Feberskräcken

Den 17 juli 2011 ställde jag mig här frågan hur just feber kommit att betraktas som uteslutningskriterium när det gäller krävande fysisk aktivitet, när man inte anser att symptomatisk infektion i luftvägarna i sig är det. Men man kan också fråga sig hur feber rent allmänt kommit att tillmätas en sådan vikt som hälsomått som görs i t.ex. vårt samhälle. I den engelskspråkiga litteraturen finns åtminstone sedan 1980 termen ”fever phobia”, som beteckning på en tendens hos föräldrar att oroa sig överdrivet mycket över måttlig feber bland barn (Schmitt 1980). Moderna läkare tenderar att söka motverka detta och förespråka en avslappnad attityd till feber hos barn. Ett exempel på detta ses i ett inlägg från i år skrivet av en svensk barnläkare (Chrapkowska 2013). Hon påtalar bl.a. att det inte är nödvändigt att ge febernedsättande om barnet inte har smärtor eller är allmänpåverkat, och att man bör mäta temperaturen på barn så sällan som möjligt, dels därför att barnen ogillar det, dels därför att man genom att känna på barnen brukar kunna avgöra om de har ordentlig feber eller inte.

En implikation av detta, att den uppfattning om barnens temperatur man kan få genom att känna på dem är tillräcklig, är att det inte finns goda medicinska skäl att känna till exakt temperatur hos sjuka barn som vårdas hemma – precis som Maria i Hans-Eric Hellbergs Mariaböcker, som jag skrev om här den 20 maj, misstänkte: i tredje boken finns en episod där det skildras hur hon dels tycker illa om att få sin temperatur mätt när hon är förkyld, dels reflekterar över att hon inte förstår vad det skall tjäna för syfte (Hellberg 2013 [1971], 47). Utifrån detta kan man börja undra varför febertermometern överhuvudtaget uppfanns, eller åtminstone hur det kommit sig att den blivit något som alla skall ha i hemmet. Är det ännu ett exempel på ett konstlat ”behov” av en produkt, som det vimlar av i kapitalistiska ekonomier?

Ja, en del föreställningar som kan ligga till grund för en motivation att minutiöst kontrollera temperaturen hos sjuka är exempel på missförstånd, som nämns i litteraturen kring ”fever phobia”, t.ex. att temperaturökningen vid feber i sig kan orsaka bestående skador eller till och med död hos en allmänt robust person. Kanske har sådana uppfattningar sina rötter i att man inte greppat skillnaden mellan feber (en kontrollerad immunologisk reaktion) och s.k. hypertermi (potentiellt farlig okontrollerad temperaturökning av yttre orsaker, t.ex. hårt muskelarbete i hög omgivningstemperatur och luftfuktighet). När man pratar om hotet från global uppvärmning borde man inte, som ofta görs, säga ”Jorden har feber”, eftersom det, även om det förstås är avsett som en metafor, kan bidra till ökad förvirring kring just den distinktionen: när det gäller den globala uppvärmningen är det själva temperaturökningen som är det huvudsakliga problemet.

En annan aspekt är dock att vi i moderna rika samhällen kan kosta på oss en avslappnad attityd till feber därför att vi inte har många infektioner som är farliga för tidigare friska personer. Bruket att mäta temperaturen på sjuka uppstod i en samhällsmiljö med ett, milt uttryckt, annorlunda sjukdomsmönster. Det var under andra halvan av 1800-talet som man dels fick tillgång till maximumtermometrar, som gjorde mätningen någorlunda smidig, dels fastställde människans normala temperatur med hjälp av omfattande mätserier av forskare som Wunderlich. På den tiden var folk befogat rädda för dels smittsamma kroniska infektioner, i synnerhet tuberkulos, som ofta utmärks av långvarig, låggradig feber, dels allvarliga akuta infektioner, t.ex. mässling, som förr inte bara var vanligare i västvärlden jämfört med idag, utan också allvarligare, delvis till följd av sämre möjligheter att behandla komplikationer.

Ett slående exempel på äldre tiders attityder när det gäller feber och prevention av den senare typen av infektioner ges i en artikel av läkaren J.H.P. Paton, publicerad i BMJ 1932 (Paton 1932). Paton kritiserar uppfattningen att normal temperatur hos människan ligger kring 98,4 °F ( ≈ 36,9 °C). Han grundar sin kritik på observationer av flickor på internatskola i åldern 14–17 år, och han påpekar att de inte utan vidare kan generaliseras till pojkar eller till andra åldersgrupper. Vad han noterat är att flickor i den åldern normalt har en temperatur i munnen som ligger närmare 97,4 °F ( ≈ 36,3 °C) än 98,4 °F (de undvek att mäta inom en halvtimme efter måltid och inom en timme efter idrottsutövning), och att om temperaturen går upp till det senare värdet, är det generellt tecken på en pågående sjukdomsprocess. Den kan förstås vara bagatellartad, men Paton menar att det vid mässling ofta inträffar en lätt temperaturstegring någon dag innan mer utpräglade symptom visar sig.

Han ger dels exempel där man nonchalerat temperaturer omkring 98,4 °F och det, enligt Paton, resulterat i mässlingsutbrott, dels exempel där man isolerat 40 flickor som haft sådana temperaturer i början av vårterminen, och där 4 av dessa utvecklade mässling, men inga ytterligare mässlingsfall inträffade på skolan under återstoden av terminen, eftersom man isolerade smittkällorna i tid. Ett sådant hårdnackat förhållningssätt kan måhända vara berättigat i en kontext där sjukdomar som mässling utgör ett allvarligt hälsohot, men det kan tänkas att delar av det levt kvar in i våra dagar, trots en kraftigt förändrad hälsosituation, och att det resulterar i att föräldrar blir utskällda av sjukvårdspersonal för att de inte mäter temperaturen på sina sjuka barn regelbundet, som en del av kommentarerna till (Chrapkowska 2013) vittnar om.

Givetvis finns det smittsamma sjukdomar som utgör ett allvarligt hot mot vissa grupper även i dagens Sverige: framför allt orsakar säsongsinfluensa en betydande överdödlighet bland äldre och kroniskt sjuka. Dessa grupper svarar ofta dåligt på vaccin; personalen som vårdar dem kan vaccinera sig, men det ger inte heller ett fullständigt skydd mot influensa och inget skydd alls mot andra luftvägsvirus, som ofta cirkulerar parallellt med influensan och också kan vara riskabla för sköra personer.

En intressant fråga är om det Paton säger om mässling även gäller influensa och andra typer av febrila virusinfektioner i luftvägarna, om de ger upphov till lätt temperaturförhöjning någon dag innan de mer svårartade symptomen börjar (av de 40 flickor som isolerades i Patons exempel var det hälften som sedan visade sig lida av ”febrile colds”). I så fall vore det kanske möjligt att reducera dödlighet relaterad till influensa om personer som arbetar med sköra individer, inom t.ex. äldreomsorgen, under perioder med hög aktivitet av influensaliknande sjukdom i samhället kontrollerade sin temperatur och höll sig borta från arbetet bara den var t.ex 0,5 °C högre än normalt och det inte fanns någon uppenbar förklaring. Men även om man kunde visa den potentiella nyttan av en sådan praxis, ter den sig knappast realistisk, så länge vi inte kan ta bort karensdagen och förändra dagens personalsituation inom vården.

Referenser

Chrapkowska, Cecilia. 2013. ”Hjälp! Mitt barn har över 40 graders feber!”. Barnakuten.nu (3 februari). http://www.barnakuten.nu/barnsjukdomar/hjalp-mitt-barn-har-over-40-graders-feber/.

Hellberg, Hans-Eric. 2013 [1971]. Maria, Maria, Maria [Jag är Maria jag]. Dejavu.

Paton, J.H.P. 1932. ”The mean temperature of healthy girls”. BMJ 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20776970/.

Schmitt, B.D. 1980. ”Fever phobia: misconceptions of parents about fevers”. American journal of diseases of children 134. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7352443.

Dåligt inflytande

I dag offentliggjordes statistiken över dödsorsaker i Sverige 2012; den finns som vanligt tillgänglig dels som pdf-rapport (Socialstyrelsen 2013a), dels via Socialstyrelens statistikdatabaser (Socialstyrelsen). Som jag påpekade här den 20 februari sjönk den förväntade livslängden bland kvinnor något 2012 jämfört med 2011. Jag antog att detta till stor del hänger samman med den höga aktiviteten av influensa A(H3N2) under de första månaderna av 2012. I rapporten påpekar Socialstyrelsen en något ökad dödlighet i lunginflammation jämfört med 2011, men hänvisar till att de, för att snabba upp produktionen av statistiken, i mindre utsträckning än tidigare begär in dödsorsaksintyg för att få uppgifter om bakomliggande orsaker till lunginflammation; detta inleddes redan vid produktionen av 2011 års statistik, men det uppges ha fått ”fullt genomslag” först i och med statistiken för 2012 (Socialstyrelsen 2013a, 46).

Detta borde emellertid leda till minskad kvot mellan antalet personer med lunginflammation nämnd på dödsorsaksintyget och antalet personer med denna som underliggande dödsorsak (som kanske hade fått annan dödsorsak angiven som underliggande om kompletterande uppgifter begärts). Men från 2011 (Socialstyrelsen 2013b) till 2012 ökade antalet kvinnor med influensa eller lunginflammation (den kategori som används i tabell 6A och 6B över nämnda dödsorsaker) på dödsorsaksintyget från 4329 till 4861, och kvoten förblev oförändrad (4,2). Inte heller bland män sjönk kvoten: den låg på 5,1 både 2011 och 2012. Kategorin inkluderar för 2012, till skillnad från 2011, även J09, som är en kod som används för nya influensor som A(H1N1)pdm09, men det torde inte ha någon större betydelse, då aktiviteten av denna var låg 2012, och den enbart tillskrevs ett dödsfall som underliggande dödsorsak. Det verkar alltså som om den ökade dödligheten i lunginflammation från 2011 till 2012 till stor del är verklig; sannolikt beror den just på influensaaktiviteten i början av 2012.

Dödstalen i cirkulationssjukdomar visade på en svagare minskning från 2011 till 2012 än de flesta tidigare år under 2000-talet, och det är möjligt att influensan inverkade ogynnsamt även på dessa (ett samband jag diskuterade i mitt inlägg här den 20 januari 2011), vilket kan ha bromsat den sjunkande trenden. Dödstalen i demens som underliggande dödsorsaker har länge varit på uppåtgående, men 2012 var ökningen något brantare än vanligt. Också detta kan till en del bero på influensaaktiviteten, då det är välkänt att lunginflammation, som i sin tur kan hänga samman med säsongsinfluensa, är en vanlig bidragande dödsorsak bland dementa äldre. Som jag diskuterade här den 3 augusti 2012 varierar andelen som får demens rapporterad som underliggande dödsorsak kraftigt mellan Sveriges landsting, också om man studerar specifika åldersgrupper. Det finns en klar negativ korrelation mellan andelen med demens och andelen med cirkulationssjukdom, och variationsområdet för dessa båda tillstånd är ungefär lika stort bland personer över 85 år (den översta åldersgruppen tillgänglig via gränssnittet till (Socialstyrelsen)). Sannolikt har variationerna till en betydande del sin grund i olika sätt att rapportera dödsorsaker bland äldre.

Nedanstående diagram, som konstruerats med hjälp av R (R Development Core Team och R Foundation for Statistical Computing 2013), visar dessa trender för 2012. Cirkulationssjukdom motsvarar koderna I00–I99 ICD-10, och demens har jag, liksom i inlägget den 3 augusti 2012 definierat som unionen av s.k. organiska psykiska störningar (ICD-10 F00–F09), vilket bl.a. innefattar vaskulär och ospecificerad demens, och en grupp neurodegenerativa sjukdomar (ICD-10 G30–G32), som till största delen utgörs av Alzheimers sjukdom. Vi kan bl.a. lägga märke till att det, liksom tidigare år, är en påfallande hög andel av dödsfallen bland gamla i Västerbotten som tillskrivs demens.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen dödsfall i demens och cirkulationssjukdomar bland kvinnor och män 85 år och äldre i Sveriges län 2012 (se huvudtext för källhänvisning och förklaring).

Länsbokstäver: AB: Stockholms län, C: Uppsala län, D: Södermanlands län, E: Östergötlands län, F: Jönköpings län, G: Kronobergs län, H: Kalmar län, I: Gotlands län, K: Blekinge län, M: Skåne län, N: Hallands län, O: Västra Götalands län, S: Värmlands län, T: Örebro län, U: Västmanlands län, W: Dalarnas län, X: Gävleborgs län, Y: Västernorrlands län, Z: Jämtlands län, AC: Västerbottens län, BD: Norrbottens län

Referenser

R Development Core Team, och R Foundation for Statistical Computing. 2013. R: : A Language and Environment for Statistical Computing. Wien. http://www.R-project.org/.

Socialstyrelsen. 2013a. Dödsorsaker 2012. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-8-6.

———. 2013b. Dödsorsaker 2011. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-2-30.

———. ”Statistikdatabaser – Dödsorsaksstatistik”. http://192.137.163.49/sdb/dor/val.aspx.

Förhandstitt

I dag kunde SCB presentera siffror för befolkningsutvecklingen i Sverige ända fram till december 2012 [1]. Därmed finns data för medelfolkmängd och antal döda tillgängliga för hela 2012. Officiella livslängdstabeller för 2011 finns inte tillgängliga än: det brukar komma i slutet av mars. Jag gjorde dock, med hjälp av ovannämnda data, själv preliminära livslängdstabeller för Sverige 2011 och 2012. Jag använde mig av de metoder för periodtabeller som används i Human Mortality Database (HMD) och beskrivs i [2], dock med följande reservationer: (a) det kan hända att vissa uppgifter för 2012 uppdateras i efterhand, på grund av att viss rapportering släpar efter, (b) jag använde mig inte av deras metod för att jämna ut dödstalen i högre åldrar och (c) jag hade tillgång till data i ettårsintervall till och med 99 års ålder, med 100– år som öppet intervall, medan HMD:s tabeller innehåller ettåriga åldersklasser ända upp till 109 år. Den förväntade livslängd från födseln jag beräknade för 2011 överensstämmer trots (b) och (c) ovan med de siffror som finns i HMD:s textfiler för Sverige, alltså 83,67 år för kvinnor och 79,79 år för män. Mina beräkningar för 2012 visar emellertid att livslängden för kvinnor sjunkit, jämfört med 2011, till 83,51 år, samtidigt som den för män ökat till 79,86 år.

Den långsiktiga trenden de senaste decennierna har ju varit att båda könens livslängd ökat, fast männens ökat snabbare. Sannolikt beror ett trendbrott av det här slaget på tillfälligt ökad dödlighet under vintermånaderna 2012, till följd av influensa och kanske andra luftvägsinfektioner, vilket slår hårdast med de äldsta åldersgrupperna och får störst påverkan på kvinnornas livslängd. Jag skrev om detta här den 5 april 2012. Någon information om specifika dödsorsaker som kan ha ökat eller minskat under 2012 får vi sannolikt först i sommar, när Socialstyrelsen beräknas släppa sin rapport. Min gissning är att vi kommer att se en tendens till accelererad ökning (eller försvagad minskning i de fall där trenderna varit sjunkande) av dödstalen i influensa/lunginflammation, KOL, hjärtsjukdom och kanske demenssjukdom bland kvinnor över 65 år.

Svenska medier rapporterar i dagarna om ”dramatisk” ökning av bröstcancer bland kvinnor i Sverige de senaste åren [3]. Jag tror dock inte att den ovannämnda livslängdstrenden har något med det att göra. Det medier tar upp är en trend som pågått i decennier och bland annat hänger samman med utökad diagnostik. Det man kan säga om ökningen de senaste åren är att den tycks ha varit starkast i åldersgrupperna mellan 65 och 75 år (se diagram), som ligger nära den övre gränsen för det åldersintervall som rekommenderas mammografiscreening. Kanske nås dessa åldersgrupper av screeningen i större utsträckning än tidigare. En sak som alltid verkar komma upp när bröstcancertrender diskuteras är kvinnors barnafödande, då epidemiologiska studier tyder på att det är en långsiktig skyddsfaktor att föda barn tidigt och att föda många barn (samtidigt som risken ökar på kort sikt efter graviditet, se [4, s. 126–127] för sammanfattning). Jag skrev här den 23 oktober 2008 att det inte kan förklara den ökning som ses i just dessa åldersgrupper, alltså kohorter av kvinnor födda kring 1940, då de snarast fött fler barn, fött sitt första barn tidigare och varit barnlösa i mindre utsträckning jämfört med kvinnor födda tidigare under 1900-talet. Möjligen skulle en viss ökning i 30–40-årsåldern (där mindre än 5 procent av fallen inträffar), genom de ovannämnda komplexa sambanden, kunna förklaras av ett ökat antal förstagångsmammor (som ofta då skaffar 2–3 barn i relativt snabb följd) i den åldern.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar på vänster axel (blå linje) genomsnittlig incidens i bröstcancer (ICD-7 170) för åren 2009–11 i åldersintervall från 30–34 till 85– år och på höger axeln denna incidens delad med genomsnittlig incidens för åren 1999–2001. Data tillgängliga via Socialstyrelsens statstikdatatabas.

[1] Befolkningsstatistik SCB, http://www.scb.se/Pages/SSD/SSD_TreeView____340478.aspx?ExpandNode=BE/BE0101

[2] Methods Protocol, Human Mortality Database, http://www.mortality.org/Public/Docs/MethodsProtocol.pdf

[3] Hougner, C., Dramatisk ökning av bröstcancer, Aftonbladet 2013-02-19, http://www.aftonbladet.se/halsa/kvinnlighalsa/article16268577.ab

[4] Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen 2009, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71/Sidor/default.aspx

Anpassad till vilka infektioner?

Olika varianter av den s.k. hygienhypotesen går ut på att det skett en ökning av allergiska besvär och/eller vissa inflammatoriska sjukdomar under modern tid, och att detta (åtminstone till en betydande del) beror på att det moderna samhällets relativt höga hygieniska standard medför minskad stimulans av infektiösa organismer, vilket (hos personer med genetisk disposition) leder till att immunförsvaret i vissa avseenden blir överreaktivt och börjar reagera på i sig harmlösa ämnen i omgivningen eller attackera kroppens egna vävnader. Detta kopplas gärna samman med ett evolutionsmedicinskt perspektiv: människan har under nästan hela sin utvecklingshistoria levt i smutsiga miljöer med frekvent stimulans av olika mikroorganismer, och i moderna samhällen framkallar vi de aktuella sjukdomarna genom att folk lever under omständigheter de inte hunnit anpassa sig genetiskt till.

I förra inlägget skrev jag om idén att akuta infektioner (speciellt febrila infektioner) skulle kunna motverka cancerutveckling, åtminstone hos personer med vissa genvarianter. Det skulle kunna vara frestande att försöka applicera ett likartat evolutionärt resonemang här, något i stil med: genom att vi i moderna, rika samhällen söker utplåna infektioner skapar vi en miljö som är ”onaturlig”, i bemärkelsen främmande för vad vår art anpassats till under årmiljoner av evolution och bidrar därigenom till att skapa grogrund för ökad cancerfrekvens. Men jag tycker mig se att det finns centrala problem med en sådan idé. För det första leder cancersjukdomar oftast till allvarlig ohälsa och död först efter den reproduktiva periodens slut, och selektion av en viss egenskap genom att den skyddar mot cancerutveckling har därför troligen gått mycket långsamt. Kanske skulle det ändå vara rimligt att hävda att en sådan anpassning skett om en miljö med frekventa akuta, febrila infektioner varit något som förekommit under nästan hela den mänskliga utvecklingshistorien. Men nästa problem är att det ter sig högst tveksamt om detta villkor är uppfyllt.

I exempelvis en översiktsartikel från 2010 om evolutionära perspektiv på hygienhypotesen [1], som inte specifikt tar upp eventuella samband mellan cancer och akuta infektioner, påpekas att de infektiösa organismer som vi människor utsatts för under större delen av vår arts historia i huvudsak är tarmparasiter, bakterier som koloniserar matsmältningskanalen och kanske vissa typer av virus som ofta ger kroniska infektioner (t.ex. herpesvirus). Akuta infektioner med feber orsakas typiskt av virus eller bakterier som sprids från person till person, där var och en som drabbas är smittsam under relativt kort tid (influensa, smittkoppor, mässling, calicivirusinfektion etc.). Denna typ av ohälsa blev förmodligen vanlig först efter den neolitiska revolutionen, alltså inte längre tillbaka än ca 10 000 år. Längre tillbaka levde människor i för små grupper för att spridning av sådana infektioner skulle kunna upprätthållas. Många av dessa infektioner har också börjat som zoonoser, som spritts från djur och sedan anpassats till spridning mellan människor, vilket möjliggjordes av jordbrukssamhällets tätare kontakter mellan människor och tamdjur. Influensa är kanske det mest kända exemplet på detta: här har dessutom influensa A-viruset egenheten att det fortfarande sprids både bland människor och olika typer av tamdjur, vilket gör att genetisk omsortering kan ge upphov till nya varianter, där människor inte har mycket immunitet, så att vi får pandemier.

Under de senaste århundradena har vi, med förbättrad hygien och vacciner, i viss mån kunnat begränsa de akuta infektionerna, men många av oss lever fortfarande stora delar av våra liv hoppackade i skolor och på arbetsplatser, samtidigt som vi reser kors och tvärs över jordklotet. Så kanske en fjärdedel av befolkningen i arbetsför ålder i moderna medel- och höginkomstsamhällen (sett utifrån andelen i rapporten av Su et al. jag diskuterade i förra inlägget) råkar ut för feberanfall minst en gång om året (för att inte tala om hur det är för mindre barn). Om det har en cancerskyddande effekt hos personer med vissa genetiska förutsättningar, är det sannolikt en sidoeffekt av vissa andra egenskaper hos immunförsvaret som evolutionen selekterat för, snarare än något som i sig gett ökad reproduktiv fitness under större delen av den mänskliga artens historia. Vi har kanske inte anpassats till att drabbas av febersjukdomar flera gånger per årtionde i vuxen ålder under längre tid än vi anpassats till att äta vetebröd – för att ta ett av paleokostförespråkarnas standardexempel på något ”onaturligt” för människan.

[1] Rook, G.A., 99th Dahlem Conference on Infection, Inflammation and Chronic Inflammatory Disorders: Darwinian medicine and the ’hygiene’ or ’old friends’ hypothesis, Clin Exp Immunol. 2010, http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2249.2010.04133.x

Gamla svenska snuvor

I förra inlägget lyfte jag fram låg influensaaktivitet som en möjlig förklaring till de minskade dödstalen i kärlsjukdom under delar av beredskapstiden på 1940-talet. Det finns ett väl belagt samand mellan cirkulationssjukdom och ökad risk för dödlighet i samband med influensa. Den 20 januari 2011 visade jag här på hur det slagit igenom på befolkningsnivå i Sverige på 1970- och 80-talen. Det kan vara av intresse att se i vilken mån liknande samband finns i Sverige under första halvan av 1900-talet. Den officiella svenska statistiken från åren 1911–55 innehåller uppgifter om orsaksspecifik dödlighet per månad. Diagrammen nedan visar månadsvis utveckling av influensadödlighet, och även utveckling av dödlighet i akut lunginflammation (alltså inte lungtuberkulos) och cirkulationssjukdom, under denna period. Jag har använt en vid definition av cirkulationssjukdom, inte minst för att undvika artificiella trender på grund av de genomgripande byten av statistisk klassifikation som ägde rum 1931 och 1951.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar antal döda per månad i influensa (1911-nomenklatur: 19; 1930-nomenklatur: 1120, 1121; ICD-6/7: 480–483; diagrammet kapat på y-axeln, då toppen i oktober 1918 uppgick till 9845 personer) och antal döda i januari och februari i influensa, akut lunginflammation (1911-nomenklatur: 69; 1930-nomenklatur: 3520, 3530; ICD-6/7: 490–493) och sjukdom i cirkulationsorgan (1911-nomenklatur: 52, 60–65; 1930-nomenklatur: 1200, 2600, 3000–3070; ICD-6/7: 330–334, 400–468). Rådata tillgängliga via SCB (rapporter över dödsorsaker före 1951) och WHO.

Den absoluta toppen i influensadödlighet för hela perioden (och kanske för alla perioder i historien, om jämförbar statistik funnes) inföll höstmånaderna 1918, vilket förstås beror på spanska sjukans andra våg. Det enda kraftiga influensautbrottet före 1918 tycks ha infallit i början av 1915. Efter att själva pandemifasen av spanska sjukan lagt sig följde en period med ganska intensiva säsongsinfluensor. Efter 1931 tycks dessa dock ha fått en lindrigare karaktär, med lägre dödlighetstoppar. Kanske beror detta, åtminstone till en del, på att praktiskt taget alla vuxna svenskar då hunnit exponeras för A(H1N1)-virus besläktade med de som orsakade spanska sjukan. Under krigsåren efter 1941 var dödligheten låg; i förra inlägget spekulerade jag i om det skulle kunna vara relaterat till minskat resande under kriget. Efter kriget var den också relativt låg de flesta av åren; då fanns penicillin tillgängligt för att behandla exempelvis bakteriella lunginflammationer, som ofta kan vara direkt dödsorsak vid influensa. Om vi ser till relationen mellan influensan och andra dödsorsaker under januari och februari finns mycket riktigt ett starkt samband mellan influensa och akut lunginflammation. När det inte gått att klart fastställa att en person som dör av lunginflammation haft influensa innan, har sannolikt lunginflammation ofta blivit rapporterad som dödsorsak.

Antalet döda i cirkulationssjukdom ökar under perioden som helhet, vilket åtminstone till stor del beror på större antal äldre personer och mer precis rapportering. Men det sker också tillfälliga spikar vissa januari- och februarimånader, som ofta tycks hänga samman med hög influensaaktivitet. Redan i januari 1915 ses en sådan topp, med högre dödlighet än intilliggande år. Den höga influensadödligheten i början av 1919, när spanska sjukans pandemiska fas fortfarande pågick, verkar dock inte ha åtföljts av någon förhöjd cirkulationsdödlighet. I februari 1922 ses dock en viss ökning, och ett tydligt sådant mönster finns för januari 1931, februari 1937, januari 1941, februari 1947 och januari 1951. För de sista av dessa år är överdödligheten, jämfört med åren närmast före och efter, i absoluta tal större för cirkulationssjukdom än för influensa och lunginflammation tillsammans. Vad kan ligga bakom det avvikande mönstret för åren omedelbart efter spanska sjukan? Diagrammen nedan visar år för år andelen av alla influensadöda som varit i åldersgruppen 15–39 år och influensadödligheten i relation till ålder pandemiåret 1918 och två närliggande år med mer utpräglad säsongsinfluensa (1915 och 1922).

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelarna 15–39-åringar av alla influensadöda kvinnor och män i Sverige 1911–55 och ln-transformerade dödstal i influensa i relation till åldern bland kvinnor och män i Sverige 1915, 1918 och 1922. Rådata tillgängliga via SCB (rapporter över dödsorsaker före 1951), WHO och HMD (data över den svenska folkmängden).

Åren före 1918 var denna andel låg, under 10 procent. År 1918 ökade den till över 60 procent. Det är en sak som utmärker spanska sjukan, att en stor del av dödsfallen inträffade bland ungdomar och yngre vuxna i allmänt god kondition, i stället för småbarn och äldre, som är typiskt för säsongsinfluensor. År 1922 hade åldersfördelningen till stor del normaliserats i den riktningen. En vanlig förklaring till överrepresentationen av unga bland spanska sjukans offer är att de äldre förvärvat immunitet mot besläktat virus, som gett visst korsskydd. Efter några år hade kanske även de flesta yngre smakat på denna virustyp, så att de hade grundläggande immunitet. Utifrån detta kunde det ligga nära till hands att tro att avsaknaden av överdödlighet i cirkulationssjukdom i samband med spanska sjukans pandemiska fas berodde på att det i huvudsak var yngre, hjärtfriska personer som drabbades hårt.

Ett problem med den förklaringen är dock att även om de äldre klarade sig bättre relativt de yngre under åren 1918–20 jämfört med ett typiskt säsongsinfluensaår, klarade de sig (till skillnad från det mönster som sågs vid A(H1N1)-utbrottet 2009) inte bättre i absolut mening. Tvärtom var dödstalen i influensa även bland personer över 60 år högre i Sverige under pandemiåren jämfört med säsongsinfluensaår före och efter, som framgår av ovanstående diagram. En bättre förklaring är kanske att den väldiga uppmärksamhet pandemin måste ha gett upphov till gjorde att läkare blev mer benägna att rapportera influensa som dödsorsak även bland personer med andra sjukdomar, exempelvis hjärtproblem, som kanske oftare blivit rapporterade som dödsorsak under ett vanligt säsongsinfluensautbrott.

Bulle i beredskap

Sista avsnittet av SVT:s trevliga programserie Historieätarna, som sändes i slutet av 2012 och handlade om matvanor (och i viss mån även andra aspekter av kultur och livsstil) i Sverige under olika tidsperioder, handlade om beredskapstiden på 1940-talet. Ungefär 13 minuter in i programmet sitter programledarna Erik Haag och Lotta Lundgren och äter korv och mos med bacon tillsammans med historikern Henrik Berggren och pratar om hur ransoneringarna under kriget påverkade matvanorna. Exempelvis gjorde sockerransoneringen att det inte blev så mycket bullar. Haag och Lundgren påstår sedan att vi ”aldrig varit så friska” som under denna tid. Det låter ganska häpnadsväckande om det tolkas bokstavligt som en helhetsbedömning av hälsoläget i Sverige (livslängden under tidigt 40-tal var trots allt ungefär ett dussintal år kortare än idag). Men det kan vara så att vissa aspekter av hälsan förbättrades under beredskapstiden (jämfört med åren närmast före och efter), och att det hänger samman med förändringar i livsstil som framtvingades av ransoneringarna.

En observation som kom att spela ganska stor roll för utvecklingen av epidemiologin kring ”välfärdssjukdomar”, från 1950-talet och framåt, är att rapporterade dödstal i kärlsjukdom minskade i flera europeiska länder under krigsåren, för att sedan öka igen, samtidigt som de ökade hela perioden i USA, där kriget inte framtvingat samma genomgripande förändringar av matvanorna. Den svenske forskaren Haqvin Malmros (1895–1995) redovisade dessa trender i en artikel 1950 [1]. Malmros grafer visar bland annat utvecklingen av dödstalen i vad som kan tänkas vara livsstilsrelaterade sjukdomstyper i Sverige 1935–46. När det gäller åderförkalkning hade t.ex. dödstalen ökat fram till 1940, för att minska något 1941 och sedan minska ganska drastiskt, tillbaka till 1935 års nivåer, 1942. Från 1943 började de öka igen och var 1946 högre än 1940. Malmros och andra forskare från 50-talet och framåt har tänkt sig att det fanns ett orsakssamband med den minskade konsumtionen av (mättat) fett och kolesterol (bl.a. visade Malmros på att konsumtionen av ägg nådde en bottennivå i Sverige åren 1942–43 och total fettkonsumtion under åren 1941–43), men även andra potentiellt betydelsefulla aspekter av livsstilen påverkades av ransoneringarna, exempelvis konsumtionen av socker (som nämnts) och tobak och sannolikt fysisk aktivitet (genom oljebristen).

En sak som bör hållas i minnet är att Sverige började använda den internationella ICD-klassifikationen för dödsorsaker först för 1951 års statistik. Under beredskapstiden användes en skandinavisk nomenklatur från 1930, vilket bland annat innebär att det i rapporterna inte finns några rubriker som direkt motsvarar det vi betecknar som kranskärlssjukdom, som var det som tycktes öka ”epidemiskt” i t.ex. USA och kom att stå i centrum för debatten kring välfärdsrelaterad ohälsa. I stället finns en rubrik för ”åderförkalkning”, en för ”blodpropp” och några för olika diagnosgrupper specifika för hjärtat, där den med i särklass flest dödsfall kallas ”kronisk hjärtinflammation m.m.”. En stor andel av dödsfallen bland äldre tillskrevs också fortfarande ”ålderdomsavtyning”, och det översta åldersintervallet i den officiella statistiken var, till och med 1947, 70– år. Nedanstående diagram visar utvecklingen av genomsnittliga dödstal i åldersintervallen från 20–24 till 60–69 år (det öppna intervallet 70– har uteslutits p.g.a. potentiell osäkerhet i rapporteringen) i Sverige 1935–46, i olika dödsorsaker av betydelse i sammanhanget. Dessutom jämförs genomsnittliga dödstal för hela cirkulationsgruppen i olika åldersgrupper åren 1952–54 (då ICD-6 införts) med 1942–44.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar genomsnittliga dödstal (antal döda/folkmängd) i åldersintervallen 20–24,…, 55–59, 60–69 år bland kvinnor och män Sverige 1935–46 relativt 1935, i sjukdomar i cirkulationsorgan totalt (skandinavisk nomenklatur: 600, 1200, 2600, 3000–3070), åderförkalkning (3040), hjärtsjukdom specifikt (1200, 3000–3030) och influensa/lunginflammation (1120, 1121, 3520, 3530). Underst visas genomsnitt av dödstal i åldersintervallen på x-axeln för åren 1952–54 relativt 1942–44 i sjukdomar i cirkulationsorgan (40-tal: se ovan, 50-tal: ICD-6/7: 330–334, 400–468). Rådata tillgängliga via SCB (skannade rapporter över dödsorsaker före 1951; observera att det kan ha uppstått smärre fel vid min överföring till digitalt kodade siffror), WHO och HMD (data över den svenska folkmängden före 1951).

Vi ser att dödstalen i åderförkalkning både hos kvinnor och män nådde en bottennivå kring 1942–43, för att sedan öka, som Malmros konstaterade. Dödstalen i sjukdomar i cirkulationsorgan totalt minskade också kring 1942, men det är enbart bland män som det ses en ökning 1946 jämfört med 1935. För hjärtspecifika diagnoser är trenden för hela perioden snarast nedåtgående. På 50-talet hade de totala cirkulationsdödstalen minskat jämfört med krigsåren bland kvinnor under 60 år och män under 50 år, men ökat bland män över 55. Detta är i linje med de trender i England och USA jag skrivit om här 9 juli och 11 juli förra året: det uppstod under första halvan av 1900-talet en manlig överdödlighet i cirkulationssjukdomar som grupp, som verkar hänga samman med att åderförkalkningsrelaterade sjukdomar blev mer dominerande bland dessa, snarare än att männens överdödlighet i någon specifik sjukdom skulle ha ökat.

Det skedde alltså en viss förbättring av vissa undergrupper av cirkulationssjukdom under delar av kriget i Sverige, och en sak som kan ha bidragit till detta är förändringar i livsstil, som kostvanor, till följd av ransoneringarna, men även andra faktorer kanske har varit av betydelse. Diagrammen visar också utvecklingen av dödligheten i influensa och lunginflammation. Den minskade först dramatiskt under perioden 1937–40, utan att det verkar ha påverkat dödstalen i cirkulationssjukdom. Kanske har introduktionen av sulfapreparat, tidiga antibiotika, bidragit till detta (massproduktion av penicillin för civilt bruk började först i mitten av 40-talet). Men för perioden 1941–46 följs trenderna för dödstal i influensa/lunginflammation och cirkulationssjukdomar ganska väl åt, i synnerhet bland kvinnor.

Jämför vi månadsvis antal döda 1941 och 1942, ser vi att minskningen av antal döda i åderförkalkning och ”kronisk hjärtinflammation m.m.” 1942 jämfört med motsvarande månader 1941 var störst i januari (i absoluta tal, då dödligheten i dessa sjukdomar brukar nå en topp under vintern, men även i relativa tal: se diagram), då dödligheten i influensa var hög 1941 men nästan obefintlig 1942. Som jag diskuterade här den 20 januari 2011 finns även under senare tid, i både Sverige och USA, ett tydligt samband mellan tidstrender för dödstal i influensa/lunginflammation och kranskärlssjukdom. Utifrån detta kunde man ställa upp hypotesen att en faktor som bidrog till bättre kärlhälsa i Sverige, och kanske andra europeiska länder, under delar av kriget, var att aktiviteten av influensa hölls nere, vilket kanske kan förklaras av sådant som minskat resande.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar på vänster axel antal döda per månad i influensa (skandinavisk nomenklatur 1120, 1121) i Sverige 1941 och 1942, och på höger axel antal döda per månad 1942 relativt 1941 i Sverige i åderförkalkning (3040) och ”kronisk hjärtinflammation m.m.” (3020, 3030). Källa: SCB (rapporter över dödsorsaker för respektive år).

[1] Malmros, H., The relation of nutrition to health; a statistical study of the effect of the war-time on arteriosclerosis, cardiosclerosis, tuberculosis and diabetes, Acta Med Scand Suppl. 1950, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14789502, se även material hos Minnesota School of Public Health

En ny kandidat

I förra inlägget skrev jag om ökningen av sjukhusvårdade för influensa och lunginflammation i Sverige 2011 och diskuterade hypotesen att det kunde bero på en andra våg av den nya influensan A(H1N1)pdm09 under vintermånaderna i början av året, i förening med en ökad risk för komplikationer hos personer som drabbas av influensa under vintern jämfört med de som drabbas exempelvis under hösten (som vid första vågen 2009). En alternativ förklaring till ökningen skulle kunna vara hög aktivitet av bakterien Mycoplasma pneumoniae under 2011. I ett nyhetsmeddelande från SMI från januari i år beskrivs trender för denna infektion, baserat på laboratoriediagnoser från Skövde [1]. Under 2011 ställdes nära 500 Mycoplasma pneumoniae-diagnoser, vilket är det klart högsta antalet sedan statistiken inleddes 2002 (den näst högsta noteringen var för 2006, med knappt 300 diagnoser; övriga år har det inte varit mer än ca 100 diagnoser). Mycoplasma pneumoniae har det gemensamt med A(H1N1)pdm09 att det finns en överrepresentation av yngre vuxna bland fallen [2] (jämfört med influensa/lunginflammation orsakat av andra agenter), vilket stämmer in på mönstret i Sverige 2011, där den relativa ökningen av sjukhusvårdade jämfört med närmast föregående år var störst bland yngre vuxna [*].

Diagrammen nedan visar incidens i sjukhusvård för specifika diagnoser (på ICD-10 tredjepositionsnivå: den mest detaljerade nivå som finns tillgänglig via Socialstyrelsens webbdatabas) inom gruppen influensa/lunginflammation (J09–J18) 2009, 2010 och 2011, dels bland kvinnor i åldersgruppen 25–34 år, dels bland män i åldersgruppen 75–84 år. Eventuella mönster specifika för den förra gruppen kan tänkas ge ledtrådar när det gäller ökningen bland yngre vuxna 2011 (som framgår av diagrammet i förra inlägget finns inga tydliga könsskillnader när det gäller de åldersspecifika tidstrenderna för sjukdomsgruppen de senaste åren).

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen sjukhusvårdade för olika diagnoser inom gruppen för influensa och lunginflammation (se tabell för förklaring) bland kvinnor i åldersgruppen 25–34 år och män i åldersgruppen 75–84 år i Sverige 2009, 2010 och 2011. Observera olika skalor på y-axlarna. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsens statistikdatabas.

Koder för influensa/lunginflammation i ICD-10

Kod	Beskrivning
J09	Influensa orsakad av identifierat ”fågelinfluensavirus” (i praktiken A(H1N1)pdm09).
J10	Influensa orsakad av annat identifierat influensavirus.
J11	Influensa orsakad av oidentifierat influensavirus.
J12	Lunginflammation orsakad av virus.
J13	Lunginflammation orsakad av Streptococcus pneumoniae.
J14	Lunginflammation orsakad av Haemophilus influenzae.
J15	Lunginflammation orsakad av andra/ospecificerade bakterier.
J16	Lunginflammation orsakad av andra specificerade infektiösa organismer.
J17	Lunginflammation vid vissa andra sjukdomar.
J18	Lunginflammation, ospecificerad.

Både i den yngre och den äldre patientgruppen är koderna för ospecificerade och bakteriella lunginflammationer dominerande. Koderna för influensa, i synnerhet A(H1N1)pdm09, är relativt sett vanligare i den yngre gruppen. När det gäller ökningen i den yngre gruppen 2011 jämfört med tidigare, verkar den i första hand relaterad till J15, alltså koden för bakteriell lunginflammation som inte specificerats som orsakad av Streptococcus pneumoniae eller Haemophilus influenzae. I denna grupp ingår Mycoplasma pneumoniae-orsakad lunginflammation (J15.7). Vi kan inte specifikt kan studera denna diagnos, då den officiella statistiken som sagt inte redovisar diagnoser på fjärdepositionsnivån, men åldersmönstret för ökningen av J15-gruppen talar för att det är denna organism som ligger bakom. Om det varit influensan som legat bakom en stor del av ökningen av lunginflammationerna hade man snarare kunnat förvänta sig en ökning av J13-gruppen, eftersom bakteriella infektioner som komplikation till influensa typiskt är orsakade av Streptococcus pneumoniae [3].

Det verkar med andra ord finnas en del som talar för att ovanligt hög Mycoplasma pneumoniae-aktivitet varit en viktig orsak till ökningen av antalet sjukhusvårdade för influensa/lunginflammation i Sverige 2011. Det kan verka något överraskande, då Mycoplasma pneumoniae typiskt ger upphov till lindriga infektioner, som inte brukar kräva sjukhusvård [3]. I vissa fall kan dessa infektioner dock vara mer aggressiva (i några fall till och med dödliga för tidigare friska yngre personer [4]), och om ett stort antal drabbas kan det ändå få en tydlig effekt på trenderna för sjukhusvård för lunginflammation, i synnerhet bland yngre personer, som förhållandevis sällan behöver vårdas på sjukhus för lunginflammation av andra orsaker.

[*] Uppdatering 2012-11-04: Såg ett blogginlägg från slutet av 2011, där skribenten klagar över att hon fått lunginflammation, fast hon är 30 år, frisk, fysiskt aktiv och äter grönt varje dag – inte den man skulle vänta sig skulle drabbas av en sådan sjukdom [5]. Nej, utifrån den beskrivningen skulle hon knappast vara någon typisk patient när det gäller lunginflammation i största allmänhet, men däremot kanske en ganska typisk patient när det gäller Mycoplasma pneumoniae-orsakad lunginflammation (även om det inte framgår av inlägget att det var Mycoplasma pneumoniae som var orsaken, stämmer beskrivningen i övrigt, t.ex. att symptomen utvecklats gradvis över ett par veckor, också överens med [2]).

[1] Fortsatt mycket mykoplasma i Sverige, SMI 2012-01-19, http://www.smittskyddsinstitutet.se/nyhetsarkiv/2012/fortsatt-mycket-mykoplasma-i-sverige/

[2] Sjukdomsinformation om Mycoplasma pneumoniae-infektion, SMI, http://www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/mycoplasmapneumoni/

[3] Sjukdomsinformation om pneumokockinfektion, SMI, http://www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/pneumokockinfektion/

[4] Chaudry, R. m.fl., A fulminant case of acute respiratory distress syndrome associated with Mycoplasma pneumoniae infection, Indian J Pathol Microbiol. 2010, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20699525

[5] Getting better, http://leecastillio.wordpress.com/2011/12/28/getting-better/

Vinteroffensiven

För några veckor sedan släpptes statistiken för slutenvårdade 2011, och det uppmärksammades att det blivit en oväntad ökning av vårdade för influensa och lunginflammation 2011 jämfört med närmast föregående år. En tänkbar förklaring, som anförs i Socialstyrelsens pressmeddelande [1], är att färre vaccinerat sig mot influensa inför säsongen 2011. Frågan är emellertid hur rimlig den förklaringen är, sett till åldersmönstret när det gäller ökningen, att det är bland yngre vuxna som ökningen varit störst i relativa tal (viket också påpekas i just [1]). Minskad vaccination kunde förväntas få starkast effekter bland äldre.

Diagrammet nedan visar kvoten mellan antalet vårdade, i relation till folkmängden i olika åldersgrupper, 2011 och 2010 över 2009. Förändringarna från 2009 till 2010 var generellt mycket små, trots att 2009 var ett år med ganska intensiv säsongsinfluensa på våren och den första vågen av A(H1N1)pdm09 på hösten, samtidigt som influensaaktiviteten under 2010 var mycket låg [2]). År 2011 blev det dock en ökning av vårdade i de flesta åldersgrupper, mest tydlig i åldersgrupperna mellan 10 och 49 år. Bland de yngsta barnen sågs inte någon ökning.

Ungdomar och vuxna upp till medelåldern har, i Sverige och på andra håll, varit mer utsatta relativt andra åldersgrupper vid den nya A(H1N1)pdm09 jämfört med säsongsinfluensa, som A(H3N2) (äldre tycks ha ett visst skydd genom korsimmunitet med tidigare A(H1N1)-varianter; småbarn, som ofta inte har exponerats för någon influensa tidigare, är utsatta både när det gäller A(H1N1)pdm09 och A(H3N2)). Under början av 2011 cirkulerade också en hel del A(H1N1)pdm09 på nytt i Sverige [2]). Med hänsyn till detta kan det vara en rimlig hypotes att ökningen av sjukhusvård för influensa och lunginflammation 2011 var relaterad till A(H1N1)pdm09-aktiviteten detta år. Men frågan är då varför risken att hamna på sjukhus var större 2011 än 2009, då A(H1N1)pdm09-aktiviteten tycks ha varit som störst. Antalet verifierade fall av A(H1N1)pdm09 var störst 2009, och om vi tittar specifikt på vårdade med den ICD-kod som används för fall av A(H1N1)pdm09 (J09), ser vi också att andelen vårdade var större 2011 jämfört med 2010, men betydligt lägre än 2009.

Förra året publicerade två nordamerikanska forskare en artikel i PLoS One, som kanske kan kasta ljus över detta [3]). De visar på evidens för att risken för allvarliga komplikationer, som kan kräva intensivvård, är högre hos personer som drabbas av influensa under vintern (vilket skulle kunna vara relaterat till värdfaktorer, som D-vitaminbrist, som har hävdats öka risken för både influensa och bakteriella infektioner, som kan komplicera influensa). De varnar för att en vaccinering som riktar in sig på att stoppa en höstvåg av influensa under vissa omständigheter kan öka det totala antalet intensivvårdade, genom att vi får fler mottagliga under vintern, när andelen drabbade som kräver intensivvård är förhöjd jämfört med hösten.

Detta kan föra tankarna till ett argument som diskuterades i samband med vaccineringen 2009 (som jag t.ex. skrev om här den 29 augusti 2009), att det skulle kunna vara en nackdel att vaccinera sig om det senare kommer en mer aggressiv, driftad variant av viruset, eftersom vaccinet ger sämre korsskydd än immunitet förvärvad genom infektion. Dock bör man inte förväxla dessa argument: i modellerna i [3]) handlar det om att vaccination bromsar höstvågen (även bland ovaccinerade, genom minskad smittspridning) samtidigt som vaccinationstäckningen är relativt låg (de har att antagande om 40 procents täckning): det är alltså snarast de som varken vaccinerat sig eller drabbats under höstvågen som skulle löpa ökad risk under vintervågen. I Sverige fick vi en vaccinationstäckning på 60 procent, och dessutom inleddes vaccinationen så sent att den fick begränsade effekter på höstvågen 2009. Men deras hypotes om säsongseffekt när det gäller risken för vårdkrävande influensakomplikationer kan vara relevant oberoende av detta. Den stämmer på mönstret i Sverige 2011 och 2009, där A(H1N1)pdm09-aktiviteten 2011 som sagt inträffade under årets första månader, medan den 2009 toppade under hösten. Det är möjligt att detta bidrog till ökad risk för sjukhusvård bland A(H1N1)pdm09-drabbade vintern 2011 jämfört med 2009, även om det inte nödvändigtvis var så att denna effekt förstärktes genom vaccinbromsning av aktiviteten 2009.

Om det är den säsongsrelaterade mottagligheten för influensakomplikationer som förklarar ökningen av sjukhusvård för influensa och lunginflammation 2011, kan man fortfarande fråga sig varför antalet vårdade för den A(H1N1)pdm09-specifika J09-koden var lägre 2011 jämför med 2009. Men här är det kanske rimligt att den stora uppmärksamheten kring influensan 2009 ledde till ökad provtagning och till att en större andel av de som sjukhusvårdades för komplikationer till A(H1N1)pdm09 fick J09, snarare än en mer ospecifik kod för influensa eller lunginflammation, som huvuddiagnos jämfört med 2011.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar andelen sjukhusvårdade för influensa och lunginflammation (ICD-10 J09–J18) bland kvinnor och män i olika åldersgrupper i Sverige 2011 och 2010 relativt respektive kön 2009. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsens statistikdatabas.

[1] Kraftig ökning av vårdade för influensa och lunginflammation 2011, Socialstyrelsen 2012-10-11, http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2012oktober/kraftigokningavvardadeforinfluensaochlunginflammation2011

[2] SMI:s årsrapporter om influensasäsongen, http://smittskyddsinstitutet.se/publikationer/arsrapporter-och-verksamhetsberattelser/smis-arsrapporter-om-influensasasongen/

[3] Dang, U.J., och Bauch, C.T., Can interactions between timing of vaccine-altered influenza pandemic waves and seasonality in influenza complications lead to more severe outcomes?, PLoS One 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21886799

Mognadens pris?

I förra inlägget skrev jag om åldersvariationer när det gäller könsskillnader i antibiotikaanvändning i Sverige. Det mest intressanta i sammanhanget är de könsskillnader som inte kan förklaras av att kvinnor är mer utsatta för urinvägsinfektioner än män. Som indikation på detta använde jag fenoximetylpenicillin, PcV, som står för en stor del av antibiotikaförskrivningen för luftvägsinfektion i öppenvården. Det kan vara värt att ta en närmare titt på trenderna för detta läkemedel.

Diagrammen nedan visar dels åldersspecifika antal kvinnor och män i relation till folkmängden som fått PcV uthämtat i Sverige 2006 (första året för vilket denna läkemedelsstatistik finns tillgänglig) och 2011, dels utvecklingen under perioden 2006–11 bland kvinnor och män inom de tre åldersintervallen [0,4], [30,34] och [80,84] år. Incidensen i PcV-behandling var något högre 2006 än 2011 bland båda könen i de flesta åldersgrupper under 65 år. Det nedre diagrammen visar att det under perioden inte skett några påtagliga svängningar fram och tillbaka från ett år till ett annat. Det verkar rimligt att tala om en sjunkande trend, som kan vara relaterad till åtgärder som vidtagits för att minska överförskrivning av antibiotika.

Köns- och ålderstrenderna för PcV-behandling är desamma 2006 som 2011. Incidensen är högst bland barn under 5 år, som man kunde förvänta sig med tanke på infektionsbenägenheten hos dessa. Den sjunker hos både pojkar och flickor upp till 15 år, men därefter divergerar trenderna för könen, vilket ger upphov till den kvinnliga överrisk som diskuterades i förra inlägget. Incidensen bland pojkar/unga män minskar med åldern och är som lägst i åldersintervallet [25,29]. Bland unga kvinnor minskar den emellertid inte; i stället ses två smärre toppar i intervallen [15,19] och [30,34]. Det rör sig inte om några speciellt stora relativa risker jämfört med intilliggande 5-årsintervall, men det berör många människor, eftersom det är vanliga läkemedel, och samma mönster för incidensen ses hos flickor/kvinnor i åldrarna mellan 10 och 44 år alla sex åren i perioden 2006–11: [15,19]>[20,24]≈[25,29]>[10,14] och [30,34]≈[35,39]>[25,29]>[40,44].

Det ter sig rimligt att toppen bland kvinnor i 30-årsåldern är relaterad till kontakt med småbarn. Även bland män sker en viss ökning i denna åldersgrupp. Frågan är vad som orsakar ökningen bland flickor/kvinnor i 15-årsåldern (som alltså inleder en kvinnlig överrisk, som försvagas efter 30-årsåldern men inte är helt borta förrän vid 75 års ålder). Den sjunkande incidensen, som ses bland pojkar/män upp till 30-årsåldern, är i linje med vad som kan förväntas utifrån att vi utvecklar en bredare immunitet med stigande ålder. Det kan tyda på att mönstret med kvinnlig överrisk, som alltså uppstår i denna ålder, beror på någon faktor som påverkar unga flickor negativt, snarare än på underbehandling eller någon speciell skyddsfaktor bland unga pojkar.

I förra inlägget sade jag att skillnader i rökvanor är otillräckliga för att förklara en könsskillnad av den storleksordning som ses här och spekulerade i skillnader i kostvanor (utifrån aktuella svenska undersökningar) och könshormonrelaterade faktorer. Den senare typen av hypotes passar in på att mönstret uppstår i tonåren, men även den förra kan relateras till detta, genom att ungdomar sannolikt blir mer självständiga (i relation till föräldrarna) när det gäller valet av livsmedel. I en japansk studie, som publicerades tidigare i år, visades på en kvinnlig överrisk för bl.a. vissa vanliga bakteriella luftvägsinfektioner, som streptokockfaryngit och lunginflammation orsakad av Mycoplasma, som uppstår eller ökar efter 15 års ålder [1], vilket tyder på att mönstret inte är specifikt för Sverige eller västvärlden. Detta kan möjligen tala för en hormonell hypotes. Detsamma gäller en studie på möss publicerad 2011, som visade på att honor drabbades hårdare av influensa [*] än hanar (och citerar epidemiologiska studier med evidens för att ett liknande mönster finns bland yngre vuxna också bland människor), och att honor med borttagna könskörtlar klarade sig bättre, samtidigt som tillförsel av höga doser av kvinnligt könshormon också hade gynnsamma effekter [2].

Diagrammen (klicka för förstoring) visar antalet kvinnor och män (i relation till folkmängden/1000) i olika åldersgrupper som fått fenoximetylpenicillin (J01CE02) uthämtad i Sverige 2006 och 2011, och trender för detta för några åldersintervall perioden 2006–11. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsens statistikdatabas.

[*] Även faktorer som påverkar virusinfektioner i luftvägarna, som influensa, kan vara relevanta när det gäller faktorer som ligger bakom mönster för antibiotikabruk: dels ges antibiotika ofta för bakteriella komplikationer till virusinfektioner, dels förekommer det säkerligen fortfarande att antibiotika felaktigt ges för okomplicerade virusinfektioner.

[1] Eschima, N. m.fl., Age-specific sex-related differences in infections: a statistical analysis of national surveillance data in Japan, PLoS One 2012, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22848753

[2] Robinson, D.P. m.fl., Elevated 17β-estradiol protects females from influenza A virus pathogenesis by suppressing inflammatory responses, PLoS Pathogens 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21829352

Dragen vid näsan

En av de senaste DN-rubrikerna om koppling mellan företeelser i vardagslivet och hälsa lyder: ”Ju fler barn desto mindre sjuk [1]” Denna gång handlar det inte om en rent epidemiologisk studie utan om en rapport från tre försök i USA, där försökspersoner fått olika luftvägsvirus droppade i näsan varefter man tittat på hur stor andel som blivit förkylda [2]. Det har visat sig att personer som har barn utvecklar förkylning i mindre omfattning än personer utan barn. I DN-artikeln sägs att det handlar om ”48 procent mindre risk” för hela gruppen av personer med barn, jämfört med folk utan barn, och att risken är ”27 procent mindre” för folk med barn som flyttat hemifrån, men det faktiska utfallsmåttet i rapporten är oddskvoter snarare än relativa risker, och det är själva de aktuella oddskvoterna, inte differensen mellan 1 och oddskvoterna, som är 0,48 och 0,27 (d.v.s. en större riskminskning för personer med barn som flyttat hemifrån).

Det sägs i DN att ”det visat sig att småbarnsföräldrar har större chans att undvika att bli sjuka när förkylningar och influensor går”. Just för att den aktuella rapporten inte bygger på epidemiologisk studier, utan på försök där man tittat på vad som händer om folk utsätts för en konstant smittdos, kan den dock inte visa det – det kan tvärtom vara så, och ter sig dessutom rimligt, att föräldrar utsätts för mer smitta från sina barn när luftvägsinfektioner sprids i samhället, och därför kan löpa ökad risk att bli sjuka. En närliggande hypotes är att föräldrar blir mindre sjuka vid konstant smittdos just därför att de utsatts för mer smitta tidigare och har bättre immunitet. De nämnda oddskvoterna har dock räknats fram i en modell där man justerat för antikroppar i serum mot de virustyper som användes i försöken, och forskarna har dragit slutsatsen att de observerade riskminskningarna är oberoende av detta.

Annars kunde en sådan immunitetshypotes passa in på flera av observationerna i rapporten, som en tendens till starkare skydd bland personer med flera barn och bland personer med utflugna barn, som hunnit genomleva hela barnens uppväxt (även om det inte framgår om dessa skillnader mellan olika grupper var statistiskt signifikanta), men att det inte sågs någon skyddande effekt bland föräldrar under 25 år, som kanske inte hunnit utsättas för så mycket smitta. Ett problem kunde vara att sättet att avgöra tidigare immunitet genom att mäta antikroppsnivåer i serum är otillräckligt. Det adaptiva immunförsvaret mot luftvägsvirus innehåller fler komponenter, som antikroppar i luftvägarnas slemhinnor (IgA) och T-celler.

Forskarna diskuterar just detta kort, och säger att det inte finns någon stark evidens för att dessa faktorer skulle ge en bättre förutsägelse av immuniteten. Men man kunde hänvisa att de ger ett bättre korsskydd mot t.ex. olika influensavirus, som jag skrev om här den 5 november 2009, och därför skulle kunna vara mer känsliga för föräldrarnas exponering för virus som liknar de som ingick i försöken. I varje fall kanske en hypotes om tidigare immunitet är rimligare än det som tas upp i DN-artikeln, att föräldraskap skulle förbättra motståndskraften genom glädje och reducerad stress, med tanke att man i [2] hänvisar till andra studier, som visar på lägre livstillfredsställelse och högre nivåer av ängslan, depression och ilska bland personer med barn.

Den definition av sjukdom som användes i [2] gick ut på att personerna skulle överskrida vissa tröskelvärden för två mått på symptom på snuva, slemavsöndring och tid för mucociliary nasal clearance, i förening med infektion, som fastställdes genom isolering av virus från näsan eller ökning av specifika antikroppar – och det var just uppfyllande av symptomkriterierna, inte sannolikheten för infektion, som skiljde sig mellan föräldrar och icke-föräldrar. Snuvsymptomen vid förkylning beror till stor del på immunförsvarets reaktioner på virus, och vid denna typ av försök ger man, inte minst av etiska skäl, virus som normalt inte ger upphov till så kraftig sjukdom (i alla fall inte när de ges i den dos och på det sätt som sker i försöken – för diskussion av saker som kan skilja försök med influensavirus från realistiska exponeringsförhållanden, se [3]). Ett sätt att tolka resultaten skulle kunna vara att personer med barn – kanske på grund av stress – tenderar att ha försvagade immunologiska reaktioner, som ger upphov till mindre sjukdomssymptom vid relativt harmlös virusexponering, men samtidigt skulle kunna ge upphov till värre infektioner under mer realistiska exponeringsförhållanden. Åtminstone tre studier av västerländska populationer från de senaste fem åren har visat på barn i hushållet eller kontakt med barn som riskfaktorer för samhällsförvärvad lunginflammation bland vuxna [4–6].

[1] Johansson, L., Ju fler barn desto mindre sjuk, DN 2012-07-14, http://www.dn.se/nyheter/varlden/ju-fler-barn-desto-mindre-sjuk

[2] Sneed, R.S. m.fl., Parenthood and host resistance to the common cold, Psychosom Med. 2012, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22773866

[3] Carrat, F. m.fl., Time lines of infection and disease in human influenza: a review of volunteer challenge studies, Am J Epidemiol. 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18230677

[4] Schnoor, M. m.fl., Risk factors for community-acquired pneumonia in German adults: the impact of children in the household, Epidemiol Infect. 2007, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17291378

[5] Teepe, J. m.fl., Determinants of community-acquired pneumonia in children and young adults in primary care, Eur Respir J. 2010, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20436174

[6] Almirall, J. m.fl., New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population-based study, Eur Respir J. 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18216057

Framåt mars

Idag har preliminär befolkningsstatistik för mars i år offentliggjorts (1). Jag skrev här den 5 april om att det gick se en överdödlighet i februari, som till stor del kunde antas vara relaterad till influensan. Även för mars ses nu en ökad dödlighet jämfört med de närmast föregående åren, vilket väl var väntat med tanke på den relativt höga incidens i laboratorieverifierad influensa bland äldre som rapporterats ända fram till vecka 13. I mars 2012 dog 4652 kvinnor och 4066 män (genomsnitt för marsmånaderna 2009–11 är 4211 kvinnor och 3864 män). Under hela det första kvartalet har i genomsnitt 146 kvinnor och 133 män/dag dött över en 91-dagarsperiod. Under 2010 och 2011 var det motsvarande period (då 90 dagar, eftersom det inte var skottår) 137 och 139 dödsfall bland kvinnor och 129 och 128 dödsfall bland män; en genomsnittlig dag under första kvartalet 2009, då det också var ganska mycket influensa bland äldre, under i första hand januari, dog 147 kvinnor och 134 män.

Om vi hade nyår i april, vilket är fallet i t.ex. en del asiatiska kalendrar (2), skulle det för det närmast gångna året nästan säkert registreras en något reducerad livslängd jämfört med tidigare år, speciellt bland kvinnor. Senast det inträffade i Sverige var annars 1999, då det var hög influensaaktivitet i slutet av året. Som det ser ut nu är det väl tveksamt om något sådant fenomen kommer att visa sig för 2012. Det kan det bli något reducerade dödstal de kommande månaderna, på grund av selektiv överlevnad, och om det inte kommer någon influensa där äldre är hårt utsatta före nyår, kommer livslängden för 2012 troligen ändå att bli högre än för 2011. Kanske blir säsongen 2012/13 ganska lugn, eftersom många nu fått immunitet mot cirkulerande A(H3N2) och A(H1N1)pdm09 inte tycks ha driftat iväg i någon större utsträckning under de år den cirkulerat. Frågan är om den senare influensan kommer att överleva i längden, eller om den blir utkonkurrerad av mer anpassliga A(H3N2)- och B-varianter.

I varje fall görs det en del när det gäller att ta fram influensavacciner med bredare skyddseffekt än de som finns på marknaden idag. Idag rapporterar SVT om forskning på vacciner som riktar in sig på att skapa antikroppsskydd mot stammen på HA-proteinet, som sitter på influensavirusets yta, i stället för proteinets föränderliga huvud (3). Återstår att se vart det leder; tidigare har forskning kring bredare influensavacciner till stor del gått ut på att skapa cellmedierad immunitet mot interna proteiner i viruset.

(1) SCB befolkningsstatistik (Tabeller och diagram, månadsstatisk för riket), http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx

(2) New Year, Wikipedia-artikel, http://en.wikipedia.org/wiki/New_Year

(3) Enhetsvaccin mot influensa skymtar, TT 2012-05-09, http://svt.se/2.108068/1.2797033/enhetsvaccin_mot_influensa_skymtar

Utan energi

I förra inlägget skrev jag om den överdödlighet vi sett i Sverige under de senaste månaderna, och som sannolikt till stor del kan tillskrivas effekterna av influensan bland de äldre. Effekterna av olika åldersrelaterade sjukdomar och funktionsförsämringar ökar sårbarheten för influensa, och en intressant fråga kan vara i vilken mån olika faktorer som påverkar dessa processer kan reducera influensarelaterad sjuklighet eller dödlighet. Det har visat sig att livslängden hos flera olika djurarter kan förlängas med hjälp av reducerad energitillförsel, som tycks fördröja uppkomsten av olika åldersrelaterade problem. Det har inte gjorts några kontrollerade studier där människor följts genom hela livsförloppet, men det verkar som t.ex. olika riskfaktorer för kärlsjukdom bland människor på kort sikt kan förbättras genom energirestriktion. Eftersom det kanske inte är realistiskt eller önskvärt att stora delar av befolkningen drastiskt skulle begränsa energitillförseln har forskare också sökt efter behandlingsmetoder, som kan emulera effekterna av energirestriktion och ge upphov till ökad livslängd med bibehållen hälsa utan att folk skall behöva svälta sig halvt om halvt. Det har rapporterats om försök som visar på att energirestriktion också bromsar åldersförändringar hos vissa komponenter i immunförsvaret, som leder till försvagat antikroppssvar på influensavaccin bland äldre.

Under de senaste åren har emellertid studier gjorda av den amerikanska forskaren Elizabeth M. Gardner med kollegor visat att möss som satts på energibegränsad kost tycks klara infektion med nya influensavirus sämre än möss som satts på normalkost, en effekt som påvisats hos både unga och gamla möss (1,2). Dessa effekter verkar vara relaterade till försvagad aktivering av naturliga mördarceller, som är en viktig del av det ospecifika immunförsvaret, och, bland de gamla mössen, kanske även till att deras lägre initiala vikt gör att de inte klarar av den ytterligare viktförlust som infektionen medför. Det är okänt om liknande effekter uppstår hos människor. Om så är fallet, kan det innebära att även om de mekanismer som ger ökad livslängd vid energirestriktion bland olika djurarter också finns hos människor, kanske dessa effekter, bland människor som lever ute i samhället och ofta exponeras för influensa och andra smittor, i stor utsträckning skulle uppvägas av ökad utsatthet för infektionsrelaterad dödlighet. Ytterligare en viktig fråga är i vilken mån olika metoder som syftar till att emulera de livsförlängande effekterna av energirestriktion också har de ovannämnda negativa effekterna på immunförsvaret.

Det går att dra paralleller det jag skrev om här den 21 maj förra året. Det handlade då om hur en annan faktor relaterad till kosten, n−3-fettsyror, som marknadsförts för sin påstådda förmåga att motverka olika åldersrelaterade sjukdomstillstånd, i detta fall genom antiinflammatoriska effekter, eventuellt kan ha skadliga effekter under vissa omständigheter, genom att motverka även nyttig inflammation, vilket skulle kunna öka sårbarheten för olika infektioner.

(1) Ritz, B.W. och Gardner, E.M., Malnutrition and energy restriction differentially affect viral immunity, The Journal of Nutrition 2006, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16614394

(2) Ritz, B.W. m.fl., Energy restriction impairs natural killer cell function and increases the severity of influenza infection in young adult male C57BL/6 mice, The Journal of Nutrition 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18936230

Februari gjorde skäl för sitt namn

Under torsdagen har SCB offentliggjort månadsvis befolkningsstatistik som sträcker sig till och med februari i år (1). En sak som framgår av denna är att antalet döda för februari 2012 är mer än 1000 personer högre än februari 2011 eller 2010. Om vi tittar på de könsuppdelade tabellerna dog under februari i år 4387 kvinnor och 3977 män jämfört med 3723 kvinnor och 3547 män förra året. För januari finns ingen sådan överdödlighet jämfört med tidigare år. Visserligen var denna februarimånad en dag längre än förra årets, men det kan uppenbarligen inte förklara ett sådant överskott. Säkerligen är det så att den höga aktiviteten av influensa A(H3N2) denna vinter, som på allvar tog fart efter vecka 4, haft stor betydelse. Som SMI:s senaste influensarapport visar har den nu varit på tillbakagång i flera veckor, men det har varit en intensiv period, och i den åldersuppdelade analysen är det personer över 65 år som haft den klart högsta incidensen av laboratorierapporterade fall (2). Denna faktor får också något större betydelse för dödligheten bland kvinnor än bland män, vilket säkert till stor del beror på att det finns en överrepresentation av gamla, sköra personer, som är utsatta för dödlighet relaterad till säsongsinfluensa, bland kvinnorna. Själv har jag indirekt drabbats av denna influensa, genom att den åtminstone bidragit till att ansökan för ett projekt, där jag kunde ha fått arbete några år framåt (om ansökan blivit beviljad, det vill säga), inte blev klar i tid.

I mitt inlägg här den 20 januari förra året visade jag på att mycket av överdödligheten bland äldre under influensasäsonger, t.ex. Victoria i början av 1976, tillskrivits kranskärlssjukdom som underliggande dödsorsak, vilket stämmer överens med analyser av amerikanska data, som jag hänvisade till. Det understryker det nödvändiga att titta på total dödlighet, och inte bara dödlighet som tillskrivs influensa, eller ens luftvägsinfektioner generellt, om man är intresserad av att uppskatta överdödligheten relaterad till influensa. En artikel i Norrköpings Tidningar, som jag kommenterade här den 25 november 2009, missade den distinktionen, och de data den bygger på, visar att också om man inkluderar influensa som rapporterats som bidragande dödsorsak, medför det ofta en klar underraportering av överdödligheten bland äldre. Om en äldre person infekteras med influensa, och kanske reagerar med diffusa symptom, t.ex. inte får feber (vilket kan bero på försvagad immunreaktion), och avlider inom någon månad efter detta, ter det sig mycket troligt att dödsfallet tillskrivs hjärtsjukdom, och att influensa kanske inte ens rapporteras som bidragande dödsorsak.

(1) SCB befolkningsstatistik (Tabeller och diagram, månadsstatisk för riket), http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx

(2) Influensarapport 13/2012, SMI 2012-04-05, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/veckorapporter/influensarapporter/sasongen-20112012/influensarapport-vecka-13-2012/

Hur var frågan?

Tidigare denna vecka hittade jag en ordentlig redovisning av den enkät jag skrev om i förra inlägget, och utifrån det har jag uppdaterat det inlägget. Det verkar som om frågan denna gång var formulerad så att man undviker obestämd lista-problemet; intervjupersonerna hade nämligen fått en bestämd lista med dödsorsaker, där de skulle välja den vanligaste bland kvinnor och män. Men i den nya enkäten var förhållandet mellan andelen svar för ”cancer” och ”hjärt-kärlsjukdom” för kvinnor inte högre än ca 1,2:1 (*), trots den vinkling som gavs i SVT-inslaget jag skrev om i förra inlägget. I tidigare enkäter som jag sett rapporteras, och som tycks ha varit utsatta för problemet, har förhållandet mellan andelen svar för cancer och det ”rätta svaret”, ”hjärtinfarkt”, legat på nära 4:1 bland män och 2,5:1 bland kvinnor (1).

I den nu aktuella Sifoenkäten frågades alltså även vilken dödsorsak som är vanligast bland män. Här var kvoten ”hjärt-kärlsjukdom”:”cancer” ca 3:1. Möjligen kan det anknyta till ett annat problem jag skrev om här den 21 november 2008. Det verkar inte otänkbart att vissa personer, när de ställs inför frågor av denna typ, gör en viktning baserad på någon intuitiv uppskattning av ett vägt medelvärde, där andelen dödsfall i en viss orsak i ett visst åldersintervall viktas mot antalet personer i detta intervall. Gör man på detta sätt, och inkluderar alla åldersgrupper (och utgår från 5-åriga åldersintervall, vilket generellt är vad som finns i den officiella dödsorsaksstatistiken), blir cancer den vanligaste av de dödsorsaker som ingick i Sifoenkäten både bland kvinnor och män (eftersom dödsfall bland yngre och medelålders skulle ges större vikt än om man beräknar andelen på vanligt sätt; man kan i detta sammanhang också tänka på problem med validiteten av dödsorsaksrapporteringen bland äldre), baserat på aktuella svenska data (se diagram nedan), men kvoten cancer:sjukdom i cirkulationsorgan skulle bli lägre bland män, och utgick man från litet äldre data, t.ex. från 80-talet, när kranskärlssjukdom stod för en betydligt större andel tidiga dödsfall bland män, skulle den bli lägre än 1.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar andelen dödsfall i sjukdomar i cirkulationsorgan (ICD-10: I00–99), tumörer (C00–D48), självmord (X60–X84) och olyckor (V01–X59) bland kvinnor och män i Sverige 2010, dels i vanlig mening, dels som ett vägt medelvärde av åldersspecifika andelar med medelfolkmängden i de olika åldersgrupperna som vikter (åldersgrupper: 0,1,…,4,5–9,…,90–94,95– år). Rådata tillgängliga via WHO.

I redovisningen av Sifoenkäten finns också en uppdelning på svaren på olika grupper. Män och yngre tycks vara mer benägna än kvinnor och äldre att ranka cancer högst för kvinnor; detsamma gäller arbetare jämfört med tjänstemän, och folk som uppgett att de skulle rösta på Sd eller C jämfört med folk som uppgett Fp, Mp eller V. Att yngre är benägna att ranka cancer högst kanske beror på att folk ofta tenderar att titta på personer i åldrar som inte ligger alltför långt från deras egen; yngre verkar även vara mer benägna att ranka ”olyckor” och ”självmord” högst. I övrigt har jag inga hypoteser vad som kan ligga bakom skillnaderna. När det gäller partisympatierna torde det vara stor risk för samplingsfel: antalet sympatisörer för de olika partierna har inte heller angetts.

I övrigt har laboratoriefallen av influensa till slut börjat minska i Sverige vecka 10 (2), vilket förebådades av de minskade Vårdguiden.se-sökningarna förra veckan. Det är möjligt att laboratoriediagnoserna i viss mån släpar efter webbsökningarna därför att de dels i större utsträckning inträffar bland äldre personer och personer med andra sjukdomar, som ofta kan smittas i ett senare skede av ett utbrott, dels oftare ställs sent under ett sjukdomsförlopp, när det kanske uppstått komplikationer, medan folk kanske ofta går in på Vårdguiden precis när de eller deras barn börjar få influensasymptom.

(*) Dessutom har Sifo/Hjärt-lungfonden, som ligger bakom enkäten, komplicerat det hela genom att ta med riskfaktorer för kärlsjukdom, som oftast inte rapporteras som underliggande dödsorsak, som ”rökning” och ”diabetes”, bland alternativen: den summerade andelen svar för dessa båda alternativ och ”hjärt-kärlsjukdom” är ungefär lika stor som andelen för ”cancer” för kvinnor.

(1) Senaste nytt om hjärt-kärlsjukdomar, 1,6 miljonerklubben 2006-03-30, http://www.1.6miljonerklubben.com/nyheter/artiklar/visa/index.asp?id=214

(2) Influensarapport 10/2012, SMI 2012-03-15, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/veckorapporter/influensarapporter/sasongen-20112012/influensarapport-vecka-1053---113-2012/

På toppen

I dag såg jag åter ett exempel på det jag berört tidigare och kort nämnde i förra inlägget: nämligen föreställningen om föreställningen att kvinnor inte brukar drabbas av hjärtsjukdom (1). Det verkar ha blivit något man kunde kalla en metafaktoid, eftersom det är en, som det tycks relativt utbredd och falsk, eller åtminstone dåligt grundad, föreställning om utbredningen av en falsk föreställning. Det hänvisas till vad som verkar vara samma gamla Sifoundersökning som tidigare (visade sig inte stämma, se (*)): det stora problemet, som jag sagt (t.ex. den 28 juli 2008), om man ställer en fråga av typen ”Vilken är den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor i Sverige?” är att det är obestämt vilken lista som ligger till grund för rankningen och att svaren kan variera beroende på listan. För några veckor sedan diskuterade vi här i Uppsala olika exempel på språklig obestämdhet, där man kan dra paralleller till detta problem. När man pratar om höjden på berg kan det vara obestämt om man räknar med glaciärerna eller bara själva klippan, och det kan ju också ge upphov till olika rankningar i vissa fall. Om man, i en enkät eller ett prov, frågar ”Vilken är Sveriges högsta bergstopp?” skall man då dra slutsatsen att de som svarat att det är nordtoppen på Kebnekaise är okunniga? Inte nödvändigtvis: nordtoppen är Sveriges högsta punkt på fast mark, så det är den högsta toppen om man mäter utifrån klipphöjd, även om sydtoppen på samma berg är högre på grund av glaciären (även om den kanske snart smält bort så mycket att nordtoppen är högre oavsett vilket mätkriterium som används) (2).

För övrigt handlar inslaget (1) om en kvinna som drabbats av kärlkramp som 34-åring – i den åldern hade kliniska tecken på kranskärlssjukdom varit rätt oväntat oavsett om man är kvinna eller man, så frågan är om det är något bra exempel på att det skulle vara speciellt oväntat för kvinnor att drabbas. I förra inlägget visade jag diagrammet med dödstal i kranskärlssjukdom och slaganfall i Sverige bland kvinnor och män över åldersspannet. Nedanstående diagram visar dödstal i hjärtsjukdomar som grupp med medel för 2008–10 (vilket motverkar effekten av problem med klassifikation och tillfälliga variationer i låga åldersgrupper): 30–34-åriga män har t.ex. ungefär samma dödstal som 40–44-åriga kvinnor, och 30–34-åriga kvinnor har lägre dödstal än män under 30. Av högeraxeln framgår också att andelen dödsfall som tillskrivs hjärtsjukdom är starkt beroende av åldern: i högre åldrar ökar dödstalen snabbare än för andra dödsorsaker.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar dels ln-transformerade dödstal, dels andelen dödsfall i hjärtsjukdom (ICD-10: I00–I51, utom I10 och I12) bland kvinnor och män i olika åldrar i Sverige, genomsnitt för perioden 2008–10. Rådata tillgängliga via WHO.

Tidigare i veckan rapporterades för övrigt att influensan i Sverige kanske börjat avta, och grunden för detta var en minskning av sökningar på Vårdguiden.se. Den senaste rapporten från SMI visar emellertid tvärtom att antalet laboratoriefall fortsatt att öka (3). Nu är det personer över 65 år som har den klart högsta incidensen i laboratoriefall av de åldersgrupper som redovisas, och de kanske inte har så stort inflytande på webbsökningarna. Fallen i åldersgrupperna under 40 år har inte ökat så mycket de senaste veckorna. Den höga andelen webbsökningar (högre än topparna de två senaste säsongerna) de senaste veckorna tyder väl samtidigt på att det varit ett ganska rejält utbrott inom befolkningen i stort och inte bara handlat om en ökad utsatthet inom riskgrupperna, till följd av låg vaccinationstäckning, även om det kanske haft viss betydelse.

(*) Uppdatering 12 mars: Har nu hittat den aktuella Sifoundersökningen (4), vilket jag inte gjorde när inlägget skrevs: det är en ny undersökning gjord 1–7 februari i år. Det verkar som man undvikit det aktuella obestämd lista-problemet, genom att ställa en fråga av typen ”Vilken av följande dödsorsaker tror du är den vanligaste bland kvinnor?” och sedan ge en lista över några dödsorsaker, bl.a. ”cancer” och ”hjärt-kärlsjukdom” (†). Listan ter sig dock i viss mån ologisk genom att den innehåller alternativet ”annat” – ger man en lista över dödsorsaker måste väl någon av dem vara bland de vanligaste relativt den listan (i och för sig kan det ju förekomma ”ties”, där flera alternativ är lika vanliga, och den procent som svarat ”annat” kanske har trott sig utsatta för någon kuggfråga och svarat detta). Dessutom har man lagt till alternativ som innefattar sådant som ofta är bidragande orsaker till kärlsjukdom, som ”diabetes” och ”rökning” (de gav tillsammans nära 10 procent av svaren, och andelen som svarat något av ”hjärt-kärlsjukdom”, ”diabetes” eller ”rökning” är, för hela befolkningen, ungefär lika stor som andelen som svarat ”cancer”), och skillnaden mellan andelarna som svarat ”cancer” och ”hjärt-kärlsjukdom” är obefintlig bland kvinnor. Men det verkar ändå som om över hälften har en uppfattning som är i strid med den officiella statistiken, även om man kan ifrågasätta validiteten hos denna, som jag var inne på 28 juli 2008. Det återstår dock ett oberoende, fast kanske inte så allvarligt, problem, som jag skrev om här den 21 november 2008.

(†) Vilket ju är ett vidare begrepp än ”hjärtsjukdom”, som förekommer i  (1). Själv brukar jag undvika begreppet ”hjärt-kärlsjukdom” eftersom det normalt är avsett att tolkas disjunktivt, som sjukdom i cirkulationsorganen, men lätt kan tolkas konjunktivt, d.v.s. som sjukdom i hjärtats kärl, eller kranskärlssjukdom; om folk som svarat tolkar det så, är det korrekt att ranka det lägre än cancer (samtidigt som KI-forskaren i slutet av (1) beskriver symptom på akut hjärtinfarkt, som knappt ens utgör en majoritet av dödligheten i kranskärlssjukdom bland kvinnor).

(1) Moberger, K., Hjärtsjukdom skördar flest kvinnoliv, SVT 2012-03-08, http://www.svt.se/nyheter/sverige/hjartsjukdom-skordar-flest-kvinnoliv (tidigare länk, död 2012-12-09: http://svt.se/2.22620/1.2735283/hjartsjukdom_skordar_flest_kvinnoliv)

(2) Kebnekaise, Wikipedia-artikel, senast ändrad 2012-01-17, http://sv.wikipedia.org/wiki/Kebnekaise

(3) Influensarapport 9/2012, SMI 2012-03-08, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/veckorapporter/influensarapporter/sasongen-20112012/influensarapport-vecka-9-202---262-2012/

(4) Sifoundersökning om vanligaste dödsorsaken, Hjärt-lungfonden 2012, http://www.hjart-lungfonden.se/HLF/pressrum/#/pressrelease/view/ny-sifoundersoekning-sex-av-tio-underskattar-kvinnors-risk-att-doe-i-hjaertsjukdom-739341 (enbart pressmeddelande, länk till undersökningen, död 2012-12-09: http://www.hjart-lungfonden.se/HLF/Pressrum/Rapporter/Rapporter/Sifoundersokning-om-vanligaste-dodsorsaken/)