fredag 24 juli 2009

Namnproblem

Svenska nyhetsmedier, som DN och SVT, använder fortfarande ”svininfluensa” som benämning på den nu pågående pandemin. Tidigt påpekades att det namnet var olämpligt eftersom det rör sig om en influensa som smittar på vanligt sätt mellan människor. Vid det här laget har väl de flesta förstått det, men det kan finnas risk för missförstånd om någon vill prata om svininfluensa i egentlig mening. Vad är alternativen? Geografisk namngivning är inte längre rumsrent, men det var inte länge sedan det var det accepterade sättet att benämna nya influensor. Jag minns att ”Panama” allmänt användes som namn på utbrottet 1993. Det namnskicket har också gett upphov till tvetydigheter: ”ryska snuvan” är namn både på en pandemi i slutet av 1800-talet och på en i slutet av 1970-talet. Förkortningar som H1N1v, som används av ECDC, är kanske för otympliga. Tekniska förkortningar av medicinska termer har upptagits i det allmänna språkbruket, men förutsättningen för att det skall fungera är kanske att de antingen bildar uttalbara ord, som AIDS, HIV och SARS, eller är korta, kanske max tre bokstäver eller siffror, som MS och TBC. ”Den nya influensan”, som svenska myndigheter använder, är inte hållbart i längden. Det bästa är kanske att helt enkelt namnge efter årtal i stil med ”2009-pandemin”. Jag vet inte om det finns några större nackdelar med det språkbruket. Wikipedias artikel heter ”2009 flu pandemic”, och ”2009-influensapandemin” vore mer precist, men då börjar det bli otympligt, och det finns väl ingen annan sjukdom som orsakar regelbundet återkommande pandemier som influensa.

Om vi nu bestämmer oss för namnet ”2009-pandemin” och övergår till att diskutera dess bärare, är en sak som kommit i skymundan i debatten om 2009-pandemins farlighet hur den totala dödligheten i drabbade länder påverkats. Uppgifterna om att 2000 svenskar dör i influensa varje år, som figurerat flera gånger i media, kommer från statistik över den totala överdödligheten under influensasäsongerna, jämfört med motsvarande veckor utan rapporterad influensa. På det viset fångar man in dödsfall bland personer med kroniska sjukdomar, där influensa inte rapporteras som dödsorsak. Brittiska HPA rapporterar att belastningen på primärvården av folk med influensasymptom i England nu är värre än under de värsta veckorna i vintras. Samtidigt har Storbritannien ingen förhöjd total dödlighet för årstiden, och har inte haft det sedan i februari.

En anledning kan vara att få äldre drabbas. Incidensen, antalet bekräftade fall relativt folkmängden, inom EU är mycket låg efter 60 års ålder, enligt ECDC. I Storbritannien och Tyskland är den högst i åldersguppen 10–19 år, i övriga EU-länder i gruppen 20–29 år. Hög ålder är i sig en riskfaktor för ökad dödlighet vid influensa, och många av de andra riskfaktorerna, som kroniska hjärt- och lungsjukdomar, är också betydligt vanligare bland äldre än bland yngre. Det finns teorier om att många äldre kan vara immuna p.g.a. likheter mellan 2009-pandemiviruset och virus som cirkulerade på 50-talet. De H1-virus som kom i slutet av 70-talet, vid den yngre ”ryska snuvan”, var också mycket lika 50-talets virus, fast de sedan gradvis driftat iväg. Det kanske kan vara en förklaring till att redan 70-talisterna verkar löpa lägre risk. Det skulle innebära att vi 80-talister, som redan har problem med hög arbetslöshet, kommer att hamna i ett ofördelaktigt läge jämfört med de äldre i ännu ett avseende.

lördag 18 juli 2009

Du har inte en chans

Filosofen Martin Peterson påstår i DN att Socialstyrelsens riktlinjer för prioritering av vilka personer som skall få vaccin och andra resurser för pandemibekämpning, som medger prioritering av personer i viktiga samhällsfunktioner, är oförenliga med en lagstadgad människovärdesprincip inom vården, som han menar innebär att ”[i]ngen ska tillerkännas större chanser att överleva pandemin än någon annan”. Detta är, som Peterson säger, förenligt med, eller kräver till och med, att man ger förtur åt vissa personer i sjukvården, i den mån de löper ökad risk att smittas, eller åt kroniskt sjuka, som löper ökad risk att duka under.

Av Petersons ordalag framstår det som om fördelningen av resurser hela tiden skulle handla om liv och död. Nu vet vi ju inte hur farlig den nya influensan är. Enligt ECDC:s senaste rapport finns det nu 136 432 bekräftade fall och 765 dödsfall i världen. En dödlighet bland de drabbade i den storleksordningen skulle innebära ungefär 25 000 dödsfall i Sverige, om halva befolkningen drabbas. Men siffrorna kan vara rejält snedvridna p.g.a. att mindre svåra fall är kraftigt underrapporterade i många länder. Argentina har t.ex. 3056 fall och 137 dödsfall, medan Japan har 3663 fall, men inte ett enda dödsfall.

Hur skall man närmare tolka ”människovärdesprincipen”, och dess tillämpning på situationer när individer kan tilldelas olika chanser att få något värdefullt? En princip för sådana situationer vore att man alltid borde välja ett alternativ där chanserna är så jämnt fördelade som möjligt. En klassisk invändning mot principer av den typen är att de kan medföra att det t.ex. skulle kunna vara bättre att låta alla gå under, än att låta alla få goda, men något ojämnt fördelade, chanser. I en uppsats, ”The moral importance of selecting people randomly”, på sin hemsida förespråkar Peterson själv också en annan princip, som han kallar ”chance prioritarianism”: att det finns ett sjunkande moraliskt relevant marginalvärde i att ge folk ökade chanser (det är t.ex. av större vikt att någons chans ökar från 10 till 20 procent än att någons chans ökar från 80 till 90 procent).

Som Peterson förklarar följer det ur denna princip att man bör fördela chanser så jämnt som möjligt i en situation där de kan fördelas mellan lika stora grupper av individer. Men är det relevant i detta fall? Om människovärdesprincipen tolkas i enlighet med ”chance prioritarianism”, är det då så säkert att den förbjuder att man prioriterar personer i viktiga samhällsfunktioner? Ett alternativ där man avstår från att göra det och bara lottar ut resurserna, kanske ökar risken för att viktiga samhällsfunktioner lamslås så mycket, att ett alternativ där vissa personer i samhällsfunktioner prioriteras innebär lägre risk att råka illa ut för alla individer (inklusive folk som tillhör grupper som då blir nedprioriterade). Det ter sig väl speciellt rimligt om influensan i sig i de flesta fall inte är så allvarlig, så att negativa effekter på samhället, orsakade av att många är sjuka samtidigt, för många kan vara ett större bekymmer än själva sjukdomen. Men i ett sådant fall torde Petersons princip implicera att man borde prioritera. Om jag är passagerare i en bil, där alla, inklusive chauffören, som är den ende med körkort, plågas av trötthet, men vi inte har pengar till mer än en kopp kaffe på en mack, ser jag hellre att chauffören får kaffet än att det lottas mellan alla i bilen.

tisdag 14 juli 2009

Välja mellan pest och medicin

Nu har skador inom vården kommit på tapeten. Det rapporteras att det uppskattas att ca 100 000 personer skadas och 3000 dör årligen av olyckor eller felbehandlingar, fast bara 1,5 procent av skadorna och hälften av dödsfallen anmäls till Socialstyrelsen. Beräkningarna kommer från en studie från Socialstyrelsen. En fråga är när det är rimligt att säga att ett dödsfall orsakats av fel inom vården. I rapporten för dödligheten 2007 är det över 2000 personer som har någon form av komplikation till behandling eller ogynnsam läkemedelseffekt nämnd som dödsorsak. Exakt hur många går inte att säga utifrån rapporten eftersom siffrorna är indelade i olika grupper som inte är additiva för personer, då flera orsaker kan vara nämnda för samma person.

Ser man till statistiken för underliggande dödsorsak, som det rapporteras exakt en av per person, och som är det som normalt avses när det i medier talas om hur många som dör av det ena eller det andra, finns det inte mer än 151 dödsfall i dessa kategorier. Huvudanledningen är förmodligen att om den sjukdom eller skada som är anledning till behandlingen också rapporteras, blir den angiven som underliggande orsak. Betyder det att dödsfall till följd av åtgärder inom vården hamnar i skymundan i statistiken?

Dödsfall som orsakas av ogynnsamma effekter av behandlingar behöver inte bero på inkompetens eller bristande rutiner. Man tillgriper medvetet riskabla behandlingar i fall där alternativet hade varit att personen med största säkerhet snart dött av sjukdom. Om idén med statistiken är att försöka förhindra förtida dödsfall, kan det väl då också vara vettigt att hänföra dödsfallet till sjukdomen snarare än behandlingen. I WHO:s regler sägs att om behandlingen ges för ett ”trivialt” tillstånd, som i sig knappast är livshotande (t.ex. förkylning, skallighet eller vissa psykiska tillstånd), skall behandlingen väljas som underliggande orsak. I sådana fall är det rimligare att sätta eventuella farliga behandlingar i fokus.

Men det är väl inte alltid så enkelt var gränsen skall dras. I senaste Folkhälsorapporten visas på att läkemedelsanvändningen bland svenskar över 80 år ökat från 1995 till 2005. Bl.a. är det mångdubbelt fler som tar olika typer av medel mot högt blodtryck. Här är det kontroversiellt när man skall sätta in behandling, och trenden är att man blivit alltmer frikostig med att medicinera.

Om vi går tillbaka till dödlighetsstatistiken har antalet dödsfall där läkemedelsreaktioner är nämnda också ökat från 1997 (då senaste klassifikationen infördes) till 2007, speciellt bland gamla – från 33 till 86 kvinnor och från 16 till 62 män över 85. Dessutom har dödligheten i högt blodtryck (hypertonisjukdom) som underliggande orsak ökat bland äldre under perioden: den har nästan fördubblats bland personer över 85. Eftersom hypertonisjukdom inte räknas som trivialt, kan det räknas som underliggande orsak i fall där det rapporteras att någon dött av biverkningar av blodtrycksbehandling, även om det i det enskilda fallet var frågan om en lindrig form där personen troligen kunnat leva länge utan medicinsk behandling. Hur många sådana fall det finns går inte att utläsa av de officiella rapporterna.

Kanske beror ökningen till största delen på annat, som att folk med högt blodtryck oftare får det rapporterat som underliggande orsak, därför att de alltmer sällan drabbas av andra kärlsjukdomar, där dödligheten har minskat. Ökningen är för stor i absoluta tal för att kunna täckas av rapporterade läkemedelsreaktioner. Men i princip skulle vi kunna få en situation där beslutsfattare sitter och drar slutsatser av statistiken, som: ”Vi har fått ökad dödlighet i högt blodtryck; vi måste satsa på att medicinera flera” – när det i själva verket är onödig medicinering som är huvudorsak till den ökade dödligheten.

torsdag 9 juli 2009

Gömma sig i avkrokarna

Jag skrev här för några veckor sedan om hur fall av den nya influensan främst rapporterats i relativt rika länder, och hur det kan ha att göra både med benägenhet att testa och faktisk utsatthet p.g.a. mer resande. De större stater utanför Afrika som fortfarande går fria, enligt ECDC, är snart nära nog identiska med de asiatiska länder som slutar på ändelsen -stan: Pakistan, Afghanistan och fem gamla sovjetrepubliker. Nu har visserligen några fall rapporterats från Afghanistan, men det var alla amerikanska medborgare på en militärbas. Det är länder som är ganska fattiga, och alla utom Pakistan är också inlandsstater. Kalle Anka åkte till Långtbortistan när han hade ställt till det och måste gömma sig. Författaren Staffan Skott gör en poäng av det när han diskuterar de centralasiatiska länderna i sin bok Det nya Ryssland. Regionen har i Sverige blivit en symbol för avlägsenhet och otillgänglighet. Andra -stan-varianter kunde förekomma i serierna. I en serie som publicerades julen 1972 drog Joakim med familjen till ”det fjärran Glaciostan, där det är mycket mörkt och kallt”, för att slippa julfirandet. Det hände också att Kalle flydde till Timbuktu, som är en faktisk plats i Mali, också det en fattig inlandsstat utan rapporterade influensafall.

Man kan se ett geografiskt spridningsmönster, som på ett sätt påminner om det internationella, även när det gäller de 118 fall som hittills hittats i Sverige. Hälften av dem finns i Stockholms län, och bara två finns i något av de fem norrländska länen. Hade fallen varit fördelade i förhållande till regionernas folkmängd, hade vi haft cirka 25 fall i Stockholms län och 15 i Norrlandslänen. Bara 27 av de 118 fallen uppges ha smittats i Sverige. Annan statistik visar också att folk i tät- och glesbygdskommuner av det slag som är dominerande i norra Sverige betydligt mer sällan än folk i storstadsområden åker utomlands på semester. Nu vet jag inte i vilken mån det höga antalet fall i Stockholmsområdet beror på att det gjorts laboratorieanalyser på resenärer som ankommit dit, fast de kan höra hemma i andra län.

onsdag 1 juli 2009

Ursäkter för ursäktande

Jag hittade ett klipp med gruppen Baskery, som inspirerade mig till mina funderingar över uttryck med ”eller”, som jag publicerade på nyårsafton. De pratar bl.a. om svårigheten att ta till sig positiva kommentarer. De får en massa beröm av folk efter varje konsert, samtidigt som de själva sällan är riktigt nöjda. Ibland kan de nästan tro att folk driver med dem, fast de säger sig inse att människor inte är så utstuderat elaka. Man skall inte dra alltför långtgående paralleller mellan filosofiska evenemang och musikaliska, men jag känner igen misstänksamheten mot beröm. På svenska filosofiinstitutioner brukar folk, så långt min erfarenhet sträcker sig, inte ge varandra så mycket sådant på föredrag eller seminarier. Om man gör det, kan det ibland uppfattas som att man tycker att personen är en smula ömklig.

Baskerymedlemmarna säger också att man inte bör hålla på och ursäkta sig, t.ex. säga att man är sjuk, även om de medger att det kan vara svårt att låta bli. Jag har också hört det när det gäller kurser i filosofi. Man kan tycka att det verkar rimligt att tro att det bidrar till att forma en negativ uppfattning av det man gör. Men nu har jag suttit och läst recensioner av konserter från Peace & Love, som fått mig att tvivla litet på den hypotesen. Både Frida Hyvönen och Miss Li hade tydligen brutit mot normen att inte kungöra sin sviktande hälsa. Men Dalarnas Tidningar gav Hyvönen fem hästar, medan Li fick fyra hästar, och båda recensionerna är hållna i påtagligt entusiastiska ordalag. Men man kanske som sagt inte bör vara för generaliserande och tro att det inte spelar någon roll om man inleder en filosofisk seminarieserie med att säga att ens argument är illa genomtänkta, att man inte kan någonting om ämnet och att man inte haft tid att förbereda sig. Förhoppningsvis finns det vissa skillnader mellan hur folk tar till sig filosofi jämför med hur de tar till sig musik.