söndag 10 november 2013

Sätta press på orden

Jag testar att blogga på en annan domän med WordPress som bas, vilket bl.a. ger mig smidigare hantering av grafik. Jag har postat ett första inlägg, som utgör en vidareutveckling av vissa saker jag tog upp i förra inlägget här.

fredag 1 november 2013

Det måste förebyggas

I dagens DN finns en debattartikel med epidemiologen Per Hall som förstanamn (Hall och andra 2013). Det påtalas att åldersjusterade insjuknandetal i bröstcancer bland kvinnor i Sverige är på uppåtgående, och enligt författarna borde det startas ett nationellt program med syfte att förebygga bröstcancer (snarare än enbart förbättra överlevnaden). Det sägs att det finns möjlighet att ”med stor säkerhet” identifiera kvinnors risk för bröstcancer med hjälp av information om ”genetiska förändringar, livsstil och mammografisk täthet”. En identifikation av högriskkvinnor utifrån dessa variabler skulle kunna användas som utgångspunkt för råd om livsstilsförändringar men också kunna ligga till grund för antihormonell behandling, även om författarna erkänner att denna kan ha allvarliga biverkningar och endast kan komma ifråga för de med ”tydligt ökad risk” (samtidigt som de talar om att inleda pilotprojekt med syfte att hitta optimal dosering för att balansera biverkningar mot riskreduktion).

När det gäller förklaringar till varför incidensen i bröstcancer ökar pekar de på att kvinnor födda på 40-talet och senare föder barn vid högre ålder, även om de medger att det kanske inte är någon rimlig strategi för prevention att skaffa många barn tidigt, och i större utsträckning använder p-piller och hormonersättning under klimakteriet. Tidigare i år rapporterades också i media om ökande bröstcancerincidens i Sverige. Jag skrev om detta här den 23 februari och argumenterade för att trender när det gäller barnafödande inte håller som förklaring till trenderna i bröstcancerincidens de senaste decennierna. Användning av hormonersättning i menopaus verkar också ha minskat det senaste årtiondet efter att positiva hälsoeffekter av detta har ifrågasatts: för några år sedan publicerades en DN Debatt-artikel där det hävdades att denna minskade användning lett till försämrad hälsa bland kvinnor, som jag skrev om här den 27 december 2009.

Det kan ifrågasättas om den ökade incidensen är verklig eller om den beror på ökad diagnostik. Den sjunkande incidensen i hjärtinfarkt bland kvinnor yngre än 80 år anförs i (Hall och andra 2013) som exempel på att det går att förebygga folksjukdomar. Ja, data i hjärtinfarktstatistiken är baserade på samkörning av dödsorskasregistret och slutenvårdsregistret. Om man tittar på dessa mått när det gäller bröstcancer har åldersspecifika dödstal minskat eller förblivit oförändrade, och frekvenen av sjukhusvård har inte ökat under det senaste decenniet, som jag visade på här den 28 februari. Data över cancerfall i canerregistret, som är det som rimligen ligger till grund för uppgifterna om ökande incidens, rapporteras däremot in direkt av läkare när någon får en cancerdiagnos. När trenderna för de olika måtten divergerar på detta sätt, kan man misstänka att ökningen av rapporterade cancerfall till stor del beror på ökad diagnostik av mindre aggressiva fall som tidigare inte skulle ha upptäckts.

I förra inlägget presenterade jag analyser av effekterna av ålder/period/kohort (med Schmids och Helds mjukvara BAMP (Schmid och Held 2007)) på dödligheten i olika sjukdomsgrupper i Sverige, bl.a. bröstcancer. Analysen pekar på att både period- och kohorteffekter spelat en viktig roll för den minskning av dödligheten i bröstcancer som skett i Sverige. Den periodvisa minskningen från 70-talet och framåt kan bero på sådant som tidigare upptäckt och bättre behandling. Men det finns också en kohorteffekt, med minskad dödlighet bland framför allt kvinnor födda efter 1945. Frågan är vad det beror på: kanske tenderar kvinnor i yngre generationer av någon anledning att drabbas av mindre aggressiva former av bröstcancer. I (Kort och andra 2009), som också är baserad på analyser med BAMP, påpekas också en minskande dödlighet i bröstcancer i USA för kohorter födda från 1930-talet och framåt, på samma sätt som med den totala cancerdödligheten.

Om det ändå skett en verklig ökning av incidensen i bröstcancer, kan det tänkas vara genom faktorer som inneburit en tradeoff med andra sjukdomar, t.ex. hjärtinfarkt. Exempel på detta skulle kunna vara senare menopaus och högre nivåer av tillväxtfaktorer, som IGF-1, vilket kan speglas i ökad längdtillväxt i yngre födelsekohorter (Kamrava och andra 2011; Smith och andra 2000; Ukraintseva och Yashin 2005). Det är också möjligt att det existerar tradeoffs med akuta infektioner. Jag skrev här den 31 januari i år om en kinesisk studie som visade på en negativt samband mellan bröstcancer och frekvens av feberanfall, som dock bara återfanns bland kvinnor med en viss variant av en gen som kodar för signalämnet IFN-γ. Det är ett samband som skulle kunna få genomslag på befolkningsnivå. Det är dock kanske inte så troligt som förklaring till tidstrenderna i incidens: det finns väl knappast någon evidens för att frekvensen av feberanfall bland kvinnor i Sverige skulle ha minskat de senaste decennierna.

Utifrån dessa tradeoffs mellan risker för olika typer av sjukdomar, i förening med de preventiva strategier som antyds i (Hall och andra 2013), kan jag för min del börja undra om vi går mot en framtid där kvinnor får äta mediciner för att reducera risken för bröstcancer just därför att de har faktorer som gör att de slipper äta mediciner för att reducera risken för hjärtinfarkter och slaganfall.

Referenser

Hall, Per, och andra. 2013. ”Stoppa den kraftiga ökningen av bröstcancer”. DN (1 november). http://www.dn.se/debatt/stoppa-den-kraftiga-okningen-av-brostcancer/.

Kamrava, Mitchell, och andra. 2011. ”Will targeting insulin growth factor help us or hurt us?: An oncologist’s perspective”. Ageing research reviews 10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/19896561/.

Kort, Eric J., och andra. 2009. ”The Decline in U.S. Cancer Mortality in People Born since 1925”. Cancer Research 69. http://cancerres.aacrjournals.org/content/69/16/6500.long.

Schmid, Volker J., och Leonard Held. 2007. ”Bayesian Age-Period-Cohort Modeling and Prediction – BAMP”. Journal of Statistical Software 21. http://www.jstatsoft.org/v21/i08.

Smith, George Davey, och andra. 2000. ”Cancer and insulin-like growth factor-I. A potential mechanism linking the environment with cancer risk”. BMJ 321. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/11021847/.

Ukraintseva, Svetlana, och Anatoly Yashin. 2005. ”Economic progress as cancer risk factor II. Why is overall cancer risk higher in more developed countries?” MPIDR working papers. http://www.demogr.mpg.de/papers/working/wp-2005-022.pdf.