torsdag 23 juni 2011

Omöjligt är det inte

För tre veckor sedan skrev jag här om problemen med att hålla uppslagsverk uppdaterade, och jag gav som exempel NE:s artikel om ateroskleros (den viktigaste typen av åderförkalkning). Men kanske var den bild som förmedlades i inlägget något överdrivet pessimistisk. En ämnesredaktör för NE hittade nämligen mitt inlägg och meddelade i en kommentar att hon skulle låta en expert se över artikeln. Efter litet mailväxling och ytterligare expertkonsultationer har redaktionen nu låtit ta bort de föråldrade uppgifterna om internationella skillnader i dödlighet i kranskärlssjukdom. Uppgifterna låg i ett stycke om riskfaktorer för ateroskleros, och som de var inne på i de svar jag fick, är väl dödligheten i kranskärlssjukdom i ett land i dagens värld inte något speciellt bra mått på landets belastning av faktorer som påverkar risken att drabbas av kranskärlssjukdom, eller för aterosklerotiska sjukdomar generellt. Rika länder i västvärlden har tillgång till utvecklad sjukvård, som gör miljön gynnsam för överlevnad vid aterosklerotiska sjukdomar. Detta innebär att länderna kan ha låga dödstal, med hänsyn taget till befolkningens åldersstruktur, även om belastningen för riskfaktorer är hög.

Tillgången till internationella data för sjuklighet är ännu mer ofullständig än tillgången till motsvarade data för dödlighet. Även om det finns tillgängliga data över sjuklighet, kan det hända att de inte ger en rättvisande bild av belastningen av sjukdomsframkallande, eller påskyndande, faktorer i befolkningen i stort, eftersom åtgärder inom sjukvården kan minska sjukligheten bland personer som redan drabbats (s.k. sekundärprevention). I den svenska hjärtinfarktstatistiken, som bygger på samkörning av register för dödsorsaker och sjukhusvård, finns numera data över förstagångsfall i akut hjärtinfarkt (definierat som sju år utan infarkt), vilket väl är tänkt att kompensera för sådana faktorer, men det är möjligt att det ändå uppstår snedvridning om folk som inte haft hjärtinfarkt behandlas för andra yttringar av kranskärlssjukdom, som kärlkramp eller hjärtsvikt.

måndag 13 juni 2011

Västkustfilosofi

Jag har ägnat den gångna helgen åt att bevista Filosofidagarna, ett evenemang som hålls vartannat år och cirkulerar mellan de svenska universitet som har större filosofiska institutioner. Denna gång hölls det i Göteborg, som jag därmed besökte för första gången i mitt liv. Det är andra gången jag bevistar detta; förra gången var i Lund 2009. Under söndagseftermiddagen höll jag själv ett litet föredrag, där jag tog upp litet saker från min avhandling. Bortsett från de inbjudna talarna, hade vi föredragshållare bara drygt 20 minuter på oss, och det är en utmaning att förmedla något vettigt på den tiden.

Det var annars flera intressanta föredrag jag besökte. Under lördagseftermiddagen var det t.ex. ett anförande av filosofen Erik Olsson från Lund med den provokativa titeln ”Should scientists communicate?”. Är svaret på den frågan rakt nej, kan man ju undra vad som berättigar att man ordnar konferenser av detta slag, om filosofi är en vetenskap. Ämnet anknöt i viss mån till den farhåga jag uttryckte i slutet av förra inlägget. I sitt abstract tar han upp just ett medicinskt exempel: det tog 60 år för teorin att magsår huvudsakligen orsakas av bakterieinfektion att bli allmänt accepterad, vilket, enligt vad han skrev, berodde på att vetenskapssamhället tagit till sig en studie som tycktes konklusivt visa motsatsen. Under föredraget tog han upp bl.a. resultat från datorsimuleringar, som visade på att ökad kommunikation bland forskare kan leda till att felaktiga uppfattningar får fotfäste, och att färre i slutändan har korrekt uppfattning i en fråga. Det ter sig oroväckande, även om man givetvis kan ifrågasätta hur bra dessa datormodeller avbildar faktisk vetenskaplig aktivitet.

tisdag 7 juni 2011

Bidra till framtidens hälsa?

Idéhistorikern Karin Johannisson publicerade för några dagar sedan en essä i DN, där hon bl.a. diskuterar modern medicinsk forskning och dess samhällskonsekvenser (1). Hon tar upp det s.k. Lifegene, vilket är ett svenskt projekt som har som mål att inkludera 500 000 svenskar, upp till 45 år gamla vid studiens start (även om också äldre tydligen kan anmäla sig). Forskarna vill skapa möjlighet att undersöka hur samspelet mellan genetiska faktorer och miljöfaktorer bidrar till uppkomst av olika sjukdomar. För att möjliggöra detta får deltagarna, förutom att undersökas och lämna prover, svara på frågor om olika faktorer i sina liv, och som exempel tar Johannisson upp allt från hur ofta deltagarna äter fylld baguette till hur ofta de gör ”slarviga misstag” och om de haft sexuella tankar de funnit störande. I en artikel där studien beskrivs närmare sägs att frågebiblioteket för vuxna innehåller ca 1350 frågor (2), även om alla kanske inte förväntas besvara allt.

Johannisson diskuterar problem relaterade till integritet och vad som kan hända om data skulle hamna i orätta händer. Bortsett från dessa aspekter, är en premiss bakom argumentationen att folk skall delta för att stödja forskningen, och bidra till ”framtidens hälsa”, att tillgång till mer data av det slag som insamlas förväntas leda till fler nyttiga forskningsresultat, som kan användas för att uppnå förbättrad folkhälsa. Vilka medicinska innovationer är det som lett till påtagliga folkhälsoförbättringar? Upptäckten av sambandet mellan mikroorganismer och infektionssjukdom (”germ theory”) på 1800-talet är kanske det tydligaste exemplet. Den har legat till grund för systematisk utveckling av vacciner (även om smittkoppsvaccin förekom sedan tidigare, utan att någon förstod mekanismerna), moderna hygienåtgärder och antibiotika. Hade Koch, Pasteur och andra förgrundsfigurer inom detta område någon nytta av uppgifter om folks konstitution och livsstil? Jag vet inte.

Kanske är situationen annorlunda idag, när den medicinska kunskap som behövs för folkhälsoförbättringar mer handlar om åldersrelaterade och inte direkt smittsamma sjukdomsprocesser, som cancer och åderförkalkning. Även de akuta infektioner som vi fortfarande plågas av i den rika delen av världen – det är en annan sak att det troligen behövs globala politiska och ekonomiska förändringar för att effektivt tillämpa existerande kunskap för att bekämpa infektionssjukdomar som mag-tarminfektioner och malaria i fattigare delar av världen – är sådana som visat sig svåra att bekämpa med immunisering och hygien. Exempel på detta är influensa och andra luftvägsinfektioner, som orsakas av ett stort antal olika virus, som ofta muterar snabbt och sprids via droppsmitta. Fokus för forskningen flyttas då delvis över till värdfaktorer som påverkar individens mottaglighet. Just inom Lifegene har det gjorts en pilotstudie med 2000 personer i samband med influensavågen hösten 2009, där den specifika immuniteten kunde förväntas vara låg eller obefintlig hos en stor del av befolkningen. Forskaren Markus Maeurer beskriver i en intervju hur de letar efter faktorer som kännetecknar individer som klarat sig från sjukdom trots att de utsatts för smitta (3). Det återstår att se vad detta leder till.

En oroande möjlighet är att ökad tillgång till epidemiologiska data, leder till att forskningens utveckling bromsas genom att det skapas en massa felaktiga eller irrelevanta teorier. Om vi testar 1000 olika hypoteser om samband mellan två variabler, som i verkligheten är orelaterade, kan vi förväntas hitta 50 ”samband” som är signifikanta på en 95-procentig nivå (vilket i regel är ett nödvändigt villkor för att forskarna skall säga att de ”hittat ett samband”) och 1 ”samband”som är signifikant på en 99,9-procentig nivå. Även om det existerar ett verkligt samband, kan det också vara vilseledande när det gäller att leta efter orsaken till en sjukdom. Naturligtvis kommer forskarna inte att sitta och testa samband slumpmässigt, utan de kommer att ha i förväg uppställda hypoteser när de söker tillgång till data i studien, men en viktig poäng med att samla in en sådan massa data måste ändå vara att göra det lättare för forskarna att pröva nya teorier. Det verkar rimligt att tro att detta leder till att fler hypoteser som annars ansetts för osäkra för att satsa resurser på kommer att undersökas. Ibland sägs att forskare som Einstein inte hade fått ro att formulera sina teorier om de levt i det allmänna informationsbrus som vi har i dagens samhälle. Jag undrar för min del hur det gått för Koch och mikrobiologins utveckling om forskarvärlden på 1800-talet haft tillgång till epidemiologiska data i den omfattning som finns idag.

(1) Johannisson, K., Gengångare i en skön ny värld, DN Kultur 2011-06-03, http://www.dn.se/kultur-noje/debatt-essa/gengangare-i-en-skon-ny-varld

(2) Almqvist, C. m.fl., LifeGene--a large prospective population-based study of global relevance, Eur J Epidemiol. 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21104112

(3) Morner, M., Visionär med båda fötterna på jorden, Smittskydd 2010,http://www.smittskyddsinstitutet.se/smittskydd/arkiv/2010/nr-1-2010/visionar-med-bada-fotterna-pa-jorden/

torsdag 2 juni 2011

Baklexikon

Ett återkommande irritationsmoment för mig under min uppväxt, när få personer hade tillgång till Internet, var dessa uppslagsverk, som det var meningen att man skulle kunna konsultera för att få reda på hur saker och ting förhöll sig, men som dessvärre hade en förmåga att ständigt bli inaktuella. En hel del har förändrats sedan dess; nu har vi Wikipedia, där artiklarna uppdateras med dagsaktuella händelser. En synpunkt som ofta framförts är att informationen i Wikipediaartiklarna, som kan redigeras av vilken Internetanvändare som helst, dessvärre ofta är faktamässigt inkorrekt redan när den publiceras. Nationalencyklopedin är ett exempel på ett uppslagsverk där artiklarna sammanställs av experter inom respektive område och numera dessutom finns tillgängligt via Internet. Uppenbarligen är ambitionen att hålla nätupplagan på ne.se kontinuerligt uppdaterad. Hur fungerar det i praktiken?

Jag tittade senast idag på uppslagsordet ”ateroskleros”, där bl.a. epidemiologin hos kärlsjukdom relaterad till åderförkalkning diskuteras. Ursprungsartikeln finns i andra bandet av den tryckta upplagan från 1990, men uppenbarligen har den uppdaterats ganska nyligen, eftersom den beskriver utvecklingen med minskad dödlighet i Sverige fram till 2008. När det gäller internationella förhållanden sägs att ”[i]ndustrialiserade områden, t.ex. Nord- och Västeuropa, USA, Canada, Australien och Nya Zeeland, har de högsta dödstalen i kranskärlssjukdomar”, och vilken period dessa uppgifter härrör från framgår inte. Denna mening finns också i den tryckta originalupplagan. Som framgått av mina inlägg här under maj stämmer detta alltså inte i dagens värld, men det kanske var rimligare att hävda 1990; det kan antas att den statistik författarna utgick från hade några år på nacken redan då. Vidare sägs att ”[i] länder som Kina och Japan med ett lågt intag av mättat fett är kranskärlssjukdomar ett relativt måttligt problem med låga dödstal (10 gånger lägre än i USA och Sverige)”. Den senaste WHO-tillgängliga statistiken för Kina (som dock inte täcker hela landet) är från 2000, och av denna framgår, som diagrammet nedan visar, att kinesiska kvinnor, om de inkluderade regionerna slås ihop, detta år hade något högre dödlighet än svenska i åldersgrupperna under 75 år. Svenska män hade ungefär dubbelt så hög dödlighet som kinesiska i åldersgrupperna över 50 år. När artiklar i nätuppslagsverk på detta sätt uppdateras delvis blir resultatet desto mer försåtligt, jämfört med om de inte uppdateras alls.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar den relativa dödligheten i kranskärlssjukdom (ICD 9-kod: 410–414, ICD 10: I20–I25) i Sverige jämfört med Kina (vissa delar, städer och landsbygd) bland kvinnor och män i olika åldersgrupper 2000. Data för dödlighet från WHO.