fredag 29 juli 2011

Minska risken hurdå?

Svenska media rapporterar om ny studie som pekar på att införande av mammografi haft liten påverkan på dödstalen i bröstcancer i olika europeiska länder. Samtidigt påpekas att det går stick i stäv med t.ex. en ny svensk studie som visar på att ”införandet av mammografi kraftigt har minskat risken att dö i bröstcancer” (1). Jag tänkte här inte kommentera just frågan om mammografins effekter. I stället vill jag ta upp en viss aspekt av uttryck som ”antalet dödsfall i x”, ”risken att dö i x”, och motsvarande uttryck när det gäller insjuknande: ”antalet fall av x”, ”risken att drabbas av x” o.s.v. Oftast syftar detta på åldersjusterade frekvensdata, t.ex. antalet dödsfall i x per år i förhållande till folkmängden i en viss befolkning. En minskning av detta för en åldersrelaterad sjukdom kan innebära att den pressas högre upp i åldrarna, samtidigt som folk lever längre, och en minst lika stor andel av befolkningen till slut dör av x. Tal om att man lyckats ”minska risken att dö i x genom y med z procent” kan då vara missvisande, genom att det ger intrycket att y skulle leda till att z procent av dem som annars skulle ha dött av x aldrig kommer att dö av x. När det talas om att man lyckats minska ”risken att dö” med avseende på total dödlighet, brukar folk reagera och tycka att det låter absurt (dödligheten är väl alltid 100 procent?), vilket visar att det inte är glasklart för alla vad som åsyftas. Jag var inne på detta i mitt inlägg här den 2 juni förra året, angående rapporter om att reducera cancerrisker med livsstilsåtgärder.

Redan på 70-talet skrev författaren och läkaren P.C. Jersild i ett förord till romanen Babels hus om att det var något paradoxalt med alla miljarder som lades ned på forskning om ”cancerns gåta”, eftersom orsakerna redan var kända. WHO hade konstaterat att ”kanske uppåt 90 procent av tumörsjukdomarna” berodde på ”miljöfaktorer, på rök och damm, på radioaktivitet, bilavgaser, lösningsmedel, kemiska konstprodukter, plast, bekämpningsmedel, cigarretter och tusen andra ting som hör det goda livet till”. Poängen var att det snarare än mer avancerad forskning skulle behövas mer politiska åtgärder för att sanera miljön, men innan vi värderar sådana påståenden som det i föregående mening bör vi alltså fråga oss i vilken mening av ”förhindra” man gör anspråk på att kunna förhindra 90 procent av cancerfallen genom miljöåtgärder.

Förra året publicerades en artikel av forskaren David A. Juckett, där han påtalar just en påfallande stabilitet över tid när det gäller andelen av alla åldersrelaterade dödsfall (definierat som dödsfall som inte är relaterade till infektioner, skador och mödra- och spädbarnsdödlighet) som tillskrivits flera olika orsaker, även tillstånd där genomsnittliga åldersspecifika dödstal minskat: han har utvecklingen bland vita kvinnor i USA från 1938 och framåt som exempel (2). Lungcancer är ett exempel på en åldersrelaterad sjukdom som avviker från mönstret, och där själva andelen åldersrelaterade dödsfall ökat markant bland kvinnor, vilket han tillskriver självförvållad giftexponering, vilket väl i sig inte är så kontroversiellt (även om det kanske inte är den enda förklaringen). Han hänvisar också till en tidigare artikel som han skrivit i samarbete med Barnett Rosenberg, där de påvisar ett speciellt mönster när det gäller andelen åldersrelaterade dödsfall för olika orsaker bland amerikaner och japaner, så att om orsakerna rangordnas efter andelarnas storlek, tenderar varje orsak att stå för en ungefär dubbelt så stor andel som den eller de orsaker som ligger näst i rangordningen (3). Jucketts slutsats i (2) är att om vi skall förstå de åldersrelaterade sjukdomarna till fullo, behövs det mer forskning fokuserad på vad som bestämmer hur stor andel av befolkningen som till slut dör av dessa olika sjukdomar.

Man kunde hävda att Jucketts bild är litet ensidig, med hänvisning till sådant som kranskärlssjukdom, som står för en stor andel av dödligheten på många olika håll i världen, men där denna andel faktiskt minskat i Sverige, USA och andra länder i västvärlden de senaste decennierna (samtidigt som de icke åldersrelaterade orsakerna upptar en fortsatt liten andel av den totala dödligheten). Men det har inte varit frågan om någon dramatisk minskning jämförbar med t.ex. många infektioner, och som jag skrev om här 29 augusti förra året kan utvecklingen (om nu inte andelsminskningen rentav beror på ändrad rapportering av dödsorsaker bland äldre) ändå tolkas som att dödligheten tenderar att skjutas upp snarare än effektivt stoppas.

(1) Mammografi minskar inte cancerdöd, TT 2011-07-29, http://svt.se/2.22620/1.2490565/mammografi_minskar_inte_cancerdod

(2) Juckett, D.A., What determines age-related disease: do we know all the right questions?, Age 2010, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19904627

(3) Juckett, D.A. och Rosenberg, B., An unexpected periodicity among the prevalences of human age-related, mortal diseases, Mech Ageing Dev. 1991, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1890878

söndag 17 juli 2011

Döden i gymnastiksalen

Jag minns vagt ett avsnitt om hälsosam fysisk aktivitet i någon skrift, kanske någon lärobok jag hade under min högstadietid. Där fanns en textruta med dödskalle, som innehöll en varning för att träna med förkylning och feber. Att detta är en livsfarlig kombination är ett påstående som jag sedan ofta sett upprepas på olika håll. Ämnet fick förnyad aktualitet nyligen. Jag brukar inte följa med speciellt noga när det gäller fotboll, men nu i veckan såg jag att det tillkommit ett extra moment av nervositet inför semifinalmatchen i VM för damer i onsdags: en spelare som ansågs kunna ha avgörande betydelse för Sveriges chanser, Lotta Schelin, hade råkat bli litet förkyld, och det var osäkert om hon skulle kunna delta. Alla svenska nyhetssajter jag tittat på uppdaterades flera gånger om dagen under tisdagen och onsdagen med nya spekulationer om hennes snuva.

I en intervju på TV4:s sajt sade den svenske förbundskaptenen, att ”[v]iktigast [är] att man inte får feber, någon sådan tendens har inte funnits”, varefter han betonade att en doktor måste avgöra ifall det är lämpligt att hon spelar, ”[v]i chansar inte med någons hälsa” (1). Jag har nog aldrig sett ordet ”tendens” användas i ett sådant sammanhang tidigare; det för tankarna till en reporter i en krigszon som pratar om oroväckande tendenser till upptrappning av våldet, eller liknande. Men som det nu gick deltog Schelin ändå, både i onsdags, då det gick illa för Sverige, och vid bronsmatchen i lördags, då det gick bra, om någon undgått det. Under helgen innan hade också en annan spelare, Therese Sjögran, befunnit sig i en situation liknande Schelin, fast det inte fick riktigt samma uppmärksamhet, då det kanske inte ansågs som ett lika kritiskt läge. I ett TT-meddelande uttryckte sig en läkare i lugnande ordalag: ”[d]et är bara en sommarförkylning, hon har ingen feber och jag tror hon kan spela på söndag” (2).

Det är klart att feber inte kan vara nödvändigt för att någon med luftvägssymptom skall avrådas från idrottsutövning eller liknande: om någon mår allmänt väldigt dåligt eller har tydliga symptom från hjärtat, är det olämpligt att idrotta, även om personen inte har feber, tror jag att alla skulle gå med på. Det verkar dock som om feber allmänt betraktas som tillräckligt för att avråda från idrott (givet att man inte alltid skall avråda personer med förkylningssymptom). Det är ett enkelt kriterium som vem som helst kan kontrollera, för att fälla avgörande i tveksamma fall. Men vad är evidensen? Jag tittade på en översiktsartikel från 2000, som handlade om infektioner och träning bland atleter på elitnivå (3). Författarna säger att fysisk ansträngning under feber innebär ökad belastning på hjärtat, och i värsta fall kan utlösa dödlig arytmi hos personer med – kanske tidigare okänd – underliggande hjärtsjukdom. De diskuterar dock inte om detta har någon betydelse för den långsiktiga prognosen hos personer med kroniska hjärtåkommor: det kan ju vara så att alla möjliga påfrestningar i vardagen kan utlösa allvarlig sjukdom hos dessa personer, om de inte får behandling.

En sak som det ofta varnas för är att det vid infektioner med förkylningssymptom kan uppträda akut myokardit, inflammation i hjärtmuskeln, som kan få fatala följder vid fysisk ansträngning. Författarna tar också upp djurförsök, som visat att fysisk ansträngning kan vara skadlig vid myokardit. I linje med vad som sagts ovan skulle de kanske också säga att den dubbla belastningen av feber och fysisk ansträngning är farlig hos personer med myokardit: myokardit+feber+ansträngning skulle då vara mer riskabelt än myokardit+icke-feber+ansträngning.

Har feber något värde när det gäller att förutsäga förekomsten av myokardit hos personer med förkylningssymptom? Författarna säger att vissa virus, som coxsackeivirus, är mer benägna att orsaka myokardit, men säger samtidigt att det är svårt att identifiera infektioner med dessa virus på bas av symptomen. Ja, tänk om det är så att personer med förkylningssymptom och myokardit är mindre benägna att ha feber än personer med förkylningssymptom utan myokardit, t.ex. p.g.a. egenskaper hos de olika virustyperna, eller därför att myokardit tenderar att uppträda efter att febern klingat av? Utifrån artikeln ser jag inte hur det skulle kunna avfärdas som osannolikt. I så fall är det kanske inte ens rimligt att utifrån någon försiktighetsprincip avråda från fysisk träning vid feber med hänvisning till risken för myokardit och komplikationer av detta, om vi som sagt inte är beredda att avråda från fysisk träning vid förkylningssymptom överhuvudtaget.

I slutet av artikeln säger de att vila alltid skall rekommenderas personer med feber, men att folk med okomplicerade förkylningssymptom skall ta det försiktigt de första dagarna, men sedan kan återuppta träning, om inte symptomen förvärras. Det är väl i linje med vad som blivit ”common sense” i sammanhanget, men utifrån den evidens de presenterar är det inte glasklart varför just feber skulle vara så användbart när det gäller att förutsäga risker med fysisk träning hos personer med symptom på förkylning. Men det kanske kommer någon översikt från Cochrane, eller i alla fall SBU, som kan bringa klarhet i frågan.

(1) Lundh, O., EXTRA: Sverige kan starta utan Schelin: "Chansar inte", Fotbollskanalen (TV4) 2011-07-12, http://www.fotbollskanalen.se/1.2204171

(2) Fem spelare stod över träning - Sjögran sjuk: "Bara en sommarförkylning", TT 2011-07-08, läst hos Fotbollskanalen (TV4), http://www.fotbollskanalen.se/1.2200608

(3) Friman, G. och Wesslén, L., Infections and exercise in high-performance athletes, Immunology and cell biology 2000, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11050534

torsdag 14 juli 2011

Mer om generationer

I t.ex. mitt inlägg här den 18 mars har jag diskuterat hur dödligheten i tumörsjukdomar tenderar att öka exponentiellt med åldern bland yngre och medelålders, samtidigt som ökningstakten avtar i högre åldersgrupper, medan andra dödligheten i andra vanliga orsaker fortsätter att öka exponentiellt, vilket medför att tumörsjukdomar upptar en mindre andel av den totala dödligheten bland äldre. En teori är att det finns en undergrupp av befolkningen som är mottaglig för cancer generellt, till följd av genetiska faktorer eller miljöfaktorer under uppväxten och att den decimeras snabbare än resten av befolkningen.

Om denna teori är riktig borde fenomenet kunna iakttas inte bara för dödligheten ett givet år, utan också för dödligheten över tid inom en födelsekohort, t.ex. svenskar födda 1915, om inte andelen mottagliga personer förändrats mellan olika födelsekohorter. Jag gjorde en uppskattning av andelen dödsfall för tumörer i olika kohorter inom olika åldrar, och som diagrammen nedan syns mönstret också inom kohorterna. Andelen dödsfall beräknades enligt följande formel, där rci([a,b],c) är andelen dödsfall för kohorten med centralår c i åldersintervallet [a,b], npi([a,b],å) är antalet dödsfall i i i åldersintervallet [a,b] år å och s står för samtliga dödsorsaker (andelen för 75–79-åringar i 1875-kohorten motsvarar t.ex. andelen för denna grupp år 1952):

Bland kvinnor verkar det som en topp för andelen nås i 50–60-årsåldern, och för män i 55–65-årsåldern. Topparna ligger också högre i yngre kohorter, vilket reflekterar att dessa har lägre dödlighet i andra orsaker. Samtidigt minskar andelen snabbare i hög ålder inom de yngre kohorterna, vilket kan reflektera att dödligheten skjutits upp i åldrarna.

Andelen dödsfall i cirkulationssjukdomar tenderar, om man betraktar dödligheten ett givet år, att öka med åldern i höga åldersgrupper, när andelen tumördödsfall minskar. Sett över kohorterna är emellertid denna tendens inte så tydlig. Snarare har andelen minskat något efter 65-årsåldern för vissa kohorter av män födda på 1900-talet, vilket speglar nedgången i rapporterat dödlighet i dessa sjukdomar under de senaste decennierna. Det är alltså så att andelen dödsfall i andra grupper än tumörer och cirkulationssjukdomar (t.ex. demens, Parkinsons sjukdom, lungsjukdomar och fallolyckor) ökar med stigande ålder inom dessa kohorter. Detsamma gäller yngre kohorter jämfört med äldre. I vilken mån det är verkligt eller beror på ändrad rapportering är inte lätt att avgöra.

Diagrammen (klicka för förstoring; observera olika skalor) visar andelen dödsfall, i 5-åriga åldersintervall från 25–29 år (då Sverige införde ICD för dödsorsaker 1951 finns bara äldre åldersgrupper tillgängliga för de äldre kohorterna), för kohorter av svenska kvinnor och män för tumörer (ICD-7/8/9: 140–239 , ICD-10: C00–D48) och sjukdom i cirkulationsorgan (ICD-7: 330–334+400–468, ICD-8/9: 390–459, ICD-10: I00–I99). Uppgifter från officiell statistik från SCB och Socialstyrelsen, delvis tillgänglig via WHO.

lördag 2 juli 2011

Vem vill vara nummer 25 000?

Nu i dagarna har Läkemedelsverket presenterat en registerstudie om sambandet mellan vaccinering med vaccinet Pandemrix, som gavs vid massvaccineringen mot influensa hösten 2009, och narkolepsi i Sverige (1). Studien visar att bland personer under 20 år, var risken att drabbas 6,6 gånger så stor bland vaccinerade som bland ovaccinerade. I absoluta tal var dock risken rätt låg även bland de vaccinerade, med ca 4 fall/100 000 personår. Någon förklaring till sambandet finns inte, men i studien bedöms risken för snedvridning genom störande variabler som liten, och det är väl troligt att det är någon sorts orsakssamband. De försök som gjordes innan vaccinet släpptes (2) hade inte tillräcklig statistisk power för att upptäcka en risk i den här storleksordningen. En annan aspekt är att det inte verkar finnas en dokumenterad riskökning i andra länder än Sverige och Finland, och en möjlighet är att vaccinet i samverkan med någon annan faktor, kanske någon infektion som spritts i Norden, orsakat narkolepsi.

I en TT-rapport, som återges i DN (3), tillfrågas en expert på Läkemedelsverket bl.a. om vad som skall hända ”om en ny våg av svininfluensa kommer”, och han svarar att ”[d]et måste vi naturligtvis ta ställning till”, och hänvisar till att man måste undersöka om det finns samma problem med de två andra vacciner som används i Europa. Jag förstår inte riktigt detta problem. Viruset A/H1N1 2009 är ju numera etablerat som säsongsinfluensa och ingår som en komponent i säsongsvaccinet. Det man kan fråga sig är vad som händer om det bryter ut en pandemi orsakad av ett annat influensavirus (vilket förmodligen inträffar förr eller senare), som kanske är mer aggressiv än pandemin 2009, och det bedöms att vi behöver ett nytt pandemivaccin. Kan vi då använda ett vaccin byggt enligt samma modell som något av de vacciner som användes 2009?

I övrigt gäller ju att om ett influensavirus får cirkulera, kommer antigendriftade varianter, där tidigare förvärvad immunitet ger sämre skydd, förr eller senare att ta överhanden. Enligt WHO:s senaste rapport har det de senaste veckorna skett en ganska dramatisk ökning av H1N1-fallen i Sydafrika (4). De befinner sig ganska tidigt i sin naturliga influensasäsong, men hade redan i vecka 22 uppnått siffror för enbart H1N1 som överstiger toppnoteringarna för alla virus tillsammans deras vintersäsong 2010. Jag vet inte om det kan vara ett tecken på att en sådan driftad variant börjat spridas. I så fall kan man ju fråga sig om den kommer att bli dominerande i Sverige den kommande vintersäsongen, 2011/12. I så fall, kommer det att innebära att äldre personer drabbas i större utsträckning än tidigare? Hur bra kommer tidigare vaccination mot Pandemrix, och tidigare genomgången H1N1-infektion, att skydda mot sjukdom, eller svår sjukdom? I mitt inlägg här den 21 april gissade jag annars att A/H3N2, som inte spritts i någon större utsträckning sedan 2008/09, skulle dominera den kommande säsongen.

(1) Occurrence of narcolepsy with cataplexy among children and adolescents in relation to the H1N1 pandemic and Pandemrix vaccinations, Läkemdelsverket 2011, http://www.lakemedelsverket.se/upload/nyheter/2011/Fallinventeringsrapport_pandermrix_110630.pdf

(2) Pandemrix-H-C-832-PU-17 : EPAR - Assessment Report - Variation, EMA 2009, http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000832/human_med_000965.jsp&murl=menus/medicines/medicines.jsp&mid=WC0b01ac058001d125#

(3) Samband mellan vaccin och narkolepsi, DN 2011-06-30, http://www.dn.se/nyheter/sverige/samband-mellan-vaccin-och-narkolepsi

(4) WHO Influenza Update, WHO 2011-07-01, http://www.who.int/csr/disease/influenza/update/en/index.html