söndag 25 augusti 2013

Piller mot immunitet?

I ett par inlägg här den 1 oktober och 5 oktober 2012 diskuterade jag rapporter om könsskillnader i antibiotikabruk i Sverige. Kvinnor får, i befolkningen i stort, antibiotika i större utsträckning än män (även antibiotika som inte ges för urinvägsinfektioner, där det finns en välkänd kvinnlig överrisk), men könsskillnadernas storlek varierar med åldern, och den kvinnliga överrisken är störst bland unga vuxna. Någon uppenbar förklaring till dessa mönster finns inte, men jag tog upp några tänkbara hypoteser. En intressant fråga är i vilken mån könsmönstret för antibiotikaanvändning stämmer överens med könsmönster för andra mått på infektionsbörda, som frekvens av sjukhusvård och dödlighet i infektioner. Jag visade här den 22 juli 2010 på att könskvoten av frekvens av slutenvård för olika grupper av infektionsrelaterade diagnoser varierar med åldern. Kvinnor vårdas oftare på sjukhus för infektioner bland ungdomar och yngre vuxna, men män vårdas oftare bland äldre, och små pojkar vårdas något oftare än små flickor, vilket är i linje med trenderna för antibiotikabruk.

Om vi ser till mortaliteten i diagnoser som hör till kapitel I i ICD-10 (koderna A00–B99, som inkluderar de flesta typer av infektioner men utesluter t.ex. luft- och urinvägsinfektioner och infektioner relaterade till graviditet och förlossning), är t.ex. de åldersstandardiserade dödstalen för den svenska befolkningen som helhet 2012, som redovisas i (Socialstyrelsen 2013), högre för män (27, 4 / 105) än för kvinnor (17, 9 / 105). Dessa förhållanden återspeglar i första hand mönstret för dödstal i äldre åldersgrupper: de flesta som dör av infektioner i dagens Sverige är äldre människor, vilket hänger samman med åldersrelaterad skörhet. Andelen dödsfall bland unga vuxna är så få att det knappast går att meningsfullt studera trender för enskilda år, då det lätt uppstår tillfälliga variationer. Nedanstående diagram visar emellertid kvoten mellan genomsnittliga dödstal i infektioner bland kvinnor och män för tioårsperioden 2003–12 för dels infektioner från kapitel I, dels luftvägsinfektioner (ICD-10: J00–J22, rådata för antal dödsfall tillgängliga via (Socialstyrelsen) och för folkmängd via (SCB), eller (WHO) fram till 2010). Dödstalen i andra typer av lokaliserade infektioner än luftvägsinfektioner utanför kapitel I är låga i Sverige och har inte inkluderats.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten mellan genomsnittliga dödstal i olika infektionsdiagnoser för kvinnor och män åren 2003–12 i olika åldersgrupper (se huvudtext för källhänvisning och förklaring).

Vi ser att pojkar i åldersgrupperna under 15 år har högre dödstal än jämnåriga flickor. Män mellan 35 och 60 år ungefär så dubbelt så höga dödstal, och män över 60 år ca 50 procent högre dödstal, jämfört med kvinnor i motsvarande åldersgrupper. När det gäller luftvägsinfektioner har män ungefär dubbelt så höga dödstal som kvinnor i de flesta åldersgrupper bland vuxna. Bland unga mellan 15 och 30 år finns det emellertid en kvinnlig överdödlighet i kapitel I-infektioner, vilket överensstämmer med det som nämnts ovan – att dessa åldersgrupper utmärks av att den kvinnliga överrisken för antibiotikabehandling är som störst, och att det inom dem även finns en kvinnlig överrisk att vårdas på sjukhus för infektioner.

Den manliga överdödligheten i infektioner i medelåldern tycks till stor del vara relaterad till vissa riskbeteenden: av 107 dödsfall bland män i åldersgruppen 45–64 år med kapitel I-infektioner som underliggande dödsorsak i Sverige 2012 hänfördes 29 till virushepatit (de flesta fallen av dödlig virushepatit i dagens Sverige är kronisk hepatit C, som ofta hänger samman med intravenöst missbruk) och 9 till HIV. Bland kvinnor i motsvarande åldersgrupp var det 9 av 48 kapitel I-infektionsdödsfall som tillskrevs virushepatit; inget dödsfall tillskrevs HIV. Divergerande trender för dödstal i infektioner och antibiotikauttag (där det finns en, om än successivt avtagande, kvinnlig överrisk högt upp i åldrarna) efter 35 års ålder skulle då kunna förklaras av att vissa allvarliga men relativt ovanliga infektioner är vanligare bland män, samtidigt som mer ”vardagliga” infektioner, som står för den mesta antibiotikaförbrukningen, är vanligare bland kvinnor. Ökad åldersspecifik prevalens bland män av vissa kroniska sjukdomar, som diabetes och hjärtsjukdomar, som kan medföra både ökad infektionsrisk och försämrad överlevnad vid infektioner, kan också påverka den manliga överdödligheten bland medelålders och äldre. De divergerande trenderna för könsskillnader i dödstal i luftvägsinfektioner och kapitel I-infektioner i yngre åldrar är inte lätta att förklara. När det gäller sjukhusvård framträder ingen manlig överrisk för luftvägsinfektioner i dessa åldersgrupper, snarare tvärtom (se inlägget den 22 juli 2010). Dödsfallen i luftvägsgruppen utgörs till största delen av lunginflammation, och detta betraktas ofta som en suspekt underliggande dödsorsak bland yngre, då det ofta är en komplikation till andra tillstånd. Siffrorna bör nog därför tolkas med försiktighet.

Att flera olika sätt att mäta infektionssjuklighet visar på ökad relativ frekvens bland kvinnor i 15–30-årsåldern tyder på att det finns en verkligt ökad infektionsbörda bland kvinnor i dessa åldrar i dagens Sverige jämfört med jämnåriga män, men någon uppenbar förklaring finns som sagt inte. Kvinnor kan vara utsatta för ökad infektionsrisk i samband med graviditet och barnafödande (även om dessa sagt inte skall registreras i kapitel I) och genom kontakt med småbarn, men det stämmer dåligt överens med det aktuella åldersmönstret (det föddes fler barn i Sverige 2012 med mammor i åldersgruppen 40–44 år än med mammor i åldersgruppen 15–19 år, också i relation till antalet kvinnor i de olika åldersgrupperna (SCB)).

Jag nämnde här den 1 oktober 2012 kort förklaringar i termer av hormonella faktorer – det finns mindre studier som visar på lägre aktivitet av naturliga mördarceller, en viktig komponent i infektionsförsvaret, bland unga kvinnor än bland unga män, och på att p-pilleranvändning kan ha en ytterligare hämmande effekt på dessa, och också är förenad med ökad frekvens av infektioner (Scanlan och andra 1995; Yovel och andra 2001). P-pilleranvändningen är också som högst i åldersgrupperna mellan 15 och 30 år (se nedanstående diagram; rådata från (Socialstyrelsen)). Om p-piller bidrar till ökad frekvens av infektioner bland unga kvinnor är det förstås allvarligt, samtidigt som det skulle vara en bieffekt som torde vara lätt att förbise, eftersom infektioner är vanligt förekommande i befolkningen i stort och kanske inte förknippas med dessa piller. Eftersom Socialstyrelsens register innehåller data på individnivå, med personnummer, över sjukhusvård och läkemedelsuttag i Sverige borde det samtidigt vara tekniskt enkelt att organisera en forskningsstudie, som kunde visa i vilken mån det är de flickor/kvinnor som äter p-piller som också står för de kvinnliga överriskerna för t.ex. antibiotikaanvändning och sjukhusvård för infektioner bland ungdomar och yngre vuxna.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar uttag av antikonceptionella medel för systemiskt bruk (ATC G03A) bland kvinnor i olika åldrar i Sverige 2012, på vänster axel antal patienter/1000 invånare, på höger axel antal dygnsdoser (DDD)/1000 invånare (se huvudtext för källhänvisning).

Referenser

SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx.

Scanlan, James, och andra. 1995. ”Natural killer cell activity is reduced in association with oral contraceptive use”. Psychoneuroendocrinology 20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7777656.

Socialstyrelsen. 2013. Dödsorsaker 2012. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-8-6.

———. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker.

———. ”Statistikdatabas för läkemedel”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

Yovel, Galit, och andra. 2001. ”The effects of sex, menstrual cycle, and oral contraceptives on the number and activity of natural killer cells”. Gynecologic oncology 81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11330959.

torsdag 22 augusti 2013

Dåligt inflytande

I dag offentliggjordes statistiken över dödsorsaker i Sverige 2012; den finns som vanligt tillgänglig dels som pdf-rapport (Socialstyrelsen 2013a), dels via Socialstyrelens statistikdatabaser (Socialstyrelsen). Som jag påpekade här den 20 februari sjönk den förväntade livslängden bland kvinnor något 2012 jämfört med 2011. Jag antog att detta till stor del hänger samman med den höga aktiviteten av influensa A(H3N2) under de första månaderna av 2012. I rapporten påpekar Socialstyrelsen en något ökad dödlighet i lunginflammation jämfört med 2011, men hänvisar till att de, för att snabba upp produktionen av statistiken, i mindre utsträckning än tidigare begär in dödsorsaksintyg för att få uppgifter om bakomliggande orsaker till lunginflammation; detta inleddes redan vid produktionen av 2011 års statistik, men det uppges ha fått ”fullt genomslag” först i och med statistiken för 2012 (Socialstyrelsen 2013a, 46).

Detta borde emellertid leda till minskad kvot mellan antalet personer med lunginflammation nämnd på dödsorsaksintyget och antalet personer med denna som underliggande dödsorsak (som kanske hade fått annan dödsorsak angiven som underliggande om kompletterande uppgifter begärts). Men från 2011 (Socialstyrelsen 2013b) till 2012 ökade antalet kvinnor med influensa eller lunginflammation (den kategori som används i tabell 6A och 6B över nämnda dödsorsaker) på dödsorsaksintyget från 4329 till 4861, och kvoten förblev oförändrad (4,2). Inte heller bland män sjönk kvoten: den låg på 5,1 både 2011 och 2012. Kategorin inkluderar för 2012, till skillnad från 2011, även J09, som är en kod som används för nya influensor som A(H1N1)pdm09, men det torde inte ha någon större betydelse, då aktiviteten av denna var låg 2012, och den enbart tillskrevs ett dödsfall som underliggande dödsorsak. Det verkar alltså som om den ökade dödligheten i lunginflammation från 2011 till 2012 till stor del är verklig; sannolikt beror den just på influensaaktiviteten i början av 2012.

Dödstalen i cirkulationssjukdomar visade på en svagare minskning från 2011 till 2012 än de flesta tidigare år under 2000-talet, och det är möjligt att influensan inverkade ogynnsamt även på dessa (ett samband jag diskuterade i mitt inlägg här den 20 januari 2011), vilket kan ha bromsat den sjunkande trenden. Dödstalen i demens som underliggande dödsorsaker har länge varit på uppåtgående, men 2012 var ökningen något brantare än vanligt. Också detta kan till en del bero på influensaaktiviteten, då det är välkänt att lunginflammation, som i sin tur kan hänga samman med säsongsinfluensa, är en vanlig bidragande dödsorsak bland dementa äldre. Som jag diskuterade här den 3 augusti 2012 varierar andelen som får demens rapporterad som underliggande dödsorsak kraftigt mellan Sveriges landsting, också om man studerar specifika åldersgrupper. Det finns en klar negativ korrelation mellan andelen med demens och andelen med cirkulationssjukdom, och variationsområdet för dessa båda tillstånd är ungefär lika stort bland personer över 85 år (den översta åldersgruppen tillgänglig via gränssnittet till (Socialstyrelsen)). Sannolikt har variationerna till en betydande del sin grund i olika sätt att rapportera dödsorsaker bland äldre.

Nedanstående diagram, som konstruerats med hjälp av R (R Development Core Team och R Foundation for Statistical Computing 2013), visar dessa trender för 2012. Cirkulationssjukdom motsvarar koderna I00–I99 ICD-10, och demens har jag, liksom i inlägget den 3 augusti 2012 definierat som unionen av s.k. organiska psykiska störningar (ICD-10 F00–F09), vilket bl.a. innefattar vaskulär och ospecificerad demens, och en grupp neurodegenerativa sjukdomar (ICD-10 G30–G32), som till största delen utgörs av Alzheimers sjukdom. Vi kan bl.a. lägga märke till att det, liksom tidigare år, är en påfallande hög andel av dödsfallen bland gamla i Västerbotten som tillskrivs demens.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen dödsfall i demens och cirkulationssjukdomar bland kvinnor och män 85 år och äldre i Sveriges län 2012 (se huvudtext för källhänvisning och förklaring).
Länsbokstäver: AB: Stockholms län, C: Uppsala län, D: Södermanlands län, E: Östergötlands län, F: Jönköpings län, G: Kronobergs län, H: Kalmar län, I: Gotlands län, K: Blekinge län, M: Skåne län, N: Hallands län, O: Västra Götalands län, S: Värmlands län, T: Örebro län, U: Västmanlands län, W: Dalarnas län, X: Gävleborgs län, Y: Västernorrlands län, Z: Jämtlands län, AC: Västerbottens län, BD: Norrbottens län

Referenser

R Development Core Team, och R Foundation for Statistical Computing. 2013. R: : A Language and Environment for Statistical Computing. Wien. http://www.R-project.org/.

Socialstyrelsen. 2013a. Dödsorsaker 2012. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-8-6.

———. 2013b. Dödsorsaker 2011. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-2-30.

———. ”Statistikdatabaser – Dödsorsaksstatistik”. http://192.137.163.49/sdb/dor/val.aspx.

torsdag 15 augusti 2013

Sjuk muskel

Forskargruppen från Göteborg som levererade nyheten om ökning av hjärninfarkter bland unga vuxna, som jag diskuterade i förra och förrförra inlägget här, har lanserat ännu en nyhet om en negativ hälsotrend bland yngre svenskar: i detta fall är det insjuknande i hjärtsvikt som ökat (Hansson 2013). Precis som hjärninfarkterna har detta tillstånd minskat sedan slutet av 90-talet bland svenskar över 45 år, men i åldersgruppen 18–34 år har det skett en 50-procentig ökning, och i åldersgruppen 35–44 år en 43-procentig ökning, för perioden 2002–06 jämfört med 1987–91. En rapport finns publicerad i European Heart Journal (Barasa och andra 2013). Hjärtsvikt är en funktionell diagnos, där de bakomliggande orsakerna kan variera, och det ser ut som ökningen bland yngre framför allt kan tillskrivas kardiomyopati (hjärtmuskelsjukdom: termen reserveras i dessa sammanhang för fall som inte beror på andra hjärtsjukdomar, t.ex. kranskärlssjukdom). Av (Barasa och andra 2013) framgår att det skett en ökning av kardiomyopatirelaterad hjärtsvikt även bland äldre, men att det totala insjuknandet ändå minskat. Det beror på att hjärtsvikt beroende på vissa andra orsaker, t.ex. kranskärlssjukdom, som står för en betydligt större andel av fallen bland äldre (i åldersgruppen 18–34 år stod kardiomyopati/kranskärlssjukdom för 108/25 fall av hjärtsvikt perioden 2002–06, jämfört med 2305/41675 fall i åldersgruppen 55–84 år), minskat – både bland yngre och äldre, bortsett från en ökning perioden 1992–96. Ur det perspektivet kan det te sig mindre troligt att det kommer att bli någon kraftig ökning av hjärtsvikt i befolkningen i stort i framtiden, när de födelsekohorter där ökningen observerats kommer upp i åldrarna.

Dessa observationer om heterogenitet i de bakomliggande orsakerna kan för övrigt äga sin giltighet även när det gäller hjärninfarkter. Studier av etiologin bakom hjärninfarkter i olika åldersgrupper visar på att ateroskleros och förmaksflimmer, som är dominerande orsaker till hjärninfarkter bland äldre personer, är förhållandevis ovanliga bland patienter yngre än 50 år (Fromm och andra 2011). Exempel på vanliga orsaker bland yngre är i stället dissektion av halsartärer (sprickor i artärernas innerväggar) och blodproppar från hjärtat av andra orsaker än förmaksflimmer, t.ex. skiljeväggsdefekter, som gör att blodproppar kan passera från vensystemet till artärsystemet. Även om ökningen av hjärninfarkter före 45 års ålder vore robust, vilket jag ifrågasatte i förra inlägget, kanske man därför bör vara försiktig när det gäller att extrapolera till framtida ökningar i högre åldersgrupper. Samtidigt skall det dock erkännas att studier som (Fromm och andra 2011) indikerar att det verkar finnas gemensamma riskfaktorer för hjärninfarkt bland yngre och äldre, t.ex. tobaksrökning.

Uppgifterna om ökning av hjärtsvikt baseras på data över slutenvårdade under perioden 1987–2006. Det övre av diagrammen nedan visar trender för slutenvårdade yngre svenskar perioden 1998–2011 (det tidsintervall som finns tillgängligt via (Socialstyrelsen)) med diagnosen ICD-10 I50 (samma definition av hjärtsvikt som i (Barasa och andra 2013): jag vill dock varna för att de data som är tillgängliga via webbdatabaserna gäller huvuddiagnoser, medan Göteborgsstudien även inkluderade hjärtsvikt som bidiagnos). Vi ser en tendens till fortsatt ökning under 2000-talet bland kvinnor och män i åldersgruppen 20–34 år, men i åldersgruppen 35–44 år syns ingen tydlig sådan trend. I (Hansson 2013) påpekas att det finns risk att hjärtsvikt bland yngre personer felaktigt tolkas som t.ex. ”astma eller luftrörskatarr”, eftersom man inte förväntar sig att en ung person är hjärtsjuk. En förklaring till ökningen skulle då kunna vara att personer som tidigare fått diagnoser av den typen numera diagnostiseras med hjärtsvikt.

Det nedre av diagrammen visar trender för slutenvård för kroniska sjukdomar i luftvägarna, som astma, kronisk luftrörskatarr och KOL (ICD-10: J40–J47) perioden 1998–2011. Här har trenderna generellt varit nedåtgående, i synnerhet under de första åren i perioden. Dessa diagnoser är betydligt vanligare än hjärtsvikt bland svenskar under 45 år, och det är svårt att säga om delar av minskningen beror på att fler i stället diagnostiserats med hjärtsvikt. En stor del av minskningen är sannolikt relaterad till minskad rökning. Det är kanske också hur som helst mindre troligt att sådana förskjutningar i diagnostiken kan förklara ökningen av kardiomyopatirelaterad hjärtsvikt i alla åldersgrupper, därför att hjärtsvikt torde vara en mer närliggande diagnos bland de äldre. Kanske är den rimligaste tolkningen av studiens resultat ändå att det verkligen skett en ökning av hjärtsvikt orsakad av kardiomyopati i alla åldersgrupper. Men frågan är om inte en lämpligare rubrik på pressmeddelandet (Hansson 2013) då vore ”Hjärtsvikt orsakad av kardiomyopati ökar” i stället för ”Risken för hjärtsvikt ökar bland yngre”, eftersom det skulle innebära en ökad fokus på de bakomliggande orsakerna till hälsoproblemen.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar genomsnittligt antal slutenvårdade i 5-åriga åldersintervall i åldersgrupperna 20–34 och 35–44 år i relation för folkmängden för hjärtsvikt och kronisk luftvägssjukdom i Sverige 1998–2011 (se huvudtext för källhänvisning och förklaring).

Referenser

Barasa, Anders, och andra. 2013. ”Heart failure in young adults: 20-year trends in hospitalization, aetiology, and case fatality in Sweden”. European Heart Journal (Advance Access). http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/eht278.

Fromm, Annette, och andra. 2011. ”Comparison between Ischemic Stroke Patients <50 Years and ≥50 Years Admitted to a Single Centre: The Bergen Stroke Study”. Stroke Research and Treatment (Advance Access). http://dx.doi.org/10.4061/2011/183256.

Hansson, Ann-Charlotte. 2013. ”Risken för hjärtsvikt ökar bland yngre”. Göteborgs universitet (14 augusti). http://www.sahlgrenska.gu.se/aktuellt/nyheter/Nyheter+Detalj/risken-for-hjartsvikt-okar-bland-yngre.cid1178474.

Socialstyrelsen. ”Statistikdatabas för diagnoser i sluten vård”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/diagnoserislutenvard.