Effektfull analys

I förra inlägget skrev jag om en speciell teknik för att identifiera inflytande av ålder, tidsperiod och födelsekohort på t.ex. sjuklighet eller dödlighet i olika sjukdomar, som forskarna Schmid och Held redogör för i (Schmid och Held 2007). Jag beskrev mina problem att köra deras Linuxmjukvara BAMP, som kom sig av att den enbart fanns tillgänglig i binärform och inte uppdaterats sedan 2005, så att den inte var anpassad för moderna operativsystem. Till slut fick jag dock igång den under systemet FreeBSD (tydligen är det inte tomt skryt, det som sägs i onlinemanualen till detta system, att det rapporterats att ”in some situations, Linux® binaries perform better on FreeBSD than they do on Linux®” (FreeBSD Documentation Project 2013, 11.1)).

Sedan jag fick programmet att fungera har jag utfört analyser av dödstalen i några viktiga dödsorsaksgrupper i Sverige under perioden 1951–2012, utifrån data över antal dödsfall tillgängliga via (Socialstyrelsen) och (WHO) och data över befolkningsstorleken tillgängliga via (SCB) och (WHO). Jag tittade närmare bestämt på dödstalen i 5-åriga åldersintervall från 20–24 till 80–84 år (personer över 85 år uteslöt jag från analysen p.g.a. notoriska problem med multipla dödsorsaker) i: bröstcancer bland kvinnor (ICD-7: 170, ICD-8/9: 174, ICD-10: C50), tumörer generellt (ICD-7/8/9: 140–239, ICD-10: C00–D48), kranskärlssjukdom/ischemisk hjärtsjukdom (refereras i fortsättningen till som IHD, ICD-7: 420–422, ICD-8/9: 410–414, ICD-10: I20–I25) och slaganfall (ICD-7: 330–334, ICD-8/9: 430–438, ICD-10: I60–I69). Med 13 5-åriga åldersintervall (å) och 62 perioder (p) går det att definiera 122 (delvis överlappande) födelsekohorter (k), som vi kan referera till enligt k = p − min(å) − 2, vilket innebär att de sträcker sig från 1869 till 1990. Jag utgick från inställningarna i den .ini-fil som medföljer BAMP (förutom att jag förstås justerade antalet åldersgrupper och perioder och ändrade referenserna till deras exempeldata).

Som beskrivs i (Schmid och Held 2007) utgår analysen från att effekterna över åldersgrupper, tidsperioder respektive kohorter summerar till 0. De största variationerna sågs, för samtliga de analyserade dödsorsakerna, inom ålderskomponenten, vilket inte är förvånande eftersom de alla är starkt relaterade till hög ålder. Nedanstående diagram visar variationer mellan tidsperioder och födelsekohorter för de olika grupperna.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar medianen av BAMP-uppskattade effekter av period (nedre x-axeln) och kohort (övre x-axeln) på dödligheten i olika dödsorsaker i Sverige under efterkrigstiden (se huvudtext för källhänvisning till rådata och närmare förklaring). Observera att det är olika skalor på y-axlarna i de olika diagrammen.

För de flesta av dödsorsakerna verkar det ha skett kohortvisa ökningar i de äldsta kohorterna, fram till ca 1880. Detta kan spegla konstlade trender, då data för dessa kohorter endast finns tillgängliga för åldersgrupper över 70 år, och de på 1950-talet fortfarande var relativt vanligt att dödsfall i dessa åldrar tillskrevs ospecifika orsaker, som ålderdom. Trender i de yngsta kohorterna bör också tolkas med viss försiktighet, eftersom det finns tillgång till få åldersgrupper med lågt antal dödsfall, där risken för slumpfel kan vara betydande, och dödligheten kan domineras av former som inte har så stor betydelse för dödsorsaksgrupperna i stort, som diskuterades i förra inlägget. Annars stämmer trenderna generellt väl överens med det intryck jag fått när jag ritat upp kohortspecifik dödlighet för samma eller likartade dödsorsaksgrupper i Sverige tidigare (som jag skrivit om här, t.ex. 26 mars 2011 och 25 maj och 2 juni 2012).

När det gäller bröstcancer av kvinnor har det för det första skett en periodvis nedgång av dödligheten från mitten av 1970-talet, vilket skulle kunna vara relaterat till förbättrad behandling eller effektivare diagnostik. Det är dock svårt att se någon tendens till snabbare minskning efter införandet av mammografiscreening, vilket skedde på 1980-talet. Dessutom har det skett en kohortvis nedgång i kohorter födda efter ca 1910, speciellt för kohorter födda ca 1945–70. För tumörsjukdomar i allmänhet har periodeffekterna varit jämförelsevis små, även om det skett en minskning bland män under 2000-talet. Ur ett kohortperspektiv skedde en uppgång i kohorter födda fram till ca 1900, speciellt bland män, och en nedgång i kohorter födda efter ca 1930. Detta stämmer ganska väl överens med Korts resultat för USA, som jag diskuterade i förra inlägget. Det är möjligt att livstidsexponering för tobaksrök och farliga ämnen i yrkeslivet samt vissa kroniska infektioner, t.ex. med ”magsårsbakterien” H. pylori, är viktiga bakomliggande förklaringar till detta mönster. Dessa faktorer påverkar flera av de cancerformer som förblivit mycket svårbehandlade (t.ex. cancer i lungor, lever, magsäck och bukspottskörtel). Som jag visade på här den 6 november 2011 har också incidensen i många av dessa cancertyper minskat i Sverige, även om den totala cancerincidensen ökat genom en rapporterad ökning av generellt mer godartade former.

För IHD skedde det en ökning från 1950-talet till 70-talet bland män, varefter det skett en snabb minskning bland båda könen. Det kan bero på sådant som förbättrad sjukvård, minskad rökning (som får effekter snabbare när det gäller IHD än t.ex. lungcancer) och i viss mån förändrade matvanor. Bland män gick det inte att hitta några större kohorteffekter, bortsett från en viss minskning ca 1925–45. Möjligen hade detta framträtt tydligare om jag specifikt tittat på vissa undergrupper av IHD, som jag diskuterade här den 14 december 2011. Bland kvinnor finns det en mer påtaglig kohorteffekt, med en minskning ca 1880–1940. Vi får åter hålla i minnet att de aktuella diagnoskategorierna kan ha använts på ett oprecist sätt och bland kvinnor kanske i större utsträckning innefattat tillstånd relaterade till ogynnsamma tidiga livsvillkor, som jag diskuterade här den 11 juli 2012. När det gäller slaganfall har det dels skett en periodvis minskning under hela den studerade perioden, dels en minskning inom kohorter födda efter ca 1890 bland kvinnor och efter ca 1930 bland män.

Referenser

FreeBSD Documentation Project, The. 2013. FreeBSD Handbook. http://www.freebsd.org/doc/en_US.ISO8859-1/books/handbook/.

SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx.

Schmid, Volker J., och Leonard Held. 2007. ”Bayesian Age-Period-Cohort Modeling and Prediction – BAMP”. Journal of Statistical Software 21. http://www.jstatsoft.org/v21/i08.

Socialstyrelsen. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

Nedlagda bibliotek

En vanlig typ av argument för att moderna västerländska samhällen inte har uppnått några större framgångar i det som alltid är särskilt på tapeten så här under oktober, ”kampen[kriget] mot cancer”, är att minskningar i åldersjusterade dödstal i cancer i rika länder under de senaste decennierna varit högst blygsamma jämfört med vad som setts för t.ex. kranskärlssjukdom. Det är emellertid så att dessa jämförelser (med sådana standardbefolkningar som normalt används) främst speglar trenderna i åldersgrupperna över 65 år, där de flesta dödsfallen i cancer inträffar. I en artikel publicerad 2009 påvisades att dödstalen i cancer minskat i yngre åldersgrupper i USA, och det argumenterades för att det kunde hänföras till successivt minskande åldersspecifika dödstal i cancer i kohorter födda efter 1925 (Kort och andra 2009).

Utifrån detta skulle man kunna förvänta sig större minskningar även bland äldre i framtiden, när kohorterna födda i mitten av 1900-talet och senare kommer upp i åldrarna. Kanske bör man dock akta sig för att vara överoptimistisk. När det gäller de yngsta kohorterna kan vi bara studera några få åldersintervall, och den kraftiga minskningen inom dessa kan till stor del bero på specifika behandlingsframångar när det gäller cancerformer vanliga bland unga, som akut lymfatisk leukemi och testikelcancer, och kanske inte kommer att relevanta för cancerdödligheten bland äldre. Vi skall heller inte glömma Strehlers och Mildvans (och senare Riggs) observationer av ett negativt samband mellan dödlighet i låg ålder och hur snabbt dödligheten ökar med åldern, både när det gäller total dödlighet och en rad specifika dödsorsaker, bl.a. när det gäller cancer (Riggs 1994).

Hur man skall utföra en statistisk analys för att hänföra trender när det gäller t.ex. dödlighet till ålder, tidsperiod eller födelsekohort, som gjorts i (Kort och andra 2009), är ett svårt och kontroversiellt problem: det linjära sambandet mellan dessa variabler gör att standardmodeller för regressionsanalys inte duger. Författarna till artikeln har använt sig av mjukvaran BAMP, som bygger på en typ av s.k. bayesiansk modellering och som beskrivs av forskarna Schmid och Held i (Schmid och Held 2007). Jag laddade nu i går hem BAMP för att själv kunna utföra samma typ av analys på andra data. Emellertid visade det sig inte helt okomplicerat att få igång programmet.

Programmet är alltså primärt gjort för Linux (det finns även en Windowsversion, men den kräver Cygwinbiblioteket, som är till för att relativt enkelt porta program för Linux och andra Unixliknande system till Windowsmiljö). Problemet var att det inte uppdaterats sedan 2005, och det visade sig att det krävde det ålderstigna libg2c-biblioteket, och jag kunde inte få till någon fungerade installation av detta under den Linuxdistribution jag använder (en nyuppdaterad Arch). Visserligen är BAMP gratis att ladda hem och använda, men det är inte öppen källkod, så jag kan inte heller modifiera och kompilera om det så att det inte kräver det aktuella (om det är rätta ordet) biblioteket. Jag hade dock experimenterat med en installation av systemet FreeBSD i en VirtualBox-gäst. FreeBSD kan köra program kompilerade för Linux, och jag lyckades installera biblioteket där. Därefter kunde jag köra igång BAMP i en FreeBSD-terminal. Jag har lyckats utföra analyser på data över kranskärlsdödligheten i Sverige och kanske skriver mer om det senare. Men mitt krånglande illustrerar ett viktigt problem i vårt datoriserade samhälle: datorprogram, som kan vara unika i sin funktionalitet, riskerar att i praktiken bli oanvändbara när de systemmiljöer de är gjorda för blir föråldrade.

Referenser

Kort, Eric J., och andra. 2009. ”The Decline in U.S. Cancer Mortality in People Born since 1925”. Cancer Research 69. http://cancerres.aacrjournals.org/content/69/16/6500.long.

Riggs, Jack E. 1994. ”The cohort mortality perspective: the emperor’s new clothes of epidemiology, an illustration using cancer mortality”. Regulatory Toxicol and Pharmacology 19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8041917.

Schmid, Volker J., och Leonard Held. 2007. ”Bayesian Age-Period-Cohort Modeling and Prediction – BAMP”. Journal of Statistical Software 21. http://www.jstatsoft.org/v21/i08.

Har du cancer? Gratulerar!

Danska medier har i veckan rapporterat om en studie som uppges visa på gynnsamma hälsoeffekter av att utsättas för solljus. Det rör sig om en registerstudie, publicerad i International Journal of Epidemiology, där forskarna har använt incidens i hudcancer som surrogat för solexponering (Brøndum-Jacobsen och andra 2013). De har gjort jämförelser av total dödlighet, insjuknande i hjärtinfarkt och höftfrakturer i den danska befolkningen över 40 år perioden 1980–2006 mellan personer med dels malignt melanom i huden, dels annan (”godartad”) hudcancer och personer utan dessa diagnoser. I en artikel i Politiken sägs, av en av forskarna bakom studien, att personer med godartad hudcancer i genomsnitt lever sex år längre än befolkningen i stort (Larsen 2013).

Om detta stämde, skulle det innebära att godartad hudcancer vore ett av de mest glädjande besked man kunde få, om man ville leva länge. Det skulle medföra en större ökning av livslängden än t.ex. fullständig eliminering av dödligheten i alla former av tumörer eller sjukdomar i cirkulationsorganen i Sverige (se mitt inlägg här den 4 april 2011). Till grund för den ökade livslängden ligger en hazardkvot på 0,52 (95-procentigt konfidensintervall 0,52–0,53) för total död bland personer med godartad hudcancer, som de fått fram genom att titta på hela den aktuella populationen och justera för bl.a. ålder, kön och utbildningsnivå. Även individer med malignt melanom hade reducerad hazardkvot för total död (0,89; KI 0,87–0,91). Dessutom påvisades reducerat insjuknande i hjärtinfarkt bland både personer med melanom och personer med godartad hudcancer och reduktion av höftfrakturer bland personer med melanom, men ökning av höftfrakturer bland personer med godartad hudcancer.

I en alternativ modell har författarna emellertid jämfört varje person med någon av de aktuella cancerdiagnoserna med fem kontrollpersoner, som matchats efter ålder, födelseår och kön. Här försvinner det starka negativa sambandet med total dödlighet bland personer med godartad cancer. Det finns fortfarande ett statistiskt signifikant samband, men det är svagt (oddskvot 0,97; KI 0,96–0,99, efter justering för flera riskfaktorer). Personer med malignt melanom hade (som man kunde vänta sig utifrån sjukdomens ofta allvarliga karaktär) förhöjd dödlighet (oddskvot 1,96; KI 1,89–2,04). Dock fanns fortfarande ett relativt starkt negativt samband mellan melanom och hjärtinfarkt (oddskvot 0,74; KI 0,68–0,81) och höftfraktur (oddskvot 0,71; KI 0,62–0,81). För godartad hudcancer fanns ett svagare negativt samband med hjärtinfarkt och inget samband med höftfraktur. Ett svagt negativt samband med dödlighet av det slag som påvisades för godartad hudcancer kanske kan förklaras av kvarstående snedvridande faktorer som påverkar sannolikheten för diagnos, t.ex. socioekonomisk status. En tidigare dansk studie från 2008 (som citeras i (Brøndum-Jacobsen och andra 2013)), där de justerat för ålder och kalenderår, kunde visa en likartad svag minskning av total dödlighet bland personer med basalcellscancer (som står för de flesta fallen av godartad hudcancer), men en ökad dödlighet bland personer med skivepitelcancer i huden (Jensen och andra 2008). Men vad låg bakom det starka sambandet i den första modellen (som alltså är det som citeras i abstract och presenterats som studiens huvudresultat)?

Ja, rapporterade åldersjusterade insjuknandetal i hudcancer har ökat kraftigt i Danmark sedan 1980 (Statens Serum Institut), precis som i t.ex. Sverige. Samtidigt har livslängden ökat med flera år, vilket hänger samman med bl.a. minskade dödstal i kranskärlssjukdom, precis som i andra rika länder (HMD; WHO). Att man diagnostiserats med hudcancer vid en viss ålder blir då en markör för att man tillhör en yngre födelsekohort, och det är inte konstigt att hudcancer (speciellt de godartade formerna, som inte i sig är dödliga) kopplas till lägre dödlighet. Möjligen kan problemet ha förvärrats genom att man inte tagit hänsyn till ”högercensurering” (att data om dödsfall efter 2006 inte inkluderades i studien). Men det är fortfarande slående att det finns måttligt starka negativa samband mellan framför allt melanom och hjärtinfarkt samt höftfraktur. Kanske är det dock andra faktorer än solexponering som spelar in; sådant som tillväxtfaktorer och celldöd kan ha effekter på cancerutveckling som är motsatta effekterna på hjärtinfarkt och kanske även osteoporos. Jag skrev litet om den typen av samband här den 2 april 2011. Forskarna kunde ha undersökt detta genom att titta på fler cancerformer, som inte antas ha något positivt samband med solexponering.

Referenser

Brøndum-Jacobsen, Peter, och andra. 2013. ”Skin cancer as a marker of sun exposure associates with myocardial infarction, hip fracture and death from any cause”. International Journal of Epidemiology (Advance Access). http://dx.doi.org/10.1093/ije/dyt168.

HMD. ”Human Mortality Database”. http://www.mortality.org.

Jensen, A.Ø., och andra. 2008. ”Mortality in Danish patients with nonmelanoma skin cancer, 1978–2001”. The British Journal of Dermatology 159. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/18616784/.

Larsen, Henrik. 2013. ”Soldyrkere lever meget længere”. Politiken (15 oktober). http://politiken.dk/tjek/sundhedogmotion/sygdom/ECE2104726/soldyrkere-lever-meget-laengere/.

Statens Serum Institut. ”Cancerregistret”. http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Registre/Cancerregisteret.aspx.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

Om risken minimerades

I förra inlägget skrev jag här om hur vissa förändringar i matvanor, som minskat intag av mättat fett och ökat intag av fleromättat fett, är otillräckliga som förklaringar till de betydande sänkningar av serumkolesterol som skett i Sverige från 80-talet fram till början av 2000-talet och antagits kunna förklara en stor del av de minskade dödstalen i kranskärlssjukdom under denna period. Denna dödlighetsminskning står i sin för en stor del av de ökningar i den förväntade livslängden som ägt rum i Sverige de senaste decennierna. Det kan utifrån detta vara av intresse att fråga sig i vilken mån ytterligare minskningar av kolesterolnivåerna kunde förväntas leda till ytterligare ökad livslängd, givet att de korrelationer mellan kolesterolnivåer och dödstal i sjukdomar i cirkulationsorgan som observerats i epidemiologiska studier speglar orsakssamband.

Vi kan börja med att anta att en kolesterolnivå på 4 mmol/l innebär minimal risk, vilket ligger i linje med de nivåer som anges som ”theoretical minimum-risk exposure distribution” i Global Burden of Disease 2010 (Lim och andra 2012). Data från Imperial College indikerar att genomsnittliga kolesterolnivåer bland svenskar i åldersgrupperna över 45 år de senaste åren legat på ca 5,5 mmol/l (Imperial College). Utifrån detta kan vi söka uppskatta effekterna av en ytterligare minskning med 1,5 mmol/l (vilket vore mer än de faktiska minskningar som skett sedan 80-talet). Här kan vi använda oss av en sammanställning av epidemiologiska studier i den s.k. Prospective studies collaboration (PSC) som publicerades 2007 (Prospective Studies Collaboration 2007). I webbappendixet till denna rapport anges könsspecifika hazardkvoter för död i kranskärlssjukdom, slaganfall och andra typer av cirkulationssjukdomar i 10-åriga åldersintervall från 40–49 till 80–89 år för kolesterolminskningar med 1 mmol/l, utifrån PSC-studierna. I (Prospective Studies Collaboration 2007) rapporteras en viss ökning av dödstalen i andra dödsorsaker än sjukdomar i cirkulationsorganen med lägre kolesterolnivåer (utan att interaktioner med ålder och kön redovisas); vi kan dock bortse från detta här, eftersom det kanske inte reflekterar orsakssamband.

Med livslängdstabeller för 2012 från (SCB) och uppgifter om hur stor andel av dödligheten i Sverige i åldersintervall från 50–54 till 85–89 år som hänförs till de olika cirkulationskategorierna¹ detta år (tillgängliga via (Socialstyrelsen): jag har uteslutit åldrarna under 50 år, där få dödsfall inträffar), kan vi sedan uppskatta hur stor del andel av dödligheten som kan tillskrivas kolesterolvärden 1,5 mmol/l högre än ”optimalt”. Med dessa uppskattningar kan vi i sin tur beräkna hur mycket livslängden skulle öka om denna ”kolesterolrelaterade överdödlighet” eliminerades, med hjälp av den metodologi som beskrivs i (Anderson 1999). Resultatet är att en sådan eliminering skulle öka livslängden från 83,54 till 83,70 år bland kvinnor och från 79,87 till 80,42 år bland män.

Det kan se ut som en oväntat liten vinst, speciellt bland kvinnor. Varför blir den inte större än ett par månader? Ja, i PSC-studierna finns ett signifikant samband mellan kolesterolnivåer och kranskärlsdödlighet i alla åldersgrupper under 90 år, både bland män och kvinnor. Men den relativa styrkan hos sambandet försvagas med stigande ålder: bland kvinnor mellan 50–59 år sker en 45-procentig minskning av hazards för 1 mmol/l lägre kolesterol, men i åldersgruppen 70–79 år var minskningen 14 procent och i åldersgruppen 80–89 år 8 procent. År 2012 tillskrevs 13,4 procent av all dödlighet bland kvinnor i Sverige kranskärlssjukdom. Det motsvarar 6378 dödsfall, men 5895 av dessa inträffade efter 70 års ålder, varav 5090 efter 80 års ålder, och bara en mindre del av dessa skulle alltså förebyggas genom kolesterolsänkningar med 1,5 mmol/l. Att vinsterna skulle bli större för män beror till en del på att dödsorsaken har större relativ betydelse bland dessa och tillskrevs 17,4 procent av dödligheten. Framför allt inträffar fler dödsfall i kranskärlssjukdom bland män i medelåldern, där det både är så att sambanden är starkare och att det finns mer att vinna i livslängd på ett ”förhindrat” dödsfall. I PSC-studierna är det också så att de relativa sambanden vid en given ålder tenderar att vara något starkare bland män.

När det gäller dödlighet i gruppen slaganfall som helhet (som tillskrevs 8,9 procent av dödligheten bland kvinnor och 6,9 procent bland män) finns inga signifikanta samband med kolesterolnivåer, annat än bland män i åldersgruppen 50–59 år (10 procent minskade hazards från 1 mmol/l lägre kolesterol): detta samband har inte medtagits, men skulle inte påverka resultatet signifikant, då bara 0,2 procent av alla dödlighet bland män utgjordes av slaganfallsdödlighet i denna åldersgrupp. När det gäller andra typer av cirkulationssjukdom än kranskärlssjukdom och slaganfall finns ett samband i PSC-studierna bland män i åldersgrupperna mellan 50 och 80 år (en minskning med 1 mmol/l innebär att hazards reduceras med 12–16 procent) men inte bland kvinnor i någon åldersgrupp över 50 år. Denna restgrupp tillskrevs 16,2 procent av dödligheten bland kvinnor och 13,2 procent bland män.

En del av restgruppen kan utgöras av aterosklerotisk sjukdom i kranskärlen, som fått ospecifika diagnoser som underliggande dödsorsak, t.ex. hjärtsvikt eller hjärtstopp. I vissa sammanställningar, t.ex. Global Burden of Disease, har sådana ospecifika koder omfördelats, så att t.ex. de flesta dödsfall i hjärtsvikt överförts till kranskärlsgruppen, vilket ökat andelen dödsfall som tillskrivs kranskärlssjukdom (se mitt inlägg här den 19 december 2012. På grundval av detta har kranskärlssjukdom uppskattats som orsak till 22/25 procent av dödsfallen bland kvinnor/män i Sverige 2010 (IHME), vilket är en högre andel än i den officiella statistiken något år efter 90-talet. Om man skulle beräkna den andelen av dödligheten som kan tillskrivas förhöjt kolesterol med hjälp av dessa data, skulle det dock finnas risk för överskattning. Det finns t.ex., som jag skrev om här den 6 januari 2012, rapporter från Seven Countries-studien som t.o.m. visar på ett negativt samband mellan kolesterol och dödlighet i ”atypisk” kranskärlssjukdom (kranskärlssjukdom som inte yttrar sig som hjärtinfarkt eller plötslig död, utan i stället som t.ex. kronisk hjärtsvikt). I (Prospective Studies Collaboration 2007) uppges också att i många många av PSC-studierna har uppgift om dödsorsak hämtats från dödsorsaksintyg, där det inte skett någon speciell omfördelning av dåligt specificerade koder.

Detta exempel illustrerar faran med att behandla en viss riskfaktors inflytande på dödlighet i sjukdom i kranskärlssjukdom, speciellt kranskärlssjukdom bland relativt unga individer, och i synnerhet relativt unga män, som statistiskt mer eller mindre liktydigt med faktorns inflytande på hjärtsjukdom eller sjukdom i cirkulationsorgan bland kvinnor och män i befolkningen i stort. Jag har skrivit om detta här t.ex. den 27 juli 2012. Också i den historiska diskussionen i SBU:s nya rapport, som jag skrev om i förra inlägget, finns formuleringar som riskerar att inbjuda till ett sådant tänkande. Jag citerade formuleringen om ett man i t.ex. Seven Countries-studien visat samband mellan ”befolkningens intag av mättade fetter, kolesterolnivåerna och risken för hjärt-kärlsjukdom” (SBU 2013, 76–77). Det talas på samma sidor om att Ancel Keys observerat att ”hjärtsjukdomar” var mycket vanligare bland affärsmän i Minnesota än i länder kring Medelhavet och i nästa stycke om ”den långdragna hjärt-kärlepidemi som svept över de rika länderna från 1940-talet”. Men det som observerats var just en ökning av åldersspecifika dödstal i kranskärlssjukdom bland personer i medelåldern (där de flesta patienter var män), och det var också den gruppen som initialt kom att studeras i studier som Seven Countries.

Referenser

Anderson, Robert N. 1999. United States life tables eliminating certain causes of death. National Centre for Health Statistics. http://www.cdc.gov/nchs/data/lifetables/life89_1_4.pdf.

IHME. ”GBD Cause Patterns”. http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-cause-patterns.

Imperial College. ”Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases”. http://www1.imperial.ac.uk/publichealth/departments/ebs/projects/eresh/majidezzati/healthmetrics/metabolicriskfactors/.

Lim, Stephen S., och andra. 2012. ”A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990--2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010”. Lancet 380. http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease.

Prospective Studies Collaboration. 2007. ”Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure:: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths”. Lancet 370. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18061058.

SBU. 2013. Mat vid fetma. SBU. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid-fetma-/.

SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx.

Socialstyrelsen. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker.

---

1. Kranskärlssjukdom definieras som koderna I20–I25 i ICD-10, slaganfall som I60–I69 och andra cirkulationssjukdomar som alla andra koder under I00–I99.↩

Mätta(de) svenskar

SBU har idag presenterat en litteraturöversikt om mat vid fetma. Det inslag i rapporten som, föga förvånande, blivit mest uppmärksammat i media är att lågkolhydratkost framhålls som den mest effektiva typen av kost för viktnedgång på kort sikt, samtidigt som det uppges att det saknas evidens för att kost av detta slag skulle vara skadlig för hälsan även om den leder till viktnedgång, men att försiktighetsprincipen kan verka ”återhållande på intag av mättat fett vid råd om lågkolhydratkost”, med tanke på att dokumentationen av långsiktiga effekter än så länge är bristfällig (SBU 2013, 50).

Bakgrunden till idén att man bör vara försiktig med just mättat fett framgår av den historiska översikt av rapportens ämne som ges. Denna innehåller mycket annat intressant: den börjar med hänvisningar till figurer som Pythagoras och den indiske kirurgen Sushruta, som uppges ha påvisat ett samband mellan fetma och diabetes redan ca 600 f. Kr. (SBU 2013, 73). Det beskrivs hur ett slankt kroppsideal vann terräng i västvärlden på 1800-talet, och hur badrumsvågen kom i USA på 1910-talet (kanske f.ö. vid ungefär samma period som folk i rika länder började ha febertermometrar hemma, som jag diskuterade här den 1 september¹). Men sedan framhålls hur befolkningar i Nordamerika och Europa åtminstone sedan 1970-talet av myndigheter och professionella organisationer blivit rådda till lågt intag av framför allt mättat fett, vilket i stor utsträckning varit baserat på observationer av korrelationer på befolkningsnivå mellan ”intag av mättade fetter, kolesterolnivåerna och risken för hjärt-kärlsjukdom” (SBU 2013, 77).

Ja, i den rika världen har det de senaste decennierna skett en kraftig nedgång av åldersspecifika dödstal i bl.a. kranskärlssjukdom, och i t.ex. Sverige har det satts i samband med en relativt stark nedgång av befolkningens kolesterolnivåer: i en studie publicerad 2009 uppskattas att en minskning av genomsnittligt totalkolesterol från 6,15 till 5,51 mmol/l perioden 1986–2002 kan förklara ca 40 procent av dödlighetsminskningen i kranskärlssjukdom bland svenskar under 85 år samma period (Björck och andra 2009). Den aktuella rapporten innehåller i sig inget specifikt om förändringar i kostvanor, men trenden där lägre kolesterol åtföljs av reducerad kranskärlsdödlighet har i media beskrivits som en folkhälsoförbättring orsakad av ett förändrat kostmönster i enlighet med officiella kostråd till allmänheten (som innehållit de komponenter som nämndes i slutet av förra stycket), samtidigt som andra (speciellt förespråkare för lågkolhydratkost) sett dessa kostråd som en viktig bidragande orsak till ökad övervikt i befolkningen.

En premiss för den första av dessa ståndpunkter är att stora delar av befolkningen lyckats följa kostråden hyggligt väl, åtminstone när det det gäller de delar som handlar om mättat fett, vilket är ett antagande som ofta baserats på trender när det gäller enskilda fettkällor (se t.ex. intervju med en företrädare för Socialstyrelsen i slutet av förra året (Eriksson 2012), eller referat av diskussion i SVT våren 2009 (Eenfeldt 2009)). I ett SVT-inslag om SBU-rapporten säger forskaren Mai-Lis Hellénius nu i kväll, samtidigt som hon framhåller att lågkolhydratkost baserad på omättade fetter kan vara passande för många av hennes patienter, att råd om att dra ned på fett var relevanta på 80-talet, eftersom ”svenskar i gemen” då åt ”mycket mer fett” än idag (Fernholm, Atterfall, och Heijne 2013).

I mitt inlägg här den 1 februari 2012 visade jag dock på att det inte skett någon tydlig förändring i energiandelen totalfett eller fördelningen mellan vegetabiliska och animaliska fetter i Sverige de senaste årtiondena, utifrån vilket man kan ifrågasätta just denna förutsättning för diskussionen. Andelen mättat fett i svenskarnas kost är något som inte kan härledas direkt ur födotillgångsstatistik från Jordbruksverket eller FAO: om ordentliga uppskattningar av intaget av mättat fett ingått i den officiella statistiken, som är fallet i t.ex. USA (Gerrior, Bente, och Hiza 2004), hade det kanske inte förekommit spekulationer av den typ som nämnts ovan. I förra inlägget visade jag dock några exempel på sådana uppskattningar från andra typer av källor. Hur står sig idén att kostråden fått dramatiskt (positivt) genomslag när det gäller folkhälsan i relation till dessa?

I en översiktsartikel från 2009 återges bl.a. en formel från Ancel Keys, som är avsedd att användas för att beräkna förändringar av totalkolesterol i en befolkning utifrån förändringar av intag av olika typer av fett samt kolesterol: (Sanders 2009). är förändringen i serumkolesterol i mg/dl (mmol/l fås genom att dela med 38,5), är förändringen i energiprocentenheter mättat fett (bortsett från stearinsyra, som inte tycks höja kolesterolnivåerna), är förändringen i energiprocentenheter fleromättat fett och är förändringen i mg kolesterol/1000 kcal.

Om vi, vilket kan vara rimligt utifrån de uppskattningar av intag under 80- och 90-talet som redovisas tabellen i förra inlägget, räknar med att det mättade fettet minskat med 2,5 energiprocentenheter under den period som berörs av (Björck och andra 2009), och att 30 procent av intaget av mättat fett utgjorts av stearinsyra (andelar som rapporteras för USA är i den storleksordningen (Gerrior, Bente, och Hiza 2004, 65)), skulle det, enligt ovanstående formel, ensamt ge en kolesterolsänkning med ca 0,10 mmol/l. Om vi tänker oss att det dessutom skett en motsvarande ökning av energiandelen fleromättat fett, blir minskningen 0,17 mmol/l. De minskningar med 0,64 mmol/l som rapporteras i (Björck och andra 2009) tycks alltså, om Keys ekvation är tillämplig på den svenska befolkningen, i stor utsträckning vara relaterade till andra faktorer än minskat intag av mättat fett, eller byte av mättat fett mot fleromättat. Intaget av industriella transfetter har minskat under perioden, som jag skrev om i förra inlägget, men det räcker kanske inte heller som förklaring till kolesterolsänkningen. Av (Björck och andra 2009) framgår att läkemedelsbehandling omöjligt kan ha fått så stort genomslag i befolkningen under perioden. Kanske handlar det om andra kostfaktorer, eller om okända biologiska faktorer, som kan vara primärt relaterade till födelsekohort snarare än tidsperiod: jag har skrivit litet om sådana hypoteser här tidigare, t.ex. den 14 december 2011.

Referenser

Björck, Lena, och andra. 2009. ”Modelling the decreasing coronary heart disease mortality in Sweden between 1986 and 2002”. European Heart Journal 30. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehn554.

Eenfeldt, Andreas. 2009. ”Rapport skräms om fett”. Kostdoktorn (15 mars). http://www.kostdoktorn.se/rapport-skrams-om-fett.

Eriksson, Markus. 2012. ”Bättre vård och hälsa – färre dör i akut hjärtinfarkt”. Sveriges Radio Ekot (30 december). http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=5394674.

Fernholm, Ann, Malin Atterfall, och Thomas von Heijne. 2013. ”LCHF bäst för snabb viktnedgång”. SVT Vetenskap (23 september). http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/ny-rapport-om-mat-vid-fetma.

Gerrior, Shirley, Lisa Bente, och Hazel Hiza. 2004. Nutrient Content of the U.S. Food Supply, 1909–2000. Center for Nutrition Policy and Promotion, U.S. Department of Agriculture . http://www.cnpp.usda.gov/Publications/FoodSupply/FoodSupply1909-2000.pdf.

SBU. 2013. Mat vid fetma. SBU. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid-fetma-/.

Sanders, T.A.B. 2009. ”Fat and Fatty Acid Intake and Metabolic Effects in the Human Body”. Annals of Nutrition and Metabolism 55. http://dx.doi.org/10.1159/000229001.

T. Eaton Co. 1918. Fall and Winter Catalogue 1918–19. http://www.collectionscanada.gc.ca/mailorder/029006-101.03-e.php?brws=2.

---

1. I en sökbar samling av gamla postorderkataloger från Kanada går det att hitta exempel från 1918, där febertermometrar markandsförs på ett sätt som tydligt riktar sig till hemmen: de ”may even warn you of serious illness” och ”will be found most useful” där det finns barn (T. Eaton Co 1918, 328).↩

Fördelar med danska wienerbröd

SvD har tagit upp frågan om transfetter i mat som säljs i Sverige: framför allt verkar det finns höga halter i vissa importvaror som finns i svenska butiker (Ennart 2013). I vissa andra länder, t.ex. Danmark finns förbud i lagen mot att sälja varor där transfett utgör mer än 2 procent av det totala fettet, men den svenska regeringen verkställer inte riksdagsbeslut om att införa liknande lagstiftning här. Transfetter är säkerligen ett reellt problem, men det finns ett par konstigheter i SvD:s artiklar.

I en faktaruta med rubriken ”VAD ÄR TRANSFETT?” ges förklaringen: ”Vegetabiliskt, omättat, fett som får en fastare konsistens och längre hållbarhet genom att mättas på konstgjord väg.” Men att en fettsyra är en transfettsyra handlar bara om hur dess dubbelbindningar mellan kolatomer ser ut. Transfetter behöver inte vara vegetabiliska: det finns små mängder transfettsyror i en del animaliska fetter, men de skiljer sig från de industriella transfetterna, och det är oklart om de har liknande skadliga effekter. Däremot måste transfett vara omättat, eftersom mättat fett inte innehåller dubbelbindningar, men när omättade fettsyror härdas för att bli mättade kommer det resulterande fettet att innehålla en del transfettsyror, om härdningen inte är fullständig.

Det nämns också att en Harvardstudie från 2007 visat att ”200 000 dödsfall på grund av hjärtinfarkt skulle kunna undvikas i USA varje år om transfettet försvann helt”. Man kan undra hur det skulle gå till: amerikansk statistik (tillgänglig via (WHO)) från t.ex. 2004 (som bör ha hört till den senaste tillgängliga 2007) visar att det totalt dog 73 907 kvinnor och 82 909 män av akut hjärtinfarkt (ICD-10: I21–I22) i USA. En studie publicerad 2009, av forskare från Harvard School of Public Health, visar dock på att högt intag av transfett kunde tillskrivas 82 000 dödsfall i USA 2005, och de hade då räknat med att mortalitet i kranskärlssjukdom är det som påverkas av transfett (Danaei och andra 2009).

Intaget av transfett i Sverige och andra västländer har av allt att döma ändå minskat kraftigt de senaste decennierna, genom att t.ex. stora tillverkare slutat med partiell härdning av hushållsmargarin, och den totala konsumtionen av hårt margarin (som varit en viktig källa till både transfett och mättat fett) minskat till förmån för mindre processade oljor (Jordbruksverket 2013). Under lång tid har dock intresset för att kvantifiera konsumtionen varit större när det gäller mättat fett än transfett. Den 1 februari 2012 visade jag här på att det inte skett några stora förändringar när det gäller total energiandel fett eller kvoten mellan vegetabiliskt och animaliskt fett i Sverige sedan 1970-talet. Detta bygger på födotillgångsdata från FAO, och fördelningen mellan olika fettsyror kan inte härledas enbart från dessa. Det har dock gjorts en del uppskattningar av energiandelen mättat fett i Sverige över tid, som sammanfattas i nedanstående tabell (notera dock att det är olika källor, som kan skilja sig åt när det gäller metodologi):

Period	Energiandel %	Källa
1947–49	15,7	(Masironi 1970)1
1960–62	14,5	(Masironi 1970)1
1980	17	(SBU och Folkhälsoinstitutet 1997, 46–47)
1989 (kvinnor)	16,5	(Becker och Pearson 2002, 186)
1989 (män)	16,8	(Becker och Pearson 2002, 186)
1992	15	(SBU och Folkhälsoinstitutet 1997, 46–47)
1997–98 (kvinnor)	14,2	(Becker och Pearson 2002, 186)
1997–98 (män)	14,6	(Becker och Pearson 2002, 186)
2010–11 (kvinnor)	13,1	(Amcoff 2012, 75)
2010–11 (män)	13,0	(Amcoff 2012, 75)

Det tycks inte ha skett några dramatiska förändringar i energiandelen mättat fett i Sverige de senaste 50 åren, jämförbara med de skillnader mellan olika befolkningar som finns i t.ex. (Masironi 1970), där variationsområdet är 3,2–19,2 energiprocent för 1960–62 och 1,1–18,2 energiprocent för 1947–49, men det verkar ändå ha skett en minskning med några procentenheter under kanske framför allt 90-talet, och förmodligen har den gått hand i hand med en minskning av transfetter, av de skäl som nämns ovan.

Referenser

Amcoff, Elisabet. 2012. Riksmaten vuxna 2010–11. Livsmedelsverket. http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/mat_naring/2012/riksmaten_2010_2011.pdf.

Becker, Wulf, och Monika Pearson. 2002. Riksmaten 1997–98. Livsmedelsverket. http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/kostundersokningar/riksmat.pdf.

Danaei, Goodarz, och andra. 2009. ”The Preventable Causes of Death in the United States: Comparative Risk Assessment of Dietary, Lifestyle, and Metabolic Risk Factors ”. PLoS Medicine 6. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000058.

Ennart, Henrik. 2013. ”Svenska butiker i transfett-topp”. Svenska Dagbladet (20 september). http://www.svd.se/nyheter/inrikes/det-nya-transfettlarmet_8536590.svd?sidan=6.

Jordbruksverket. 2013. Livsmedelskonsumtion och näringsinnehåll: Uppgifter t.o.m. 2011. Jordbruksverket. http://www.jordbruksverket.se/webdav/files/SJV/Amnesomraden/Statistik%2C%20fakta/Livsmedel/Statistikrapport2013_4/201304._ikortadrag.htm.

Masironi, Roberto. 1970. ”Dietary factors and coronary heart disease”. Bulletin of the World Health Organization 42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2427508/.

SBU, och Folkhälsoinstitutet. 1997. Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolkningsinriktade program. SBU. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Att-forebygga-sjukdom-i-hjarta-och-karl-genom-befolkningsinriktade-program/.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

---

1. Anges felaktigt som ”[u]nsaturated” i tabell 1.↩

Feberskräcken

Den 17 juli 2011 ställde jag mig här frågan hur just feber kommit att betraktas som uteslutningskriterium när det gäller krävande fysisk aktivitet, när man inte anser att symptomatisk infektion i luftvägarna i sig är det. Men man kan också fråga sig hur feber rent allmänt kommit att tillmätas en sådan vikt som hälsomått som görs i t.ex. vårt samhälle. I den engelskspråkiga litteraturen finns åtminstone sedan 1980 termen ”fever phobia”, som beteckning på en tendens hos föräldrar att oroa sig överdrivet mycket över måttlig feber bland barn (Schmitt 1980). Moderna läkare tenderar att söka motverka detta och förespråka en avslappnad attityd till feber hos barn. Ett exempel på detta ses i ett inlägg från i år skrivet av en svensk barnläkare (Chrapkowska 2013). Hon påtalar bl.a. att det inte är nödvändigt att ge febernedsättande om barnet inte har smärtor eller är allmänpåverkat, och att man bör mäta temperaturen på barn så sällan som möjligt, dels därför att barnen ogillar det, dels därför att man genom att känna på barnen brukar kunna avgöra om de har ordentlig feber eller inte.

En implikation av detta, att den uppfattning om barnens temperatur man kan få genom att känna på dem är tillräcklig, är att det inte finns goda medicinska skäl att känna till exakt temperatur hos sjuka barn som vårdas hemma – precis som Maria i Hans-Eric Hellbergs Mariaböcker, som jag skrev om här den 20 maj, misstänkte: i tredje boken finns en episod där det skildras hur hon dels tycker illa om att få sin temperatur mätt när hon är förkyld, dels reflekterar över att hon inte förstår vad det skall tjäna för syfte (Hellberg 2013 [1971], 47). Utifrån detta kan man börja undra varför febertermometern överhuvudtaget uppfanns, eller åtminstone hur det kommit sig att den blivit något som alla skall ha i hemmet. Är det ännu ett exempel på ett konstlat ”behov” av en produkt, som det vimlar av i kapitalistiska ekonomier?

Ja, en del föreställningar som kan ligga till grund för en motivation att minutiöst kontrollera temperaturen hos sjuka är exempel på missförstånd, som nämns i litteraturen kring ”fever phobia”, t.ex. att temperaturökningen vid feber i sig kan orsaka bestående skador eller till och med död hos en allmänt robust person. Kanske har sådana uppfattningar sina rötter i att man inte greppat skillnaden mellan feber (en kontrollerad immunologisk reaktion) och s.k. hypertermi (potentiellt farlig okontrollerad temperaturökning av yttre orsaker, t.ex. hårt muskelarbete i hög omgivningstemperatur och luftfuktighet). När man pratar om hotet från global uppvärmning borde man inte, som ofta görs, säga ”Jorden har feber”, eftersom det, även om det förstås är avsett som en metafor, kan bidra till ökad förvirring kring just den distinktionen: när det gäller den globala uppvärmningen är det själva temperaturökningen som är det huvudsakliga problemet.

En annan aspekt är dock att vi i moderna rika samhällen kan kosta på oss en avslappnad attityd till feber därför att vi inte har många infektioner som är farliga för tidigare friska personer. Bruket att mäta temperaturen på sjuka uppstod i en samhällsmiljö med ett, milt uttryckt, annorlunda sjukdomsmönster. Det var under andra halvan av 1800-talet som man dels fick tillgång till maximumtermometrar, som gjorde mätningen någorlunda smidig, dels fastställde människans normala temperatur med hjälp av omfattande mätserier av forskare som Wunderlich. På den tiden var folk befogat rädda för dels smittsamma kroniska infektioner, i synnerhet tuberkulos, som ofta utmärks av långvarig, låggradig feber, dels allvarliga akuta infektioner, t.ex. mässling, som förr inte bara var vanligare i västvärlden jämfört med idag, utan också allvarligare, delvis till följd av sämre möjligheter att behandla komplikationer.

Ett slående exempel på äldre tiders attityder när det gäller feber och prevention av den senare typen av infektioner ges i en artikel av läkaren J.H.P. Paton, publicerad i BMJ 1932 (Paton 1932). Paton kritiserar uppfattningen att normal temperatur hos människan ligger kring 98,4 °F ( ≈ 36,9 °C). Han grundar sin kritik på observationer av flickor på internatskola i åldern 14–17 år, och han påpekar att de inte utan vidare kan generaliseras till pojkar eller till andra åldersgrupper. Vad han noterat är att flickor i den åldern normalt har en temperatur i munnen som ligger närmare 97,4 °F ( ≈ 36,3 °C) än 98,4 °F (de undvek att mäta inom en halvtimme efter måltid och inom en timme efter idrottsutövning), och att om temperaturen går upp till det senare värdet, är det generellt tecken på en pågående sjukdomsprocess. Den kan förstås vara bagatellartad, men Paton menar att det vid mässling ofta inträffar en lätt temperaturstegring någon dag innan mer utpräglade symptom visar sig.

Han ger dels exempel där man nonchalerat temperaturer omkring 98,4 °F och det, enligt Paton, resulterat i mässlingsutbrott, dels exempel där man isolerat 40 flickor som haft sådana temperaturer i början av vårterminen, och där 4 av dessa utvecklade mässling, men inga ytterligare mässlingsfall inträffade på skolan under återstoden av terminen, eftersom man isolerade smittkällorna i tid. Ett sådant hårdnackat förhållningssätt kan måhända vara berättigat i en kontext där sjukdomar som mässling utgör ett allvarligt hälsohot, men det kan tänkas att delar av det levt kvar in i våra dagar, trots en kraftigt förändrad hälsosituation, och att det resulterar i att föräldrar blir utskällda av sjukvårdspersonal för att de inte mäter temperaturen på sina sjuka barn regelbundet, som en del av kommentarerna till (Chrapkowska 2013) vittnar om.

Givetvis finns det smittsamma sjukdomar som utgör ett allvarligt hot mot vissa grupper även i dagens Sverige: framför allt orsakar säsongsinfluensa en betydande överdödlighet bland äldre och kroniskt sjuka. Dessa grupper svarar ofta dåligt på vaccin; personalen som vårdar dem kan vaccinera sig, men det ger inte heller ett fullständigt skydd mot influensa och inget skydd alls mot andra luftvägsvirus, som ofta cirkulerar parallellt med influensan och också kan vara riskabla för sköra personer.

En intressant fråga är om det Paton säger om mässling även gäller influensa och andra typer av febrila virusinfektioner i luftvägarna, om de ger upphov till lätt temperaturförhöjning någon dag innan de mer svårartade symptomen börjar (av de 40 flickor som isolerades i Patons exempel var det hälften som sedan visade sig lida av ”febrile colds”). I så fall vore det kanske möjligt att reducera dödlighet relaterad till influensa om personer som arbetar med sköra individer, inom t.ex. äldreomsorgen, under perioder med hög aktivitet av influensaliknande sjukdom i samhället kontrollerade sin temperatur och höll sig borta från arbetet bara den var t.ex 0,5 °C högre än normalt och det inte fanns någon uppenbar förklaring. Men även om man kunde visa den potentiella nyttan av en sådan praxis, ter den sig knappast realistisk, så länge vi inte kan ta bort karensdagen och förändra dagens personalsituation inom vården.

Referenser

Chrapkowska, Cecilia. 2013. ”Hjälp! Mitt barn har över 40 graders feber!”. Barnakuten.nu (3 februari). http://www.barnakuten.nu/barnsjukdomar/hjalp-mitt-barn-har-over-40-graders-feber/.

Hellberg, Hans-Eric. 2013 [1971]. Maria, Maria, Maria [Jag är Maria jag]. Dejavu.

Paton, J.H.P. 1932. ”The mean temperature of healthy girls”. BMJ 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20776970/.

Schmitt, B.D. 1980. ”Fever phobia: misconceptions of parents about fevers”. American journal of diseases of children 134. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7352443.