torsdag 21 april 2011

Vissnande treklöver

Influensasäsongen 2010/11 verkar nu vara i stort sett över, enligt SMI:s senaste rapport (1). Sett till antalet laboratorierapporterade fall har det varit en intensiv säsong, med 3456 fall hittills. Det är färre än under pandemisäsongen 2009/10, men fler än genomsnittet för tidigare säsonger. Kanske har provtagningsbenägenheten också varit större denna vinter än under vintrarna som föregick pandemin. Av de 3456 fallen utgörs 1122 av den nya A/H1N1 2009, 617 av tidigare influensa A (förmodligen A/H3N2), och 1717 av influensa B. Det är många influensa B-fall jämfört med tidigare år, och det kanske beror på att de B-virus som cirkulerat denna säsong i stor utsträckning tillhört den s.k. Victoria-linjen. Denna har oftast inte varit dominerande vid B-utbrotten i Sverige de senaste säsongerna (2), vilket kan innebära att immunitetsläget i befolkningen var dåligt i början av säsongen.

Antalet A/H3N2-fall har varit relativt litet, och 2008/09 är den enda av de fyra senaste säsongerna då det varit någon större A/H3N2-aktivitet i Sverige. Om vi ser till situationen i USA, har både A/H1N1 2009, A/H3N2 och B cirkulerat, liksom i Sverige, men A/H3N2 har varit den vanligaste av de tre typerna (3). Det är möjligt att säsongen 2011/12 blir en ganska intensiv A/H3N2-säsong i Sverige, liksom 2008/09. Nu har SMI:s rapport för säsongen 2008/09 också dykt upp (2). Den dröjde ganska länge jämfört med tidigare årsrapporter, vilket kanske kan förklaras av allt ståhej kring pandemin. Av rapporten kan man, förutom det som framgått av tidigare veckorapporter, bl.a. utläsa att det var en överrepresentation av personer över 65 år bland laboratoriefallen, vilket är typsikt från en A/H3N2-säsong, som slår mot äldre. Enligt en modell i ett opublicerat manuskript de refererar till, där de tar hänsyn till andra infektioner (RS-virus?) och temperatur, orsakade influensan en överdödlighet på 1640 personer under säsongen.

(1) Influensarapport 15/2011, SMI 2011-04-21, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/influensarapporter/sasongen-20102011/influensarapport-vecka-15-2011/

(2) SMI:s årsrapporter om influensasäsongen, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/arsrapporter-och-verksamhetsberattelser/smis-arsrapporter-om-influensasasongen/

(3) Flu Activity & Surveillance, CDC, http://www.cdc.gov/flu/weekly/fluactivitysurv.htm

söndag 10 april 2011

Dolda riskkvinnor

Nu i dagarna var det ett inslag i SVT, med epidemiologen Per Hall, som är ledare för ett forskningsprojekt som går ut på att identifiera kvinnor med hög risk att drabbas av bröstcancer, för att på sikt kunna hjälpa dem med förebyggande åtgärder (1). I inslaget säger han att det antagligen är ”20–30 procent” av de svenska kvinnorna som står för bröstcancerfallen, medan de övriga inte löper någon risk och inte skulle behöva mammograferas, bara vi kunde identifiera dem. Ja, livstidsrisken för bröstcancer i den kvinnliga befolkningen beräknas till ca 1/9, och ca 3 procent av alla kvinnor dör av bröstcancer. Jag gjorde en beräkning, på det sätt jag redogjorde för i förra inlägget, av hur eliminering av bröstcancerdödligheten i alla åldrar skulle påverka livslängden för svenska kvinnor 2008, och det blev en ökning till 83,61 år, alltså en vinst på knappt ett halvår.

När vi har väldigt begränsade möjligheter att identifiera riskgrupperna, är det väl då inte helt obegripligt om en svensk kvinna börjar ifrågasätta vilken nytta hon kan förväntas ha av att gå på mammografi (med risk för falskt positiva resultat och besvärliga ytterligare undersökningar) eller försöka förebygga sjukdomen med olika livsstilsåtgärder. Jag misstänker att vår nuvarande tillämpning av sådana åtgärder inte har haft så dramatiska effekter på bröstcancer på befolkningsnivå. Vissa åtgärder som i viss mån reducerar risken kan vara sådant som är bra i största allmänhet, som att röra på sig och undvika övervikt efter medelåldern, men det kanske finns annat som tvärtom har negativ effekt på andra sjukdomar.

Det är utifrån detta intressant att se vad det skulle innebära om sjukvården bättre kunde ringa in folk som låg i riskzonen och utföra riktade åtgärder mot dessa. Livslängdsvinsten vid åldern x vid eliminering av en orsak i, alltså skillnaden mellan den nya förväntade livslängden, ex(−i)(x), och den gamla, ex(x), måste ju vara koncentrerad till den andel av befolkningen som skulle ha dött av i, ψi(x). Därmed går det, som påpekas i (2), att räkna ut vinsten för den gruppen, ψ(−i)(x), enligt:
ψ(−i)(x)=[ex(−i)(x)−ex(x)]/ψi(x). En sådan beräkning för Sverige 2008 visar att de kvinnor som annars skulle ha dött av bröstcancer, skulle vinna i snitt nära 16 års livslängd från födseln vid en eliminering. Vinstens storlek skulle i stort sett vara stabil genom barndom och tidiga vuxenår.

Låt oss säga att det bland kvinnor i 20–30-årsåldern, innan många hunnit drabbas av bröstcancer, kommer att gå att identifiera 20 procent med vissa egenskaper som bestäms av en kombination av genetiska faktorer och miljöfaktorer tidigare i livet, eller på fosterstadiet, och att i stort sett alla bröstcancerfall livet igenom inträffar i denna grupp. I denna grupp skulle livstidsrisken då ligga på över 50 procent, och ca 15 procent skulle dö. Livslängdsvinsten vid eliminering i denna grupp skulle vara över två år, större än för t.ex. kranskärlssjukdom i allmänbefolkningen av kvinnor. Det vore väl en verklig fördel om sjukvården kunde arbeta för att förebygga insjuknande eller dödlighet i bröstcancer i denna grupp, samtidigt som övriga kvinnor inte behövda oroa sig för sin egen del.

Men som jag påpekade i förra inlägget bygger detta på antagandet om oberoende mellan dödsorsaker. Riskkohorten kanske har en ökad risk för andra cancerformer, men en minskad risk för andra sjukdomar, som kärlsjukdomar eller demens, enligt de teorier jag skrev om här den 2 april. Olika åtgärder för att stoppa bröstcancer i riskkohorten kan påverka risken för dessa andra sjukdomar, och det är inte säkert att effekten av detta kan avgöras bara genom att tittar på hur vanliga dessa sjukdomar är bland svenska kvinnor i olika åldrar i allmänhet.

(1) Bröstcancer ska kunna förebyggas i framtiden, SVT 2011-04-08, http://svt.se/2.108068/1.2388414/brostcancer_ska_kunna_forebyggas_i_framtiden

(2) U.S. Decennial Life Tables for 1989-91, Volume 1, Number 4, Eliminating Certain Causes of Death, CDC 1999, http://www.cdc.gov/nchs/data/lifetables/life89_1_4.pdf

måndag 4 april 2011

Fuskberäkning

Jag kan här visa några beräkningar av hur överlevnaden i Sverige skulle förändras vid eliminering i dödligheten i några av de orsaker som tillsammans tillskrivs majoriteten av dödsfallen här. Men jag vill varna för att de är gjorda med vad som i anslutning till det jag skrev i t.ex. förra inlägget kunde kallas för en fuskmetod, eftersom de förutsätter det problematiska antagandet om oberoende mellan de olika dödsorsakerna. Utifrån p(x), den faktiska sannolikheten för en individ som uppnått åldern x att överleva ett år, och ri(x), andelen dödsfall vid x som orsakas av orsaken i, går det att räkna ut sannolikheten för överlevnad om ingen längre dog av i, p−i(x)=p(x)(1−ri(x)) (1). Jag använde data för ri(x) för den åldersklass som x tillhör; mestadels fanns data i 5-årsintervall, med intervallet 95– öppet. Utifrån detta konstruerade jag sedan nya livslängdstabeller för 2008, då det var det senaste året med bäst upplösta orsaksspecifika data tillgängliga, på det sätt som beskrivs av SCB i (2).

Den faktiska medellivslängden vid födseln för 2008 låg på 83,15/79,10 år för kvinnor/män. Om ingen dog av tumörsjukdom, skulle vi få en ökning till 86,33/82,16 år. Ökningen skulle alltså bli något större för kvinnor, trots att en något större andel av männen (26 procent) än kvinnorna (23 procent) dog av tumörer. Bland män inträffar en större del av tumördödligheten vid högre åldrar, när dödligheten i andra orsaker är högre. Diagrammen nedan visar hur andelen överlevande vid olika åldrar och fördelningen av livslängd skulle förändras. Eliminering av tumördödligheten skulle, speciellt för kvinnorna, ge en mer rektangulär överlevnadskurva och på motsvarande sätt, en spetsigare fördelningskurva för livslängden.

Eliminering av sjukdom i cirkulationsorganen, mestadels hjärtsjukdom och slaganfall, som tillskrev 42/40 procent av dödligheten bland kvinnor/män skulle ge en ökning av medellivslängden till 87,33/83,70 år; könsskillnaderna i livslängd skulle alltså minska. Denna sjukdomsgrupp orsakar fler tidiga dödsfall bland män, speciellt i kranskärlssjukdom. Chansen för en kvinna att överleva till 80 års ålder skulle vara lägre än vid en eliminering av tumördödligheten, men fördelningskurvan för livslängd skulle bli flackare och sannolikheten att uppnå mycket hög ålder skulle öka; 13 procent av kvinnorna och 6 procent av männen skulle bli 100 år. Att all dödlighet i cancer eller hjärtåkommor skulle försvinna, verkar väl i sig inte så realistiskt, men metoden kan ju användas för att undersöka effekterna av att en del av dödligheten elimineras genom t.ex. någon folkhälsoåtgärd. I så fall får man dock hålla i minnet att det kanske inte ger en speciellt realistisk bild ens i dessa fall, p.g.a. sådant som det jag diskuterade i förra inlägget.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar överlevnad till x års ålder, l(x), och fördelning av livslängd, d(x), i Sverige 2009, faktiska och vid eliminering av vissa dödsorsaker under antagande om oberoende (tumörer, ICD 10-kod: C00–D48, cirkulationsorgan: I00–I99). Data från WHO och SCB .

(1) U.S. Decennial Life Tables for 1989-91, Volume 1, Number 4, Eliminating Certain Causes of Death, CDC 1999, http://www.cdc.gov/nchs/data/lifetables/life89_1_4.pdf

(2) Tabeller över Sveriges befolkning 2008, SCB 2009, http://www.scb.se/Pages/PublishingCalendarViewInfo____259923.aspx?PublObjId=9314

lördag 2 april 2011

Hälsosam förutom cancer

Det vanliga sättet att utvärdera hur sådant som medellivslängd och antalet överlevare till olika åldrar skulle påverkas om dödligheten i en viss dödsorsak, eller dödsorsaksgrupp, t.ex. bröstcancer eller kranskärlssjukdom, eliminerades (eller reducerades) i befolkningen, är att helt enkelt skapa en livslängdstabell där man subtraherar dödligheten i den aktuella dödsorsaken i olika åldrar. Förutsättningen för att det skall ge en rättvisande bild, är att det finns ett oberoende mellan dödligheten i de olika dödsorsakerna, så att inte t.ex. åldersspecifika dödstal i befolkningen i andra orsaker än bröstcancer skulle öka eller minska om dödligheten i bröstcancer eliminerades (även om sannolikheten att dö av något annat över ett visst tidsintervall större än 0 naturligtvis skulle påverkas). Exempelvis Riggs analyser, som jag skrev en del om under förra året, antyder att detta antagande är falskt, åtminstone för olika åldersrelaterade dödsorsaker. Riggs har dock inte gett någon modell för exakt hur ett eliminerande av vissa orsaker skulle påverka dödligheten i andra orsaker. I en artikel från 2009, med Anatoli Yashin som huvudförfattare, diskuteras hur sjuklighet och dödlighet i befolkningen skulle påverkas om ingen längre dog av cancer (1).

I officiella publikationer över dödsorsaker rapporteras normalt exakt en ”underliggande dödsorsak” per person, men det finns ofta fler tillstånd rapporterade på dödsorsaksintyg. Forskarna har tittat på samtidig förekomst av olika tillstånd på amerikanska dödsorsaksintyg. De hittade negativa samband mellan cancer och flera andra sjukdomar, som kranskärlssjukdom, slaganfall, Alzheimers sjukdom och Parkinsons sjukdom. I en senare artikel, som bygger på analys av data från befolkningsstudier, kunde de delvis bekräfta de negativa sambanden, även om de verkar vara komplicerade (2).

Det skulle kunna vara så, hävdar forskarna, att vissa faktorer som ökar mottagligheten för cancer samtidigt minskar mottagligheten för andra åldersrelaterade sjukdomar, även om det säkerligen finns motsatta exempel, på t.ex. livsstilsfaktorer som ökar risken för både cancer och andra sjukdomar. En sådan faktor de diskuterar är balansen mellan apoptos (programmerad celldöd) och tillväxt. Ökad apoptos kan medföra ökad dödlighet i tillstånd med ökad celldöd, som kranskärlssjukdom, slaganfall eller neurodegenerativ sjukdom, men samtidigt minskad risk för tumörutveckling; både djurförsök och studier på människor med genetiska förändringar som påverkar apoptosregleringen tyder på detta. Om hypotesen stämmer, skulle det kunna innebära att om folk kunde hindras från att dö av cancer, på ett sätt som inte medförde allmänt ökad apoptos, skulle det innebära en större vinst i livslängd än vad som förutsägs av beräkningar gjorda under antagandet om oberoende. De högre åldersgrupperna skulle innehålla en större andel personer som har lägre risk för kärlsjukdom eller demens, men som annars skulle ha dött av cancer tidigare.

(1) Yashin, A.I. m.fl., Trade-off between cancer and aging: What role do other diseases play? Evidence from experimental and human population studies, Mech Agein Dev. 2009, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18452970

(2) Ukraintseva, S.V. m.fl., Trade-offs between cancer and other diseases: do they exist and influence longevity?, Rejuvenation Res. 2010, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20426618