Håller inte standarden

Jämförelser mellan olika befolkningar när det gäller sjuklighet eller dödlighet i olika åldersrelaterade tillstånd presenteras ofta i form av s.k. åldersstandardiserade data. Detta innebär att man försöker kompensera för skillnader som beror på olika åldersstruktur i befolkningarna genom att beräkna t.ex. nya dödstal för befolkningarna som helhet genom att sätta in åldersspecifika dödstal från studiebefolkningarna i en standardbefolkning med viss åldersstruktur (detta är s.k. direkt standardisering, som är det jag kommer att beröra i det följande; det går också att tvärtom sätta in standardbefolkningens dödstal i de olika åldersgrupperna i studiebefolkningarna och sedan jämföra med de observerade dödstalen i dessa, s.k. indirekt standardisering). Detta kan vara, eller förutsätts i alla fall vara, en användbar metod i många sammanhang, men den har sina begränsningar.

I den brittiska valrörelsen förra året ville dåvarande oppositionsledaren David Cameron framhålla bristerna hos den brittiska sjukvården. Han hänvisade då till statistik från Eurostat, där Storbritannien hade högre cancerdödlighet än ett relativt fattigt europeiskt land som Bulgarien. Han fick från olika håll hård kritik för att detta var en vilseledande användning av statistik (1). Men vari bestod felet? Eurostat-data för dödlighet är åldersstandardiserade, med direkt metod, till en europeisk standardbefolkning (2), så det verkar inte som om problemet skulle vara en högre andel äldre personer, med högre årlig risk att dö i cancer, i Storbritannien. Finns det skillnader mellan Bulgarien och Storbritannien i sättet att rapportera dödsorsaker, som snedvrida jämförelserna? Det är möjligt att så är fallet, men det finns också ett mer grundläggande problem med åldersstandardisering som kan spela in här.

För att åldersstandardisering skall vara meningsfull, bör skillnaderna mellan befolkningarna inom de olika åldersgrupperna idealt vara identiska. Om vi har trender som pekar åt olika håll inom olika åldersgrupper, blir åldersstandardiseringen godtycklig, på så sätt att jämförelsen mellan befolkningarna kan ge motsatta resultat, beroende på standardbefolkningens åldersstruktur. Vissa tillfälliga avvikelser mellan t.ex. unga åldersgrupper med lågt antal döda, måste tolereras i sammanhanget, men man får se till att välja en standardbefolkning som inte ger alltför stor vikt åt dessa grupper. Med WHO-data kunde jag beräkna åldersspecifika dödstal i tumörer för kvinnor och män i 49 länder eller regioner i 5-årsgrupper upp till 85– år, för år 2005. Diagrammen nedan visar median och 10:e och 90:e percentil för de åldersspecifika dödstalen, samt dessa dödstal i fyra olika befolkningar (Sverige, Ukraina, England/Wales och Bulgarien).

England/Wales ligger nära medianen inom varje åldersgrupp. Inom de översta åldersgrupperna sammanfaller medianen nästan med 90:e percentilen – knappast några befolkningar har exceptionellt hög tumördödlighet i hög ålder. Bulgarien har hög dödlighet i låga åldrar, och ligger nära 90:e percentilen, men dödlighetsökningen planar relativt snabbt ut med åldern och bland kvinnor över 60 år och män över 70 år har Bulgarien lägre dödlighet än England/Wales. Åldersstandardisering med en standardbefolkning med relativt hög andel äldre personer skulle då leda till att Bulgarien fick lägre standardiserat dödstal än England/Wales, men en standardbefolkning med fler yngre personer skulle få motsatt effekt.

En jämförelse mellan Sverige och Ukraina ger än tydligare kontrast. Ukraina hör till de länder som har högst tumördödlighet i låga åldersgrupper, medan Sverige hör till de länder som har lägst. I åldersgrupperna över 75 år har emellertid Ukraina bland världens lägsta dödlighet, medan Sverige har dödlighet jämförbar med t.ex. England/Wales. Man kan fråga sig vad dessa divergerande trender beror på. Konstlade skillnader, beroende på t.ex. mindre precis rapportering av dödsorsaker bland äldre i länder som Ukraina och Bulgarien, kan möjligen spela in. Det är också tänkbart att det rör sig om effekter av selektiv dödlighet. Ett land som Sverige, med en historiskt mer överlevnadsgynnsam miljö, kanske har en högre förekomst av personer mottagliga för olika tumörsjukdomar inom högre åldersgrupper. Östländer, som Ukraina och Bulgarien, har också höga åldersspecifika dödstal i andra kroniska sjukdomar, som kärlsjukdomar. Hur som helst visar dessa resultat att vi bör vara på vår vakt när någon kommer och presenterar jämförelser av åldersstandardiserade dödstal i tumörer mellan befolkningar i olika länder, speciellt länder med olika generell hälsonivå och livslängd.

Är det inte till och med allmänt så att användningen av direkt åldersstandardisering för jämförelser mellan befolkningar hamnar i ett dilemma? Metoden förutsätter ju att vi känner till t.ex. dödstalen i varje enskild åldersgrupp i studiebefolkningarna. Antingen är då skillnaderna mellan befolkningarna (ungefär) lika för alla åldersgrupper, och då tillför standardiseringen inget klargörande, jämfört med att bara säga att exempelvis dödligheten i befolkning X är dubbelt så hög som i befolkning Y inom alla åldersgrupper. Eller så är skillnaderna inte lika, men då blir metoden godtycklig på det sätt som beskrivs ovan.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal i tumörer (ICD-9: 140–239, ICD-10: C00–D48) för kvinnor och män i 5-åriga åldersintervall från 25–29 till 85– år i olika befolkningar 2005. Data tillgängliga via WHO.

(1) Campbell, D., Reality check: Is the UK's cancer death rate worse than Bulgaria's?, Guardian 2010-04-16, http://www.guardian.co.uk/politics/2010/apr/16/reality-check-cancer-bulgaria-cameron

(2) Causes of death, Eurostat metadata, http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_SDDS/en/hlth_cdeath_esms.htm