort sett okontroversiellt att man som individ kan få en kraftig riskreduktion av t.ex. tidig kärlsjukdom, lungcancer, skrumplever, sexuellt överförbara sjukdomar eller KOL genom vissa livsstilsåtgärder. De hälsoråd som idag går att lära ut som vedertagna sätt att väsentligt reducera risken för dessa tillstånd är dock ganska få och enkla, vilket talar emot att okunskap förklarar så mycket av hälsoklyftorna.

När vi har lärt oss att inte röka, ta det försiktigt med alkoholen, röra på oss etc. står vi med en massa vanligt förekommande tillstånd där det idag inte finns några realistiska, allmänt accepterade sätt att uppnå relativa riskreduktioner jämförbara med t.ex. den effekt det har på lungcancerrisken att låta bli att röka: luftvägsinfektioner, allergier och autoimmuna sjukdomar, bröst- och prostatacancer o.s.v. I förra veckans inlägg tog jag upp exemplet med influensaliknande sjukdomar, där utbildning inte verkar skydda. Jag såg nu en (icke-randomiserad) studie där de undersökt effekterna av influensavaccinering bland universitetsstuderande i Minnesota (bland vaccinerade var medelåldern 25 år, 75 procent var tjejer och 50 procent studenter på magister/forskarnivå; motsvarande bland icke-vaccinerade: 23 år, 71 och 35 procent) under några år på 00-talet(3). Även om de noterade en signifikant skyddseffekt när det gäller ILI (influenzalike illness, d.v.s. akuta luftvägsinfektioner med hosta och feber), ger studien knappast stöd för att vaccinering skulle kunna förhindra de flesta fallen av ILI i liknande populationer: risken för minst en ILI-attack var 26 procent/säsong för ovaccinerade och 21 procent för vaccinerade (justerad oddskvot 0,7, med 95-procentigt konfidensintervall 0,56–0,89). Om några procent av de vaccinerade blir sjuka av vaccineringen (vilket inte räknats in i utfallet), kan en sådan förväntad hälsovinst lätt ätas upp. De flesta ILI-fall orsakas kanske av annat än influensavirus, vilket kan vara en förklaring till den modesta skyddseffekten. Det var olika kohorter från år till år, så effekten av upprepad vaccinering(4) kunde inte mätas.

(1) Själens epidemi, Expressen 2010-01-08, http://www.expressen.se/kultur/1.1838510/sjalens-epidemi

(2) Juli Zehs framtida mardröm, DN 2009-03-27, http://www.dn.se/dnbok/juli-zehs-framtida-mardrom-1.826751

(3) Influenza Vaccination Among College and University Students, Arch Pediatr Adolesc Med. 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19047537

(4) Variable efficacy of repeated annual influenza vaccination, PNAS 1999, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10570188

tisdag 19 januari 2010

Folk med klass

I mitt inlägg här den 23 december tog jag upp hur Hjärt-Lungfonden diskuterar överdödligheten i kranskärlssjukdom bland personer med låg utbildning och söker reducera det till skillnader i beteendefaktorer som rökning och matvanor, utan att alls diskutera betydelsen av psykosociala faktorer(1). Det är klart att de tre faktorer de tar upp inte ensamma räcker till för att förklara skillnaderna mellan olika utbildningsgrupper, som dessutom återfinns för andra dödsorsaker, som senaste folkhälsorapporten visar(2).

Det utesluter givetvis inte att skillnaderna i huvudsak ändå skulle kunna förklaras av olika beteendefaktorer, om man gjorde en mer ingående analys av dessa. Det har gjorts internationella jämförelser av överdödligheten i kranskärlssjukdom hos män med arbetarklassyrken(3)(4), och bland de undersökta länderna verkar den relativa överdödligheten ha varit mest framträdande i Skandinavien, England och Irland. I sydeuropeiska länder var överdödligheten liten eller obefintlig; i Portugal hade arbetarmännen t.o.m. lägre dödlighet än män med andra yrken. (Data i studierna kommer från 80-talet, så förhållandena kan ha ändrats nu. När det gäller kvinnor verkar det dessvärre också vara magert med motsvarande data för olika länder. En indelning efter utbildningsnivå för vissa länder i (4) visar på överdödlighet bland lågutbildade kvinnor, men det enda sydeuropeiska land som fanns med var Italien, med folk från Turin, som hade breda osäkerhetsintervall.) Det fanns också en tydlig korrelation mellan relativ överdödlighet och relativ överrisk för beteenden som rökning och hög alkoholkonsumtion hos arbetarmännen. De länder som har hög relativ överdödlighet är de där kranskärlssjukdom haft störst betydelse som dödsorsak bland män i arbetsför ålder. Författarna spekulerar i om mönstret kan förklaras av att man i dessa länder tidigt satsat på åtgärder för att förebygga sjukdomen genom livsstilsförändring, och att arbetarklassen tagit till sig dessa i mindre utsträckning. De refererar till studier som visar att före 1950 tycks högutbildade och högavlönade män ha haft minst lika hög kranskärlsdödlighet som andra, även i t.ex. USA.

Om överdödligheten bland arbetare eller lågutbildade till största delen kan hänföras till beteendefaktorer, betyder det att mer upplysning i skolan är rätt tillvägagångssätt för att reducera dödligheten? Det tycks förutsätta att det är bristande kunskap som ligger bakom ohälsosamma beteenden i de missgynnade grupperna. Om det i stället är frustration över livssituationen (kanske redan i tonåren, om t.ex. lågutbildade oftare har haft sociala problem under denna period) som ligger bakom, kanske ekonomisk utjämning och satsningar på skol- och arbetsmiljö skulle innebära större förbättringar.

De beteenden vi får lära oss att betrakta som hälsosamma skyddar för all del inte mot allt. I mitt yrkesliv träffar jag ofta akademiska kvinnor och män i 30-årsåldern, icke överviktiga, ickerökare, ofta med preferens för grönsaker i maten. Likväl beklagar de sig över obehagliga influensaepisoder. Jag vill inte hävda att det inte kan existera sociala ojämlikheter som kan härledas till beteendet också när det gäller influensa: rök- och fetmarelaterade sjukdomar kan t.ex. öka risken för allvarliga influensakomplikationer. Men det finns inga vedertagna sätt för individen att effektivt skydda sig mot insjuknande. Vaccination rekommenderas ju i normala fall inte till andra än riskgrupper och skyddar inte ens mot alla virus som kan ge influensasymptom. Handhygien skyddar inte mot smitta direkt via luften, och de skyddseffekter mot kontaktsmitta t.ex. en individ som äter ute kan uppnå för egen del genom att tvätta sig före maten är kanske begränsade, om andra som äter på samma ställe inte tvättar sig. Men en dag kanske det uppstår vetenskaplig konsensus om att man reducera incidensen av influensaliknande sjukdom med säg minst två tredjedelar med kost som är sammansatt på ett visst sätt, eller så kommer, möjligen mer troligt, vacciner med bredare skydd än dagens, som leder till att vaccination rekommenderas åt alla, och då får vi kanske snart också rapporter om influensa som klassfråga.

(1) Pressmeddelande Hjärt-Lungfonden 2009-11-19, http://www.hjart-lungfonden.se/sv/HLF/Pressrum/Pressmeddelanden/Risken-for-hjartinfarkt-en-klassfraga/

(2) Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71

(3) Occupational Class and Ischemic Heart Disease Mortality in the United States and 11 European Countries, Am J Public Health 1999, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9987464

(4) Socioeconomic inequalities in cardiovascular disease mortality; an international study, Eur Heart J. 2000, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10924297

tisdag 12 januari 2010

Vem är tåligast?

Nu har den månadsstatistik jag spekulerade kring i förra veckans inlägg, befolkningsstatistiken för Sverige t.o.m. november 2009, dykt upp(1). Det är preliminär statistik, som kan komma att ändras, men det ser ut att ha blivit som jag trodde: pandemin gav inte upphov till någon tydligt ökad total dödlighet under november, trots att nära fyra gånger fler labbfall av influensa rapporterades under denna månad än under hela säsongen 2008–09 fram till pandemins början(2). 7367 svenskar rapporteras som döda under november, och siffran för åren 2006–08 har varierat från 7443 till 7622. Under alla dessa år har november varit praktiskt taget fri från rapporterad influensa. Den tidiga vaccineringen av riskgrupper kanske har spelat in, men min gissning är att det är den låga åldern bland de drabbade som är den viktigaste faktorn. Man kan jämföra med januari 2009, som hade mycket H3-säsongsinfluensa och ca 1000 fler dödsfall än snittet för de föregående januarimånaderna, som ändå inte var influensafria. Det kanske mest påfallande jag personligen märkte av under november, som kan hänföras till influensan, förutom allt prat, var att det var gott om plats på bussen mellan Uppsala och Enköping en fredagseftermiddag, vilket inte hör till vanligheterna, i varje fall inte under terminerna. Det är effekterna av åldersfördelningen: skolungdomen orsakade inte trängsel på bussarna, och pensionärerna orsakade inte trängsel på sjuk- eller bårhusen.

I förra veckan diskuterade jag hur influensaperioder ger upphov till svängningar i medellivslängden från år till år. På de data för återstående livslängd vid 0, 50 och 65 års ålder som brukar redovisas ser det ut som om främst kvinnornas medellivslängd sjunker när det är hårda influensaår. Är kvinnor mer sårbara för influensa än män, tvärtemot alla Facebookgrupper som hävdar motsatsen? Kanske inte: det handlar nog snarare om att kvinnor oftare överlever till hög ålder, där säsongsinfluensan har störst påverkan på dödligheten. Vi kan titta på 1993 och 1999, två år som haft många labbfall jämfört med intilliggande år och påtaglig överdödlighet under influensasäsongerna(3). Tabellen visar förändring i återstående livslängd i år 1992/93 och 1998/99 för kvinnor och män vid olika åldrar(4).

 1992/931998/99
ÅlderKMKM
0–0,010,13–0,030,20
65–0,100,00–0,110,11
85–0,17–0,14–0,140,00
95–0,10–0,10–0,10–0,02
Som framgår påverkas den återstående livslängden vid hög ålder negativt även för män vid influensaår. Tendensen är dock kanske även här starkare för kvinnor. Möjligen kan det bero på att den för män i större utsträckning kompenseras av en positiv utveckling till följd av andra faktorer: generellt har ju livslängden ökat snabbare för äldre män än äldre kvinnor de senaste decennierna.

(1) Preliminär befolkningsstatistik per månad 2006-2009, SCB, http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____25896.aspx

(2) SMI:s influensarapporter, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/influensarapporter/sasongen-20092010/

(3) Influensarapport: Årsrapport för säsongen 2007/2008, SMI, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/arsrapporter-och-verksamhetsberattelser/smis-arsrapporter-om-influensasasongen/influensarapport-arsrapport-for-sasongen-2006-2007/

(4) Data från Human Mortality Database, hämtade 2010-01-09, http://www.mortality.org/

torsdag 7 januari 2010

Trenddoktorer

I kommentarsfältet till mitt inlägg den 27 december hamnade jag i en liten diskussion med författaren till den DN Debatt-artikel jag kommenterade. Hur var det egentligen med ökningen av svenskors medellivslängd? Jag hittade en artikel i Läkartidningen från november 2009, skriven av två forskare i Västmanland, Göran Nilsson och Bo Simonsson, som diskuterar utvecklingen av medellivslängden i Sverige(1). De redovisar den genomsnittliga årliga förändringen av livslängd efter 65 bland svenska män och kvinnor för 10-årsperioder: under perioden fram till 1998 låg den på 0,133 år för kvinnor, medan den bara låg på 0,081 år under perioden fram till 2008.

Det är uppenbart att en genomsnittlig förändring från år å—9 till år å helt enkelt motsvarar en tiondel av förändringen av livslängd under hela 10-årsperioden, om Ex(å) betecknar förväntad livslängd för år å: [Ex(å)—Ex(å—10)]/10. Alla studerade perioder är som sagt lika långa, och att presentera genomsnitt tillför då inget väsentligt jämfört med att bara presentera skillnaderna mellan par av slutår å och startår å—10, men det riskerar möjligen att skapa en illusion av att man gjort en mer ingående analys av trender under perioden.

Om man studerar SCB:s tabeller över medellivslängden(2), inser man snart att Nilssons och Simonssons metod för att hitta livslängdstrender inte är speciellt robust. Dödligheten bland äldre svänger fram och tillbaka från det ena året till det andra, och den varierande överdödligheten under influensaperioder har stor betydelse i detta sammanhang. Det ser ut som en kraftig ökning av de 65-åriga kvinnornas återstående livslängd under 90-talet, som bromsats upp under 00-talet, men 1998 jämförs med 1988, då livslängden minskade med 0,20 år jämfört med föregående år. En viktig anledning till detta är nog Sichuaninfluensan, som härjade i slutet av 1988. År 1989 ökade livslängden igen med så mycket som 0,47 år.

Om Nilsson och Simonsson hade väntat till en bit in på 2010 med att publicera artikeln, så att de haft 2009 års statistik tillgänglig och kunnat studera varje decennium som tioårsperiod, hade de kunnat konstatera en svag snittökning för 90-talet, på 0,075 år: 1999 var också ett år med mycket influensa, både i början och slutet av året, då livslängden minskade med 0,11 år. Dessutom hade de funnit att livslängden under 00-talet ökat mer än under 90-talet, såvida det inte visar sig att den minskade med minst 0,17 år under 2009. Även om det var rätt mycket influensa efter nyår 2009 och fler dödsfall än normalt under årets första månader verkar det orealistiskt: någon sådan minskning har vi inte sett sedan 1988. Befolkningsstatistik för november har inte kommit än, men den omtalade pandemin, som toppade i Sverige då, spelar nog marginell roll i sammanhanget, på grund av åldersfördelningen bland de drabbade.

SCB publicerar s.k. befolkningsframskrivningar, där de försöker beräkna Sveriges framtida befolkning i olika åldrar, vilket inkluderar skattning av framtida medellivslängd med hjälp av litet mer komplicerade modeller. Den senaste framskrivningen, från 2009, som bygger på data fram till 2008(3), ger inte någon mer dyster prognos för vare sig kvinnors eller mäns medellivslängd från födseln eller 65 års ålder jämfört med framskrivningar som publicerats tidigare under årtiondet och alltså bygger på något äldre statistik. Men de förutspår en ökning av livslängden vid 65 med knappt tre år för män och knappt två år för kvinnor fram till 2039, och inte fem år för män, som Nilsson och Simonsson kommer fram till genom att multiplicera sina genomsnitt.

(1) Allt fler lever allt längre efter 65, Läkartidningen 2009, http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=13072

(2) Återstående medellivslängd för åren 1751-2008, SCB, http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____25830.aspx

(3) Sveriges framtida befolkning 2009-2060, SCB 2009, http://www.scb.se/Pages/PublishingCalendarViewInfo____259923.aspx?PublObjId=9429