lördag 28 april 2012

Stabilisering

Den ökade livslängden på många håll i världen under de senaste århundradena har till stor del drivits av minskade dödstal i olika infektioner. I takt med att dessa minskat har också en större andel av befolkningarna kommit att utveckla och dö av olika kroniska, åldersrelaterade sjukdomstillstånd. Men om vi tittar mer specifikt på den livslängdsökning som skett i Sverige, liksom många andra västländer, sedan mitten av 1900-talet har den till största delen drivits av förbättrad överlevnad bland medelålders och äldre genom uppskjuten dödlighet i de åldersrelaterade sjukdomarna. Denna utveckling har åtföljts av vissa förändringar när det gäller fördelningen av de åldersrelaterade sjukdomarna. Ett tydligt mönster är att tumörsjukdomar fått större relativ betydelse för åldersspecifik dödlighet bland medelålders och äldre. Samtidigt har tumörernas andel av den totala dödligheten inte förändrats så mycket (som jag visade i inlägget här den 4 augusti förra året), vilket hänger samman med allt fler dödsfall inträffar i höga åldersgrupper, där tumördödlighetens andel av den totala dödligheten är mindre.

Den amerikanske forskaren Jack Riggs, vars modeller jag skrivit om här vid ett antal tillfällen, tänkte sig, utifrån Strehlers och Mildvans teorier, att den åldersrelaterade dödligheten både totalt och i olika orsaker tenderar mot en viss nivå vid en bestämd skärningsålder, där nivån och åldern är oraksspecifika, så att när miljön blir mer gynnsam för överlevnad kommer dödstalen att öka snabbare med åldern. Han skiljde mellan åldersrelaterade dödsorsaker med extrapolerad skärningsålder, som hamnar utanför normal mänsklig livslängd, och dödsorsaker med observerad skärningsålder inom ramen för mänsklig livslängd. I den förra kategorin hamnar, i de analyser han utförde, kranskärlssjukdom och slaganfall, och i den senare kategorin hamnar bl.a. olika cancertyper. Om miljön blir generellt mer överlevnadsgynnsam, kommer den senare gruppen att få större relativ betydelse som dödsorsaker, vilket han menade var precis vad som skett i t.ex. USA de senaste årtiondena (1).

Diagrammen nedan visar tumörsjukdomarnas andel av den totala dödligheten inom olika åldersgrupper från 50 år och uppåt i Sverige, sedan den internationella ICD-klassifikationen infördes 1951. För kvinnor har den återstående livslängden vid 50 års ålder ökat under hela perioden, men för män var ökningen obetydlig före 1980-talet, varefter den dock gått snabbare än för kvinnor. Utvecklingen av de åldersspecifika andelarna för tumörsjukdomar speglar detta. För kvinnor ökade andelarna redan under 1950-talet, men för män i åldersgrupperna mellan 50 och 75 års ålder skedde inga betydande förändringar före 1980-talet, varefter de började öka. När det gäller åldersgrupperna över 75 år ökade andelarna både bland män och kvinnor fram till början av 1970-talet, vilket till stor del kan vara relaterat till mer precis rapportering. I början av 1980-talet skedde en viss minskning, vilket hänger samman med införandet av nya kodningsinstruktioner, som innebar att kroniska sjukdomar mer sällan kom att rapporteras som underliggande dödsorsak (2).

Noterbart är dock att ökningen av andelarna för tumörer generellt verkar ha stannat upp de senaste åren, trots att den återstående livslängden bland medelålders och äldre fortsatt öka – med andra ord minskar tumördödligheten ungefär lika snabbt som dödligheten i andra orsaker. För kvinnor mellan 50 och 65 år har det inte skett någon tydlig ökning efter mitten av 1990-talet, samtidigt som de ligger på över 50 procent i dessa åldersgrupper. För män verkar det ha blivit en generell stabilisering efter ca 2003. En tänkbar förklaring är väl att vi nu börjar se resultatet av minskad exponering för miljöfaktorer som ger upphov till allvarliga cancerformer, t.ex. tobaksrökning, där ju minskningen började först bland män.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen dödsfall bland svenska kvinnor och män i tumörer (ICD-7/8/9: 140–239 , ICD-10: C00–D48) inom åldersgrupperna från 50 –54 till 90– år 1951–2010. Rådata tillgängliga via WHO och SCB (tryckta rapporter för åldersgrupperna över 85 år före 1969).

(1) Riggs, J.E. och Millechia, R.J., Using the Gompertz-Strehler model of aging and mortality to explain mortality trends in industrialized countries, Mech Ageing Dev. 1992, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1434950

(2) Jansson, B. m.fl., National adaptations of the ICD rules for classification – a problem in the evaluation of cause-of-death trends, J Clin Epidemiol. 1997, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9179094

lördag 21 april 2012

Med nya mått mätt

I mitt inlägg här den 16 februari i år skrev jag om rapporter om ökad förekomst av demens bland gamla i Sverige och problem att tolka trender för demensrelaterade tillstånd som dödsorsak. År 1998 publicerades en svensk studie som kan sägas ge en ytterligare problematisering av detta (1). År 1986 och 1987 hade forskarna bjudit in alla 85-åringar i Göteborg till en undersökning, där de avgjorde förekomsten av demens och andra hälsoproblem hos ett urval av dessa (494 personer). Personerna följdes sedan med avseende på överlevnad i sju år, så att man kunde avgöra överdödligheten bland personer som haft olika hälsoproblem vid 85 års ålder. Om pi är förekomsten av tillståndet i och ri är den relativa dödligheten för personer med i, kan sedan PARi, ”population attributable risk”, för i, beräknas enligt PARi=pi(ri−1)/[(piri+(1−pi)].

De två dominerande demenstillstånden i den diagnosgruppering som användes var, som väntat, Alzheimerdemens (AD) och vaskulär, d.v.s. kärlsjukdomsrelaterad, demens (VD); de båda tillstånden uteslöt varandra per definition, med de kriterier som brukades. Bland 13 procent av kvinnorna och 12 procent av männen hittades AD; VD hittades bland 16 procent av kvinnorna och 9 procent av männen. Det visade sig att åldringar med dessa demenstillstånd hade påtagligt förkortad överlevnad under den sjuåriga uppföljningen jämfört med åldringar utan, och utifrån detta kunde PARAD+VD (vilket, eftersom diagnoserna ju var ömsesidigt uteslutande, motsvarar PARAD+PARVD) beräknas till 31 procent för männen och 50 procent för kvinnorna.

Dessa andelar kan jämföras med diagrammen i mitt inlägg från 16 februari, som visar att olika demensrelaterade/nerodegenerativa tillstånd (som där dessutom definierats på ett sätt som täcker in fler tillstånd än AD och VD) rapporterades som underliggande dödsorsak i bara några få procent av dödsfallen bland svenskar över 85 år under de år som överlappar uppföljningsperioden i (1), d.v.s. 1987–94. Som jag visade har andelen ökat på senare år, men den ligger i den senast nu tillgängliga statistiken (för 2010) inte på mer än 9 procent bland män och 14 procent bland kvinnor. Några uppgifter om underliggande dödsorsak bland de äldre i studien fanns inte, men det fanns uppgifter om diagnoser som rapporterades på dödsorsaksintyg (där det ofta finns flera diagnoser för en individ); hjärtsjukdom rapporterades hos 68 procent av de dementa, infektioner, t.ex. lunginflammation, hos 26 procent och demens hos 36 procent.

Naturligtvis behöver inte all överdödlighet bland de dementa vara en kausal följd av demenssjukdomen; demens kan t.ex. ha gemensamma bakomliggande orsaker med kärlsjukdom, som kan medföra förkortad överlevnad oberoende av demensutvecklingen. PAR och underliggande dödsorsaker skiljer sig åt t.ex. genom att PAR för olika tillstånd (som kan förekomma samtidigt hos en individ) generellt inte går att addera på det sätt som gjorts med AD och VD här. Men kontrasten mellan PAR för AD och VD och andelarna för underliggande dödsorsak visar ändå på problem med att använda det senare som mått på dödlighetsbördan för demenstillstånd. Speciellt kan observationen att även dagens andelar för underliggande dödsorsak hamnar så pass långt under de PAR som kunde beräknas redan åren kring 1990 stärka misstanken att den ökning av dödstalen i demens som underliggande dödsorsak bland äldre som observerats sedan dess inte är verklig.

En annan aspekt på dessa fenomen visas av nedanstående diagram, som visar kvoten av de genomsnittliga dödstalen i demens och neurodegenerativa sjukdomar, enligt definitionen i inlägget 16 februari, som underliggande dödsorsak perioden 2008–10 jämfört med 1987–89, de första åren med klassifikationen ICD-9. Vi ser att de relativa ökningarna varit störst i de högsta åldersgrupperna; bland kvinnor under 65 år har det inte skett någon ökning. Det kan spegla känsligheten för konstlade trender hos rapporteringen av underliggande dödsorsak bland gamla, men kanske också selektiv överlevnad bland personer med demens, eller faktorer som ökar risken för demens.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten av genomsnittliga dödstal i organiska psykiska störningar/neurodegenerativa sjukdomar (ICD-9: 290 och 330–336, ICD-10: F00–F09 och G10–G31) bland kvinnor och män i Sverige i olika åldersgrupper 2008–10 och 1987–89. Rådata från WHO.

(1) Aevarsson, Ó, Svanborg A. och Skoog. I., Seven-year survival rate after age 85 years: relation to Alzheimer disease and vascular dementia, Archives of Neurology 1998, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9740117

söndag 15 april 2012

Utan energi

I förra inlägget skrev jag om den överdödlighet vi sett i Sverige under de senaste månaderna, och som sannolikt till stor del kan tillskrivas effekterna av influensan bland de äldre. Effekterna av olika åldersrelaterade sjukdomar och funktionsförsämringar ökar sårbarheten för influensa, och en intressant fråga kan vara i vilken mån olika faktorer som påverkar dessa processer kan reducera influensarelaterad sjuklighet eller dödlighet. Det har visat sig att livslängden hos flera olika djurarter kan förlängas med hjälp av reducerad energitillförsel, som tycks fördröja uppkomsten av olika åldersrelaterade problem. Det har inte gjorts några kontrollerade studier där människor följts genom hela livsförloppet, men det verkar som t.ex. olika riskfaktorer för kärlsjukdom bland människor på kort sikt kan förbättras genom energirestriktion. Eftersom det kanske inte är realistiskt eller önskvärt att stora delar av befolkningen drastiskt skulle begränsa energitillförseln har forskare också sökt efter behandlingsmetoder, som kan emulera effekterna av energirestriktion och ge upphov till ökad livslängd med bibehållen hälsa utan att folk skall behöva svälta sig halvt om halvt. Det har rapporterats om försök som visar på att energirestriktion också bromsar åldersförändringar hos vissa komponenter i immunförsvaret, som leder till försvagat antikroppssvar på influensavaccin bland äldre.

Under de senaste åren har emellertid studier gjorda av den amerikanska forskaren Elizabeth M. Gardner med kollegor visat att möss som satts på energibegränsad kost tycks klara infektion med nya influensavirus sämre än möss som satts på normalkost, en effekt som påvisats hos både unga och gamla möss (1,2). Dessa effekter verkar vara relaterade till försvagad aktivering av naturliga mördarceller, som är en viktig del av det ospecifika immunförsvaret, och, bland de gamla mössen, kanske även till att deras lägre initiala vikt gör att de inte klarar av den ytterligare viktförlust som infektionen medför. Det är okänt om liknande effekter uppstår hos människor. Om så är fallet, kan det innebära att även om de mekanismer som ger ökad livslängd vid energirestriktion bland olika djurarter också finns hos människor, kanske dessa effekter, bland människor som lever ute i samhället och ofta exponeras för influensa och andra smittor, i stor utsträckning skulle uppvägas av ökad utsatthet för infektionsrelaterad dödlighet. Ytterligare en viktig fråga är i vilken mån olika metoder som syftar till att emulera de livsförlängande effekterna av energirestriktion också har de ovannämnda negativa effekterna på immunförsvaret.

Det går att dra paralleller det jag skrev om här den 21 maj förra året. Det handlade då om hur en annan faktor relaterad till kosten, n−3-fettsyror, som marknadsförts för sin påstådda förmåga att motverka olika åldersrelaterade sjukdomstillstånd, i detta fall genom antiinflammatoriska effekter, eventuellt kan ha skadliga effekter under vissa omständigheter, genom att motverka även nyttig inflammation, vilket skulle kunna öka sårbarheten för olika infektioner.

(1) Ritz, B.W. och Gardner, E.M., Malnutrition and energy restriction differentially affect viral immunity, The Journal of Nutrition 2006, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16614394

(2) Ritz, B.W. m.fl., Energy restriction impairs natural killer cell function and increases the severity of influenza infection in young adult male C57BL/6 mice, The Journal of Nutrition 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18936230

torsdag 5 april 2012

Februari gjorde skäl för sitt namn

Under torsdagen har SCB offentliggjort månadsvis befolkningsstatistik som sträcker sig till och med februari i år (1). En sak som framgår av denna är att antalet döda för februari 2012 är mer än 1000 personer högre än februari 2011 eller 2010. Om vi tittar på de könsuppdelade tabellerna dog under februari i år 4387 kvinnor och 3977 män jämfört med 3723 kvinnor och 3547 män förra året. För januari finns ingen sådan överdödlighet jämfört med tidigare år. Visserligen var denna februarimånad en dag längre än förra årets, men det kan uppenbarligen inte förklara ett sådant överskott. Säkerligen är det så att den höga aktiviteten av influensa A(H3N2) denna vinter, som på allvar tog fart efter vecka 4, haft stor betydelse. Som SMI:s senaste influensarapport visar har den nu varit på tillbakagång i flera veckor, men det har varit en intensiv period, och i den åldersuppdelade analysen är det personer över 65 år som haft den klart högsta incidensen av laboratorierapporterade fall (2). Denna faktor får också något större betydelse för dödligheten bland kvinnor än bland män, vilket säkert till stor del beror på att det finns en överrepresentation av gamla, sköra personer, som är utsatta för dödlighet relaterad till säsongsinfluensa, bland kvinnorna. Själv har jag indirekt drabbats av denna influensa, genom att den åtminstone bidragit till att ansökan för ett projekt, där jag kunde ha fått arbete några år framåt (om ansökan blivit beviljad, det vill säga), inte blev klar i tid.

I mitt inlägg här den 20 januari förra året visade jag på att mycket av överdödligheten bland äldre under influensasäsonger, t.ex. Victoria i början av 1976, tillskrivits kranskärlssjukdom som underliggande dödsorsak, vilket stämmer överens med analyser av amerikanska data, som jag hänvisade till. Det understryker det nödvändiga att titta på total dödlighet, och inte bara dödlighet som tillskrivs influensa, eller ens luftvägsinfektioner generellt, om man är intresserad av att uppskatta överdödligheten relaterad till influensa. En artikel i Norrköpings Tidningar, som jag kommenterade här den 25 november 2009, missade den distinktionen, och de data den bygger på, visar att också om man inkluderar influensa som rapporterats som bidragande dödsorsak, medför det ofta en klar underraportering av överdödligheten bland äldre. Om en äldre person infekteras med influensa, och kanske reagerar med diffusa symptom, t.ex. inte får feber (vilket kan bero på försvagad immunreaktion), och avlider inom någon månad efter detta, ter det sig mycket troligt att dödsfallet tillskrivs hjärtsjukdom, och att influensa kanske inte ens rapporteras som bidragande dödsorsak.

(1) SCB befolkningsstatistik (Tabeller och diagram, månadsstatisk för riket), http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx

(2) Influensarapport 13/2012, SMI 2012-04-05, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/veckorapporter/influensarapporter/sasongen-20112012/influensarapport-vecka-13-2012/