Minska risken hurdå?

Svenska media rapporterar om ny studie som pekar på att införande av mammografi haft liten påverkan på dödstalen i bröstcancer i olika europeiska länder. Samtidigt påpekas att det går stick i stäv med t.ex. en ny svensk studie som visar på att ”införandet av mammografi kraftigt har minskat risken att dö i bröstcancer” (1). Jag tänkte här inte kommentera just frågan om mammografins effekter. I stället vill jag ta upp en viss aspekt av uttryck som ”antalet dödsfall i x”, ”risken att dö i x”, och motsvarande uttryck när det gäller insjuknande: ”antalet fall av x”, ”risken att drabbas av x” o.s.v. Oftast syftar detta på åldersjusterade frekvensdata, t.ex. antalet dödsfall i x per år i förhållande till folkmängden i en viss befolkning. En minskning av detta för en åldersrelaterad sjukdom kan innebära att den pressas högre upp i åldrarna, samtidigt som folk lever längre, och en minst lika stor andel av befolkningen till slut dör av x. Tal om att man lyckats ”minska risken att dö i x genom y med z procent” kan då vara missvisande, genom att det ger intrycket att y skulle leda till att z procent av dem som annars skulle ha dött av x aldrig kommer att dö av x. När det talas om att man lyckats minska ”risken att dö” med avseende på total dödlighet, brukar folk reagera och tycka att det låter absurt (dödligheten är väl alltid 100 procent?), vilket visar att det inte är glasklart för alla vad som åsyftas. Jag var inne på detta i mitt inlägg här den 2 juni förra året, angående rapporter om att reducera cancerrisker med livsstilsåtgärder.

Redan på 70-talet skrev författaren och läkaren P.C. Jersild i ett förord till romanen Babels hus om att det var något paradoxalt med alla miljarder som lades ned på forskning om ”cancerns gåta”, eftersom orsakerna redan var kända. WHO hade konstaterat att ”kanske uppåt 90 procent av tumörsjukdomarna” berodde på ”miljöfaktorer, på rök och damm, på radioaktivitet, bilavgaser, lösningsmedel, kemiska konstprodukter, plast, bekämpningsmedel, cigarretter och tusen andra ting som hör det goda livet till”. Poängen var att det snarare än mer avancerad forskning skulle behövas mer politiska åtgärder för att sanera miljön, men innan vi värderar sådana påståenden som det i föregående mening bör vi alltså fråga oss i vilken mening av ”förhindra” man gör anspråk på att kunna förhindra 90 procent av cancerfallen genom miljöåtgärder.

Förra året publicerades en artikel av forskaren David A. Juckett, där han påtalar just en påfallande stabilitet över tid när det gäller andelen av alla åldersrelaterade dödsfall (definierat som dödsfall som inte är relaterade till infektioner, skador och mödra- och spädbarnsdödlighet) som tillskrivits flera olika orsaker, även tillstånd där genomsnittliga åldersspecifika dödstal minskat: han har utvecklingen bland vita kvinnor i USA från 1938 och framåt som exempel (2). Lungcancer är ett exempel på en åldersrelaterad sjukdom som avviker från mönstret, och där själva andelen åldersrelaterade dödsfall ökat markant bland kvinnor, vilket han tillskriver självförvållad giftexponering, vilket väl i sig inte är så kontroversiellt (även om det kanske inte är den enda förklaringen). Han hänvisar också till en tidigare artikel som han skrivit i samarbete med Barnett Rosenberg, där de påvisar ett speciellt mönster när det gäller andelen åldersrelaterade dödsfall för olika orsaker bland amerikaner och japaner, så att om orsakerna rangordnas efter andelarnas storlek, tenderar varje orsak att stå för en ungefär dubbelt så stor andel som den eller de orsaker som ligger näst i rangordningen (3). Jucketts slutsats i (2) är att om vi skall förstå de åldersrelaterade sjukdomarna till fullo, behövs det mer forskning fokuserad på vad som bestämmer hur stor andel av befolkningen som till slut dör av dessa olika sjukdomar.

Man kunde hävda att Jucketts bild är litet ensidig, med hänvisning till sådant som kranskärlssjukdom, som står för en stor andel av dödligheten på många olika håll i världen, men där denna andel faktiskt minskat i Sverige, USA och andra länder i västvärlden de senaste decennierna (samtidigt som de icke åldersrelaterade orsakerna upptar en fortsatt liten andel av den totala dödligheten). Men det har inte varit frågan om någon dramatisk minskning jämförbar med t.ex. många infektioner, och som jag skrev om här 29 augusti förra året kan utvecklingen (om nu inte andelsminskningen rentav beror på ändrad rapportering av dödsorsaker bland äldre) ändå tolkas som att dödligheten tenderar att skjutas upp snarare än effektivt stoppas.

(1) Mammografi minskar inte cancerdöd, TT 2011-07-29, http://svt.se/2.22620/1.2490565/mammografi_minskar_inte_cancerdod

(2) Juckett, D.A., What determines age-related disease: do we know all the right questions?, Age 2010, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19904627

(3) Juckett, D.A. och Rosenberg, B., An unexpected periodicity among the prevalences of human age-related, mortal diseases, Mech Ageing Dev. 1991, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1890878