torsdag 30 december 2010

Litet mer salt

I förra inlägget kommenterade jag en DN Debatt-artikel och diskuterade bl.a. de påståenden om en häpnadsväckande snabb nedgång av saltintaget och dödligheten i kärlsjukdomar i Finland som, utan källhänvisning, förekommer i artikeln. Nu har jag hittat en artikel från 2006, skriven av ett par finska forskare, som tar upp tidstrender när det gäller saltintag och dödlighet i Finland(1). I DN Debatt-artikeln sägs att saltintaget minskat från 14 till 8 gram/dag och dödligheten i kärlsjukdomar före 65 års ålder minskat med ”uppemot” 80 procent sedan bestämmelser om saltinnehåll i industriproducerade livsmedel (som enligt 2006-artikeln närmare bestämt gick ut på obligatorisk märkning av livsmedel med högt saltinnehåll) infördes i början av 90-talet. Av artikeln från 2006 framgår att motsvarande minskningar ägt rum i Finland, men över en betydligt längre tidsperiod – från 1972 fram till 2000-talet.

Diagrammen nedan visar den relativa överdödligheten i kranskärlssjukdom och slaganfall i Finland och Sverige 1972 jämfört med 2007. Dödligheten har alltså minskat mer i Finland än i Sverige när det gäller slaganfall i alla åldersgrupper och kranskärlssjukdom i åldrarna under 65 år. För kranskärlssjukdom efter 65 års ålder är trenden den motsatta. Som påpekades i förra inlägget har Finland fortfarande högre dödstal än Sverige i t.ex. kranskärlssjukdom bland män, och den kraftiga minskningen där skedde alltså från en mycket hög nivå. I början av 70-talet var medellivslängden bland finska män bara litet över 65 år. I artikeln från 2006 nämns, som exempel på svårigheten att minska saltintaget enbart genom rekommendationer, att saltkonsumtionen per capita i USA ökat med 55 procent under 80- och 90-talet. Samtidigt har emellertid dödligheten i kranskärlssjukdom, som framgår av statistik tillgänglig via WHO, fortsatt att minska där under motsvarande period.

Jämförelser med förändringar i fråga om dödlighet och saltintag i andra länder är givetvis inte tillräckliga för att avgöra i vilken mån de minskade dödstalen i Finland orsakats av minskat saltintag. Det skulle då också behövas information om utveckling av andra direkta riskfaktorer för kärlsjukdom (och vi kan inte utgå från att alla riskfaktorer, än mindre deras betydelse i samverkan med varandra, i befolkningar med olika genetisk sammansättning, är kända idag), medicinska behandlingar, ”konkurrensfaktorer”, relaterade till sannolikheten att dö av andra orsaker, och artificiella trender, som beror på ändrad praxis i rapporteringen av dödsorsaker. Sedan 1972 har både Sverige och Finland bytt till ny version av diagnoslistan ICD två gånger, och 1981 genomfördes t.ex. en kodningsöversyn i Sverige(2), som bl.a. kan ha bidragit till en minskning av de rapporterade dödstalen i kranskärlssjukdom (även om (2) visar på att just den trenden i början av 80-talet i alla fall inte bara kan förklaras av ändrad kodning).

Diagrammen (klicka för förstoring) visar kvoten av dödligheten för kvinnor och män i 5-åriga åldersintervall, från 30–34 år, i Sverige och Finland 1972 och 2007 (kranskärlssjukdom, ICD-8-kod: 410–414, ICD-10: I20–I25, slaganfall, ICD-8: 430–438, ICD-10: I60–I69). Statistik tillgänglig via WHO.

(1) Karppanen, H., Mervaala, E., Sodium Intake and Hypertension, Prog Cardiovasc Dis. 2006, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17046432

(2) Jansson, B. m.fl., National adaptations of the ICD rules for classification–a problem in the evaluation of cause-of-death trends, J Clin Epidemiol. 1997, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9179094

fredag 24 december 2010

Saltade siffror

På dagens DN Debatt har ett par forskare, Mattias Aurell och Erik Persson, publicerat en artikel som fått rubriken ”Med mindre salt i maten blir vi mycket friskare”(1). Det handlar om sambandet mellan saltintag och förhöjt blodtryck, som är en riskfaktor för kranskärlssjukdom, slaganfall etc. De gör ett par påståenden jag vill kommentera. De utgår från att minskat saltintag skulle sänka blodtrycket hos ”alla”, och skriver att ”[d]et har alla nytta av för risken för hjärtinfarkt och stroke minskar med lägre blodtryck genom hela blodtrycksregistret”. Om deras påståenden om blodtryckssänkning och riskförändring stämmer, i vilken mening har ”alla” i detta fall nytta av att tillhöra en kategori med lägre frekvens av t.ex. slaganfall? Det kan ju inte vara så att det faktiska utfallet alltid förbättras, eftersom många aldrig drabbas av slaganfall i vilket fall som helst. Menar de att det finns en positiv förväntad nytta (värdet av möjliga utfall vägda mot sannolikheter) av omedelbart sänkt blodtryck för alla? Ja, gäller det t.ex. unga människor med lågt blodtryck, som i nuläget har mycket låg risk för slaganfall, men kan råka ut för besvär relaterade till lågt blodtryck?

De hänvisar också till Finland, som i början av 90-talet införde bestämmelser om saltinnehåll i industriproducerade livsmedel, och skriver att saltintaget där sedan dess nästan halverats, från 14 till 8 gram/dag, och att ”dödligheten i i hjärtattacker och stroke minskat med uppemot 80 procent i åldrarna under 64 år”. De ger inga källhänvisningar för påståendet. Sedan årtionden tillbaka har vi haft minskande dödstal i kärlsjukdomar i de flesta västländer. De två första diagrammen nedan visar överdödligheten i kranskärlssjukdom och slaganfall i Finland och Sverige 1989 jämfört med 2007. I vissa låga åldersgrupper, där kurvorna blir väldigt hackiga p.g.a. få dödsfall (speciellt i den finska befolkningen, som är mindre än den svenska), kan man se att dödligheten i Finland 1989 var mer än fem gånger så hög som 2007, men generellt är minskningarna betydligt mer modesta, också i åldersgrupperna upp till 60–64 år. Betoningen i deras påstående bör alltså läggas på ”uppemot”.

Dödligheten i både kranskärlssjukdom och slaganfall har som synes minskat påtagligt även i Sverige, som alltså inte infört några motsvarande bestämmelser, och enligt siffror som ges i artikeln verkar ha ungefär samma saltintag som Finland innan bestämmelserna infördes. När det gäller slaganfall verkar den relativa minskningen mer uttalad i Finland, men det är svårt att se något sådant mönster för kranskärlssjukdom. I de två nedre diagrammen visar jag också logaritmerna av dödstalen för kvinnor och män i Finland och Sverige 2007. Som synes har Finland i flera fall dessutom fortfarande högre dödstal än Sverige, bl.a. när det gäller slaganfall i yngre åldrar och kranskärlssjukdom bland män.

Uppdatering 30 december: Har hittat en förklaring till de finska dödlighets- och saltintagstrenderna. De gäller en betydligt längre tidsperiod än vad som uppges i DN-artikeln, se nytt inlägg.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar kvoten av dödligheten för kvinnor och män i 5-åriga åldersintervall, från 30–34 år, i Sverige och Finland 1989 och 2007 och ln-transformerade dödstal 2007 (kranskärlssjukdom, ICD-9-kod: 410–414, ICD-10: I20–I25, slaganfall, ICD-9: 430–438, ICD-10: I60–I69). Statistik tillgänglig via WHO.

(1) Aurell, M., Persson E., DN Debatt 2010-12-24, http://www.dn.se/debatt/med-mindre-salt-i-maten-blir-vi-mycket-friskare

söndag 19 december 2010

Ta alla chanser

Nu i fredags var det disputation i teoretisk filosofi i Uppsala, som alltså hann före min disputation i praktisk, fast det enligt den ursprungliga planeringen hade blivit tvärtom. Ämne för avhandlingen (abstract) var filosofen David Lewis teorier om objektiva sannolikheter. Vi kan ju göra subjektiva sannolikhetsbedömningar, där vi sätter mer eller mindre stark tilltro till ett påstående, som vi i nuläget inte kan avgöra definitivt. Sådana bedömningar får vi ofta anledning att revidera om vi får ytterligare information. Lewis menade att det finns ett begrepp om objektiv sannolikhet, där den objektiva sannolikheten för ett påstående p vid en viss tidpunkt t, grovt sett, är lika med den grad av tilltro till p som vore rationell utifrån fullständig information om världshistorien upp till tidpunkten t (eller, i den version doktoranden fördrog, bara världens tillstånd vid t) och de naturlagar som gäller. Ämnet för avhandlingen var hur detta Lewis-begrepp om sannolikheter skulle formuleras för att på bästa sätt undvika olika problem det råkar ut för.

Man kan ju fråga sig om man inte utifrån denna information med säkerhet skulle kunna förutsäga vad som hände även i framtiden. I så fall har inget påstående en objektiv sannolikhet annan än 0 eller 1. Gäller detta för vilket tillfälle som helst i världshistorien, är världen, i en stark mening, deterministisk. Det är omdebatterat hur determinism i en sådan bemärkelse förhåller sig till moderna teorier inom fysiken och till möjligheten av fritt handlande. Avhandlingen berörde dock inte dessa problem i någon större utsträckning, även om doktoranden verkade vara mest intresserad av hur det sannolikhetsbegreppet skulle vara användbart för fysikaliska teorier. Vi har annars andra doktorander i Stockholm och Uppsala som skriver om bl.a. problem med determinism och handlingsfrihet; den 13 april i år opponerade jag själv på en uppsats i Stockholm om dessa problem, som f.ö. också handlade om David Lewis.

torsdag 9 december 2010

Fyrklöver

Av SMI:s senaste influensarapport (1), som gäller vecka 48 och publicerades idag, framgår att vi hade elva laboratorieverifierade fall av influensa förra veckan, vilket är fler än någon tidigare vecka denna höst. I SMI-publikationen ”Exploratory analysis of Swedish influenza data” från 2006(2), definieras olika modeller för att förutsäga hur influensasäsongen kommer att utvecklas. Bl.a. finns en enkel regel, som säger att influensan kommer att nå en topp ungefär sju veckor efter första veckan med fler än tio labbfall. Det skulle denna säsong innebära topp vecka 3, i januari 2011, vilket ligger relativt nära min nya planerade disputation.

Hittills har det också konstaterats fall av både den pandemiska A/H1N1v, A/H3N2 och B. Influensa B är inte, som influensa A, indelad i olika HxNy-subtyper, men det finns två olika grenar, av Victoria- och Yamagata-lika B-virus, och denna säsong har tydligen B-virus av båda typerna hittats i Sverige. Vi har alltså fyra olika virustyper, för vilka det gäller att infektion med en typ tycks ge obefintlig eller svag korsimmunitet mot infektion med någon av de andra, även om cellmedierat skydd mot interna virusproteiner, som i större eller mindre omfattning är gemensamma för olika subtyper, kanske i alla fall har en dämpande effekt på sjukdomen(3).

Det är ännu rätt tidigt under säsongen, och kanske kommer någon typ att bli dominerande. Om alla fyra typerna fortsätter cirkulera, innebär det att de flesta av oss (åtminstone i den mån vi inte vaccinerat oss nu i höst) löper måttlig risk att bli smittade och sjuka; det är nog ganska få som har uppdaterad immunitet mot alla. Under en säsong då t.ex. A/H3N2 är dominerande, kommer i stället de som inte infekterats med någon H3N2-variant på länge att löpa relativt hög risk. Om en typ dominerar säsongen, kommer få, om några, att drabbas av influensa mer än en gång under säsongen, även om de förstås kan drabbas av influensaliknande sjukdom orsakad av annat än influensavirus. Den som drabbas får färsk immunitet mot den aktuella typen, och den hinner knappast drifta så mycket under en säsong. Med fyra cirkulerande typer är det en annan sak. Infektion med en typ verkar som sagt inte innebära något vidare skydd mot de övriga. Om ens allmänna motståndskraft blir nedsatt efter en attack, kanske då t.o.m. risken att drabbas av någon av de andra ökar, och i värsta fall kan en person få influensa fyra gånger under säsongen, men den personen kommer å andra sidan att ha ett ganska robust skydd flera år framöver, i varje fall om ingen ny pandemi dyker upp.

(1) Influensarapport 48/2010, SMI 2010-12-09, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/influensarapporter/sasongen-20102011/influensarapport-vecka-48-2010/

(2) Andersson, E. m.fl., Exploratory analysis of Swedish influenza data, SMI 2006, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-rapportserie/ar-2006/exploratory-analysis-of-swedish-influenza-data-1-2006/

(3) Tamura, S. m.fl., Mechanisms of broad cross-protection provided by influenza virus infection and their application to vaccines, Jpn J Infect Dis. 2005, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16116250

lördag 4 december 2010

Tolkningssjuka

Den som går in på DN:s förstasida idag möts av en omröstning med lydelsen ”Vilken vintersjukdom tycker du är värst?”, där de tre alternativ som ges är: vinterkräksjuka (VKS), halsfluss och influensa. Som det ser ut nu (14:46) har 6711 röster getts, varav 4795 för VKS, 885 för halsfluss och 1031 för influensa. Omröstningen ligger under en rubrik för en artikel om VKS med lydelsen ”Vinterns avskydda sjuka till Stockholm”, vilket möjligen kan ha bidragit till att öka andelen röster på denna sjukdom. Men hur har de svarande tolkat frågan? Det som öppnar är för olika tolkningar är väl framför allt att det inte framgår i vilket avseende en sjukdom skulle vara värst. I det följande skall jag bara ta upp några inte alltför långsökta tolkningar.

En huvudtolkning kunde handla om vilken sjukdom som får störst negativa konsekvenser inom en befolkning. Här finns ytterligare tolkningsmöjligheter: vilket är t.ex. den relevanta befolkningen? Är det t.ex. dagens Sverige eller hela världen, vilket inkluderar fattiga länder där det t.ex. kan finnas en ökad risk för allvarliga komplikationer, som reumatisk feber, efter halsfluss? Mycket talar nog för att influensa i varje fall är den av tre sjukdomarna som får mest negativa konsekvenser inom den industrialiserade världen idag, om vi ser till den höga frekvensen av allvarliga komplikationer och överdödlighet, speciellt bland äldre. Å andra sidan kan det varit så att den uppskjutning av döden som inträffat om någon inte drabbats av influensa, vid ett visst tillfälle, inte alltid varit något önskvärt för individen själv.

I en andra huvudtolkning kunde man bortse från sjukdomarnas förekomst, och se till vilken sjukdom som får mest negativa konsekvenser för de sjukdomsdrabbade inom en viss befolkning. Här finns samma möjligheter till ytterligare tolkningsmöjligheter som för den första huvudtolkningen. En ovanlig sjukdom som får svåra konsekvenser för de drabbade skulle kunna vara värst i olika varianter av den andra tolkningen, men inte i de varianter av den första tolkningen där befolkningen är densamma. Men alla de här tre sjukdomarna verkar väl dessvärre vara vanliga i hela världen.

En tredje tolkning skulle kunna handla om vilken sjukdom det skulle vara värst om den svarande själv drabbades av. Det kan vara svårt att svara på, eftersom alla sjukdomarna kan komma i olika svårighetsgrader. Men en närliggande tanke, som kanske kan ses som en variant av den andra huvudtolkningen, med en speciell population, vore att man tolkade frågan som att den handlade om vilken sjukdom det skulle ha lägst förväntad nytta att själv drabbas av. De flesta har nog, även om de inte känner till uttrycket, eller några matematiska definitioner, någon intuitiv uppfattning om förväntad nytta, vilket alltså, grovt, här skulle innebära att nyttan av möjliga utfall av att man drabbas av en sjukdom vägs mot sannolikheten att de infaller, givet att man drabbas. Här bör man väl då ta hänsyn till olika egenskaper hos en själv som kan påverka sjukdomarnas förlopp, som ens ålder, kroniska sjukdomar, tidigare sjukdomserfarenhet o.s.v. Jag är 29 år gammal och tillhör ingen riskgrupp, som rekommenderas vaccination mot säsongsinfluensa, men jag skulle nog ändå svara influensa också med denna tolkning. Halsfluss kan fortfarande behandlas med antibiotika, och VKS verkar trots allt medföra lägre risk än influensa att få hög feber eller bli utslagen i uppåt en vecka.