En blir två

I förra inlägget kommenterade jag nedgången av dödlighet i hjärtinfarkt i Sverige genom att säga att andelen dödsfall i kranskärlssjukdom minskat mer än andelen dödsfall i hela gruppen av hjärtsjukdom. Den statistik som presenterats gäller akut hjärtinfarkt. Detta tillstånd utgör en stor del av dödligheten i kranskärlssjukdom, men där ingår också annat, som kärlkramp, hjärtsvikt och andra funktionsrubbningar som tillskrivs åderförkalkning, samt hjärtinfarkt där det gått lång tid mellan insjuknande och död.

Akut hjärtinfarkt har funnits som ett definierat tillstånd i WHO:s klassifikationer sedan ICD-8, som infördes i Sverige 1969. Diagrammen nedan visar andelen dödsfall i olika cirkulationsrelaterade orsaker i Sverige sedan dess, med hjärtdiagnoserna indelade i akut hjärtinfarkt, övrig kranskärlssjukdom och övriga hjärtdiagnoser. Ett intressant fenomen är att andelen för summan av de två sista grupperna inte förändrats mycket över tid, utan legat på ca 20 procent, och varit ungefär lika för både kvinnor och män. Nedgången av andelen dödsfall i hjärtsjukdomar de senaste 30 åren kan alltså nästan helt tillskrivas en nedgång av andelen med akut hjärtinfarkt, som hela tiden har varit högre bland män.

Bland de andra hjärtsjukdomarna har det, framför allt, under 1980- och 90-talet skett en förskjutning från kranskärlssjukdomar till övriga hjärtdiagnoser. I den sista gruppen utgörs en stor del av funktionella diagnoser, som hjärtsvikt och arytmier. Dessa tillstånd är vanliga komplikationer till åderförkalkning i kranskärlen, och en förklaring till förskjutningen kan då vara att man antingen i intygen eller kodningen, eller båda, blivit mindre benägen att tillskriva dessa tillstånd till åderförkalkning, så att de oftare kommit att rapporteras som underliggande dödsorsak, eller så att hypertensiv hjärtsjukdom oftare blivit rapporterat, om högt blodtryck samtidigt finns rapporterat.

Jag skrev här den 26 juni 2010 om Maria Azambujas teorier, som går ut på att orsaksbakgrunden till kranskärlssjukdom förändrats under 1900-talet. Hon skiljer mellan två typer, på ett sätt som går att jämföra med diabetes, som en gång betraktas som en sjukdom, men där distinktionen mellan diabetes typ 1 och typ 2 numera är allmänt vedertagen. Under tidigt 1900-talet dominerande en typ av kranskärlssjukdom kopplad till diabetes, fetma och högt blodtryck, som hade relativt lugnt förlopp; vi kan kalla den K1. När man sedan började prata om en ”epidemi” av hjärtattacker i USA och andra länder, var det, enligt Azambuja, frågan om en ökning av en annan typ, som vi kan kalla K2, som kännetecknas av höga kolesterolnivåer och ofta yttrar sig i kraftiga infarkter som medför plötslig död. På senare år har K2 minskat, och K1 har åter hamnat i förgrunden. Azambujas hypotes är att grundorsaken till K2 är autoimmuna reaktioner orsakade av exponering för vissa influensavirus inom de födelsekohorter som varit utsatta för denna typ.

Hur det än är med den infektionshypotesen, går det att tolka den utveckling i Sverige jag beskrivit i detta inlägg på ett sätt som är förenligt med hennes hypotes om två skilda typer av kranskärlssjukdom, som haft olika betydelse under olika tidsperioder. Med tanke på den aggressiva karaktären hos K2, ter det sig rimligt att de som dör av denna oftast får akut hjärtinfarkt rapporterad som dödsorsak. Dödsfall relaterade till den lugnare K1 kommer oftare att tillskrivas kronisk kranskärlssjukdom, hjärtsvikt eller hypertensiv hjärtsjukdom (då den alltså ofta förekommer med högt blodtryck). I så fall, och om man antar att K1 och K2 tillsammans orsakat den mesta hjärtdödligheten i Sverige de senaste 40 åren, skulle man dra slutsatsen att K2 minskat kraftigt i Sverige de senaste 30 åren, på ett sätt som kan jämföras med minskningen av dödlighet i olika infektioner, medan K1 förblivit stabil, i enlighet med det mönster Juckett beskrivit för olika åldersrelaterade sjukdomar (se mitt inlägg här den 29 juli), även om dödligheten säkert pressats upp i åldrarna.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen av den totala dödligheten i befolkningen som helhet bland kvinnor och män i Sverige 1969–2010 för olika cirkulationsrelaterade diagnoser. Diagnosgrupper: sjukdom i cirkulationsorgan (ICD-8/9: 390–459, ICD-10: I00–I99), hjärtsjukdom (ICD-8: 390–429, ICD-9: 390–429 (utom 401,403), ICD-10: I00–I51 (utom I10,I12)), kranskärlssjukdom (ICD-8/9: 410–414, ICD-10: I20–I25), akut hjärtinfarkt (ICD-8/9: 410, ICD-10: I21–I22), slaganfall (ICD-8: 430–438, ICD-9: 430–438, ICD-10: I60–I69). Rådata tillgängliga via WHO (och SCB:s tryckta rapporter för antalet med akut hjärtinfarkt före 1987).