onsdag 28 oktober 2009

Finns vaccin mot dålig argumentation?

Nu handlar tidningarnas löpsedlar snart sagt varje dag om massvaccinationen mot den pandemiska influensan. Tydligen oroar sig folk från ansvariga myndigheter över att olika rykten om vaccinationens fördärvlighet kan leda till att fler än beräknat blir allvarligt sjuka(1). Det existerar definitivt mycket tokiga rykten om mordiska konspirationer och annat. Sådant går ofta inte att bemöta, även om det ibland backas upp med påståenden som är lätta att falsifiera, som att viruset måste vara artificiellt, då det innehåller genetiskt material från fem olika kända virusstammar, och virus inte skulle kunna korsas naturligt eftersom de inte har sex. Detta argument tar ju inte hänsyn till möjligheten av genetisk omsortering, om två virus av olika stammar infekterar samma cell. Om ett virus skapat på detta sätt cirkulerar i t.ex. en svinbesättning, kan det också omsorteras med ett virus från en tredje stam, så att vi kan få ett nytt virus med material från tre stammar etc. Influensa A-virus innehåller åtta gensegment som kan blandas på detta sätt.

När det gäller kritiken från Ann-Cathrin Engwall jag nämnde i mitt inlägg här 29 augusti, som går ut på att vaccinet inte ger samma immunsvar som genomgången infektion, och att en massvaccination som bromsar smittspridningen i första vågen kan komma att straffa sig i form av försämrad flockimmunitet mot framtida driftade varianter av pandemiviruset (givet att den globala cirkulationen av viruset inte går att stoppa, vilket verkar rimligt som det ser ut nu), har jag inte kunnat se att någon från någon myndighet, eller någon annan, ens kommit med något hederligt bemötande. Jan Liliemark från Läkemedelsverket vederlägger i Expressen något som kan se ut som en halmdockversion av Engwalls argument, att ”[v]accinet skadar immunförsvaret på sikt”(2). Via Krisinformation.se erkänner Smittskyddsinsitutet själva att infektion brukar kunna ge ”bredare och kanske starkare försvar” än vaccination, samtidigt som de betonar att vi inte kan veta vilken praktisk betydelse det kommer att få i detta fall(3).

Grunden till problemet skulle, enligt Engwall, framför allt vara att vaccinering (åtminstone med de vacciner som nu är aktuella) ger dålig cellmedierad immunitet och dåligt immunsvar på virusets mindre förändringsbenägna inre proteiner, där cellmedierad immunitet är nödvändig(4). Vaccinet Pandemrix, som används i Sverige, innehåller renat HA-protein, d.v.s. starkt förändringsbenäget ytprotein, från det aktuella pandemiviruset(5). Om myndigheterna skall göra troligt att den immunitet som uppnås med Pandemrix har en stabilitet jämförbar med den som uppnåtts med naturlig infektion, måste de presentera något argument för att en immunitet specifik för virusets andra proteiner troligen inte är så viktig, ens om det kommer en HA-driftad variant av pandemiviruset. Men det verkar vara magert med material som alls berör den typen av frågor. På Socialstyrelsens hemsida finns en rad olika dokument som rör åtgärder mot pandemin, men jag kan inte hitta något kunskapsunderlag där de t.ex. diskuterar olika typer av vacciner och deras immunologiska egenskaper.

Expressens medicinreporter Anna Bäsén skriver i sin blogg att ”med tanke på hur extremt trygghetsberoende och säkerhetsmedvetna vi svenskar är hade det sannolikt varit politiskt omöjligt att ta ett beslut om att bara vaccinera en viss del av befolkningen”(6). Ja, när vi dels har vårt pandemigarantiavtal, som slöts i en situation när vi inte hade en aning om vilka vacciner som skulle finnas tillgängliga i samband med nästa pandemi, och hur allvarlig pandemin skulle te sig, dels Expressen och andra medier, som ser till att haussa upp stämningen, hade myndigheterna löpt stor risk att hamna i en väldigt pressad situation om de inte erbjudit alla gratis vaccin, och det sedan inträffat t.ex. dödsfall bland friska barn nu i höst och vinter. Om en försämrad framtida flockimmunitet å andra sidan leder till ökad sjuklighet och dödlighet i influensa om några år, kommer det kanske inte alls att få samma uppmärksamhet, om situationen inte blir alldeles extrem. Jag känner inte till turerna mellan olika myndigheter, men när det gäller regeringen har de väl också vissa saker att tänka på till nästa höst.

Det är tänkvärt att Socialstyrelsen valt att rekommendera vaccination av riskgrupper och sjukvårdspersonal de första tre veckorna, samtidigt som studier visar på att det mest effektiva för att förhindra smittspridningen skulle vara att vaccinera barnen först(7). Även om beslut om prioritering fattades innan dessa studier förelåg, var det kanske inte någon speciellt långsökt hypotes. Kan det vara så att de olika myndigheternas specialister inte själva anser sig ha mycket till vetenskapligt stöd för att tro att en massvaccineringskampanj inriktad på att minimera smittspridningen i första vågen kommer att leda till minskade problem med influensa på sikt, och då försöker göra det bästa av en situation där kampanjen i sig är oundviklig av de nämnda politiska skälen?

(1) http://www.expressen.se/halsa/1.1758173/ryktena-pa-natet-kan-gora-fler-sjuka

(2) http://www.expressen.se/halsa/1.1758172/har-ar-lognerna-om-vaccinet

(3) http://www.krisinformation.se/web/Pages/Faq/ShowFaqWithLeftMenu____31562.aspx?FaqId=2242

(4) http://hem.passagen.se/fingerpr/loparn/Analyser/story/index.html

(5) http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/pandemrix/Pandemrix-H-832-PU-17-AR.pdf

(6) http://blogg.expressen.se/medicinbloggen/entry.jsp?messid=550455

(7) http://svt.se/2.115563/1.1744882/barn_far_vanta_trots_smittspridning

tisdag 20 oktober 2009

Skalförbistring

För ganska precis ett år sedan skrev jag här, i samband med Rosa bandet-månaden, bl.a. om undersökningar som påstods visa att kvinnor överskattar bröstcancer i förhållande till andra hälsohot. När det gäller dessa undersökningar klagade jag bl.a. på att tolkningen av svaren kunde bygga på förbistring när det gäller sättet att gruppera sjukdomar. Nu är ju den aktuella kampanjen igång igen, och jag hittade nu en undersökning från 1999, där 1013 vuxna amerikaner tillfrågats, som uppges visa att både kvinnor och män överskattar risken att själva råka ut för alla möjliga sjukdomar och skador, däribland bröstcancer bland kvinnorna(1). De tillfrågade har fått ta ställning till risken att de någonsin skulle bli svårt skadade i en bilolycka, få cancer i brösten, prostatan eller lungorna, få hjärtattack, slaganfall eller diabetes, bli skjutna eller illa tilltygade av en främling, bli slagna av sin partner eller bli hiv-smittade. Varje risk har de fått gradera på en elvagradig skala 0–10, med informationen att 0/10 betyder ”no chance at all” och 10/10 betyder ”it is certain to happen”.

Den genomsnittliga uppskattade livstidsrisken för bröstcancer bland kvinnor var 4,5, och motsvarande för prostatacancer bland män 4,4. Det har sagts att kvinnor underskattar risken för hjärtsjukdom i förhållande till bröstcancer, men när det gäller hjärtattack var genomsnittet 4,8 för kvinnor (4,9 för män). Männen var tydligen i genomsnitt något mer rädda än kvinnorna att få stryk av sin partner (medel 1,5 för män och 1,2 för kvinnor). I diskussionen om undersökningsresultaten sägs det då att en genomsnittlig kvinna skattar risken att få bröstcancer över 40 procent, fast den i själva verket ligger på ungefär 10 procent. De säger också att kvinnorna grovt överskattar risken för hjärtattack, som de uppger ligger på bara något över 10 procent. I det sista fallet verkar det ha blivit något fel; möjligen kan det vara så att deras metoder för att beräkna de korrekta riskerna underskattar hjärtattacker som drabbar kvinnor vid hög ålder.

Är den tolkning som gjorts av resultaten rimlig? Vi tänker oss att det finns en funktion f som ger den minsta procentuella subjektiva risk som kan motsvara en skattning av graden x. I tolkningen tycks man ha utgått från att f(x)=g(x)=10x. (Det finns vissa andra tolkningar som är förenliga med det de säger, men det förändrar inte det problem jag kommer att ta upp.) Tittar man närmare på hur vanliga olika graderingar är skulle då 47 procent av kvinnorna skatta bröstcancerrisken till minst 40 procent, men under 80 procent, och 16 procent skulle skatta den till minst 80 procent. Folk verkar tämligen hypokondriska. Men ur frågeformuleringen verkar inte något sådant följa på något självklart sätt; det går, vad jag kan se, inte att utläsa något speciellt om f annat än att f(0)=0, f(10)=100 och f är monotont växande på intervallet [0,10] (om x är mindre än y, är f(x) inte större än f(y)). Dessa villkor är också uppfyllda om vi antar t.ex. att f(x)=h(x)=x2, eller f(x)=i(x)=0,1x3.

Det är förstås inte realistiskt att tro att folk medvetet skulle ha suttit och bestämt sig för att tolka frågorna i enlighet med de nämnda kvadratiska eller kubiska funktionerna. Men de kan ha bildat en intuitiv uppfattning om vilka risknivåer graderna motsvarar som representeras betydligt bättre av någon av dessa funktioner än g-funktionen, så att t.ex. en risknivå på minst 50 procent motsvarar graden 8 (i(8)=51,2). I undersökningen ingick få risker som enligt forskarnas eget facit var högre än 20 procent, samtidigt som det ingick risker som låg på 5 procent (svåra trafikskador), eller betydligt lägre (hiv-smitta). Med tolkningen f(x)=g(x) skulle risker under 10 procent inte ens vara att räkna med, samtidigt som de övre delarna av skalan aldrig skulle komma till användning. Det verkar rimligt att folk som har en någorlunda korrekt uppfattning om riskerna tenderar att inte tolka skalan så, om det inte klart angetts, och i stället tolkar mer i enlighet med en funktion som h eller i, som ger en långsammare ökning i början och därmed bättre möjlighet att skilja mellan relativt små risker. Jämförelserna av medelvärden för olika grupper av deltagare blir f.ö. också dubiösa, om vi inte kan garantera att f-funktionen är samma för alla enkätdeltagare. Här kan vi alltså ha en annan sorts förbistring än i de tidigare undersökningarna.

(1) http://www.harrisinteractive.com/harris_poll/index.asp?PID=44

fredag 16 oktober 2009

Norrländska intervall

Nu i veckan har det kommit en rapport där Sveriges kommuner och län jämförs med avseende på olika folkhälsovariabler(1), som fått uppmärksamhet i media. Aftonbladet publicerat ett par artiklar där olika norrbottniska kommuner framställs i dystra ordalag: en handlar om Arjeplog, som är den kommun i landet som har högst antal feta, 31 procent(2). De framhåller samtidigt att insjuknandet i hjärtinfarkt inte är så högt i kommunen, och de har fått medicinprofessorn Stephan Rössner, som bl.a. gett ut böcker om fetma och åderförkalkning, att spekulera i orsakerna till detta: ”De är ’fat but fit’. De jagar, åker skidor och rör på sig. Och alkoholkonsumtionen kan också vara en skyddsfaktor”, säger han. Ja, i rapporten har de tittat på hjärtinfarkter under perioden 2002–06, och i Arjeplog ligger incidensen på 622,5/100 000 invånare, vilket är något över vad som gäller för riket. Men Arjeplog är en kommun som hade 3146 invånare 31 december 2008 (Sveriges fjärde minsta kommun till folkmängden, samtidigt som den är Sveriges fjärde största till ytan), och konfidensintervallen för infarktincidensen, som också redovisas i rapporten, är breda: övre gräns ligger på 742,7, och om incidensen för Arjeplog låg där skulle den ha högre incidens än de allra flesta kommuner. När det gäller Aftonbladet skall man väl inte ha för höga förväntningar, men hade Rössner kollat upp detta, hade han nog inte sett behov av att ge den måttliga hjärtinfarktincidensen någon speciell förklaring.

En annan artikel handlar medellivslängden i Sveriges kommuner(3). Här ligger Överkalix i botten, med en medellivslängd på 73 år för män. Till artikeln finns ett foto på en gubbe i Överkalix med rollator framför en kombinerad blomsteraffär och begravningsbyrå, som kontrasteras mot ett foto på en golfspelande gubbe i Danderyd, kommunen med högst medellivslängd. I rapporten framgår att Överkalix också är den kommun som har högst hjärtinfarktincidens i landet (881,8). Men det är liksom Arjeplog en föga folkrik kommun med 3715 invånare, och det finns ganska stort utrymme för tillfälliga variationer även här. Men tittar jag på medellivslängden i Sveriges alla kommuner för perioden 2004–08(4), ser jag ett mönster med ett bälte av kommuner med kortlivad befolkning i nordöstra Norrbotten: Pajala, Övertorneå, Överkalix och Haparanda. Tre av de fyra kommunerna bildar bottenligan när det gäller medellivslängd bland män: Överkalix, Haparanda med 74,3 år och Pajala med 74,7 år. Det är siffror som överensstämmer med vad som gällde för riket på 80-talet.

(1) http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-10-17
(2) http://www.aftonbladet.se/nyheter/article5947679.ab
(3) http://www.aftonbladet.se/nyheter/article5912997.ab
(4) http://www.scb.se/Statistik/BE/BE0101/2008A01c/Be0101Medellivsl%c3%a4ngd%2004-08.xls

torsdag 8 oktober 2009

Bra pris?

Årets nobelpristagare i litteratur, Herta Müller, var okänd för mig, måste jag erkänna. Innan det tillkännagavs satt jag och funderade litet över hur journalisterna skulle reagera om Peter Englund kom ut och kungjorde: ”Nobelpriset i litteratur 2009 går till den svenske historikern och essäisten Peter Enlgund …”. Om man ser till de urvalsprinciper som tillämpats tidigare vore det inte helt omöjligt. Fyra av de sju svenska pristagarna hittills, exklusive Karlfeldt, som fick det postumt, men satt i Akademien vid sin död, var själva akademiledamöter när de fick priset. Men det är kanske inte troligt att Akademien någonsin gör om det efter det rabalder som utbröt när Harry Martinson och Eyvind Johnson fick priset 1974.

Författare av sakprosa har också fått priset då och då, som historikern Theodor Mommsen och Winston Churchill, i egenskap av historiker och retoriker, och filosofer som Rudolf Eucken, Russell, Camus och Sartre. De två sistnämnda gav dock också ut skönlitteratur, och det kanske var den främsta anledningen i deras fall. I Russells fall föranleddes nog priset mest av hans politiska och filosofihistoriska skrifter: inte tror jag att Akademien satt och läste Principia Mathematica.