söndag 23 september 2012

Dra ut linjen

Det finns välkända problem när det gäller fastställande av dödsorsaker bland äldre människor, som ofta lider av flera sjukdomar och åldersrelaterade funktionsförsämringar. Detta kan undergräva validiteten hos diagnosgrupper som ofta förekommer i debatten kring folkhälsa, som sjukdomar i cirkulationsorganen, om det är så att de det finns en stor skillnad vad gäller de bakomliggande mekanismerna för dödsfall som tillskrivs sjukdomar i denna grupp i olika åldersgrupper. Jag har skrivit en del om det här tidigare, t.ex. den 18 mars och 25 mars och den 27 juli i år.

Ett sätt att hantera detta problem när man rapporterar bördan av cirkulationssjukdom i befolkningen skulle kunna vara att inte basera redovisningen av antalet döda i de högsta åldersgrupperna på faktiskt rapporterade dödsfall utan på extrapolering utifrån trender för åldersspecifika dödstal i yngre åldersgrupper. Jag försökte mig på detta på data för Sverige 2011. Jag utgick från den gompertzianska modellen där dödstalen r tänks växa exponentiellt med åldern x enligt r(x)=r(0)×exp(αx), där parametern α anger ökningstakten. För enkelhetens skull gjorde jag en linjär regression av logaritmerna av dödstalen i cirkulationssjukdomar i åldersgrupperna mellan 50 och 79 år. När det gäller en sådan bred diagnoskategori med relativt många dödsfall även i de lägre åldersgrupperna i intervallet torde risken för samplingsfel p.g.a. få dödsfall i låga åldrar (som jag diskuterade här den 29 augusti 2010 angående Jucketts och Rosenbergs kritik mot Jack Riggs användning av denna metod) vara liten.

Den linjära modellen passar väl in på logaritmerna av dödstalen inom det aktuella åldersintervallet (r20,979 för kvinnor r20,997 för män). Om det är i grunden samma sjukdomstillstånd borde trenderna även förutsäga dödstalen i högre åldersgrupper (eller möjligen kunde de tendera att plana ut, om de följer t.ex. en Weibullfördelning, se mitt inlägg här den 12 augusti 2011, eller om det sker en utarmning av mottagliga personer i befolkningen, d.v.s. extrapoleringen skulle medföra en överskattning av dödstalen). Men om vi extrapolerar trenden till åldersgrupperna över 80 år blir de extrapolerade dödstalen klart lägre än de rapporterade inom dessa åldersgrupper, som diagrammet nedan visar. Vi ser också att extrapolering nedåt förutsäger de rapporterade dödstalen väl ned till ca 40 års ålder. Vid lägre åldrar uppstår avvikelser, som kan bero på samplingsfel till följd av få dödsfall, eller på atypiska orsaksmekanismer även bland, i detta sammanhang, mycket unga personer – ca 0,2 procent av dödsfallen bland kvinnor och 0,3 procent bland män inträffar före 40 års ålder.

Detta får påtagliga effekter på dödsorsaksmönstret för hela befolkningen, om vi baserar antalet dödsfall i åldersgrupperna över 80 år på de extrapolerade trenderna (men fortsätter använda de faktiskt rapporterade dödsfallen för yngre åldersgrupper). Speciellt gäller detta kvinnor, där en stor andel av dödsfallen inträffar i de översta åldersgrupperna, och de relativa skillnaderna mellan extrapolerade och rapporterade dödstal inom dessa åldersgrupper dessutom är något större än för män. Om vi utgår från det rapporterade antalet dödsfall i alla åldersgrupper dog 39,3 procent av alla avlidna kvinnor och 37,8 procent av alla avlidna män i Sverige 2011 av cirkulationssjukdomar. Med extrapolerade dödstal i åldersgrupperna över 80 år minskade andelarna till 23,3 procent bland kvinnor och 31,1 procent bland män (och hos både kvinnor och män hamnade andelen bland personer över 85 år mycket nära andelen för hela befolkningen). Andelen kvinnor som dör av cirkulationssjukdom i Sverige baserat på den här modellen är alltså ungefär lika stor som andelen som dör av tumörsjukdomar, baserat på rapporterade dödsfall för de senare (23,4 procent). Borde denna andel justeras upp, om andelen för sjukdomar i cirkulationsorganen justeras ned? Det är inte självklart.

Vi kan jämföra dessa siffror med uppgifterna i Robert R. Kohns artikel från 1982, som jag skrev om här den 18 mars. Han kunde observera specifika sjukdomar i hjärtat eller kärlsystemet, tillräckligt allvarliga för att vara acceptabla som dödsorsaker hos en medelålders person, hos bara ca 20 procent av de avlidna amerikanerna över 85 år, vilket även här innebär en kraftig underrapportering relativt den officiella statistiken. Det verkar som om dessa uppvisade ett liknande riskfaktormönster som ses hos yngre personer med kärlsjukdom, då Kohn rapporterade att en stor andel hade en historia av högt blodtryck och/eller diabetes.

Men det Kohn fann var inte att andra allvarliga sjukdomar, som olika cancerformer, var kraftigt underrapporterade bland de äldre, utan att det bland en stor andel av dessa personer inte gick att hitta någon sjukdom eller skada som varit acceptabel som förklaring till ett dödsfall hos en medelålders person. Han menade att i dessa fall borde en åldersrelaterad minskning av förmågan att upprätthålla homeostas vid mindre påfrestningar betraktas som primär dödsorsak. En observation som kan tolkas som stöd för detta, är att om vi tittar på olika undergrupper bland cirkulationssjukdomarna ser vi att den statistiska modellen framför allt reducerar andelen dödsfall, jämfört med de rapporterade dödsfallen, i undergrupper där mycket av dödligheten tillskrivs funktionella tillstånd med ospecifika uppkomstmekanismer. Ett exempel är restgruppen för hjärtsjukdomar (ICD-10 I30–I51), där det mesta av dödligheten tillskrivs hjärtsvikt, hjärtrytmrubbningar och ännu mer ospecifika hjärtdiagnoser. Denna grupp minskar från 10,2 till 4,6 procent bland kvinnor och från 8,6 till 5,7 procent bland män, medan t.ex. akut hjärtinfarkt och andra akuta kranskärlssjukdomar (ICD-10 I20–I24) inte reduceras så mycket (från 7,3 till 6,5 procent bland kvinnor och från 9,1 till 8,5 procent bland män).

Diagrammet (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal i cirkulationssjukdomar (ICD-10 I00–I99) bland kvinnor och män i olika åldersgrupper i Sverige 2011, dels baserat på rapporterat antal dödsfall, dels på trend i åldersgrupperna mellan 50 och 79 år, enligt beskrivning i huvudtexten. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsen.

söndag 16 september 2012

Men hur mår folk då?

Nu i dagarna har SLV presenterat en rapport med resultat från den enkätbaserade undersökningen Riksmaten, som handlar om svenskarnas matvanor de senaste åren [1]. Undersökningar av denna typ fungerar som ett komplement till födotillgångsdata som presenteras av organisationer som FAO och SJV, som ofta citeras t.ex. när det gäller internationella eller tidsmässiga jämförelser av befolkningars matvanor. En viktig fördel med enkätbaserade undersökningar är att vi i dessa, till skillnad från när det gäller födotillgångsdata, skilja på matvanor mellan olika grupper i samhället, t.ex. kvinnor och män i olika åldersgrupper. En annan skillnad är att de absoluta mängderna av olika födoämnen blir betydligt lägre i Riksmaten än i SJV- eller FAO-statistik. Uppskattningar av vad folk äter som baseras på den senare typen av data överskattar den faktiska konsumtionen, då dessa data inte tar hänsyn till mat som slängs i hemmen. Enkätundersökningar leder å andra sidan till en underrapportering, som visar sig t.ex. i orimligt låg rapporterad energitillförsel. Men den relativa fördelningen av makronutrienter, t.ex. andelen fett i maten, hos den svenska befolkningen som helhet stämmer tämligen väl mellan de olika källorna.

Generaldirektören för SLV publicerade i torsdags, med anledning av rapporten, en DN Debatt-artikel, vars budskap skulle kunna sammanfattas som att den svenska folkhälsan hotas av att de flesta svenskar inte äter som bönder på Kreta på 1950-talet [2]. Det kan tyckas anmärkningsvärt att det i artikeln inte sägs mycket om faktiska hälsoutfall bland svenskarna, förutom att andelen överviktiga är hög (över 50 procent bland vuxna män) och tenderar att öka – däremot påpekas att det finns stor samstämmighet bland experterna om att man skulle kunna minska risken för ”hjärt-kärlsjukdom” och ”cancer” genom matvanor i överensstämmelse med näringsrekommendationerna, som inspirerats av observerade matvanor hos den nämnda gruppen.

Den historiska bakgrunden till denna teoribildning är att man efter andra världskriget tyckte sig observera en dramatisk ökning av dödliga hjärtattacker bland i synnerhet medelålders män i västvärlden. Internationella jämförelser visade då på stora skillnader i rapporterade åldersjusterade dödstal mellan olika befolkningar. USA och Finland hörde till de befolkningar som hade högst dödstal, många områden kring Medelhavet hade låga dödstal, och Japan hade också låga dödstal i kranskärlssjukdom, men höga dödstal i slaganfall. Detta sattes i samband med skillnader i matvanor, och det kom vissa experimentella studier som kunde anses backa upp det. Det kostmönster som kunde observeras i vissa befolkningar i Medelhavsregionen har därmed fått stor betydelse för den allmänt vedertagna synen på vad som utgör ett hälsosamt kosthåll.

Det kan vara av intresse att sätta faktiskt dödlighetsmönster i 1950-talets och nutidens Sverige i relation till några av de föredömliga och fördärvliga befolkningarna i dåtidens värld, och även jämföra med dessa befolkningar idag. Diagrammen nedan visar dödstal i sjukdomar i cirkulationsorgan (inklusive slaganfall) i Sverige 1957, jämfört med lågdödlighetslandet Grekland och högdödlighetslandet USA detta år, och Sverige 2011 samt Grekland och USA för senast tillgängliga år i de WHO-filer som publicerades på webben i november 2011 (normalt förändrades dödstalen inte mycket på några få år). År 1957 hade Grekland lägst dödstal från medelåldern, medan USA låg högst och Sverige låg mitt emellan (USA och Sverige konvergerar dock i de högsta åldersgrupperna). I dagens värld ligger Sverige lägre än Grekland såväl i nutiden som 1957. Dödstalen i USA har också minskat och överlappar ganska väl dagens Grekland bland män. Dödstalen i Grekland har inte förändrats mycket bland män, men minskat bland kvinnor, utom i åldersgrupperna över 80 år (där en mycket hög andel av dödsfallen 1957 tillskrevs ospecifika orsaker).

Säkert är det många faktorer, utöver kostmönstret, som varit avgörande för skillnader i rapporterade dödstal mellan Grekland, Sverige och USA under olika tidsperioder, som tillgång till sjukvård, rökvanor, kroniska infektioner, effekter av tidiga livsvillkor inom olika kohorter och artificiella trender när det gäller rapportering av dödsorsaker. Det är mycket möjligt att dödstalen i Sverige skulle förskjutas längre ned om det typiska kostmönstret bland dagens svenskar kunde fås att närma sig det bland 1950-talets greker. Men utifrån dessa svårigheter i jämförelsen är det inte svårt att begripa DN-artikelns frånvaro av internationella och tidsmässiga jämförelser när det gäller faktisk sjuklighet eller dödlighet.

DN-artikeln tar också upp problem som knappast har så mycket direkta effekter på dödstal eller frekvens av livshotande sjukdomstillstånd, som täcks av den officiella statistiken. En sådan sak är att speciellt unga kvinnor får i sig för litet ”vitamin D, folat och järn”. De faller knappast ned döda till följd av det. Men leder t.ex. bristen på D-vitamin till att de i större utsträckning än de skulle behöva drabbas av influensa (och dessutom riskerar att bidra till spridningen inom grupper som löper större risk för allvarliga komplikationer, som jag skrev om här den 26 februari 2011)? Officiell statistik ger inte ens något svar på hur frekvent denna typ av sjuklighet är i olika köns- och åldersgrupper.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal i sjukdomar i cirkulationsorgan (ICD-6/7: 330–334, 400–468; ICD-10: I00-I99) bland kvinnor och män i olika åldersgrupper i Sverige, Grekland och USA 1957 och motsvarande länder omkring 2010. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsen (Sverige 2011) och WHO.

[1] Riksmaten 2010–11, SLV 2012, http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/Matvanor---undersokningar/

[2] Andersson, I., Dåliga matvanor hotar den svenska folkhälsan, DN 2012-09-13, http://www.dn.se/debatt/daliga-matvanor-hotar-den-svenska-folkhalsan

söndag 9 september 2012

Gammal som gatlyktan

Som ett led i implementeringen av EU:s Ecodesignprogram är det nu, från 1 september, stopp även för placering av svagare (icke-halogen)glödlampor för allmänbelysningsändamål på marknaden. Det har fått en del uppmärksamhet i media [1], och utfasningen av glödlamporna har gett upphov till en del debatt om för- och nackdelar med alternativa ljuskällor, som jag skrivit om här den 2 augusti 2009 och 21 november 2011. En sak som inte tycks ha diskuterats mycket (säkerligen till stor del p.g.a. att glödlampsutfasningen antas ha mer direkt relevans ur ett konsumentperspektiv) i media under de år som gått sedan Ecodesignprogrammet antogs, är att det handlar om generellt förbättrad miljöhänsyn hos ljuskällor, och att det har konsekvenser även för andra ljuskällor än glödlampor.

Det mesta av det elektriska ljus som inte kommer från glödlampor kommer från lysrör och andra typer av urladdningslampor. EU-kommissionens förordning 245/2009 innehåller föreskrifter för energieffektivitet och andra miljöaspekter hos lampor av denna typ avsedda för allmänbelysning [2]. En intressant konsekvens av denna förordning (som dock inte implementeras förrän 2015, sex år efter att förordningen träder i kraft) är att en annan sedan länge vanlig lamptyp i praktiken försvinner från marknaden, eftersom den inte uppfyller kraven för ljuseffektivitet: kvicksilverlampor med högt tryck. Dessa lampor introducerades på marknaden på 1930-talet. De tidiga icke-färgkorrigerade varianterna hade inte speciellt goda ljusegenskaper. Den engelska historiesajten Lamptech [3] ger exempel på en modell från 1943 med kromaticitet x=0,322, y=0,383 (blågrönaktigt ljus, se Wikipedia [4] för förklaring) och Ra=16 (mått på en ljuskällor förmåga att återge färger i överensstämmelse med en ”naturlig” referenskälla, där Ra=100 anger perfekt överensstämmelse, och Ra≥80 numera normalt brukar anses acceptabelt för belysning där folk vistas längre tid). Liknande värden gäller för senare lampor i ”uncoated”-kategorin som presenteras på sidan.

På 1960-talet kom emellertid modeller med invändig fosforbeläggning som gav bättre färgegenskaper. Dessa färgkorrigerade kvicksilverlampor blev snabbt dominerande för gatubelysning inne i samhällen på olika håll i den industrialiserade världen. De håller längre och ger bättre ljusutbyte än glödlampor, de ger ett mer koncentrerat ljus och fungerar bättre vid kallt väder än vanliga lysrör, och de har högre Ra (d.v.s. mer naturlig återgivning av färger) än de natriumlampor som fanns tillgängliga då (som är överlägsna när det gäller ljusutbyte och har varit populära för vägbelysning utanför bostadsområden).

Men nu har alltså EU bedömt att det är dags att fasa ut denna lamptyp, eftersom det finns andra alternativ med bättre ljusutbyte och godtagbara egenskaper i övrigt, som också i många fall innehåller mindre eller inget av den miljöfarliga tungmetall som gett kvicksilverlamporna deras namn. Exempel på ljuskällor som kan komma ifråga för ersättning av kvicksilverlamporna är metallhalogen (en vidareutveckling av kvicksilverlampan, där kvicksilvret blandats med metallhalider, och som har högre ljusutbyte och Ra), högtrycksnatrium (som numera finns i varianter med högre Ra, som passar bättre på gångvägar och liknande jämfört med de äldre varianterna), kompaktlysrör med högre effekter och i vissa fall t.o.m. lysdioder. Förmodligen får dessa byten större konsekvenser för ljusmiljön på gatorna än bytet till lågenergilampor (d.v.s. kompaktlysrör med integrerat driftdon) eller lysdiodslampor får för ljusmiljön i hemmen.

[1] Nu släcks glödlampan för gott, DN/TT 2012-08-27,http://www.dn.se/ekonomi/nu-slacks-glodlampan-for-gott

[2] EU-kommissionförordning 245/2009, http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2009:076:0017:0044:EN:PDF

[3] MB high pressure mercury vapor, Museum of electric lamp techology, uppdaterad 2006-07-21, http://www.lamptech.co.uk/MB.htm

[4] Color temperature, Wikipedia-artikel, http://en.wikipedia.org/wiki/Color_temperature