Med nya mått mätt

I mitt inlägg här den 16 februari i år skrev jag om rapporter om ökad förekomst av demens bland gamla i Sverige och problem att tolka trender för demensrelaterade tillstånd som dödsorsak. År 1998 publicerades en svensk studie som kan sägas ge en ytterligare problematisering av detta (1). År 1986 och 1987 hade forskarna bjudit in alla 85-åringar i Göteborg till en undersökning, där de avgjorde förekomsten av demens och andra hälsoproblem hos ett urval av dessa (494 personer). Personerna följdes sedan med avseende på överlevnad i sju år, så att man kunde avgöra överdödligheten bland personer som haft olika hälsoproblem vid 85 års ålder. Om p_i är förekomsten av tillståndet i och r_i är den relativa dödligheten för personer med i, kan sedan PAR_i, ”population attributable risk”, för i, beräknas enligt PAR_i=p_i(r_i−1)/[(p_ir_i+(1−p_i)].

De två dominerande demenstillstånden i den diagnosgruppering som användes var, som väntat, Alzheimerdemens (AD) och vaskulär, d.v.s. kärlsjukdomsrelaterad, demens (VD); de båda tillstånden uteslöt varandra per definition, med de kriterier som brukades. Bland 13 procent av kvinnorna och 12 procent av männen hittades AD; VD hittades bland 16 procent av kvinnorna och 9 procent av männen. Det visade sig att åldringar med dessa demenstillstånd hade påtagligt förkortad överlevnad under den sjuåriga uppföljningen jämfört med åldringar utan, och utifrån detta kunde PAR_AD+VD (vilket, eftersom diagnoserna ju var ömsesidigt uteslutande, motsvarar PAR_AD+PAR_VD) beräknas till 31 procent för männen och 50 procent för kvinnorna.

Dessa andelar kan jämföras med diagrammen i mitt inlägg från 16 februari, som visar att olika demensrelaterade/nerodegenerativa tillstånd (som där dessutom definierats på ett sätt som täcker in fler tillstånd än AD och VD) rapporterades som underliggande dödsorsak i bara några få procent av dödsfallen bland svenskar över 85 år under de år som överlappar uppföljningsperioden i (1), d.v.s. 1987–94. Som jag visade har andelen ökat på senare år, men den ligger i den senast nu tillgängliga statistiken (för 2010) inte på mer än 9 procent bland män och 14 procent bland kvinnor. Några uppgifter om underliggande dödsorsak bland de äldre i studien fanns inte, men det fanns uppgifter om diagnoser som rapporterades på dödsorsaksintyg (där det ofta finns flera diagnoser för en individ); hjärtsjukdom rapporterades hos 68 procent av de dementa, infektioner, t.ex. lunginflammation, hos 26 procent och demens hos 36 procent.

Naturligtvis behöver inte all överdödlighet bland de dementa vara en kausal följd av demenssjukdomen; demens kan t.ex. ha gemensamma bakomliggande orsaker med kärlsjukdom, som kan medföra förkortad överlevnad oberoende av demensutvecklingen. PAR och underliggande dödsorsaker skiljer sig åt t.ex. genom att PAR för olika tillstånd (som kan förekomma samtidigt hos en individ) generellt inte går att addera på det sätt som gjorts med AD och VD här. Men kontrasten mellan PAR för AD och VD och andelarna för underliggande dödsorsak visar ändå på problem med att använda det senare som mått på dödlighetsbördan för demenstillstånd. Speciellt kan observationen att även dagens andelar för underliggande dödsorsak hamnar så pass långt under de PAR som kunde beräknas redan åren kring 1990 stärka misstanken att den ökning av dödstalen i demens som underliggande dödsorsak bland äldre som observerats sedan dess inte är verklig.

En annan aspekt på dessa fenomen visas av nedanstående diagram, som visar kvoten av de genomsnittliga dödstalen i demens och neurodegenerativa sjukdomar, enligt definitionen i inlägget 16 februari, som underliggande dödsorsak perioden 2008–10 jämfört med 1987–89, de första åren med klassifikationen ICD-9. Vi ser att de relativa ökningarna varit störst i de högsta åldersgrupperna; bland kvinnor under 65 år har det inte skett någon ökning. Det kan spegla känsligheten för konstlade trender hos rapporteringen av underliggande dödsorsak bland gamla, men kanske också selektiv överlevnad bland personer med demens, eller faktorer som ökar risken för demens.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten av genomsnittliga dödstal i organiska psykiska störningar/neurodegenerativa sjukdomar (ICD-9: 290 och 330–336, ICD-10: F00–F09 och G10–G31) bland kvinnor och män i Sverige i olika åldersgrupper 2008–10 och 1987–89. Rådata från WHO.

(1) Aevarsson, Ó, Svanborg A. och Skoog. I., Seven-year survival rate after age 85 years: relation to Alzheimer disease and vascular dementia, Archives of Neurology 1998, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9740117