söndag 27 december 2009

Piller

På dagens DN Debatt hävdar medicinaren Carolina Kockum Lybeck att ökningen av svenska kvinnors medellivslängd ”plötsligt bromsats upp till en takt som är lägre än någon gång under det senaste halvseklet”, och att det kan förklaras av att de slutat ta hormonersättning efter den ”hastigt hopskrivna larmrapporten” från den amerikanska WHI-studien som kom 2002, om ökad risk för bröstcancer och cirkulationssjukdomar bland hormonbehandlade(1). Den uppbromsade livslängdsökningen har tillskrivits ökad rökning, men det är en ”väldigt tunn förklaring”, enligt Kockum Lybeck.

Ja, finns det för det första någon plötslig uppbromsning att förklara? Sedan 80-talet har det varit så att medellivslängden bland män ökat snabbare än bland kvinnor och kvinnornas livslängd ökat något långsammare, jämfört med tidigare under efterkrigstiden. Men det har inte skett någon speciellt ökad uppbromsning efter 2002, som skulle kunna förklaras av minskad hormonanvändning under denna tid: perioden 2004–08 förväntades kvinnor ha 34,07 år kvar vid 50 och 20,68 år vid 65, 1999–2003 33,38/20,08 år och 1994–98 33,05/19,82 år, enligt vår officiella statistik (2).

Kockum Lybeck hänvisar till en senare rapport från WHI, där den totala dödligheten var 30 procent lägre bland de hormonbehandlade för kvinnor som gått in i studien i åldern 50–59 år, men inte bland äldre. Men övre gräns för 95-procentigt osäkerhetsintervall låg på en 4-procentig minskning, och när det gäller deras mått för total vägning av olika hälsorisker sågs ingen signifikant skillnad(3). Kockum Lybeck skriver också om en metaanalys som visar på en 39-procentig minskning av dödligheten bland kvinnor under 60 som tar hormoner. Av hennes beskrivning verkar det röra sig om en amerikansk studie från 2004(4). I just den analysen rapporteras också att studier där kvinnorna i genomsnitt varit över 60 vid studiernas början inte visar på någon minskad total dödlighet.

WHI och alla studier i metaanalysen var randomiserade studier, vilket eliminerar bakomliggande systematiska skillnader mellan de som tar behandlingen och övriga, som att de förra kan ha en allmänt mer hälsosam livsstil, vilket kan snedvrida utfallet av andra typer av studier. Men de flesta av studierna i metaanalysen var inte gjorda för att mäta effekter på dödlighet i en normalpopulation. En studie som tillmättes stor vikt vid beräkningen av dödligheten bland yngre kvinnor, då en stor del av dödsfallen i denna grupp inträffade där, var t.ex. gjord på kvinnor som hade cancer i äggstockarna. Tog de bort den hamnade övre gräns för osäkerhetsintervallet på en 1-procentig minskning, och då var även flera av de övriga studierna gjorda på sjuka kvinnor.

(1) Hormoner räddar kvinnor från sjukdom och tidig död, DN 2009-12-27, http://www.dn.se/opinion/debatt/hormoner-raddar-kvinnor-fran-sjukdom-och-tidig-dod-1.1019578

(2) SCB:s statistikdatabaser 2009-12-27, http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/Produkt.asp?produktid=BE0101

(3) Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause, JAMA 2007, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17405972

(4) Mortality associated with hormone replacement therapy in younger and older women: a meta-analysis, J Gen Intern Med 2004, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15209595

6 kommentarer:

Hanna sa...

Det är helt orimligt att en larmraport om hormonbehandlingar för 7 år sen redan börjar synnas i levnadslängdstatistik, såvidare inte folk har börjat dö i 60 års åldern i större utsträckning än jag vet. Dessutom, om man går in och läser på WHI's hemsida står det om östrogenbehandlingen att "In summary, taking into account all of the diseases studied during 6.8 years of follow-up in the Estrogen-Alone study, we found no overall benefit and conclude that CEE should not be used to prevent chronic disease overall, and heart disease in particular." Östrogen plus gestagen gruppen avslutades i förtid för att riskerna övervägde fördelarna. Inget av detta stödjer att hormoner räddar kvinnor från sjukdom och tidig död, snarare tvärt om. Jag förstår inte hur Carolina Kockum har fått sina resultat, men det verkar inte vara från WHI studien i alla fall.

Karl sa...

Ja, och det finns fler konstigheter, som när hon säger att benskörhetsfrakturer skulle ha tredubblats "de senaste åren". Om det syftar på förhållanden i den svenska befolkningen (vilket är det intryck jag får), hittar jag ingen ökning i t.ex. statistik över vårdade för lårbensfrakturer, och den statistik hon anför ger inte något stöd för att det skulle kunna få sådant genomslag.

carolina sa...

Roligt med folk som läser och dessutom tänker, även om det kan slå lite fel. Hanna lämnar jag därhän, WHI-studien har jag kommenterat i anslutning till artikeln. Däremot, Karl, ”uppbromsningen” du inte tror på har konstaterats av SCB:s eget folk, refererat i Läkartidningen. Studien om risk att dö som jag syftar på är mycket riktigt Salpeter et al från 2004. Men hur skulle det kunna påverka totalöverlevnaden positivt att ovarialcancer inkluderas bland dödsorsaker för yngre kvinnor? Med en 5-årsöverlevnad på 40% och en frekvens som inte skiljer sig positivt vad gäller hormonbehandlade kvinnor (neutralt respektive negativt i flertalet studier)?

Karl sa...

Som jag skriver förnekar jag inte att en uppbromsning ägt rum under ett längre tidsperspektiv; jag kan bara inte se någon speciellt accelererad uppbromsning efter 2002, då minskningen av hormonbehandling enligt dig skulle ha ägt rum. (I en LT-artikel nov 2009 av Nilsson/Simonsson tar de upp att den genomsnittliga årliga ökningen under en 10-årsperiod före 2008 varit låg, men läser man SCB:s tabeller verkar det snarast som om ökningen var långsammast åren närmast före 2002.) I en av Salpeters inkluderade studier bestod både behandlings- och kontrollgruppen av patienter med äggstockscancer, och i andra studier var det frågan om kvinnor med kranskärlssjukdom eller ledgångsreumatism. Att man inkluderar dessa minskar förstås totalöverlevnad både bland behandlade och kontroller, men det kan kanske inte uteslutas att hormonbehandling har helt andra effekter på relativa risker/oddskvoter för död inom dessa grupper, jämfört med från början friska kvinnor. (Om det finns god evidens för att hormoner inte förbättrar överlevnaden vid t.ex. äggstockscancer, kan det å andra sidan tala för att resultaten som ligger till grund för Salpeter orsakats av samplingsfel, eller av att det finns andra snedvridande faktorer i studierna.)

carolina sa...

Karl, för att bara kommentera de två sjukdomstillstånd du tar upp i överlevnadsdiskussionen: Om det nu är så att kvinnor som redan har hjärtkärlsjukdom klarar sig mycket bättre med hormoner, är inte det väl värt att fundera på? Det är faktiskt så att östrogen inte bara skyddar mot hjärtkärlsjukdom (massor av referenser) utan också har en mycket god effekt på hjärtkärlsjuka kvinnor som inte är för gamla för att ha ”tappat” den positiva effekten (nerreglering av estrogenreceptorer som efter ett antal års hormonkarens inte ”kommer igen”). Är inte detta relevant när det gäller studier av överlevnad? Se t.ex. klassiska Rosano et al, J Am Coll Cardiol 2000; 36:2154-2159! Kvinnor med kranskärlssjukdom eller tidigare hjärtinfarkt, eller båda, klarade signifikant mycket längre tid på gångband innan de fick angina med östrogen än utan (och ännu mer om de fick naturligt progesteron istället för syntetiskt MPA). Och detta på en simpel cross-over-studie över några veckor.
Och reumatoid artrit förbättras påtagligt av hormoner, se Forsblad D’Elia et al, J Rheumatol 2003;30(7):1456-1463.
Varför skulle man inte anse detta intressant?
Tyvärr anser ett antal framstående klimakterieforskare att det finns motstånd från läkemedelsindustrin mot att de positiva effekterna av hormonbehandling blir alltför erkända, för det skulle resultera i försäljningsförluster för storsäljare mot högt blodtryck, höga blodfetter, osteoporos, diabetes, depression, småningom mot Alzheimer och Parkinson osv osv. Detta alldeles särskilt om estrogenet ges via huden och kombineras med naturligt progesteron, som just nu genomgår phase III multicenter trials i USA eftersom det reducerar mortaliteten vid traumatisk hjärnskada till mindre än hälften. Djurexperimentellt minskar progesteron volymen av hjärninfarkt efter ett "standardiserat" stroke med 54% (och i stort sett botar ALS och diabetesneuropati - jag ger gärna referenserna). Forskningen lär småningom - förhoppningsvis snart - få allmänt genomslag, men det finns redan massor av goda skäl att inte tysta ner de redan välkända fördelarna för kvinnor med att ersätta förlorade hormoner.

Karl sa...

Det var egentligen mest påståendet om samband med livslängden i Sverige jag reagerade mot i din artikel. Sedan tycker jag artikeln ger intrycket att det redan finns solitt vetenskapligt stöd för att inleda hormonbehandling på i princip alla kvinnor (innan det gått för lång tid efter menopaus) för att uppnå minskade långsiktiga dödsrisker. Det intryck jag får, av de referenser du ger, är bara att det behövs fler långtidsstudier av effekterna av olika former av hormonterapi på friska kvinnor innan man kan dra några sådana slutsatser. Jag påstår inte att det man kommit fram till hittills inte är "intressant".