Gammal som gatlyktan

Som ett led i implementeringen av EU:s Ecodesignprogram är det nu, från 1 september, stopp även för placering av svagare (icke-halogen)glödlampor för allmänbelysningsändamål på marknaden. Det har fått en del uppmärksamhet i media [1], och utfasningen av glödlamporna har gett upphov till en del debatt om för- och nackdelar med alternativa ljuskällor, som jag skrivit om här den 2 augusti 2009 och 21 november 2011. En sak som inte tycks ha diskuterats mycket (säkerligen till stor del p.g.a. att glödlampsutfasningen antas ha mer direkt relevans ur ett konsumentperspektiv) i media under de år som gått sedan Ecodesignprogrammet antogs, är att det handlar om generellt förbättrad miljöhänsyn hos ljuskällor, och att det har konsekvenser även för andra ljuskällor än glödlampor.

Det mesta av det elektriska ljus som inte kommer från glödlampor kommer från lysrör och andra typer av urladdningslampor. EU-kommissionens förordning 245/2009 innehåller föreskrifter för energieffektivitet och andra miljöaspekter hos lampor av denna typ avsedda för allmänbelysning [2]. En intressant konsekvens av denna förordning (som dock inte implementeras förrän 2015, sex år efter att förordningen träder i kraft) är att en annan sedan länge vanlig lamptyp i praktiken försvinner från marknaden, eftersom den inte uppfyller kraven för ljuseffektivitet: kvicksilverlampor med högt tryck. Dessa lampor introducerades på marknaden på 1930-talet. De tidiga icke-färgkorrigerade varianterna hade inte speciellt goda ljusegenskaper. Den engelska historiesajten Lamptech [3] ger exempel på en modell från 1943 med kromaticitet x=0,322, y=0,383 (blågrönaktigt ljus, se Wikipedia [4] för förklaring) och Ra=16 (mått på en ljuskällor förmåga att återge färger i överensstämmelse med en ”naturlig” referenskälla, där Ra=100 anger perfekt överensstämmelse, och Ra≥80 numera normalt brukar anses acceptabelt för belysning där folk vistas längre tid). Liknande värden gäller för senare lampor i ”uncoated”-kategorin som presenteras på sidan.

På 1960-talet kom emellertid modeller med invändig fosforbeläggning som gav bättre färgegenskaper. Dessa färgkorrigerade kvicksilverlampor blev snabbt dominerande för gatubelysning inne i samhällen på olika håll i den industrialiserade världen. De håller längre och ger bättre ljusutbyte än glödlampor, de ger ett mer koncentrerat ljus och fungerar bättre vid kallt väder än vanliga lysrör, och de har högre Ra (d.v.s. mer naturlig återgivning av färger) än de natriumlampor som fanns tillgängliga då (som är överlägsna när det gäller ljusutbyte och har varit populära för vägbelysning utanför bostadsområden).

Men nu har alltså EU bedömt att det är dags att fasa ut denna lamptyp, eftersom det finns andra alternativ med bättre ljusutbyte och godtagbara egenskaper i övrigt, som också i många fall innehåller mindre eller inget av den miljöfarliga tungmetall som gett kvicksilverlamporna deras namn. Exempel på ljuskällor som kan komma ifråga för ersättning av kvicksilverlamporna är metallhalogen (en vidareutveckling av kvicksilverlampan, där kvicksilvret blandats med metallhalider, och som har högre ljusutbyte och Ra), högtrycksnatrium (som numera finns i varianter med högre Ra, som passar bättre på gångvägar och liknande jämfört med de äldre varianterna), kompaktlysrör med högre effekter och i vissa fall t.o.m. lysdioder. Förmodligen får dessa byten större konsekvenser för ljusmiljön på gatorna än bytet till lågenergilampor (d.v.s. kompaktlysrör med integrerat driftdon) eller lysdiodslampor får för ljusmiljön i hemmen.

[1] Nu släcks glödlampan för gott, DN/TT 2012-08-27,http://www.dn.se/ekonomi/nu-slacks-glodlampan-for-gott

[2] EU-kommissionförordning 245/2009, http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2009:076:0017:0044:EN:PDF

[3] MB high pressure mercury vapor, Museum of electric lamp techology, uppdaterad 2006-07-21, http://www.lamptech.co.uk/MB.htm

[4] Color temperature, Wikipedia-artikel, http://en.wikipedia.org/wiki/Color_temperature

Otäcka ord

Dagens löpsedlar från Expressen handlar om en känd svensk som drabbats av ”TRE STROKE” på kort tid. Rubriken i artikeln i tidningen talar däremot om ”tre strokes” [1]. Det är inte lätt att veta hur man skall hantera denna sjukdomsbenämning i bestämd form eller plural. Det man kan fråga sig är varför vi alls måste använda oss av den. Vi har ett svenskt uttryck med likartad etymologi, som använts med i grunden samma betydelse, nämligen ”slaganfall”. SAOB anger 1838 som tidigaste belägg för ”slaganfall”, medan tidigaste belägg för ”stroke” i den aktuella betydelsen anges till en artikel i just Expressen från 1979, även om citatet därifrån implicerar att det är etablerat språkbruk bland läkare.

Men hur gick det till när den hanterliga svenska termen ersattes av den engelska? En hypotes från min sida är att när man fick större klarhet i orsakerna till sjukdomsbilden, och såg att personer med plötslig medvetslöshet, som åtföljdes av förlamningar, talrubbningar etc., i typfallet hade drabbats av blödning i hjärnan, föll ”slaganfall” ur bruk till förmån för ”hjärnblödning” (tidigaste av SAOB belagda förekomst 1870). Under andra halvan av 1900-talet blev det emellertid klart att den termen inte var så lämplig som normalbenämning på akuta kärlsjukdomar i hjärnan, eftersom bara en minoritet av fallen numera orsakades av blödning. Det hade troligen skett en förskjutning av slaganfallsbördan från blödningar till infarkter (något som för Englands del beskrivits av Debbie Lawlors forskargrupp i [2]). Det fanns alltså ett behov av ett etiologiskt mer neutralt samlingsbegrepp [*], och då blev det engelska ”stroke” allmänt accepterat.

Varför anammade man det engelska språkbruket i stället för att gå tillbaka till det gamla svenska? En förklaring kanske kan vara något som framhölls i en debatt i Läkartidningen 1997 angående vilken term som är lämplig [3]. Jörgen Malmquist, medicinredaktör för NE, vill undvika det ”ominösa ordet slaganfall”. Han hävdar att det har konnotationer av svår sjukdom med plötslig medvetslöshet, som leder till död eller svåra bestående skador – något som i regel orsakas av ”ett stort intracerebralt hematom” (alltså en hjärnblödning i sträng bemärkelse), numera ”lyckligtvis en minoritet” bland akuta kärlsjukdomar i hjärnan. Denna bild av den epidemiologiska utvecklingen motsvarar ju den som ges i [2]; anledningen till att den gamla termen fått en ”dyster klang”, som Herman Diamant hävdar på samma debattsida, är att dessa svåra fall utgjorde en betydligt större andel av sjukdomsfallen (kanske i synnerhet de diagnosticerade sjukdomsanfallen, då man kan anta att t.ex. mindre hjärninfarkter bland äldre fick diagnos mindre ofta än idag) under den tid termen var gängse. Kanske är det liknande skäl som ligger bakom att ”kräfta” fallit ur bruk till förmån för ”cancer” (som knappast ger upphov till samma grammatiska problem som ”stroke”) – den äldre svenska termen kan ge upphov till ominösa associationer genom att den var bruklig under en tid då cancersjukdomarna i sig var svårare att behandla och man dessutom mer sällan diagnosticerade mindre aggressiva sjukdomar.

Frågan är hur relevant Malmquists argument är när det gäller användning av ”slaganfall” idag. Av just det skälet att termen varit ur allmänt bruk i vården under så lång tid kanske den inte längre framstår som mer skräckinjagande än ”stroke” för de flesta patienter och anhöriga (även om man får komma ihåg att många i de aktuella grupperna tillhör en äldre generation, där de gamla associationerna eventuellt kan hänga kvar) – och i så fall är den grammatiska hanterligheten ett tungt argument för att använda den förra termen.

[*] Jag talar här om begrepp lämpliga att använda i patientkommunikation, hälsodebatt etc.; när det gäller mer formella sammanhang, som statistiska klassifikationer, har man sedan länge haft tillgång till innehållsmässigt adekvata, men omständliga, begrepp, som ”(akut) cerebrovaskulär sjukdom”.

[1] Schönstedt, T., Göran Skytte fick tre strokes på ett dygn, Expressen 2012-08-27, http://www.expressen.se/nyheter/goran-skytte-fick-tre-strokes-pa-ett-dygn/

[2] Lawlor, D.A. m.fl., Secular trends in mortality by stroke subtype in the 20th century: a retrospective analysis, Lancet 2002, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12480358

[3] Debatt i serien Medicinens språk, Läkartidningen 1997, http://ltarkiv.lakartidningen.se/artNo16359

Bli gammal i rätt landsting

Det existerar betydande regionala skillnader inom Sverige när det gäller olika aspekter av folkhälsan. Exempelvis har länen i norra Sverige varit mer utsatta för kranskärlssjukdom än genomsnittet för Sverige. Å andra sidan har det rapporterats en viss utjämning av dessa skillnader, vilket har tillskrivits folkhälsoarbete där [1]. Ett möjligt problem när det gäller att bedöma dessa trender kan vara att sättet att rapportera orsaksspecifik sjuklighet och dödlighet kan variera mellan olika regioner. En tydlig trend som setts i Sverige de senaste decennierna är att andelen gamla med demensrelaterade tillstånd som rapporterad underliggande dödsorsak ökar. Jag skrev här den 16 februari om detta. Det tycks som om de dödsfall som tillskrivs demens eller neurodegenerativa sjukdomar dels är sådana som tidigare skulle ha fått komplikationer, som lunginflammation, som underliggande dödsorsak (vilket är alllmänt erkänt, då kodningsreglerna i klassifikationen ICD ändrats), men också sådana som skulle ha tillskrivits ospecifika kärlsjukdomar. En fråga det ligger nära till hands att ställa sig är om skillnaderna i dödstal i cirkulationssjukdom (ofta redovisas ju denna grupp som en klump, som jag var inne på i förra inlägget) mellan länen i viss mån kan förklaras av olika benägenhet att rapportera demens som dödsorsak bland äldre.

År 2011 varierade andelen dödsfall med cirkulationssjukdomar (ICD-10 I00–I99) som underliggande orsak bland de svenska länen mellan 35,8 och 45,6 procent (medel 40,1) bland kvinnor och mellan 34,5 och 45,2 (medel 38,9) procent bland män. Det finns inget specifikt avsnitt i ICD-10 som täcker alla demenssjukdomar; jag använde en definition med organiska psykiska störningar (ICD-10 F00–F09) och vissa neurodegenerativa sjukdomar (ICD-10 G30–G32), huvudsakligen alzheimers (något snävare än den definition jag hade i 16 februari-inlägget, då jag uteslutit t.ex. ALS och parkinsons, som inte nödvändigtvis medför demens). Andelen dödsfall i demens med denna definition varierar mellan 5,6 och 17,1 procent (medel 10,3) bland kvinnor och 3,8 och 10,0 procent (medel 5,3) bland män. Jag beräknade (med R [2]) linjära korrelationer (Pearsons r) mellan andelarna för cirkulationssjukom och demens. Det fanns en negativ korrelation för kvinnor (r≈−0,47, 95 procent KI −0,75–−0,04), men ingen signifikant korrelation för män. Andelen demensrelaterade dödsfall är som sagt generellt lägre bland män, och dödsfallen i cirkulationssjukdomar bland män tenderar att inträffa längre ned i åldrarna, när dödsorsaken ofta är mer entydig.

Jag gjorde också en jämförelse inom den översta åldersgruppen inom den officiella regionala statistiken (85– år), där problemen med multipla dödsorsaker torde vara som störst. Inom denna åldersgrupp är andelarna också högre än för hela befolkning både för demens (variationsområde 8,6–22,0 procent, medel 13,7 procent för kvinnor; variationsområde 3,2–15,4 procent, medel 8,2 procent för män) och cirkulationssjukdom (variationsområde 42,8–58,7, medel 49,8 procent för kvinnor; variationsområde 41,1–55,8 procent, medel 48,1 procent för män). Här finns också signifikanta negativa korrelationer för både kvinnor (r≈−0,65, 95 procent KI −0,84–−0,30) och män (r≈−0,45, 95 procent KI −0,74–−0,02).

Diagrammen nedan visar sambandet mellan andelarna för kvinnor och män i alla åldrar och åldersgruppen 85– år. I övre vänstra hörnet av kvinnornas och de gamla männens diagram, med hög andel dödsfall som tillskrivs cirkulationssjukdom och låg andel som tillskrivs demens, ser vi Gotland och Kronoberg. Till de län som utmärker sig på motsatt sätt hör Norrbotten och i än högre grad Västerbotten. Det är intressant med tanke på att de länen hör till de som legat i topp när det gäller åldersjusterade dödstal i kärlsjukdomar men där man noterat än kraftig nedgång på senare år, så att de närmat sig riksgenomsnittet. Samtidigt är medellivslängden för såväl kvinnor som män fortfarande lägre i Norr- och Västerbotten än i t.ex. Kronoberg [3], vilket kan tala emot att skillnaderna mellan länen beror på selektiv överlevnad bland personer som annars skulle ha dött tidigare av cirkulationssjukdom. Den rimligaste förklaringen är kanske att man i Norr- och Västerbotten har en ovanligt hög benägenhet att rapportera demens snarare än cirkulationssjukdom som dödsorsak bland gamla, och det kan innebära att jämförelser av åldersjusterade dödstal över alla åldersgrupper underskattar cirkulationsdödligheten i dessa län jämfört med övriga landet, i synnerhet bland kvinnor.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelarna dödsfall i cirkulationssjukdomar och demensrelaterade tillstånd (se huvudtexten för definition) i Sveriges län 2011. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsen.

Länsbokstäver: AB: Stockholms län, C: Uppsala län, D: Södermanlands län, E: Östergötlands län, F: Jönköpings län, G: Kronobergs län, H: Kalmar län, I: Gotlands län, K: Blekinge län, M: Skåne län, N: Hallands län, O: Västra Götalands län, S: Värmlands län, T: Örebro län, U: Västmanlands län, W: Dalarnas län, X: Gävleborgs län, Y: Västernorrlands län, Z: Jämtlands län, AC: Västerbottens län, BD: Norrbottens län

[1] Folkhälsorapport 2005, Socialstyrelsen 2005, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2005/2005-111-2

[2] R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Wien 2010, ISBN 3-900051-07-0, http://www.R-project.org

[3] SCB befolkningsstatistik, http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx

Välja rätt indelning

Jag har skrivit här tidigare, t.ex. den 28 juli 2008, om den förvirring som kan uppstå kring uttryck som ”den vanligaste dödsorsaken”, av det skälet att det finns många olika listor att rangordna dödsorsakerna. Antalet teoretiskt möjliga listor motsvarar det s.k. Belltalet B_n [1], d.v.s. antalet ekvivalensrelationer på mängden av de koder i dödsorsaksklassifikationen som kan användas som underliggande dödsorsak, där n är antalet koder. Då den nuvarande klassifikationen ICD-10 innehåller tusentals koder är det inget litet tal. De allra flesta av dessa möjliga indelningar är förstås helt meningslösa ur mänskligt perspektiv, men icke desto mindre bör man undvika att resonera som om det bara fanns en i alla sammanhang rimlig indelning. De problem med detta jag tagit upp tidigare handlar om att man riskerar att tillskriva folk (felaktiga) trosföreställningar som de inte har. Här tänkte jag dock ta upp ett problem som mer handlar om de specifika indelningar som ofta används i rapporteringen i t.ex. media.

Nu har Socialstyrelsens rapport över dödsorsakerna i Sverige 2011 släppts, och som vanligt rapporteras att ”hjärt- och kärlsjukdomar” är den vanligaste dödsorsaken och tumörer den näst vanligaste [2]. Denna rapportering bygger på kapitelindelningen i ICD-10. När statistiken hela tiden presenteras på bas av denna bidrar det säkert till att upprätthålla en föreställning om att de aktuella sjukdomsgrupperna avgränsar ”naturliga sorter”, vars medlemmar bestäms av gemensamma faktorer. Jag undrar om inte detta tenderar att gå till överdrift och leda till att allmänhet och folk som debatterar eller på olika sätt ansvarar för folkhälsofrågor tenderar att bli blinda för den heterogenitet som finns inom grupperna. När det gäller tumörerna nämns det i en rapport från Socialstyrelsen från 2009 som exempel på en utbredd felaktig föreställning att forskarna söker ”lösa cancerns gåta” – problemet med detta är att begreppet cancer ”omfattar ett par hundra sjukdomar som sinsemellan kan vara mycket olika när det gäller uppkomst, behandling och prognos” [3]. Det föreligger också, som jag t.ex. visade på här den 6 november förra året, en betydande heterogenitet när det gäller trender för insjuknande i olika cancerformer i Sverige under de senaste decennierna.

När det gäller ”hjärt- och kärlsjukdomar” är situationen parallell. Jag har noterat en tendens att i populära framställningar och hälsodebatt glida mellan begreppen: hjärtattack, kranskärlssjukdom, hjärtsjukdom, hjärt-kärlsjukdom, som om distinktionen var oviktig. Själv föredrar jag att använda den officiella benämningen i ICD-10 för den översta nivån, alltså sjukdom i cirkulationsorganen, just för att minska risken för sammanblandning med någon av undergrupperna. Även cirkulationskapitlet innehåller många sjukdomar med till stor del olikartade uppkomstmekanismer (även om flera av dem kan sägas dela vissa riskfaktorer), och befolkningstrenderna för olika undergrupper i kapitlet kan divergera, i minst lika hög utsträckning som för tumörsjukdomarna.

Jag har skrivit om några exempel på detta här tidigare. Den synbara ökningen av kranskärlssjukdom i USA under framför allt första halvan av 1900-talet åtföljdes inte, som jag visade på här den 5 juli, av några allmänt ökade åldersspecifika dödstal i de diagnoser som kan hänföras till sjukdomar i cirkulationsorganen. Samma fenomen kan ses för England och Wales under motsvarande tidsperiod (utifrån data tillgängliga via brittiska ONS). Möjligen kan just den snabba ökningen av kranskärlssjukdom (i förening med minskningen av övriga hjärtsjukdomar) i västvärlden fram till 1960-talet vid denna tid ha lett till föreställningen att de allra flesta samtida dödsfall inom kapitlet för cirkulationsorgan i allt väsentligt hade likartad orsaksbakgrund, speciellt då slaganfall före ICD-8, som infördes internationellt i slutet av 1960-talet, inte ingick i kapitlet. Det stämmer i alla fall med att NE:s ordbok anger 1965 som tidigaste kända förekomst av själva uttrycket ”hjärt-kärlsjukdom”. Men den kraftiga minskningen av dödstal i akuta hjärtinfarkter (den sjukdomsyttring som var utmärkande för ”kranskärlsepidemin”) i t.ex. Sverige under de senaste decennierna har inte åtföljts av någon proportionerlig minskning av andra hjärtdiagnoser, som jag visade här den 2 december förra året. Den 25 mars i år visade jag på att olika länder dödstal i cirkulationsdiagnoser i medelåldern inte med speciellt god precision förutsäger vilka länder som har högre dödstal i hög ålder.

Vi kan jämföra sjukdomar i cirkulationsorganen med sjukdomar i andningsorganen, ett annat anatomiskt baserat ICD-kapitel. Ett skäl till att det senare sällan diskuteras som ett enhetligt folkhälsoproblem är sannolikt att t.ex. emfysem, lunginflammation och influensa är alltför olika sinsemellan, när det gäller t.ex. bakomliggande uppkomstmekanismer, för att det skall vara meningsfullt. Samtidigt kan man visa på gemensamma riskfaktorer för insjuknande eller dödlighet i alla tre tillstånden, som åldrande och tobaksrökning (för evidens för samband mellan rökning och influensa, se [4] med referenser). Bör kategorin av sjukdomar i cirkulationsorganen ses som mer enhetlig i folkhälsosammanhang?

[1] Bell number, Wikipedia-artikel, http://en.wikipedia.org/wiki/Bell_number

[2] Flest avlider i hjärt-kärlsjukdomar, SVT/TT 2012-07-26, http://www.svt.se/nyheter/sverige/flest-avlider-i-hjart-karlsjukdomar

[3] Cancer i siffror 2009, Socialstyrelsen 2009, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-127

[4] Kark, J.D. och Leibush, M., Smoking and epidemic influenza-like illness in female military recruits: a brief survey, Am J Public Health. 1981,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7212144

Dragen vid näsan

En av de senaste DN-rubrikerna om koppling mellan företeelser i vardagslivet och hälsa lyder: ”Ju fler barn desto mindre sjuk [1]” Denna gång handlar det inte om en rent epidemiologisk studie utan om en rapport från tre försök i USA, där försökspersoner fått olika luftvägsvirus droppade i näsan varefter man tittat på hur stor andel som blivit förkylda [2]. Det har visat sig att personer som har barn utvecklar förkylning i mindre omfattning än personer utan barn. I DN-artikeln sägs att det handlar om ”48 procent mindre risk” för hela gruppen av personer med barn, jämfört med folk utan barn, och att risken är ”27 procent mindre” för folk med barn som flyttat hemifrån, men det faktiska utfallsmåttet i rapporten är oddskvoter snarare än relativa risker, och det är själva de aktuella oddskvoterna, inte differensen mellan 1 och oddskvoterna, som är 0,48 och 0,27 (d.v.s. en större riskminskning för personer med barn som flyttat hemifrån).

Det sägs i DN att ”det visat sig att småbarnsföräldrar har större chans att undvika att bli sjuka när förkylningar och influensor går”. Just för att den aktuella rapporten inte bygger på epidemiologisk studier, utan på försök där man tittat på vad som händer om folk utsätts för en konstant smittdos, kan den dock inte visa det – det kan tvärtom vara så, och ter sig dessutom rimligt, att föräldrar utsätts för mer smitta från sina barn när luftvägsinfektioner sprids i samhället, och därför kan löpa ökad risk att bli sjuka. En närliggande hypotes är att föräldrar blir mindre sjuka vid konstant smittdos just därför att de utsatts för mer smitta tidigare och har bättre immunitet. De nämnda oddskvoterna har dock räknats fram i en modell där man justerat för antikroppar i serum mot de virustyper som användes i försöken, och forskarna har dragit slutsatsen att de observerade riskminskningarna är oberoende av detta.

Annars kunde en sådan immunitetshypotes passa in på flera av observationerna i rapporten, som en tendens till starkare skydd bland personer med flera barn och bland personer med utflugna barn, som hunnit genomleva hela barnens uppväxt (även om det inte framgår om dessa skillnader mellan olika grupper var statistiskt signifikanta), men att det inte sågs någon skyddande effekt bland föräldrar under 25 år, som kanske inte hunnit utsättas för så mycket smitta. Ett problem kunde vara att sättet att avgöra tidigare immunitet genom att mäta antikroppsnivåer i serum är otillräckligt. Det adaptiva immunförsvaret mot luftvägsvirus innehåller fler komponenter, som antikroppar i luftvägarnas slemhinnor (IgA) och T-celler.

Forskarna diskuterar just detta kort, och säger att det inte finns någon stark evidens för att dessa faktorer skulle ge en bättre förutsägelse av immuniteten. Men man kunde hänvisa att de ger ett bättre korsskydd mot t.ex. olika influensavirus, som jag skrev om här den 5 november 2009, och därför skulle kunna vara mer känsliga för föräldrarnas exponering för virus som liknar de som ingick i försöken. I varje fall kanske en hypotes om tidigare immunitet är rimligare än det som tas upp i DN-artikeln, att föräldraskap skulle förbättra motståndskraften genom glädje och reducerad stress, med tanke att man i [2] hänvisar till andra studier, som visar på lägre livstillfredsställelse och högre nivåer av ängslan, depression och ilska bland personer med barn.

Den definition av sjukdom som användes i [2] gick ut på att personerna skulle överskrida vissa tröskelvärden för två mått på symptom på snuva, slemavsöndring och tid för mucociliary nasal clearance, i förening med infektion, som fastställdes genom isolering av virus från näsan eller ökning av specifika antikroppar – och det var just uppfyllande av symptomkriterierna, inte sannolikheten för infektion, som skiljde sig mellan föräldrar och icke-föräldrar. Snuvsymptomen vid förkylning beror till stor del på immunförsvarets reaktioner på virus, och vid denna typ av försök ger man, inte minst av etiska skäl, virus som normalt inte ger upphov till så kraftig sjukdom (i alla fall inte när de ges i den dos och på det sätt som sker i försöken – för diskussion av saker som kan skilja försök med influensavirus från realistiska exponeringsförhållanden, se [3]). Ett sätt att tolka resultaten skulle kunna vara att personer med barn – kanske på grund av stress – tenderar att ha försvagade immunologiska reaktioner, som ger upphov till mindre sjukdomssymptom vid relativt harmlös virusexponering, men samtidigt skulle kunna ge upphov till värre infektioner under mer realistiska exponeringsförhållanden. Åtminstone tre studier av västerländska populationer från de senaste fem åren har visat på barn i hushållet eller kontakt med barn som riskfaktorer för samhällsförvärvad lunginflammation bland vuxna [4–6].

[1] Johansson, L., Ju fler barn desto mindre sjuk, DN 2012-07-14, http://www.dn.se/nyheter/varlden/ju-fler-barn-desto-mindre-sjuk

[2] Sneed, R.S. m.fl., Parenthood and host resistance to the common cold, Psychosom Med. 2012, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22773866

[3] Carrat, F. m.fl., Time lines of infection and disease in human influenza: a review of volunteer challenge studies, Am J Epidemiol. 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18230677

[4] Schnoor, M. m.fl., Risk factors for community-acquired pneumonia in German adults: the impact of children in the household, Epidemiol Infect. 2007, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17291378

[5] Teepe, J. m.fl., Determinants of community-acquired pneumonia in children and young adults in primary care, Eur Respir J. 2010, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20436174

[6] Almirall, J. m.fl., New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population-based study, Eur Respir J. 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18216057

Inte heller i England

I förra inlägget skrev jag om hur den manliga överdödligheten i diagnoser specifika för kranskärlssjukdom inte tycks ha ökat dramatiskt i USA under årtiondena fram till 1950. Jag kontrasterade detta mot de resultat en forskargrupp från Bristol kommit fram till när det gäller utvecklingen i England och Wales under motsvarande period [1]. De har utifrån sin analys kommit fram till att den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom ökade kraftigt under perioden, och att det rimligen måste bero på förändringar i miljöfaktorer – det skulle kunna vara förändringar i miljöfaktorer specifika för könen, t.ex. ökad rökning bland män, eller det skulle kunna vara så att kvinnor och män reagerat olika på samma förändringar i exponeringen av vissa miljöfaktorer.

När det gäller tänkbara förklaringar av den senare typen har de påvisat en stark korrelation mellan andelen energi från fett och manlig överdödlighet i kranskärlssjukdom, både över tid i England och Wales och internationellt i 1990-talets värld, och de diskuterar bl.a. hypotesen att kvinnor skulle få en mer gynnsam förändring av fördelningen av blodfetter än män vid en ökning av andelen mättat fett i kosten. En annan hypotes av denna typ kunde vara att män utvecklar mer bukfetma än kvinnor vid samma grad av övernäring (jag skrev här den 26 mars 2011 om en svensk studie som skulle kunna ge stöd för detta). Jag uttryckte emellertid misstanken att tidstrenderna i England och Wales till stor del var konstlade och berodde på att deras definitioner av kranskärlssjukdom under studieperiodens första årtionden var för ospecifika.

Nu tittade jag specifikt på de data de engelska forskarna använt för England och Wales. Jag studerade närmare den första åren i den studerade perioden, på 1920-talet, när den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom, enligt deras definition, var som lägst. Om vi tittar på den definition av kranskärlssjukdom som användes för denna period (beskrivs i ett webbsupplement till [1]), innehåller den följande fyra koder från den då använda klassifikationen ICD-3.

Kod	Beskrivning
89	Angina pectoris (kärlkramp)
90(5)	Fetthjärta
90(7)	Andra (i relation till övriga koder i ICD-3)/ospecificerade sjukdomar i hjärtmuskeln.
91b(2)	Arterioskleros utan nämnd kärlsjukdom i hjärnan.

Av de listade koderna är det bara 89 som kan sägas vara riktigt specifik för kranskärlssjukdom. 90(5) och speciellt 90(7) kan innefatta en rad olika andra sjukdomstillstånd, t.ex. inflammationer i hjärtmuskeln. Koden 91b(2) är kanske inte fullt specifik för kranskärlssjukdom, men den beskriver ändå den typ av sjukdomsprocess som är involverad i de flesta fall av kranskärlssjukdom och kunde kanske då förväntas visa en stark samvariation med denna när det gäller befolkningstrender. Diagrammet nedan visar åldersspecifik manlig överdödlighet perioden 1921–23 för de fyra koderna individuellt och för summan av dem i åldrarna över 30 år. Vi ser att för koderna 89 och 91b(2) hade engelsmän redan i början av 20-talet ca 3–5 gånger så höga dödstal som engelska kvinnor i åldersgrupperna under 65 år och 2–3 gånger så höga dödstal mellan 65 och 80 år. Det är siffror som ligger nära de som setts under efterkrigstiden, baserade på mer precisa definitioner av kranskärlssjukdom. För de både ospecifika koderna 90(5) och 90(7) hade emellertid män och kvinnor ungefär samma dödstal i alla åldersgrupper. Men de var så pass vanliga som rapporterade dödsorsaker, i förhållande till de båda andra koderna, att den manliga överdödligheten för summan av alla fyra koderna, som är det forskarna redovisat i [1], inte i någon åldersgrupp blir högre än ca 2/3.

Utifrån mina resonemang i förra inlägget kan man säga att dessa observationer tyder på att det inte heller för England och Wales gäller att speciellt mycket av den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom förklaras av miljöfaktorer som förändrats efter 1920-talet. Däremot har denna manliga sårbarhet under en stor del av 1900-talet utan tvivel fått ökad betydelse för könsskillnader i total dödlighet, genom att kranskärlssjukdom blivit en vanligare dödsorsak. Ett argument i [1] mot att konstlade trender skulle förklara den ökade manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom, är att det inte går att se några kompenserande ökningar av de kvinnliga dödstalen i andra sjukdomar i cirkulationsorganen, men det kan bero på att dödstalen i både de hjärtproblem som täckts av de ospecifika diagnoserna, som över tid kommit att exkluderas från definitionen av kranskärlssjukdom, och i övriga icke kranskärlsrelaterade cirkulationsdiagnoser varit på allmänt nedgående under perioden (kanske till följd av bättre hygien, bättre tidiga uppväxtvillkor i yngre födelsekohorter, antibiotika etc.). Att kvinnornas dödstal i kranskärlssjukdom, trots den klart bristande specificiteten i forskarnas definition, fram till 30-talet såg ut att öka i ungefär samma takt som männens kan bero på att dödstalen i ospecifika diagnoser som 90(7) fick ett tillskott från andra (kanske ännu mer ospecifika) diagnoser som inte räknats in i deras definition (dödstalen i 90(9), ospecificerad hjärtsjukdom, minskade t.ex. under 20-talet).

Om vi ser till de positiva samband mellan fettkonsumtion och manlig överdödlighet på internationell nivå forskarna konstaterade i den moderna världen, kan man påpeka att de länder som har låg fettkonsumtion ofta är relativt fattiga länder, med hög rapporterad kranskärlsdödlighet bland både kvinnor och män, som jag visat på i t.ex. inlägget här från nyårsdagen. Även om vi har formellt precisa definitioner av kranskärlssjukdom, kanske diagnosen i många av dessa länder i praktiken inte är så specifik, utan ofta används för att rapportera hjärtsjukdom av annan orsak, t.ex. infektioner i hjärtmuskeln.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten för genomsnittliga dödstal i England och Wales 1921–23 mellan män och kvinnor i olika åldrar, för de koder som ingår i definitionen av kranskärlssjukdom i [1] för dessa år (se texten för beskrivning). Rådata tillgängliga via Office for National Statistics.

[1] Lawlor, D.A., Ebrahim, S. och Davey Smith, G.D., Sex matters: secular and geographical trends in sex differences in coronary heart disease mortality, BMJ 2001, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11546699

Inte specifik nog

I förra inlägget visade jag på hur cirkulationsdödligheten i USA utvecklades från 1920 till 1950 – bl.a. ökade den bland medelålders män, samtidigt som den minskade bland kvinnor i de flesta åldersgrupper. Jag skrev här den 21 mars 2010 om en rapport av en engelsk forskargrupp, med Debbie Lawlor som första namn, från 2001, som, i linje med detta, visade på hur den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom i England och Wales ökade under motsvarande tidsperiod, och de drog slutsatsen att förändringar av könsskillnader i åldersspecifik kranskärlsdödlighet påverkats av miljöfaktorer. Jag diskuterade emellertid idén att förändringar i manlig överdödlighet kanske inte så mycket berott på ökad överrisk för någon specifik sjukdom bland män som på förändringar i sjukdomspanomarat, så att sjukdomar med hög manlig överdödlighet fått större betydelse relativt andra dödsorsaker.

I förra inlägget använde jag en definition som förmodligen var i hög grad sensitiv (d.v.s. fångar de flesta fallen) men inte i så i hög grad specifik (d.v.s. även annat tenderar att fångas) med avseende på kranskärlssjukdom, då den inkluderade alla diagnoser kopplade till hjärtat samt kärlen i hjärnan och andra delar av kroppen. Lawlors definition av kranskärlssjukdom (som uppges vara hämtad från en annan publikation, som beskriver hälsoutvecklingen i Storbritannien 1841–1994) är inte riktigt lika vid, men den inkluderar, för de versioner av klassifikationen ICD som användes i USA och Storbritannien före 1950, en rad tillstånd som inte är definierade som kranskärlsrelaterade, som inflammationer och ospecifika sjukdomar i hjärtmuskeln.

Om man vill studera utvecklingen av den samlade bördan för en sjukdom över tid, bör man kanske inte till varje pris använda sjukdomsdefinitioner som är så specifika som möjligt, eftersom det lätt ger upphov till konstlade trender, om benägenheten att rapportera den aktuella sjukdomen förändrats. Är man däremot intresserad av förändringar i den relativa sjukdomsbördan mellan olika grupper i befolkningen kanske man bör lägga större vikt vid att upprätthålla en hög specificitet; annars kan det uppstå konstlade trender till följd av utvecklingen av andra sjukdomar, speciellt om man övergår till att använda en mer specifik definition från en viss tidpunkt. Det är först från ICD-6/7, som infördes i England och Wales 1950, som de definitioner som används i Lawlors rapport är någorlunda specifika, och diagrammen i Lawlors rapport visar också på en kraftig ökning av den åldersspecifika manliga överdödligheten detta år. Märkligt nog kommenteras inte detta, trots att det ger uppenbart intryck av en konstlad trend, och jag uttryckte i inlägget 2010 misstankar kring detta.

Jag gjorde nu en jämförelse av den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom i USA 1950, definierat enligt gruppen ”arteriosklerotisk och degernativ hjärtsjukdom” (rubriken A081 i den kondenserade lista som finns hos WHO; överensstämmer med Lawlors definition för denna period, bortsett från att den utesluter generell arterioskleros och innefattar kronisk endokardit, en relativt ovanlig dödsorsak), som detta år tillskrevs 25 procent av dödsfallen bland kvinnor och 30 procent av dödsfallen av män i USA, med de mest kranskärlsspecifika definitioner jag kunde fastställa utifrån rapporterna för 1935 och 1920. Troligen har dessa definitioner inte så hög sensitivitet: för 1920 (ICD-2) fanns bara ”angina pectoris” (kärlkramp), som tillskrevs 0,5/0,8 procent av dödligheten bland kvinnor/män, och för 1935 (ICD-4) fanns två poster som inkluderade angina pectoris och andra kranskärlssjukdomar och tillskrevs 3/5 procent av dödsfallen bland kvinnor/män.

Diagrammet nedan visar trenderna, dels för dessa dödsorsaker, dels för cirkulationssjukdom enligt den vida definition som användes i förra inlägget. För den senare gruppen (som stod för 28/27, 39/38 och 54/53 procent av den kvinnliga/manliga dödligheten 1920, 1935 och 1950) var könsskillnaderna i dödstal bland vuxna mycket små 1920 – det fanns till och med en viss kvinnlig överdödlighet före 55 års ålder; 1935 hade det dock uppstått en viss manlig överdödlighet efter 35 års ålder, och 1950 hade män nästan dubbelt så höga dödstal i åldersgrupperna mellan 45 och 65 år. Om vi däremot tittar på de mer kranskärlsspecifika grupperna ser vi att män mellan 45 och 65 år redan 1920 hade mer än dubbelt så höga dödstal som kvinnor i kärlkramp. När det gäller kurvorna för 1935 och 1950 ser vi i en slående överlappning i åldersgrupperna mellan 15 och 75 år. Efter 75 års ålder verkar det till och med som den manliga överdödligheten var högre 1935 än 1950; det kan dock bero på att definitionen för 1950 inkluderar en del mer ospecifika degenerativa förändringar, som är vanliga vid hög ålder. Om vi tittar på kvoterna för övriga cirkulationsdiagnoser hade det inte heller 1950 uppstått någon markant manlig överdödlighet.

Det verkar alltså tveksamt att det skulle ha skett någon verklig ökning av den relativa överdödligheten i kranskärlssjukdom bland män i USA under årtiondena fram till 1950. Möjligen skedde en viss ökning fram till 1935, som kanske kan vara relaterad till ökad cigarettrökning, som jag tog upp i förra inlägget. Den definition som användes för 1920 täckte dock som sagt en mycket en liten andel av dödligheten. Den ökade manliga överdödligheten i cirkulationssjukdomar generellt är också sannolikt relaterad till att kranskärlssjukdom blivit vanligare och att andra sjukdomar i denna grupp, som drabbat könen mer lika, t.ex. reumatiska hjärtfel, hjärtmuskelinflammationer relaterade till akuta infektioner och hjärnblödningar, blivit mindre vanliga.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten för dödstal i cirkulationsorgan, inklusive slaganfall och kronisk njursjukdom (ICD-2: 47, 64, 65, 77–85, 120; ICD-4: 56, 82a–c, 90–103, 131; ICD-6/7: 330–334, 400–468, 591–594), kranskärlsspecifika diagnoser (ICD-2: 80; ICD-4: 94; ICD-6/7: 420–422) mellan män och kvinnor i olika åldrar i USA 1920 (för detta års registreringsstater), 1935 och 1950 och cirkulationsorgan utom kranskärlsspecifika diagnoser 1950. Rådata för 1950 tillgängliga via WHO; data för 1935 och 1920 tillgängliga via CDC (data för antal döda från rapportserien Mortality statistics för respektive år; data för folkmängden från Vital statistics rates in the United States 1900–1940).