torsdag 14 juni 2012

Matnyttig rapport?

Nyligen har det publicerats en studie som visar på trender för konsumtion av olika födoämnen, BMI och kolesterolnivåer hos befolkningarna i Norr- och Västerbotten från 1986 til 2010 [1]. Den har väckt viss uppmärksamhet i internationella nyhetsmedia [2], och resultaten har ibland även omtalats i svenska media innan de officiellt publiceras, vilket hänger samman med att forskarna framhåller att både BMI, kolesterolnivåer, totalt fettintag och fettintag från olika animaliska källor ökat de senaste åren. De ökade kolesterolnivåerna har (även om forskarna i rapporten är relativt försiktiga i sina formuleringar) satts i samband med den ökade konsumtionen av mättat fett från animaliska källor och väckt farhågor om att trenden med minskande dödstal och sjuklighetstal i kranskärlssjukdom de senaste decennierna, som satts i samband med minskade kolesterolnivåer, kan komma att brytas inom en snar framtid.

I vilken mån ger studien fog för sådana farhågor? Det som framgår av diagrammen i rapporten är att nivåerna av totalkolesterol i serum (tK) sjönk som mest under perioden 1986–91, från nära 6,5 till ca 5,5 mmol/l, för att därefter stiga något under några år, sjunka igen till en bottennivå på ca 5,0 mmol/l kring 2002 och plana ut, för att åter stiga med några tiondels mmol/l 2008–10 (de ligger alltså ännu en bra bit under nivåerna på 80-talet). Den totala energiandelen fett i kosten sjönk med några få procentenheter perioden 1986–91, för att därefter ligga relativt konstant till ca 2004, varefter den åter började stiga, och 2010 låg den något över 1986 års nivåer.

Inga data när det gäller trender för samlat intag av t.ex. animaliska/vegetabiliska fetter redovisas i studien; inte heller trender för mättade/omättade fetter redovisas direkt, men det påpekas att det fanns en stark korrelation mellan intag av totalt och mättat fett, som var konstant från år till år, och att trenderna följts åt. Dock visas intag av vissa födoämnen som är viktiga fettkällor (olika typer av matfetter och mjölkprodukter, men inte köttprodukter). Under perioden 1986–91 sågs en minskning av smör, matfettsblandningar med smör, margarin i matlagningen (bland män) och fetare mjölk. Lättmargarin ökade, liksom olja i matlagningen (vilket tydligen var obefintligt 1986). Vi kan jämföra med siffrorna i mitt inlägg här den 1 februari, med anledning av DN-artikel om livsmedelstrender. Där visas, för Sverige som helhet, en minskad tillgång på fett från mjölkprodukter under dessa år, vilket stämmer med data för norra Sverige ovan, men samtidigt en ökad tillgång till fett från andra animaliska produkter (och en obetydlig förändring av totalt animaliskt fett). I vilken mån det sista också gäller för populationen i Norr- och Västerbotten under denna period kan inte utläsas av studien.

Under perioden 1994–2002, då tK sjönk ytterligare, förblev alltså den totala energiandelen från fett oförändrad. Intaget av feta mjölkprodukter verkade inte heller förändras mycket. Däremot ökade mängden olja i matlagningen, samtidigt som margarin minskade. Transfetter i svenska margariner bör också ha försvunnit under 90-talet. För Sverige som helhet förändrades inte heller den totala fettillgången, eller balansen mellan animaliskt och vegetabiliskt fett, under denna period. Energiandelen från animaliska icke-mjölkfetter kan inte heller (givet att rapporterade data är tillförlitliga) ha minskat i de nordsvenska populationerna under denna period, om det inte samtidigt skett kraftiga ökningar av vegetabiliska fettkällor utom olja och margarin. Från 2003 och framåt har mängden olja förblivit oförändrad, och konsumtionen av de flesta andra fettkällor som redovisas, utom margarin och konsumtionsmjölk, har ökat. Andelen personer som rapporterar kolesterolsänkande läkemedel har ökat under studieperioden men var 2010 fortfarande lägre än 7 procent (studien inkluderade personer upp till 65 år). Forskarna konstaterade också att exkludering av dessa personer inte hade några betydande effekter på trenderna när det gäller tK.

Utifrån det som sagts ovan är det tydligt att andra faktorer än minskad konsumtion av fett, eller mättat fett från animaliska produkter, och ökad konsumtion av läkemedel haft betydelse för tK-minskningarna under perioden 1986–2002. Byte av hårda margariner mot vegetabiliska fettkällor av bättre kvalitet kan vara en faktor; ökning av vissa spårämnen kan vara en annan faktor, som inte är möjlig att bedöma utifrån den aktuella rapporten. I inlägget här den 14 december förra året diskuterade jag också hur faktorer som inte är relaterade till nutida kostmönster kan påverka kolesterolnivåer över tid. Det kan i detta sammanhang nämnas att analyser av samband mellan födoämnen och tK på individnivå (supplement 6 till [1]) visade korrelationer mellan t.ex. kokt potatis och tK, som var jämförbara med korrelationerna med mättat fett. Konsumtionen av potatis har också minskat sedan 1986, och kanske är den en markör för en mer traditionell livsstil, som av olika skäl, som kanske inte bara är relaterade till kosten, kan hänga samman med högre nivåer av tK.

Om de högre nivåerna av tK från 2003 beror på ökad tillförsel av mättat fett från animaliska källor och de högre nivåerna på 80-talet jämfört med senare i stor utsträckning berodde på andra faktorer, är det inte säkert att man kan utgå från att effekterna på kranskärlssjukdom är likartade. I 1 februari-inlägget visade jag också på att det i den moderna världen inte tycks finnas något samband mellan förändringar i energiandel animaliskt fett och kranskärlsdödlighet över en 15-årsperiod (fast det är förstås inte självklart att detta kan appliceras på norra Sverige). Kanske hade det varit till hjälp om det funnits tillgång till mer förfinade mätningar, som blivit vanliga på senare år, över t.ex. kvoten mellan tK och hdl-bundet kolesterol, eller kvoten mellan olika s.k. apolipoproteiner. I varje fall finns knappast, utifrån officiell statistik, stöd för att trenden med minskning av kranskärlssjukdom i Norr- och Västerbotten skulle ha mattats av från 2003 fram till 2010. Vi kan här inte vara säkra på tidsfördröjningseffekter, men en metaanalys från 1994 visade (till stor del baserat på försök med läkemedel) att maximal effekt av minskade kolesterolnivåer på kranskärlssjukdom uppnåddes efter ungefär fem år [3].

[1] Johansson, I. m.fl., Associations among 25-year trends in diet, cholesterol and BMI from 140 000 observations in men and women in Northern Sweden, Nutr J. 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22686621

[2] Radowitz, J.W., Dieting craze blamed for cholesterol surge in Sweden, Independent 2012-06-14, http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/dieting-craze-blamed-for-cholesterol-surge-in-sweden-7836468.html

[3] Law, M.R. m.fl.,By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease?, BMJ 1994, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8043072

lördag 2 juni 2012

Förhastad optimism?

I förra inlägget här skrev jag om vissa problem när det gäller att förutse framtida trender för livslängd. Jag visade på användning av födelsekohorttrender för dödstal i de grupper av åldersrelaterade sjukdomar (sjukdom i cirkulationsorgan och tumörer) som tillskrivs majoriteten av dödligheten bland medelålders och äldre, och jag skrev att sjunkande åldersspecifika dödstal i yngre kohorter kan vara en indikation på att dödstalen i dessa sjukdomar bland medelålders och äldre i Sverige inte kommer att öka under de närmaste decennierna, vilket skulle tala emot misstankar om sjunkande livslängd i den nära framtiden, p.g.a. ökad utsatthet inom yngre kohorter för faktorer som påverkar dessa sjukdomsgrupper, t.ex. fetma och skadliga ämnen i miljön.

En sak den utvecklingspessimistiskt orienterade kunde tänkas invända är att det finns en stor diversitet inom de nämnda sjukdomsgrupperna – de rymmer många olika tillstånd med delvis olika orsaksbakgrund, och de olika tillståndens fördelning som dödsorsaker kan variera kraftigt beroende på ålder, och en invändning mot att extrapolera kohorttrender för total dödlighet upp i åldrarna jag tog upp i förra inlägget skulle alltså återkomma i mindre skala. När det gäller sjukdomar i cirkulationsorganen kan det t.ex. vara så att de flesta dödsfall bland yngre vuxna är relaterade till en grupp (a) slaganfall orsakade av pulsåderbråck eller missbildningar, medfödda hjärtfel, kardiomyopatier eller myokarditer, samtidigt som en annan grupp (b) aterosklerotiska och hypertensiva sjukdomar dominerar bland äldre. Det vore då tänkbart att dödstalen i grupp (a) bland yngre minskat till följd av t.ex. bättre diagnostik och behandling, eller kanske ökat hörsammande av varningar för att idrotta med feber (se mitt inlägg här den 17 juli 2011), samtidigt som de yngre kohorterna ändå är mer utsatta för (b) jämfört med tidigare generationer, till följd av t.ex. sämre psykosociala förhållanden eller faktorer relaterade till fetma, och att den totala cirkulationsdödligheten i högre åldersgrupper ändå kommer att öka några decennier framöver.

Ett sätt att bedöma detta kan vara att också titta på utvecklingen av undergrupper bland sjukdomar i cirkulationsorganen som är starkare relaterade till aterosklerossjukdom än kategorin som helhet, t.ex. kranskärlssjukdom. I en studie från Nederländerna publicerad förra året visades att dödstalen i kranskärlssjukdom (liksom cirkulationssjukdom i stort och slaganfall) fortsatt att minska även bland yngre i åldersgruppen 35–44 år också under 2000-talet, i strid med vissa rapporter från USA och Storbritannien som refereras där (1).

Nedanstående diagram, konstruerade på samma sätt som diagrammen i förra inlägget, visar kohorttrender för denna sjukdomsgrupp i Sverige. För män ses i stort sett samma mönster som för cirkulationssjukdomar som helhet; först en periodeffekt som inträdde ca 1980 och innebar att dödstalen började minska i nästan alla åldersgrupper ungefär samtidigt och sedan fortsatt minskning i yngre kohorter för i stor sett alla åldersgrupper som kunnat studeras. För kvinnor är det svårare att se någon sjunkande trend i de yngsta åldersgrupperna (även om den yngsta inkluderade kohorten, kvinnor födda kring 1971, ligger lägre än äldre kohorter), men det tycks inte indikera någon allmänt ökad utsatthet i de yngre kohorterna, eftersom de har lägre dödstal litet högre upp i åldrarna, om vi t.ex. jämför kvinnor födda kring 1951 eller 1961 med kvinnor födda kring 1931. Det ser inte heller ut som bara någon periodeffekt, då 1931-kvinnorna hade lägre dödstal än äldre kohorter redan i de åldersgrupper där de befann sig på 1980-talet; dock är minskningarna före 1980 mindre tydliga för kranskärlssjukdom även för kvinnor, till skillnad från mönstret för cirkulationssjukdom i stort. Tillfälliga variationer p.g.a. lågt antal dödsfall kan spela in, även om jag använt femårsmedelvärden för att motverka detta.

Men de avvikande trenderna kan också indikera diversitet när det gäller orsaksbakgrunden även inom kranskärlsgruppen, och att de relativt få dödsfall som inträffar bland unga kvinnor har atypiska orsaksmekanismer (t.ex. genetiskt betingande ämnesomsättningsrubbningar eller autoimmuna sjukdomar), som inte förbättrats över tid på samma sätt som olika faktorer som ligger bakom dödsfall högre åldrar, vilket jag också var inne på i mitt inlägg här den 6 januari 2011, där jag visade på periodtrender för åldersspecifika dödstal i kranskärlssjukdom i Sverige. Man kan också jämföra med de observationer jag presenterade här den 25 mars i år, att dödstalen i sjukdomar i cirkulationsorgan i åldersgrupper under 80 år generellt inte är speciellt träffsäkra när det gäller att förutsäga vilka länder som har högre dödstal vid mycket hög ålder. Men sammanfattningsvis verkar det alltså inte gå att se några tydligt ogynnsamma trender i yngre kohorter i Sverige när det gäller kranskärlssjukdom.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal i kranskärlssjukdom (ICD-7: 420–422 (”aterosklerotisk och degenerativ hjärtsjukdom”); ICD-8/9: 410–414, ICD-10: I20–I25 (”ischemisk hjärtsjukdom”)) bland kvinnor och män i Sverige för födelsekohorter centrerade kring åren 1881–1971, med 10-åriga intervall (se text i förra inlägget för närmare förklaring). Rådata tillgängliga via WHO.

(1) Peeters, A. m.fl., Age-specific trends in cardiovascular mortality rates in the Netherlands between 1980 and 2009, Eur J Epidemiol. 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21298468