lördag 10 december 2011

Offer för K2

Jag skrev här i förra inlägget om hur tidstrender när det gäller olika undergrupper av hjärtsjukdom i Sverige går att tolka i enlighet med en hypotes, som bl.a. diskuterats av Azambuja i (1), att det finns två olika former av kranskärlssjukdom som varit framträdande under 1900-talet: en lugnare variant, som förekommit hela tiden (som jag kallade K1 i förra inlägget), och en aggressivare variant (K2), som kan antas ofta yttra sig genom död i akut hjärtinfarkt (AHI) och som gett upphov till ”epidemin” av kranskärlssjukdom i västvärlden, som i de flesta länder nådde en kulmen i mitten av 1900-talet, för att efterhand avta (i Sverige blev minskningen av kranskärlsdödligheten tydlig först på 1980-talet).

I förra inlägget tittade jag på relationen mellan AHI och andra hjärtdiagnoser (H−AHI) när det gäller andelarna av dödligheten i hela befolkningen. I diagrammen nedan visas andelarna inom olika åldersgrupper för Sverige 1987, det år då klassifikationen ICD-9 infördes och hjärtinfarktstatistiken över både insjuknande och dödlighet inleddes, och 2010. När det gäller AHI har det skett ganska tydliga förändringar av kurvans utseende. Bland män ökade andelen dödsfall 1987 med stigande ålder tills den låg på nära 30 procent i åldersgrupperna mellan 60 och 74 år (d.v.s. kohorter av män födda 1912–27), men minskade med stigande ålder efter 75 års ålder. Andelen dödsfall i H−AHI ökade hela tiden med stigande ålder. Ett likartat mönster fanns för kvinnor, fast förskjutet litet högre upp i åldrarna. Andelen AHI-dödsfall låg på ca 20 procent i åldrarna mellan 70 och 79 år (kohorter av kvinnor födda 1907–17) och minskade efter 80.

År 2010 hade andelen AHI-dödsfall minskat i alla åldersgrupper där AHI-dödlighet förekommer i någon utsträckning, och mönstret med avtagande andel i hög ålder brutits. Bland män låg andelen AHI-dödsfall på ca 10 procent i alla åldersgrupper över 55 år; bland kvinnor låg den på ca 7 procent i åldersgrupperna över 70 år. Andelen dödsfall i H−AHI minskade tydligt, men inte så dramatiskt som AHI, i de flesta åldersgrupper under 80 år, och har förblivit i stort sett oförändrad i de översta åldersgrupperna. Som visades i förra inlägget har andelen H−AHI-dödsfall i befolkningen i stort har inte ändrats tydligt sedan 1980-talet, vilket då speglar att den totala dödligheten förskjutits högre upp i åldrarna, där andelen H−AHI-dödlighet hela tiden varit högre än i lägre åldersgrupper.

Om vi ser till mönstret för AHI 1987, liknar den alltså det vi ser för tumörsjukdomar, där andelen dödsfall når en topp i medelåldern (fast i detta fall tidigare för kvinnor) för att minska i hög ålder. En hypotes som diskuterats när det gäller mönstret för tumörerna är att det finns en begränsad andel av befolkning som är disponerad för aggressiv cancer, och att dessa är underrepresenterade bland de som blir gamla. Om vi antar att de flesta dödsfall i AHI i Sverige på 1980-talet berodde på den postulerade aggressivare, ”epidemiska” K2-varianten av kranskärlssjukdom, kan vi ställa upp en motsvarande hypotes här. Det kan vara så att den begränsad del av befolkningen har varit utsatt för de faktorer som ger upphov till K2, och att dessa tenderar att dö tidigare än resten av befolkningen, vilket då medför att ökningen av dödstalen på befolkningsnivå avtar i hög ålder. I detta fall kommer fenomenet att visa sig tidigare bland män, eftersom de har mycket högre dödstal i kranskärlssjukdom än kvinnor i låga åldersgrupper. Detta stämmer in på observationerna ovan. Betraktat ur ett kohortperspektiv stämmer det också överens med att AHI inte upptar någon väldigt stor andel av dödligheten hos de svenskar som är över 85 år idag och i stor utsträckning tillhör de kohorter (födda ca 1910–25) där andelen var högst 1987.

Det finns också vissa data som kan tyda på existensen av en selektiv dödlighet av det slag som nämnts ovan. I (1) beskrivs högt kolesterol som utmärkande för K2-varianten av kranskärlssjukdom. I Sverige inleddes 1963 en undersökning av män i Göteborg födda 1913, och i en av de senaste rapporterna från denna visades bl.a. att de män som hade högt totalkolesterol vid studiens början, när de alltså var 50 år gamla, var påtagligt underrepresenterade bland de 13 procent av männen som överlevt till 90 års ålder (2). En annan sak är att de positiva sambanden mellan kolesterol och kranskärlsdödlighet i medelåldern på befolkningsnivå i stor utsträckning tycks ha försvunnit i dagens värld, som jag skrev om här den 6 maj i år; i de ”postepidemiska” kohorterna blir andra faktorer avgörande.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen av den totala dödligheten inom olika åldersgrupper bland kvinnor och män i Sverige 1987 och 2010 för olika hjärtrelaterade diagnoser. Diagnosgrupper: hjärtsjukdom (ICD-9: 390–429 (utom 401,403), ICD-10: I00–I51 (utom I10,I12)), akut hjärtinfarkt (ICD-9: 410, ICD-10: I21–I22). Rådata tillgängliga via WHO.

(1) Azambuja, M.I. och Levins, R., Coronary Heart Disease (CHD)–One or Several Diseases? Changes in the Prevalence and Features of CHD, Perspectives in Biology and Medicine, 2007, http://muse.jhu.edu/journals/pbm/summary/v050/50.2azambuja.html

(2) Wilhelmsen, L. m.fl., Factors associated with reaching 90 years of age: a study of men born in 1913 in Gothenburg, Sweden, J Intern Med., 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21175902

Inga kommentarer: