torsdag 30 december 2010

Litet mer salt

I förra inlägget kommenterade jag en DN Debatt-artikel och diskuterade bl.a. de påståenden om en häpnadsväckande snabb nedgång av saltintaget och dödligheten i kärlsjukdomar i Finland som, utan källhänvisning, förekommer i artikeln. Nu har jag hittat en artikel från 2006, skriven av ett par finska forskare, som tar upp tidstrender när det gäller saltintag och dödlighet i Finland(1). I DN Debatt-artikeln sägs att saltintaget minskat från 14 till 8 gram/dag och dödligheten i kärlsjukdomar före 65 års ålder minskat med ”uppemot” 80 procent sedan bestämmelser om saltinnehåll i industriproducerade livsmedel (som enligt 2006-artikeln närmare bestämt gick ut på obligatorisk märkning av livsmedel med högt saltinnehåll) infördes i början av 90-talet. Av artikeln från 2006 framgår att motsvarande minskningar ägt rum i Finland, men över en betydligt längre tidsperiod – från 1972 fram till 2000-talet.

Diagrammen nedan visar den relativa överdödligheten i kranskärlssjukdom och slaganfall i Finland och Sverige 1972 jämfört med 2007. Dödligheten har alltså minskat mer i Finland än i Sverige när det gäller slaganfall i alla åldersgrupper och kranskärlssjukdom i åldrarna under 65 år. För kranskärlssjukdom efter 65 års ålder är trenden den motsatta. Som påpekades i förra inlägget har Finland fortfarande högre dödstal än Sverige i t.ex. kranskärlssjukdom bland män, och den kraftiga minskningen där skedde alltså från en mycket hög nivå. I början av 70-talet var medellivslängden bland finska män bara litet över 65 år. I artikeln från 2006 nämns, som exempel på svårigheten att minska saltintaget enbart genom rekommendationer, att saltkonsumtionen per capita i USA ökat med 55 procent under 80- och 90-talet. Samtidigt har emellertid dödligheten i kranskärlssjukdom, som framgår av statistik tillgänglig via WHO, fortsatt att minska där under motsvarande period.

Jämförelser med förändringar i fråga om dödlighet och saltintag i andra länder är givetvis inte tillräckliga för att avgöra i vilken mån de minskade dödstalen i Finland orsakats av minskat saltintag. Det skulle då också behövas information om utveckling av andra direkta riskfaktorer för kärlsjukdom (och vi kan inte utgå från att alla riskfaktorer, än mindre deras betydelse i samverkan med varandra, i befolkningar med olika genetisk sammansättning, är kända idag), medicinska behandlingar, ”konkurrensfaktorer”, relaterade till sannolikheten att dö av andra orsaker, och artificiella trender, som beror på ändrad praxis i rapporteringen av dödsorsaker. Sedan 1972 har både Sverige och Finland bytt till ny version av diagnoslistan ICD två gånger, och 1981 genomfördes t.ex. en kodningsöversyn i Sverige(2), som bl.a. kan ha bidragit till en minskning av de rapporterade dödstalen i kranskärlssjukdom (även om (2) visar på att just den trenden i början av 80-talet i alla fall inte bara kan förklaras av ändrad kodning).

Diagrammen (klicka för förstoring) visar kvoten av dödligheten för kvinnor och män i 5-åriga åldersintervall, från 30–34 år, i Sverige och Finland 1972 och 2007 (kranskärlssjukdom, ICD-8-kod: 410–414, ICD-10: I20–I25, slaganfall, ICD-8: 430–438, ICD-10: I60–I69). Statistik tillgänglig via WHO.

(1) Karppanen, H., Mervaala, E., Sodium Intake and Hypertension, Prog Cardiovasc Dis. 2006, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17046432

(2) Jansson, B. m.fl., National adaptations of the ICD rules for classification–a problem in the evaluation of cause-of-death trends, J Clin Epidemiol. 1997, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9179094

fredag 24 december 2010

Saltade siffror

På dagens DN Debatt har ett par forskare, Mattias Aurell och Erik Persson, publicerat en artikel som fått rubriken ”Med mindre salt i maten blir vi mycket friskare”(1). Det handlar om sambandet mellan saltintag och förhöjt blodtryck, som är en riskfaktor för kranskärlssjukdom, slaganfall etc. De gör ett par påståenden jag vill kommentera. De utgår från att minskat saltintag skulle sänka blodtrycket hos ”alla”, och skriver att ”[d]et har alla nytta av för risken för hjärtinfarkt och stroke minskar med lägre blodtryck genom hela blodtrycksregistret”. Om deras påståenden om blodtryckssänkning och riskförändring stämmer, i vilken mening har ”alla” i detta fall nytta av att tillhöra en kategori med lägre frekvens av t.ex. slaganfall? Det kan ju inte vara så att det faktiska utfallet alltid förbättras, eftersom många aldrig drabbas av slaganfall i vilket fall som helst. Menar de att det finns en positiv förväntad nytta (värdet av möjliga utfall vägda mot sannolikheter) av omedelbart sänkt blodtryck för alla? Ja, gäller det t.ex. unga människor med lågt blodtryck, som i nuläget har mycket låg risk för slaganfall, men kan råka ut för besvär relaterade till lågt blodtryck?

De hänvisar också till Finland, som i början av 90-talet införde bestämmelser om saltinnehåll i industriproducerade livsmedel, och skriver att saltintaget där sedan dess nästan halverats, från 14 till 8 gram/dag, och att ”dödligheten i i hjärtattacker och stroke minskat med uppemot 80 procent i åldrarna under 64 år”. De ger inga källhänvisningar för påståendet. Sedan årtionden tillbaka har vi haft minskande dödstal i kärlsjukdomar i de flesta västländer. De två första diagrammen nedan visar överdödligheten i kranskärlssjukdom och slaganfall i Finland och Sverige 1989 jämfört med 2007. I vissa låga åldersgrupper, där kurvorna blir väldigt hackiga p.g.a. få dödsfall (speciellt i den finska befolkningen, som är mindre än den svenska), kan man se att dödligheten i Finland 1989 var mer än fem gånger så hög som 2007, men generellt är minskningarna betydligt mer modesta, också i åldersgrupperna upp till 60–64 år. Betoningen i deras påstående bör alltså läggas på ”uppemot”.

Dödligheten i både kranskärlssjukdom och slaganfall har som synes minskat påtagligt även i Sverige, som alltså inte infört några motsvarande bestämmelser, och enligt siffror som ges i artikeln verkar ha ungefär samma saltintag som Finland innan bestämmelserna infördes. När det gäller slaganfall verkar den relativa minskningen mer uttalad i Finland, men det är svårt att se något sådant mönster för kranskärlssjukdom. I de två nedre diagrammen visar jag också logaritmerna av dödstalen för kvinnor och män i Finland och Sverige 2007. Som synes har Finland i flera fall dessutom fortfarande högre dödstal än Sverige, bl.a. när det gäller slaganfall i yngre åldrar och kranskärlssjukdom bland män.

Uppdatering 30 december: Har hittat en förklaring till de finska dödlighets- och saltintagstrenderna. De gäller en betydligt längre tidsperiod än vad som uppges i DN-artikeln, se nytt inlägg.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar kvoten av dödligheten för kvinnor och män i 5-åriga åldersintervall, från 30–34 år, i Sverige och Finland 1989 och 2007 och ln-transformerade dödstal 2007 (kranskärlssjukdom, ICD-9-kod: 410–414, ICD-10: I20–I25, slaganfall, ICD-9: 430–438, ICD-10: I60–I69). Statistik tillgänglig via WHO.

(1) Aurell, M., Persson E., DN Debatt 2010-12-24, http://www.dn.se/debatt/med-mindre-salt-i-maten-blir-vi-mycket-friskare

söndag 19 december 2010

Ta alla chanser

Nu i fredags var det disputation i teoretisk filosofi i Uppsala, som alltså hann före min disputation i praktisk, fast det enligt den ursprungliga planeringen hade blivit tvärtom. Ämne för avhandlingen (abstract) var filosofen David Lewis teorier om objektiva sannolikheter. Vi kan ju göra subjektiva sannolikhetsbedömningar, där vi sätter mer eller mindre stark tilltro till ett påstående, som vi i nuläget inte kan avgöra definitivt. Sådana bedömningar får vi ofta anledning att revidera om vi får ytterligare information. Lewis menade att det finns ett begrepp om objektiv sannolikhet, där den objektiva sannolikheten för ett påstående p vid en viss tidpunkt t, grovt sett, är lika med den grad av tilltro till p som vore rationell utifrån fullständig information om världshistorien upp till tidpunkten t (eller, i den version doktoranden fördrog, bara världens tillstånd vid t) och de naturlagar som gäller. Ämnet för avhandlingen var hur detta Lewis-begrepp om sannolikheter skulle formuleras för att på bästa sätt undvika olika problem det råkar ut för.

Man kan ju fråga sig om man inte utifrån denna information med säkerhet skulle kunna förutsäga vad som hände även i framtiden. I så fall har inget påstående en objektiv sannolikhet annan än 0 eller 1. Gäller detta för vilket tillfälle som helst i världshistorien, är världen, i en stark mening, deterministisk. Det är omdebatterat hur determinism i en sådan bemärkelse förhåller sig till moderna teorier inom fysiken och till möjligheten av fritt handlande. Avhandlingen berörde dock inte dessa problem i någon större utsträckning, även om doktoranden verkade vara mest intresserad av hur det sannolikhetsbegreppet skulle vara användbart för fysikaliska teorier. Vi har annars andra doktorander i Stockholm och Uppsala som skriver om bl.a. problem med determinism och handlingsfrihet; den 13 april i år opponerade jag själv på en uppsats i Stockholm om dessa problem, som f.ö. också handlade om David Lewis.

torsdag 9 december 2010

Fyrklöver

Av SMI:s senaste influensarapport (1), som gäller vecka 48 och publicerades idag, framgår att vi hade elva laboratorieverifierade fall av influensa förra veckan, vilket är fler än någon tidigare vecka denna höst. I SMI-publikationen ”Exploratory analysis of Swedish influenza data” från 2006(2), definieras olika modeller för att förutsäga hur influensasäsongen kommer att utvecklas. Bl.a. finns en enkel regel, som säger att influensan kommer att nå en topp ungefär sju veckor efter första veckan med fler än tio labbfall. Det skulle denna säsong innebära topp vecka 3, i januari 2011, vilket ligger relativt nära min nya planerade disputation.

Hittills har det också konstaterats fall av både den pandemiska A/H1N1v, A/H3N2 och B. Influensa B är inte, som influensa A, indelad i olika HxNy-subtyper, men det finns två olika grenar, av Victoria- och Yamagata-lika B-virus, och denna säsong har tydligen B-virus av båda typerna hittats i Sverige. Vi har alltså fyra olika virustyper, för vilka det gäller att infektion med en typ tycks ge obefintlig eller svag korsimmunitet mot infektion med någon av de andra, även om cellmedierat skydd mot interna virusproteiner, som i större eller mindre omfattning är gemensamma för olika subtyper, kanske i alla fall har en dämpande effekt på sjukdomen(3).

Det är ännu rätt tidigt under säsongen, och kanske kommer någon typ att bli dominerande. Om alla fyra typerna fortsätter cirkulera, innebär det att de flesta av oss (åtminstone i den mån vi inte vaccinerat oss nu i höst) löper måttlig risk att bli smittade och sjuka; det är nog ganska få som har uppdaterad immunitet mot alla. Under en säsong då t.ex. A/H3N2 är dominerande, kommer i stället de som inte infekterats med någon H3N2-variant på länge att löpa relativt hög risk. Om en typ dominerar säsongen, kommer få, om några, att drabbas av influensa mer än en gång under säsongen, även om de förstås kan drabbas av influensaliknande sjukdom orsakad av annat än influensavirus. Den som drabbas får färsk immunitet mot den aktuella typen, och den hinner knappast drifta så mycket under en säsong. Med fyra cirkulerande typer är det en annan sak. Infektion med en typ verkar som sagt inte innebära något vidare skydd mot de övriga. Om ens allmänna motståndskraft blir nedsatt efter en attack, kanske då t.o.m. risken att drabbas av någon av de andra ökar, och i värsta fall kan en person få influensa fyra gånger under säsongen, men den personen kommer å andra sidan att ha ett ganska robust skydd flera år framöver, i varje fall om ingen ny pandemi dyker upp.

(1) Influensarapport 48/2010, SMI 2010-12-09, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/influensarapporter/sasongen-20102011/influensarapport-vecka-48-2010/

(2) Andersson, E. m.fl., Exploratory analysis of Swedish influenza data, SMI 2006, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-rapportserie/ar-2006/exploratory-analysis-of-swedish-influenza-data-1-2006/

(3) Tamura, S. m.fl., Mechanisms of broad cross-protection provided by influenza virus infection and their application to vaccines, Jpn J Infect Dis. 2005, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16116250

lördag 4 december 2010

Tolkningssjuka

Den som går in på DN:s förstasida idag möts av en omröstning med lydelsen ”Vilken vintersjukdom tycker du är värst?”, där de tre alternativ som ges är: vinterkräksjuka (VKS), halsfluss och influensa. Som det ser ut nu (14:46) har 6711 röster getts, varav 4795 för VKS, 885 för halsfluss och 1031 för influensa. Omröstningen ligger under en rubrik för en artikel om VKS med lydelsen ”Vinterns avskydda sjuka till Stockholm”, vilket möjligen kan ha bidragit till att öka andelen röster på denna sjukdom. Men hur har de svarande tolkat frågan? Det som öppnar är för olika tolkningar är väl framför allt att det inte framgår i vilket avseende en sjukdom skulle vara värst. I det följande skall jag bara ta upp några inte alltför långsökta tolkningar.

En huvudtolkning kunde handla om vilken sjukdom som får störst negativa konsekvenser inom en befolkning. Här finns ytterligare tolkningsmöjligheter: vilket är t.ex. den relevanta befolkningen? Är det t.ex. dagens Sverige eller hela världen, vilket inkluderar fattiga länder där det t.ex. kan finnas en ökad risk för allvarliga komplikationer, som reumatisk feber, efter halsfluss? Mycket talar nog för att influensa i varje fall är den av tre sjukdomarna som får mest negativa konsekvenser inom den industrialiserade världen idag, om vi ser till den höga frekvensen av allvarliga komplikationer och överdödlighet, speciellt bland äldre. Å andra sidan kan det varit så att den uppskjutning av döden som inträffat om någon inte drabbats av influensa, vid ett visst tillfälle, inte alltid varit något önskvärt för individen själv.

I en andra huvudtolkning kunde man bortse från sjukdomarnas förekomst, och se till vilken sjukdom som får mest negativa konsekvenser för de sjukdomsdrabbade inom en viss befolkning. Här finns samma möjligheter till ytterligare tolkningsmöjligheter som för den första huvudtolkningen. En ovanlig sjukdom som får svåra konsekvenser för de drabbade skulle kunna vara värst i olika varianter av den andra tolkningen, men inte i de varianter av den första tolkningen där befolkningen är densamma. Men alla de här tre sjukdomarna verkar väl dessvärre vara vanliga i hela världen.

En tredje tolkning skulle kunna handla om vilken sjukdom det skulle vara värst om den svarande själv drabbades av. Det kan vara svårt att svara på, eftersom alla sjukdomarna kan komma i olika svårighetsgrader. Men en närliggande tanke, som kanske kan ses som en variant av den andra huvudtolkningen, med en speciell population, vore att man tolkade frågan som att den handlade om vilken sjukdom det skulle ha lägst förväntad nytta att själv drabbas av. De flesta har nog, även om de inte känner till uttrycket, eller några matematiska definitioner, någon intuitiv uppfattning om förväntad nytta, vilket alltså, grovt, här skulle innebära att nyttan av möjliga utfall av att man drabbas av en sjukdom vägs mot sannolikheten att de infaller, givet att man drabbas. Här bör man väl då ta hänsyn till olika egenskaper hos en själv som kan påverka sjukdomarnas förlopp, som ens ålder, kroniska sjukdomar, tidigare sjukdomserfarenhet o.s.v. Jag är 29 år gammal och tillhör ingen riskgrupp, som rekommenderas vaccination mot säsongsinfluensa, men jag skulle nog ändå svara influensa också med denna tolkning. Halsfluss kan fortfarande behandlas med antibiotika, och VKS verkar trots allt medföra lägre risk än influensa att få hög feber eller bli utslagen i uppåt en vecka.

onsdag 17 november 2010

Slå sig på tummen

De senaste veckorna har jag haft fullt göra med min avhandling. I mitt inlägg här 19 juni skrev jag om slutseminariet på manuskriptet. Under sommaren gjorde jag vissa ändringar för att bemöta de invändningar jag fick där. Ändringarna var inte så stora textmässigt, även om de rörde ganska centrala delar. Jag höll inget nytt seminarium efter ändringarna, även om jag diskuterade dem med handledare och folk i Holland. Nu klagade betygsnämnden, som skall godkänna avhandlingen, på att de inte förstod mina nya definitioner. Till en del verkar förvirringen bero på skrivfel i de formella avsnitten. Märkligt nog, kan man trycka, är det inte praxis i Sverige att låta betygsnämnden se manus innan det går till tryck.

Efter detta har vi bestämt oss för att det är bäst att rätta till de aktuella delarna och låta trycka en ny upplaga av avhandlingen. Därmed uppskjuts också min disputation från 20 november, till 29 januari nästa år. Spikningen är alltså borttagen och länken i förra inlägget fungerar inte längre, men det kommer att läggas ut en uppdaterad version i början av nästa år. Nu känns det också litet tryggare, eftersom betygsnämnd och opponent kommer att få en chans att komma med synpunkter på den uppdaterade versionen innan den skickas iväg.

fredag 29 oktober 2010

Spiksäker

Efter förra inlägget måste jag kanske erkänna att jag, när jag skrivit här tidigare, underskattat betydelsen av skillnaden mellan de olika sätten att analysera åldersrelaterad dödlighet för specifika orsaker som använts av Riggs å ena sidan och Juckett och Rosenberg å andra sidan. Men jag kanske kan skylla på att författarna själva verkar ha rört ihop det, som jag skrev i förra inlägget. Riggs försökte hitta skärningspunkter i kurvor för orsaksspecifika dödstal i befolkningen som helhet, medan J&R försökte hitta dem i överlevnadskurvor för konstruerade kohorter som kommer att dö av en viss orsak. Anta att vi t.ex. studerar en orsak över lång tid och dess andel av den totala dödligheten varierar påtagligt. Om J&R har rätt, och det är andelen överlevande i kohorten som kommer att dö av orsaken som tenderar mot ett fast värde vid en viss ålder, kommer dödligheten i totalbefolkningen att minska om sjukdomskohorten utgör en mindre andel av befolkningen.

Jag var inne här 5 augusti på hur J&R-modellen skulle kunna användas för att förklara att åldersjusterad dödlighet i t.ex. hjärtsjukdomar kan se ut att vara lägre i primitiva samhällen med låg medellivslängd. Men om den tas på allvar verkar det finnas en mycket enklare förklaring: relativt få personer hinner dö i kranskärlssjukdom (p.g.a. förekomsten av akuta infektioner etc.), och om andelen överlevande bland dessa avtar på samma sätt som i ett västerländskt samhälle innebär det ett lägre dödstal i totalbefolkningen i en viss ålder.

I övrigt kan jag meddela att min avhandling nu är spikad: den finns tillgänglig här (tillfälligt inaktiv länk – se ovanstående inlägg!). Sedan jag godkände den för tryck har jag hunnit hitta stavfel i källförteckningen. Antagligen har det aldrig heller tryckts en facklitterär skrift utan några innehållsliga fel, men jag hoppas att de som finns i mitt alster inte är av alltför allvarlig karaktär.

söndag 24 oktober 2010

Överlevnadskonster

Jag skrev här 5 augusti och 29 augusti om Juckett och Rosenberg och deras analyser av sambandet mellan ålder och dödlighet, bl.a. om hur de kritiserade Riggs, som jag också tagit upp flera gånger under året, för olämplig metodologi(1). Nu undrar jag om kritiken till en del är orättvis. De hänvisar bl.a. till att det blir stort gap mellan Riggs resultat och deras (gällande Gompertzparmetrarna, som används i funktioner för dödlighet och överlevnad) för dödsorsaker där dödligheten är koncentrerad till hög ålder, men av deras exempel, som de visar i ett diagram, verkar det snarare som det avgörande är att gapet ökar för orsaker som upptar en relativt liten andel av den totala dödligheten, som prostatacancer i jämförelse med kranskärlssjukdom. Ja, Riggs utgick från dödstal i hela befolkningen, medan de utgått från konstruerade överlevnadskurvor för en kohort som kommer att dö av en viss orsak. Inte undra på att de då får annorlunda värden, och att skillnaden ökar ju mindre den aktuella kohorten är i förhållande till totalbefolkningen. Sätter jag in parametervärden i närheten av deras värden för prostatacancer i Gompertzfunktionen för dödlighet, blir de resulterande dödstalen orimligt höga för dödlighet i hela befolkningen.

Jag provade också att själv rita överlevnadskurvor för några åldersrelaterade dödsorsaker i Sverige, som jag nämnde i förrförra inlägget här. Ett problem är att det inte finns livslängdstabeller för specifika dödsorsaker, som det finns för den totala dödligheten, och orsaksspecifika data för antalet döda publiceras för 5-årsgrupper. Men jag uppskattade antalet döda i olika 5-årsgrupper genom att multiplicera dödsorsakernas andel av den totala dödligheten med det förväntade totala antalet döda i åldersgrupperna, enligt livslängdstabeller. Sedan summerade jag åldersgrupperna, varefter jag kunde beräkna överlevnaden vid olika åldrar, för en grupp nyfödda som komme att dö av en viss orsak, givet dagens dödstal.

Juckett och Rosenberg påpekar att i de fall där andelen överlevande vid en ålder x (skrivs Sx, där ”S” står för ”survival”) bestäms av Gompertzfunktionen (där dödligheten ökar exponentiellt med åldern), går det att göra övrlevnadskurvorna linjära genom att rita upp ln(–ln(Sx)), vilket jag också gjorde. En sak jag då iakttog var att det blir linjära kurvor t.ex. för tumörsjukdomar bland kvinnor, även i de höga åldersgrupper där dödligheten i hela befolkningen inte längre ökar exponentiellt (se förrförra inlägget). Kanske kan det tolkas som stöd för Riggs teori, att avvikelsen i befolkningen i stort beror på att de individer som är mottagliga för cancer till stor del dött undan vid hög ålder, även om dödligheten bland dessa fortsätter öka exponentiellt.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen överlevande (plus linjäriserad överlevnad för Gompertz) för kvinnor och män från 35 till 95 års ålder för några vanliga åldersrelaterade dödsorsaker (tumörer generellt: ICD-10 kod C00–D48, bröstcancer (kvinnor): C50, prostatacancer (män): C61, sjukdom i cirkulationsorganen generellt: I00–I99, kranskärlssjukdom: I20–I25, slaganfall: I60–I69) i Sverige 2007. Linjekurvan för prostatacancer kunde inte ritas för de lägsta grupperna, eftersom inga dödsfall inträffat (Sx=1 →–ln(Sx)=0→ln(–ln(Sx)) odefinierad) . Data från HMD och WHO.

(1) Juckett, DA och Rosenberg, B, Comparison of the Gompertz and Weibull functions as descriptors for human mortality distributions and their intersections, Mech Ageing Dev. 1993, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8377524

lördag 23 oktober 2010

Lugn, jag kommer

I senaste numret av nyhetsbrevet EPI-aktuellt varnar SMI för att vi nu till vintern kan få hit otrevlig H3N2-influensa, som riskerar att leda till hög dödlighet bland t.ex. äldre(1), ett ämne jag spekulerade litet kring här 12 augusti. De hänvisar till att denna typ börjat spridas i Mexico och Kina, och till att den ju var borta förra säsongen. I nyhetsbrevet hänvisar de också till en studie av immunitet mot den pandemiska H1N1, som visar att 80 procent av barnen i åldersgruppen 5–14 år, som tenderar att driva på smittspridningen, hade höga antikroppsnivåer. Ja, det innebär kanske också en konkurrensfördel för H3N2. Den 21 februari frågade jag mig också här om det inte varit dags för en intensiv H3N2-säsong vintern 2009/10, om inte pandemin kommit emellan. Kanske får vi det i stället denna vinter.

För min egen del hoppas jag i alla fall att någon H3N2 inte hinner orsaka en massa sjuklighet tills den 20 november, eftersom jag då skall disputera. ”Tyvärr, du får ställa in, för det fattas folk i betygsnämnden.” Några inhemska influensafall har inte hittats i Sverige den här säsongen, enligt senaste rapporten, som sträcker sig till och med förra veckan(2), och det är kanske osannolikt att ett utbrott skulle hinna utvecklas så snabbt. Men om det kyliga, torra väder vi har i stora delar av Sverige nu håller i sig, kan det vara gynnsamt för spridningen.

(1) EPI-aktuellt 42/2010, SMI 2010-10-21, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/epi-aktuellt/epi-aktuellt-2010/epi-aktuellt-vol-9-nr-42-21-oktober-2010-/#p18417

(2) Influensarapport 41/2010, SMI 2010-10-21, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/influensarapporter/sasongen-20102011/

fredag 8 oktober 2010

Ingen kände till det

Häromdagen sändes ”Dr. Åsa” på TV(1), som handlade om hjärtåkommor, med fokus på förekomsten av dessa bland kvinnor. De hade med kardiologen Karin Schenck-Gustafsson, som bl.a. framhöll (ca 13:30 i programmet) att 55 kvinnor dör varje dag av sjukdom i hjärta eller kärl, samtidigt som 1–2 dör av bröstcancer, vilket är ”något man inte känner till”. Ja, enligt vår officiella statistik var det 1512 kvinnor som rapporterades döda av bröstcancer 2008, vilket ger ca 4 en genomsnittlig dag. Men även detta 55:4-förhållande är kanske inopportunt att framhålla så här under Rosa Bandet-månaden. För ett par år bedrevs i alla fall stora kampanjer, som delvis var motiverade av undersökningar gjorda av KSG och andra, som uppgavs visa en utbredd okunskap bland allmänheten om sjukdomar i cirkulationsorganen som dödsorsak bland kvinnor. I några inlägg här under 2008 (28 juli, 19 oktober och 21 november) ifrågasatte jag om dessa undersökningar visade vad som påstods; jag hävdade att undersökningarna konstruerats så att folks svar kan ha påverkats av vad man kan klassa som s.k. framingeffekter(2).

Siffror som gäller för befolkningen som helhet behöver hur som helst inte säga mycket om vad som är överhängande risker för några enskilda individer. Om vi studerar åldersuppdelad statistik, ser vi att sjukdomar i cirkulationsorganen tenderar att bli dominerande som dödsorsak bland kvinnor och män i åldrande befolkningar genom att de ökar exponentiellt med åldern, åtminstone från tidig medelålder, genom i stort sett hela den mänskliga livslängden. När det gäller bl.a. olika cancersjukdomar och neurologiska sjukdomar sker en sådan ökning inom vissa ålderssegment för att sedan plana ut. Diagrammen nedan visar förhållandet för några dödsorsaker i Sverige 2008: för cirkulationsorganen som helhet, kranskärlssjukdom och slaganfall bildar logaritmkurvan en rät linje (exponentiell tillväxt) hela vägen, med undantag för litet hack i låga åldrar med få dödsfall, men för tumörsjukdomar bryts detta mönster.

Vissa forskare har sett fenomenet som stöd för att begränsade delar av populationen är mottagliga för t.ex. olika cancersjukdomar eller ALS, och att dessa då dör undan snabbare än resten av befolkningen(3)(4)(5); i en grupp 85-åringar är det då fler än i en grupp 35-åringar som inte har anlag för många andra livshotande åldersrelaterade sjukdomar än hjärtsjukdomar och slaganfall, där hela den mänskliga populationen tycks mer eller mindre känslig.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar dödligheten för kvinnor och män från 35-årsåldern för några vanliga åldersrelaterade dödsorsaker (tumörer generellt: ICD-10 kod C00–D48, bröstcancer (kvinnor): C50, cancer i könsorgan (män, främst prostatacancer): C60–C63, sjukdom i cirkulationsorganen generellt: I00–I99, kranskärlssjukdom: I20–I25, slaganfall: I60–I69) i Sverige 2008. Logaritmisk skala på y-axeln. Statistik tillgänglig via Socialstyrelsen.

(1) Dr. Åsa, SVT, http://svt.se/2.107919/

(2) Framing effect (psychology), Wikipedia-artikel, http://en.wikipedia.org/wiki/Framing_effect_%28psychology%29

(3) Neilson S. m.fl., Longitudinal Gompertzian analysis of ALS mortality in England and Wales, 1963-1989, Mech Ageing Dev. 1992, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1630157

(4) Riggs JE, Aging and mortality: manifestations of natural 'non-selection', Mech Ageing Dev. 1992, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1569784

(5) Riggs JE, The Gompertz function: distinguishing mathematical from biological limitations, Mech Ageing Dev. 1993, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8377528

torsdag 30 september 2010

Inget kan stoppa dig

I dag var jag in till Stockholm och lyssnade på ett filosofikollokvium med Steven Nadler, som talade om vissa idéer hos den judiske filosofen Maimonides (1135–1204). Maimonides var, som många andra filosofer, upptagen av teodicéproblemet, alltså frågan om hur förekomsten av dåligheter i världen skulle kunna vara förenlig med existensen av en god och allsmäktig Gud. Han hävdade tydligen att en verkligt dygdig person var skyddad mot ont, så att oförskyllt elände bland människor skulle vara en illusion. Man kunde tolka det som att en dygdig person (där dygd inkluderar intellektuell och moralisk fullkomlighet) skulle ha en enastående förmåga att kontrollera sina psykologiska reaktioner på vad som hände, som de antika stoikerna påstod. Men Nadlers idé var att Maimonides ansåg att den dygdige även hade kontroll över de yttre omständigheterna. Om man blev utstött av sin omgivning, eller råkade ut för fattigdom, sjukdom o.s.v., skulle det då visa att man inte utvecklat en fullt dygdig karaktär.

En invändning som genast dök upp under diskussion efteråt var vad han i så fall skulle ha sagt om t.ex. barn som fötts med olika funktionshinder, innan de ens hunnit utveckla sin karaktär, och här visste inte Nadler vad Maimonides skulle ha haft att komma med. Maimonides verkar dock ha accepterat att icke-mänskliga djur inte var skyddade mot elände, då de naturlagar som bestämde skeendet i naturen inte kunde ha varit sådana att världen varit bättre än det är. Kanske skulle han då, utan att göra sin lära alltför osammanhängande, också ha kunnat säga att skyddet för människor bara gällde sådant som drabbade dem efter att de haft chansen att utveckla sitt förnuft. Idén om dygdig karaktär som skydd mot elände kanske skulle bli acceptabel som helhet om man definierade dygd så att det skulle vara uppenbart omöjligt för någon människa att uppnå detta tillstånd, men det hade väl knappast Maimonides varit nöjd med.

fredag 17 september 2010

Hårda villkor

Denna vecka har jag ägnat åt att lyssna på den amerikanske filosofen Robert Stalnaker, som hållit Wedbergföreläsningar i Stockholm. De filosofiska institutionerna i Stockholm och Uppsala arrangerar båda föreläsningar med någon internationell storhet inom filosofin, uppkallade efter några av de mest välkända av de filosofer som verkat vid respektive institution och numera är döda: Anders Wedberg i Stockholm och Axel Hägerström, Wedbergs lärare, i Uppsala.

Det Stalnaker nog är mest känd för, och som han också ägnade huvuddelen av dessa föreläsningar åt, är teorier om semantiken hos villkorssatser. Hur skall man tolka olika ”om...så”-förbindelser som förekommer i det naturliga språket? Det finns t.ex. fall där en s.k. indikativ villkorssats ter sig rimlig, fast en subjunktiv sats, sammansatt av samma delsatser, inte gör det, som i en omskriven typ av exempel han diskuterade: ”Om Shakespeare inte skrev Hamlet, gjorde någon annan det” (indikativ) tycks rimlig, fast ”Om Shakespeare inte hade skrivit Hamlet, hade någon annan gjort det” (subjunktiv) inte verkar vara det.

Förra gången det hölls Wedbergföreläsningar var det med Peter Singer, vilket jag skrev om i mitt inlägg här 30 maj 2008. Hans föreläsningar handlade om vårt moraliska ansvar för fattigdomen i världen, och man kan lugnt säga att den här veckans föreläsningar hade en smalare inriktning. Vid torsdagens föreläsning var det ett 15-tal åhörare, vilket väl hade varit ganska normalt för ett doktorandseminarium. Nästan alla var doktorander eller disputerade forskare. Om vi ser till Anders Wedbergs egen uppfattning om filosofin, tror jag nog att dessa föreläsningar skulle ha fallit honom bättre i smaken än Singers.

lördag 11 september 2010

Hemkommen

Jag har precis kommit hem från Nederländerna, där jag deltagit i ett filosofievenemang. Det var först meningen att det skulle ha hållits 20–23 april, men jag som skrev i mitt inlägg här 19 april blev det då inställt på grund av vulkanaktiviteten. Men nu blev det alltså av, och jag fick åka ut och flyga och även åka utomlands, efter att inte ha gjort någotdera sedan jag var till Grekland 1997, och när jag nu till slut kom iväg, kom alltså hemresan också att infalla på vad som sedan 2001 i någon mån kommit att betraktas som flygresenärers olycksdatum.

Konferensen var också intressant. Alla föredragen handlade om att på olika sätt tillämpa formella metoder på moralfilosofin, eller områden som tangerar denna. Samtidigt blev dagarna ganska hektiska, med anföranden från nio till fem varje dag tisdag till fredag, med en timmes lunch (i praktiken ofta mindre, eftersom föredragshållarna hade en tendens att dra över tiden). Jag höll på tisdagseftermiddagen en presentation, som var en sammanfattning av de centrala delarna i min kommande avhandling, och det var väl nästan sista chansen att få kommentarer på detta, som jag hinner göra något åt innan 7 oktober, då jag måste lämna in manuskriptet till tryckeriet. Jag fick påpekanden om slarvfel i formella delar, vilket jag är tacksam för under rådande omständigheter.

söndag 29 augusti 2010

Mera kurvigheter

Jag skrev här 8 juli om Riggs idé att ökningen av lungcancerdödligheten från medelåldern i USA verkade kunna förklaras av att miljön blivit mer gynnsam för överlevnad, och hur detsamma, om grundtankarna bakom idén är riktiga, verkar gälla Sverige. Dödligheten i kranskärlssjukdom har, till skillnad från t.ex. lungcancer, minskat de senaste decennierna i alla åldrar i USA (och de flesta andra västländer). Riggs menar att även dödligheten i kranskärlssjukdom har en fast skärningsålder, som medför snabbare dödlighetsökning om miljön blir mer gynnsam, fast skärningsåldern ligger så högt att dödligheten då ändå i praktiken minskar i alla åldrar: vid analys av amerikanska data för åren 1962–86 fick han, genom extrapolering, fram de aktningsvärda åldrarna på 127 år för män och 267 år för kvinnor (1).

Jag försökte mig på att göra en analys à la Riggs, av den officiella statistiken för dödligheten i kranskärlssjukdom i Sverige från 1969 (då SCB:s statistik börjar och klassifikationen ICD8 infördes). Idén är att man skall hitta ett negativt linjärt samband mellan de värden för logaritmen av den initiala dödligheten (R0) och lutningen α, som man fått fram genom regression av dödstalen mot åldern. Jag hittade emellertid inga speciellt starka samband, när jag exakt tillämpade Riggs metod och analyserade alla åldrar från 35-årsåldern och uppåt (r^2≈0,26 för kvinnor och r^2≈0,51 för män: r^2=1 innebär att regressionen passar observerade data perfekt). Skall man av det dra slutsatsen att det blivit en effektiv minskning av kranskärlssjukdomen i Sverige, inte bara förbättrad överlevnad, på samma sätt som med t.ex. livmoderhalscancer(2)?

Jag skrev här 5 augusti om Juckett och Rosenberg, som bl.a. kommenterar Riggs analyser. De menar bl.a. att Riggs metod, där R0 och α uppskattas med oviktad linjär regression på logaritmerna av dödstalen, riskerar att leda fel: den ger för stor vikt åt de låga åldrarna, där bara en liten del av dödsfallen i åldersrelaterade orsaker inträffade, och där det lätt blir tillfälliga svängningar. I stället bör man använda sig av icke-linjär regression, viktad enligt roten av antalet döda i olika åldrar, direkt på dödlighetskurvan. (Deras diskussion om skärningsåldern gäller dödlighets- eller överlevnadskurvor, som jag skrev om i inlägget för tre veckor sedan, verkar inte vara relevant för att analysera de data det gäller här.) Jag provade att följa deras råd, och passa kurvan för kranskärlsdödligheten till formeln Rx=Re^(αx), där Rx är dödligheten vid åldern x, med motsvarande viktning: jag använde gratisprogrammet RExcel(3), som ger tillgång till sådana funktioner i Excel.

När jag sedan körde vanlig linjär regression på de nya värden för ln R0 och α jag fått fram för svenska kvinnor och män för åren från 1969, gick det mycket bättre än tidigare. Jag hittade starka negativa samband (r^2≈0,99 för kvinnor och r^2≈0,98 för män). Jag fick också fram likartade skärningspunkter (101 år för kvinnor och 102 år för män). Dessutom provade jag att köra metoden med icke-linjär, viktad bestämning av R0 och α på de officiella amerikanska data Riggs hade i (1). Jag fick då starkare samband (högre r^2) för sambandet mellan ln R0 och α än Riggs själv, och skärningspunkter som låg närmare varandra och de svenska punkterna (ca 108 år för både kvinnor och män, efter att ha korrigerat viktningen) jämfört med Riggs ursprungliga resultat. Om Riggs tolkningar av den här dödlighetsmodellen i grunden är riktiga, tyder det på att den minskade dödligheten i kranskärlssjukdom i både Sverige och USA, beror på miljöförändringar som tenderar att skjuta upp dödligheten i högre åldrar och leder till att fler hinner dö av annat innan de dör av kranskärlssjukdom: dödligheten ökar snabbare med åldern, men vi kommer inte att kunna mäta någon ökad dödlighet i någon ålder, eftersom få lever längre än 100 år.

Döddsorsaksstatistik tillgänglig via Socialstyrlsen från 1997 och SCB 1969–96. Data över den amerikanska befolkningen hos WHO.

(1) Riggs, JE, Longitudinal Gompertzian analysis of ischemic heart disease mortality in the U.S., 1962-1986, Mech Ageing Dev. 1991, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2002696

(2) Riggs, JE, Longitudinal Gompertzian analysis of cervical cancer mortality in the U.S., 1962-1987, Mech Ageing Dev. 1992, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1602842

(3) Baier, T och Neuwirth, E, Excel :: COM :: R,
Computational Statistics 2007, http://www.springerlink.com/content/0943-4062/22/1/

torsdag 19 augusti 2010

Fet nota

Det kostar uppenbarligen en massa pengar att vårda folk för sjukdomar som kan relateras till livsstilsfaktorer som fetma och rökning. Utifrån det kan det verka naturligt att dra slutsatsen att samhället skulle göra stora långsiktiga besparingar om vi kunde förhindra fetma och rökning, åtminstone så länge inte de preventiva åtgärderna i sig vore alltför kostsamma. Jag hittade emellertid en modellering gjord av en holländsk forskargrupp som ifrågasätter detta(1). Forskarna har gjort en datorsimulering av kohorter av feta, rökare och hälsosamma (icke-feta, icke-rökare) från 20 års ålder livet ut, utifrån data över hur rökning och fetma påverkar sjuklighet i olika sjukdomar och dödstal och förekomst och kostnader av dessa sjukdomar i Nederländerna. I grova drag torde dessa data vara tillämpliga också på Sverige.

I simuleringen fick då de hälsosamma högre genomsnittliga livstidskostnader för sjukvård (281: kostnader uttryckta i 1000-tal euro) än feta (250) och rökare (220): deras ökade förväntade livslängd från 20 års ålder (64,4 år, mot 59,9 för feta och 57,4 för rökare) innebar att de fick kraftigt ökade kostnader för sjukdomar som antogs vara icke-relaterade till rökning och fetma. Utifrån dessa siffror kan man också lätt konstatera att ökningen av livslängd hos de hälsosamma inte var proportionerlig mot ökningen av vårdkostnader: de skulle alltså även få högst genomsnittlig vårdkostnad per år under sin livstid, trots lägre sjuklighet i alla åldrar, så deras ökade totala bidrag till finansiering av sjukvården under längre liv skulle knappast stå i proportion till deras ökade konsumtion. Dessutom levde de hälsosamma ju i genomsnitt längre som pensionärer (samtidigt som indirekta kostnader i arbetsför ålder, relaterade till sjukskrivning etc., antagligen skulle bli högre för de mindre hälsosamma).

Forskarna bakom studien är de första att medge att sjukvård inte i första hand bör handla om att spara pengar. Åtgärder som syftar till att förebygga livsstilsrelaterad sjuklighet kan vara kostnadseffektiva, om det är något värdefullt att folk får fler friska år. Men om antagandena bakom studien är realistiska, är den ändå ett bra argument mot dem som hävdar att sådana åtgärder måste bli kostnadsbesparande, eller t.o.m. moraliserar mot t.ex. feta för att vi andra, skötsamma måste betala deras ökade sjukvårdskostnader (oavsett vad man i övrigt kan säga om de moraliska premisser, och premisser om fetmans självförvålladhet, som ligger bakom ett sådant resonemang).

Vad skall man då säga om de data som användes i modellen? Endast 15 procent av sjukvårdskostnaderna upptogs av sjukdomar som antogs vara relaterade till rökning eller fetma (bl.a. kranskärlssjukdom, slaganfall, diabetes, KOL, olika cancerformer, ryggbesvär och artros). Det finns en risk att bördan av fetma och rökning underskattas genom att de kan spela roll även för många av de hälsoproblem som ingår i de övriga 85 procenten. Demenssjukdomar är t.ex. en mycket kostnadskrävande sjukdomsgrupp, som inte ingick bland de rök- och fetmarelaterade sjukdomarna, samtidigt som det finns en hel del evidens för att fetmarelaterade faktorer leder till ökad insjuknandefrekvens i demens(2). Jag vet dock inte om det innebär att feta löper större livstidsrisk att bli dementa, eller har fler förväntade år som dementa: det kan ju uppvägas av ökad risk för tidigare död i andra orsaker.

(1) van Baal PH m.fl., Lifetime medical costs of obesity: prevention no cure for increasing health expenditure, PLoS 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18254654

(2) Demenssjukdomar, SBU-rapport 2006, http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Demenssjukdomar/

torsdag 12 augusti 2010

Postpandemin är här

Nu i dagarna har WHO annonserat att den här pandemin officiellt är över: världen har gått in i en postpandemisk period(1). Det de säger i pressmeddelandet är att de väntar sig att det nya H1N1-viruset skall ligga kvar och bete sig som en säsongsinfluensa ett antal år framöver, precis som skett vid tidigare pandemier. Även om överdödligheten tycks ha varit lägre än vid en kraftigare säsongsinfluensa, var det ändå ett virus som var nytt i den meningen att dess HA- och NA-proteiner, som antikropparna i huvudsak binder till, inte kom från antigen drift från tidigare säsongsvirus. Immunitet som förvärvats de närmaste föregående influensasäsongerna har därmed knappast varit till någon speciell nytta (även om det kanske bidragit till en mer ospecifikt, cellmedierat skydd mot interna proteiner, som kan skydda mot svår sjukdom). Om det nya viruset ligger kvar, och gradvis förändras genom antigen drift, är det också möjligt att karaktären hos influensa förändras för lång tid framöver, kanske i lindrigare riktning, vilket jag skrev om här 27 februari.

Tyvärr, kanske man skall säga, är det tveksamt om denna nya influensa kommer att bli helt dominerande A-influensa under de säsonger som kommer. WHO:s uppdateringar över virusläget visar att den gamla A/H3N2, som gett upphov till de värsta säsongsinfluensorna efter Hongkong-pandemin 1968 fram till 2009, fortsatt cirkulera, bl.a. i Afrika(2). Den nya H1N1 var kanske för begränsad till vissa åldersgrupper för att helt slå ut H3N2, på samma sätt som den H1N1-stam som kom i slutet av 70-talet inte varaktigt slog ut H3N2. Det kan väl inte uteslutas att H3N2 kommer tillbaka till Sverige nu i vinter, och den kanske får en konkurrensfördel när så många har immunitet mot H1N1 genom vaccination eller sjukdom.

Är det några som kan bli glada över det? Kanske de som låg i influensa vintern 2008/09: de kommer nog att ha ett relativt gott skydd mot eventuell H3N2 2010/11, eftersom viruset knappast hunnit drifta speciellt mycket. Om H3N2 bland människor nu helt sopats undan, hade kanske någon H3N2-stam förr eller senare återkommit från fågel- eller svinvärlden, men den hade nog inte varit släkt med den som cirkulerade 2008/09. Jag bestämde mig för att inte ta någon spruta hösten 2008: min tanke var det som diskuterades av många senare under pandemin, att korsimmuniteten blir bättre med sjukdom än vaccin, så att det är tveksamt om vaccin lönar sig i längden. Jag fick inte influensa vintern 2008/09, men det hade känts grinigt om jag fått det, speciellt om jag blivit så sjuk som många tycks ha blivit, och det virus jag då förvärvat immunitet mot omedelbart därefter försvunnit från människopopulationen för alltid.

(1) H1N1 in post-pandemic period, WHO-meddelande 2010-08-10, http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2010/h1n1_vpc_20100810/en/index.html

(2) Pandemic (H1N1) 2009 - update 112, WHO-meddelande 2010-08-10, http://www.who.int/csr/don/2010_08_06/en/index.html

torsdag 5 augusti 2010

Se upp med kurvorna

Jag hittade en artikel av forskarna Juckett och Rosenberg(1), där de bl.a. diskuterar Riggs analyser av dödlighetsdata, som jag tagit upp här tidigare, t.ex. i förrförra inlägget. Riggs har utgått från data över dödstal i relation till åldern för olika dödsorsaker över tid och utifrån detta beräknat relationen mellan dödlighetens ökning med åldern (α) och den ”initiala” dödligheten (R0), som han menar kan tolkas som miljöns gynnsamhet för överlevnad i en viss sjukdom, och han har då hittat negativa samband, där bättre miljö ger snabbare ökning och dödligheten löper genom en viss skärningspunkt. Juckett och Rosenberg menar att det är bättre att utgå från överlevnadskurvor än dödlighetskurvor. Så länge miljön är relativt gynnsam (lågt R0), som i de amerikanska data från efterkrigstiden Riggs utgått från, ger det samma resultat, men i en ogynnsam miljö får man mindre brant ökning med åldern med överlevnadskurvor: sambandet mellan α och log R0 är inte linjärt hela vägen.

Nu är åtskillnaden mellan (a) de dödsorsaker som har hög skärningsålder utanför mänsklig livslängd (kranskärlssjukdom, slaganfall) och (b) de som har låg skärningsålder (ALS, parkinsons, cancer i bröst, lungor, prostata o.s.v.) ett viktigt resultat hos Riggs, då det kan förklara dödlighetstrender i västvärlden under de senaste årtiondena, när färre dött i (a)-orsaker och fler i (b)-orsaker(2). Men om vi följer Juckett och Rosenberg, kanske även sådant som den rapporterade ökningen av hjärtsjukdomar i västvärlden under tidigt 1900-tal kan förklaras genom förbättrad överlevnad. Den låga förekomsten av kranskärlssjukdom hos ”naturfolk” (som diskuterats i debatten om ”stenålderskost”(3)) skulle kanske också kunna förklaras av ogynnsamma överlevnadsförutsättningar hos dessa.

Om det fanns en fast skärningsålder för dödskurvorna, skulle man förvänta sig att dödligheten i kranskärlssjukdom bland äldre var hög i primitiva samhällen med ogynnsam miljö (högt R0), eftersom det är en (a)-orsak, utifrån data från efterkrigstidens USA. Om dödligheten tvärtom är låg, ligger det nära till hans att dra slutsatsen att miljön faktiskt innehåller väsentligt färre sjukdomsframkallande faktorer. Men om skärningsåldern i stället är en egenskap hos överlevnadskurvorna, kan det vara så att kranskärlsdödligheten håller sig kvar på en låg nivå i hårda miljöer, p.g.a. mycket långsam ökning med åldern. I så fall kan det vara skäl att vara skeptisk mot påståenden att vi i vår ombonade miljö skulle kunna uppnå samma låga dödlighet i kranskärlssjukdom som samhällen med ogynnsamma överlevnadsförutsättningar genom att t.ex. kopiera matvanor från dessa.

(1) Juckett, DA och Rosenberg, B, Comparison of the Gompertz and Weibull functions as descriptors for human mortality distributions and their intersections, Mech Ageing Dev. 1993, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8377524

(2) Riggs, JE och Millechia, RJ, Using the Gompertz-Strehler model of aging and mortality to explain mortality trends in industrialized countries, Mech Ageing Dev. 1992, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1434950

(3) Paleolithic diet, Wikipeidia-aritikel, http://en.wikipedia.org/wiki/Paleolithic_diet

torsdag 22 juli 2010

Robusthetens pris

Jag skrev här 4 juli om Mikhail Blagosklonnys teori om åldrande och utvecklingen mot förbättrad hälsa och ökad livslängd bland äldre, där aktivering av proteinet mTOR tillskrivs en viktig roll i åldrandet. Han har nu även publicerat en artikel där han tillämpar teorin på könsskillnader i åldersrelaterad sjuklighet och dödlighet(1). Hans hypotes går ut på att män i primitiva samhällen, där de varit utsatta hög risk för tidig död genom våld och de flesta inte blev särskilt gamla, haft en evolutionär fördel av hög mTOR-aktivitet, som bl.a. stimulerar tillväxt av skelettmuskulatur. Hög mTOR-aktivitet skulle emellertid också leda till accelererat åldrande och tidigare utsatthet för cancer, kranskärlssjukdom etc., samt tidig infertilitet bland kvinnor.

Denna hypotes kanske skulle kunna förklara åtminstone en del av utvecklingen med ökande könsskillnader i livslängd vid övergång till ett välfärdssamhälle där de flesta dör av kroniska sjukdomar snarare än akuta infektioner och svält, som jag skrev om här 21 mars, även om t.ex. beteendefaktorer som alkohol och rökning säkert också haft betydelse. Hög mTOR-aktivitet innebär också, enligt Blagosklonny, aktivering av immunförsvaret, vilket kan ha varit en överlevnadsfördel i ett primitivt samhälle: det skulle vara just sådana selektionseffekter som förklarar att dagens äldre förblir friska längre. Den manliga överdödligheten i hjärtsjukdomar i västerländska samhällen tycks också ha ökat under 1900-talet, och jag var i marsinlägget inne på att det kunde bero på att dessa tidigare oftare direkt orsakades av infektioner. En annan förklaring, i ljuset av Blagosklonnys teori, kunde vara att även kvinnor med hög mTOR-aktivitet i ett primitivt samhälle hade bättre förutsättningar att överleva till relativt hög ålder, vilket också ledde till att de åldrades snabbare och bidrog till att relativt tidigt jämna ut könsskillnaderna när det gäller dödlighet i kroniska sjukdomar.

Det finns könsskillnader också i sjuklighetsmönster i infektioner i moderna välfärdssamhällen, som kanske skulle kunna passas ihop med de här teorierna. Om vi tittar på diagram över läkemedelsanvändningen i Sverige i vår senaste folkhälsorapport(2), ser vi att det bland barn inte finns någon tydlig könsskillnad när det gäller andelen som fått antibiotika uthämtat, men att det från tonåren och upp till medelåldern är betydligt vanligare att kvinnor tagit ut antibiotika. Bland äldre jämnas skillnaderna ut. Slutenvårdsstatistik för Sverige visar också att kvinnor från ungdomsåren och upp till 35-årsåldern löper något större risk än män att hamna på sjukhus för infektioner (se diagram nedan), men att det bland äldre finns en manlig överrisk. Om det är så att män har högre mTOR-aktivitet från puberteten, kanske det innebär att de har ett initialt bättre skydd mot infektioner (fast det ibland kanske innebär riskabel överaktivitet hos immunförsvaret, som vid spanska sjukan), men att denna fördel försvinner med åren, eftersom det mTOR-påskyndade åldrandet försämrar immunförsvaret och dessutom leder till ökad förekomst av olika kroniska sjukdomar, som hjärt- och lungsjukdomar, som kan öka sårbarheten för allvarliga infektioner.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar relativt antal slutenvårdade/folkmängd för kvinnor jämfört med män i olika åldrar för några vanliga infektionsdiagnoser (ICD10-koder A00–B99: diverse infektions- och parasitsjukdomar, J00–J06: övre luftvägsinfektion, J09–J18: influensa/lunginflammation) i Sverige 2008. Slutenvårdsstatistik tillgänglig via Socialstyrelsen.

(1) Blagosklonny M., Why men age faster but reproduce longer than women: mTOR and evolutionary perspectives, Aging 2010, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20519781

(2) Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71

torsdag 8 juli 2010

Bli sjuk av hälsosam miljö

I slutet av förra inlägget frågade jag mig om ökningen av lungcancer i Sverige kunde förklaras av allmänt ökad överlevnadsfördel, som Riggs lagt fram som förklaring till motsvarande fenomen i USA(1). Enligt SCB:s undersökningar har antalet rökare minskat bland män i alla åldersgrupper och minskat eller stått stilla bland kvinnor i alla grupper under 65 sedan 1980; sedan tidigt 90-tal har den inte heller ökat bland äldre kvinnor(2). Samtidigt har lungcancerdödligheten under perioden ökat rejält bland kvinnor och minskat rätt svagt bland män; framför allt har det skett en minskning bland yngre män.

Jag försökte mig på att göra en gompertziansk analys, enligt de metoder Riggs beskriver, av den officiella statistiken för dödligheten i lungcancer i Sverige sedan 1980. Det är tekniskt relativt enkelt att göra med regressionsfunktionen i ett kalkylprogram. I en sådan analys räknar man med att dödligheten ökar exponentiellt med åldern, så att andelen döda vid en viss ålder x, Rx, (om vi har 10 som bas) är en funktion Rx=R0(10)^(αx), där R0 anger teoretisk ”dödlighet i livets början” och tolkas som ett mått på miljöns gynnsamhet för överlevnad, och α avgör ökningens hastighet. Jag kunde (genom att testa linjär regression av logaritmerna för dödstalen vs. åldern) hitta ett starkt sådant samband åtminstone från 40-årsåldern upp till 65 års ålder för lungcancerdödligheten hos män och kvinnor nästan alla år efter 1980 (någon gång störs det av tillfälliga hack i kurvorna; lägre åldrar är svårare att studera p.g.a. få fall); sedan sker en utplaning av ökningen, vilket kan bero på att mottagliga som utsatts för cancerframkallande faktorer dör undan.

När man således konstaterat en exponentiell ökning gör man en ny analys av sambandet mellan de värden för log R0 och α man fått fram för de olika åren. Även här hittade jag, precis som Riggs för hans amerikanska data, ett starkt negativt samband, d.v.s. ju gynnsammare miljö, desto snabbare dödlighetsökning med åldern. Kurvorna för kvinnornas dödlighet för olika R0-värden, utifrån de nya ekvationer som tas fram på det sättet, kommer att skära varandra vid ca 51 års ålder och för männens dödlighet vid ca 63 års ålder. Riggs fick värdena 39/47 år för den amerikanska befolkningen; kanske kan det förklaras av genetiska skillnader.

I sin artikel var Riggs pessimistisk när det gällde utsikten att lungcancer från medelåldern i USA skulle minska genom minskad rökning. Är detta giltigt för USA, tycks det i princip vara giltigt även för Sverige, då resultaten är analoga, även om skärningsåldrarna är litet högre. Om (brist på) möjligheter till effektiv bot och tryck från cancerframkallande miljöfaktorer (som enligt Riggs kan representeras av C, y-skärningen i de ekvationer som bestämmer α(3)) hålls konstanta, kommer minskat R0 (vilket i Riggs analyser verkar relaterat till bl.a. utsatthet för andra dödsorsaker, som kärlsjukdomar) i Sverige att innebära ökad dödlighet efter 51/63 års ålder för kvinnor/män, vilket är precis vad som hänt när det gäller kvinnor; bland män ligger skärningen nära slutet för den exponentiella ökningen.

I regel hade C varit konstant över tid också för de andra sjukdomar Riggs analyserade i sin artikelserie, men när det gäller cancer i livmoderhalsen och magsäcken hade det skett en minskning i alla åldrar, som kunde passas in i modellen om man lät C sjunka över tid. I just dessa fall skulle det då ha skett förändringar som effektivt förhindrar uppkomsten av sjukdomarna; i det ena fallet kunde det vara cellprovstagningar, som hittar förstadier till cancer, och det faktum att fler låtit operera bort livmodern, och i det andra fallet hade Riggs i början av 90-talet ingen förklaring, men nu skulle nog många hänvisa till färre infektioner med ”magsårsbakterien”, H. pylori. En väsentligt ökad andel personer i åldrarna över 40 år som aldrig rökt kanske kommer att få en liknande effekt på lungcancer.

Döddsorsaksstatistik tillgänglig via Socialstyrelsen från 1997 och SCB 1969–96.

(1) Riggs, JE, Longitudinal Gompertzian analysis of lung cancer mortality in the U.S., 1968-1986, Mech Ageing Dev. 1992, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1890888

(2) Tabell HA12, Röker dagligen, SCB, http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____49525.aspx

(3) Riggs, JE, Longitudinal Gompertzian analysis of cervical cancer mortality in the U.S., 1962-1987, Mech Ageing Dev. 1992, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1602842

söndag 4 juli 2010

De utdöende hårdingarna

Forskaren Mikhail Blagosklonny har presenterat en teori som skall förklara varför överlevnaden bland äldre förbättras internationellt och antalet år med god hälsa tycks ha ökat(1). Teorin går ut på att vissa egenskaper (aktivitet hos proteinet mTOR) som är gynnsamma för överlevnaden i en miljö med dålig näringstillgång och hög förekomst av infektioner samtidigt påskyndar åldersrelaterade sjukdomsprocesser, som åderförkalkning och cancer. I en population där många dör tidigt till följd av de förstnämnda faktorerna, som befolkningen i Sverige och andra västländer på 1800-talet eller många av nutidens låginkomstländer, kommer de som överlever till relativt hög ålder att vara mottagliga för åldersrelaterade sjukdomar och sjukligheten och dödligheten i dessa sjukdomar kommer att vara hög. Men i de mer ombonade förhållanden som länge rått i t.ex. Sverige kommer det att finnas fler relativt friska äldre, som inte klarat sig i en hårdare miljö. Enligt många forskare kan utsatthet för infektioner och tidig näringsbrist också direkt påverka individers risk att senare drabbas av kroniska sjukdomar: jag skrev t.ex. om en sådan teori i förra veckans inlägg.

Jag skrev här 8 februari om Jack Riggs analyser av dödlighetsmönster för olika s.k. gompertzianska sjukdomar, som definieras av att dödligheten ökar exponentiellt med stigande ålder, åtminstone i vissa åldersgrupper. Bland dessa skiljer han mellan en grupp (a), som inkluderar kranskärlssjukdom och slaganfall, där dödlighetsökningen med åldern påverkas relativt litet av förändringar i miljöns gynnsamhet för överlevnad, och den exponentiella ökningen aldrig bryts, och en grupp (b), som inkluderar många cancerformer och neurologiska sjukdomar, där dödlighetsökningen snabbt tilltar i en mer gynnsam miljö och dödligheten ofta ökar snabbt inom vissa åldersintervall, fast ökningen senare planar ut. Riggs har dragit slutsatsen att begränsade delar av befolkningen är mottaglig för (b)-sjukdomar som följer det mönstret, och att de då dör undan i snabbare takt än resten av befolkningen, samtidigt som praktiskt taget alla är mottagliga för kranskärlssjukdom och slaganfall. I en miljö som är mer gynnsam för överlevnad, kommer dödligheten i (a) att minska i alla åldrar, medan dödligheten i (b) minskar i låga åldrar men ökar i höga: dödligheten tenderar mot en skärningspunkt, som för (b)-sjukdomar hamnar inom ramen för mänsklig livslängd: (a)-sjukdomarna har teoretiska skärningspunkter med extremt hög dödlighet utanför normal mänsklig livslängd, och får då generellt hög dödlighet under ogynnsamma förhållanden.

Kanske kan Blagosklonnys mekanism vara relevant för detta? I ett primitivt samhälle skulle individer med anlag för att utveckla en (b)-sjukdom, som ALS, antingen ha låg mTOR-aktivitet och sannolikt dö av infektioner eller svält innan medelåldern, eller ha hög mTOR-aktivitet och då åldras snabbt generellt och relativt snart hamna i ett tillstånd där påfrestningar som annars skulle ha utlöst ALS i stället troligare leder till död genom en (a)-sjukdom som slaganfall (där tillgången till vård som ökar överlevnadschanserna dessutom är liten i ett sådant samhälle). Resultatet blir att ALS får litet inflytande över dödligheten. I en gynnsammare miljö får vi fler med låg mTOR-aktivitet i högre åldrar, och (b)-sjukdomar, där motståndskraften avtar relativt snabbt bland de mottagliga, får då en konkurrensmässig fördel.

Lungcancer och emfysem är andra (b)-sjukdomar Riggs analyserat. Ökningen av insjuknande och dödlighet i lungcancer/KOL bland kvinnor i Sverige har diskuterats mycket, och det vanliga är att skylla på rökningen. Men andelen rökare har inte ökat i någon åldersgrupp bland kvinnor sedan tidigt 90-tal(2) (och tidigare ökning bland medelålders och äldre var nog främst betingad av antalet i de aktuella kohorterna som varit rökare sedan relativt unga år: det är tveksamt om man kan hänvisa till att 65-åriga kvinnor idag varit exponerade längre tid än 65-åriga kvinnor 1990), och utsattheten för passiv rökning torde också ha minskat. I stället kanske det handlar om att lungcancer/KOL får mindre konkurrens av andra sjukdomar genom att yngre kohorter av rökare bevarar sin allmänna vitalitet längre, och andra faktorer, som behandlingar och livsstilsfaktorer, ytterligare motverkar dödligheten i (a)-sjukdomar. Det innebär att fler utvecklar och dör av lungcancer/KOL, i varje fall så länge inte rökningen minskar väsentligt, som bland män och yngre kvinnor.

(1) Blagosklonny M., Why human lifespan is rapidly increasing: solving ”longevity riddle” with ”revealed-slow-aging” hypothesis, Aging 2010, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20404395

(2) Tabell HA12, Röker dagligen, SCB, http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____49525.aspx

torsdag 24 juni 2010

Den omruskade generationen

Spanska sjukan har ju under det senaste året ofta framhållits som exempel på vad en influensapandemi värsta fall kan innebära. Ingen vet hur många liv den förkortade, men jag såg nu en teori som innebär att dess hälsokonsekvenser sträcker sig betydligt längre än till själva pandemiåret och påföljande epidemier. Forskaren Maria Inês Azambuja har publicerat artiklar där hon diskuterar hypotesen att den påverkat dödligheten i kranskärlssjukdom i USA och internationellt in i vår tid(1).

Azambuja pekar på olika ekologiska samband. Åldersstandardiserade dödstal i hjärtsjukdomar började öka i USA kring 1920, alltså omedelbart efter pandemin, och de födelsekohorter som hade den högsta dödligheten i pandemin är också de som haft högst dödlighet i kranskärlssjukdom senare under 1900-talet, samtidigt som dödligheten i slaganfall minskat hela 1900-talet. I områden i USA som fortfarande hade hög influensadödlighet på 30-talet började kranskärlsdödligheten minska senare på andra håll. Mycket av överdödligheten under influensaperioder beror på kranskärlssjukdom. Orsakerna till kranskärlssjukdom tycks också ha förändrats under 1900-talet, hävdar hon. I litteratur från tidigt 1900-tal framhölls faktorer relaterade till fetma och diabetes som orsaker, men när dödligheten ökade verkade högt kolesterol få större betydelse; på senare år har det svängt tillbaka åt andra hållet, då yngre kohorter har lägre kolesterolvärden men är fetare; kranskärlssjukdomen har dessutom förändrats och yttrar sig numera mer sällan som plötslig död.

Som förklaring framlägger Azambuja hypotesen att influensan gett upphov till bestående autoimmuna reaktioner som dels rubbat kolesterolomsättningen och gjort folk mer sårbara för vissa kostfaktorer, dels gett upphov till akut kärlväggsinflammation och risk för blodpropp vid nyexponering för influensavirus. Kranskärlsdödligheten ökade allteftersom de kohorter som utsattes hårdast för spanska sjukan, och efterföljande epidemier med besläktade virus, kom upp i åldrarna, men har minskat när dessa kohorter dött undan och influensasäsongerna kanske också blivit lindrigare.

Stämmer detta, kan det kanske också förklara en del av förändringarna i den manliga överdödligheten i hjärtsjukdomar under 1900-talet, som länge ökade, men nu minskar i yngre åldrar. Azambuja pekar på att män hade högre dödlighet vid spanska sjukan, vilket skulle kunna tyda på starkare inflammatorisk reaktion. Det kan tilläggas att det kan vara så att högt kolesterol har större betydelse för kranskärlssjukdom bland män, medan diabetesrelaterade faktorer har större betydelse bland kvinnor(2), vilket skulle kunna passa in på den ovan beskrivna förskjutningen av sjukdomsorsaker över tid. Det återstår att se hur de här teorierna kommer att stå sig, men det är en ganska fascinerande tanke, att folkhälsan skulle kunna påverkas under så lång tid av en influensa. Det är kanske då oroväckande med den nya influensan, att dess HA-protein (vars strukturer binder de flesta antikroppar mot influensavirus), verkar vara närmare släkt med spanska sjukan än något influensavirus som spritts bland människor efter 20-talet(3), men vem vet om den inte kommer att visa sig ha några egenskaper som i stället gör oss friskare i framtiden?

(1) Azambuja, M.I., Spanish Flu and Early 20th-Century Expansion of a Coronary Heart Disease–Prone Subpopulation, Tex Heart Inst J 2004, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15061621

(2) Div. författare, A comprehensive view of sex-specific issues related to cardiovascular disease, CMAJ 2007, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17353516

(3) Vaccin och antigen drift i hämagglutinin, SMI 2009, http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/PDF-filer/Vaccin%20och%20antigen%20drift%20i%20h%C3%A4magglutinin.pdf

lördag 19 juni 2010

Bör-förvirring

I tisdags höll jag s.k. slutseminarium för min avhandling. Det är, som namnet antyder, det sista seminarium man skall hålla före disputationen, och det går ut på att man presenterar hela sitt utkast och anlitar någon forskare som är specialiserad inom området, och inte som annars en annan doktorand, för opponering. Det jag skriver om är s.k. deontisk logik, som handlar om logiska relationer mellan normuttryck som ”påbjudet”, ”tillåtet” och ”förbjudet”. Jag ställer då upp en formell kalkyl med ett formaliserat språk och olika regler som skall motsvara slutledningar vi i naturligt resonemang kan dra t.ex. från att någonting är påbjudet: av typen, om det är påbjudet att a och påbjudet att om ab, är det även påbjudet att b. En sådan kalkyl brukar kompletteras med en s.k. formell semantik, som ger en sorts tolkning av uttrycken i det formella språket; idén är att kalkylen skall vara sund och fullständig i relation till semantiken, alltså man skall kunna använda reglerna i kalkylen för att bevisa b utifrån a precis i de fall där b följer ur a i semantiken.

I varje fall om man har ett syfte som det jag har, d.v.s. att använda logiken för att förklara hur vi resonerar i vardagliga (eller moralfilosofiska) sammanhang, måste man i sin tur också göra begripligt hur semantiken är kopplad till en begreppsapparat vi kan känna igen därifrån. Det var främst på den punkten opponenten gav mig bakläxa. Han sade att han inte visste vad han skulle säga till en moralfilosof när det gäller vad som följer från filosofens moraluppfattning med den tolkning av ”bör” som jag ger i avhandlingen. Jag kan hålla med om att den kritiken var berättigad som framställningen ser ut. Men det blev en ganska intressant diskussion, och nu tror jag väl att jag kan få fason på de saker som påpekades, så att jag är klar med avhandlingen i höst.

lördag 12 juni 2010

Det australiensiska eländet

Jag skrev här den 24 juli förra året om problem rörande namngivning av influensautbrott. Det klassiska geografiska namnskicket, som använts för spanska sjukan, asiaten, Hongkong, Victoria, Bangkok, Sichuan, Panama etc., ansågs både i Sverige och internationellt olämpligt, eftersom det skulle kunna verka stigmatiserande på befolkningarna i de aktuella områdena. Några konkreta exempel på denna effekt har jag inte sett diskuteras. Intuitivt verkar det vara en relativt rimlig tanke om namngivningen sker efter städer eller regioner, som inte är speciellt internationellt kända sedan tidigare. Jag kommer alltid att förknippa den kinesiska provinsen Sichuan med influensa efter 1988, fast mitt perspektiv är kanske inte representativt ens för européer: andra kanske förknippar provinsen med matlagning(1). Det verkar mindre rimligt när det gäller välkända geografiska platser, som Mexico eller Hongkong. Möjligen skulle ländernas turistnäring kunna förlora på det tillfälligt, därför att folk felaktigt tror att det är större risk att bli smittad där än på andra ställen.

Men det geografiska namnskicket kan också ge upphov till förvirring, då flera utbrott kan komma från samma plats. I tekniska sammanhang namnges influensastammar fortfarande efter stället där de isolerades, men identifieras då också med virustyp, nummer och år: det virus som användes som bas för pandemivaccinet i Sverige nu i vintras har döpts till A/California/7/2009. Den A/H3N2-influensa som dominerade vintersäsongen 2008/09 i Sverige och andra europeiska länder härstammade från virus som spreds i Australien 2007(2): H3-komponenten i vaccinet säsongen 2008/09 var baserad på virusstammen A/Brisbane/10/2007. Samtidigt var den andra A-komponenten (subtyp H1N1) en annan Brisbanevariant från 2007: ett exempel på den potentiella risk för missförstånd namnskicket innebär. Det isoleras ofta varianter som skiljer sig obetydligt från andra cirkulerande stammar (t.ex. A/Umeå/1/2009), och när det inte är pandemi förundras ju virusen gradvis genom antigen drift. Man kan då fråga sig var en ny typ, som förtjänar ett nytt namn i allmänmedia, börjar, men det verkar som man ofta gått på de vaccinstammar som används internationellt.

Jag har inte sett det geografiska namnskicket användas i svenska allmänmedier under 2000-talet. Men det verkar trots allt inte vara utdött överallt i världen. Nu hittade jag nämligen en Facebookgrupp med namnet ”Influenza Australiana... 2008-2009”. Mina kunskaper i italienska är högst bristfälliga, men det verkar vara en grupp där italienare beklagar sig över influensan 2008/09, som bland den italienska allmänheten alltså verkar ha gått under namnet Australiana. En Google-sökning på frasen ”Influenza Australiana” ger 13 300 träffar, till italienska nyhetsmedier, sjukvårdssajter etc. Det hade låtit ganska underligt om någon svensk vintern 2009 sagt: ”Jag kan tyvärr inte komma...jag har fått den där otrevliga Australiensjukan, du vet...”

(1) Szechuan cuisine, Wikipedia-artikel, http://en.wikipedia.org/wiki/Szechuan_cuisine

(2) Influenza surveillance in Europe 2008/09, ECDC, http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1005_SUR_Influenza_Europe.pdf

onsdag 2 juni 2010

I (o)sundhetens tecken

Svenska medier rapporterar om en, vad jag förstår, ännu opublicerad studie från Karolinska Institutet, vars resultat de presenterar som att folk kan halvera risken för cancer genom att iaktta fem livsstilsrelaterade faktorer, som har att göra med kost, rökning, alkohol, fysisk aktivitet och BMI(1). Tydligen har forskarna bakom studien följt 25 000 kvinnor över 50 år under en tioårsperiod, och studerat antalet cancerfall i relation till dessa faktorer. Är det rimligt att rapportera studiens resultat på detta sätt, bortsett från frågor om vad som är genuina orsakssamband och vilka grupper resultaten kan överföras till? Hade det handlat om total dödlighet, hade det varit uppenbart för alla att ”halverad total dödlighet” måste syfta på något annat än risken att någonsin dö – rimligen snarare på dödsrisken under en tidsperiod eller relativt en tidsenhet. Men i ett sådant här fall kan nog många som ser rubrikerna vara benägna att det tolka det som att det faktiskt handlar om livstidsrisken för cancer, men några sådana slutsatser kan ju inte dras utifrån detta. Det verkar inte helt orimligt att de som är hälsosamma vad gäller alla de fem faktorerna har en ökad sannolikhet att någon gång drabbas eller dö av cancer. Det framgår nämligen att de fem faktorerna även innebär en 78-procentig minskning av risken för hjärtinfarkt. Det kan innebära att färre i de mindre hälsosamma grupperna hinner utveckla eller dö av cancer innan de dör av andra orsaker.

Ofta verkar det vara så att cancersjukdomar får ett relativt övertag när det gäller dödligheten i hälsomässigt allmänt gynnade grupper. I förra årets folkhälsorapport diskuteras skillnader i dödlighet mellan olika utbildningsgrupper(2). Liksom annan dödlighet minskar cancerdödligheten med ökande utbildning; till en del har det kanske att göra med att högutbildade tenderar att ligga bättre till när det gäller de fem nämnda faktorerna. Men bland t.ex. högskoleutbildade kvinnor i åldern 30–74 år var dödligheten i cancer mer än tre gånger så stor som dödligheten i sjukdomar i cirkulationsorganen. Bland grundskoleutbildade kvinnor var den knappt dubbelt så stor (åldersjusterade tal).

Det går att se en liknande utveckling över tid i Sverige och andra västländer under de senaste decennierna, allteftersom den allmänna överlevnaden förbättrats. År 1981, mitt födelseår, var t.ex. antalet dödsfall per 100 000 svenska kvinnor i åldern 75–79 år i kranskärlssjukdom plus slaganfall/tumörer 2230/910. I den senaste statistiken, för 2008, hade förhållandena ändrats till 722/896. Riggs analyser, som jag skrev om här 8 februari, beskriver också en motsvarande utveckling för USA under efterkrigstiden. I en SCB-rapport från 1981(Hs 1981:10) av dödligheten per civilstånd i Sverige på 70-talet hade ogifta generellt högre dödlighet, som väntat, men tumördödligheten var lägre för ogifta män än för gifta i åldersgrupperna över 55 år, om det nu kan bero på differentiell överlevnad eller annat.

Dödsorsaksstatistik tillgänglig via Socialstyrelsen från 1997 och SCB 1969–96

(1) SVT 2010-05-31, http://svt.se/2.108068/1.2022812/fem_faktorer_halverar_risken_for_cancer

(2) Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71

måndag 24 maj 2010

Kalendergnäll

Jag skrev här den 7 januari om hur influensaperioder, som medför tillfälligt ökad dödlighet, kan störa trender när det gäller utvecklingen av medellivslängd. I flera fall har medellivslängden minskat under år med kraftig influensa. Under 2009 skedde emellertid ingen minskning, trots ökad dödlighet under årets första månader(1). Dödligheten från mars och framåt var nämligen lägre än under de närmast föregående åren(2). Det kan vara en fråga om differentiell överlevnad bland äldre: när det har varit en period med mycket influensa kan populationen ha blivit friskare, genom att många av dem med sämst hälsa dött.

Om vi tittar på de år med mycket influensa då medellivslängden sjunkit, verkar det vara år då influensan toppat före nyår. År 1988 kom Sichuaninfluensan i december, och då minskade återstående medellivslängd bland 65-åriga kvinnor (där influensaår brukar märkas mest) med 0,2 år. Andra sådana bakslagsår, som 1993 och 1999, har det också varit influensatopp före nyår(3). Åren som kommit efter har det sedan skett en markant ökning av livslängden vid 65: den nämnda effekten har infallit efter nyår. Men det tredje året i de aktuella serierna, 1990, 1995 och 2001, har det på nytt skett en viss minskning av livslängden, trots att det inte verkar ha varit så mycket influensa dessa år, vilket kan bero på att effekterna av den tillfälligt förändrade överlevnaden mattats.

En influensa före nyår verkar alltså kunna stöka till livslängdstrender för flera år framåt, som om det inte vore nog att officiell dödsorsaksstatistik är årsuppdelad, vilket komplicerar jämförelsen av influensaperioder, då de ofta löper över nyår, så att två stycken delvis infaller under ett och samma år. Många epidemiologer och demografer, åtminstone i länder på norra halvklotet med tempererat klimat, skulle kanske önska att vi tagit efter t.ex. den koptiska kyrkan, vissa grupper i Indien eller vissa nyhedniska riktningar. De har nämligen nyår under norra halvklotets höst(4), alltså så långt det går att komma från slutet av en normal influensaperiod, i ett land av det nämnda slaget, innan nästa börjar.

(1) Återstående medellivslängd för åren 1751-2009, SCB, http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____25830.aspx

(2) Preliminär befolkningsstatistik per månad 2007-2010, SCB, http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____25896.aspx

(3) Influensarapport: Årsrapport för säsongen 2007/2008, SMI, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/arsrapporter-och-verksamhetsberattelser/smis-arsrapporter-om-influensasasongen/influensarapport-arsrapport-for-sasongen-2006-2007/

(4) New Year, Wikipedia-artikel, http://en.wikipedia.org/wiki/New_Year

tisdag 11 maj 2010

Filosofiskt lugn

Nu rapporterar svenska medier att det blivit rejält bråk på Uppsala universitet idag, i samband med att Lars Vilks var där och föreläste och visade film. Det var esteterna vid Filosofiska institutionen som arrangerade, men jag var alltså inte där. Jag kan bara konstatera att det inte hör till vanligheterna att något evenemang som arrangeras av en filosofiinstitution i Sverige framkallar den typen av reaktioner: jag kommer inte på något motsvarande exempel. Peter Singer är kanske den nu levande filosof vars framträdanden internationellt sett gett upphov till mest tumult, vilket väl mest har att göra med hans åsikter inom medicinsk etik, bl.a. om att det bör vara tillåtet med aktiv dödshjälp när det gäller spädbarn, och att det i princip inte är moraliskt värre att döda spädbarn än att göra abort, om spädbarn inte kan ha en uppfattning om själva och planer om sin framtid. Under föreläsningar i Tyskland på 90-talet blev han utskälld och fysiskt angripen på sätt som påminner om det som rapporteras om Vilks, vilket han beskriver i en efterskrift till andra upplagan av boken Praktisk etik. När han besökte Sverige 1997 blev hans planerade tal i Riksdagen, som skulle handla om djurförsök, inställt efter protester.

I maj 2008 besökte jag, som jag beskriver i mitt inlägg här 30 maj 2008, en öppen föreläsningsserie av honom vid Stockholms universitet, i deras filosofiinstitutions regi, som handlade om etiska aspekter på global fattigdom: de kretsade kring materialet till hans bok The life you can save. Men vid de föreläsningarna höll sig alla relativt lugna; jag missade en av fyra föreläsningar men har inte hört rapporteras från den. Jag minns en frågeställare som var litet hetsig, men han satt i alla fall kvar på sin plats, och använde inga okvädingsord. Singer var inte speciellt uppmärksammad i media vid det tillfället, så det var kanske inte många utanför filosofikretsar som kände till föreläsningarna, och kanske har antalet personer i Sverige som upprörs av hans åsikter också minskat sedan 90-talet.

onsdag 28 april 2010

Dödligt mönster

Nu har Socialstyrelsen släppt rapporten över dödsorsaksmönstret i Sverige 2008 (1). Det har inte skett några dramatiska förändringar jämfört med de närmast föregående åren. Både bland kvinnor och män tillskrivs drygt 40 procent av dödsfallen sjukdomar i cirkulationsorganen och ungefär 25 procent tumörer. En bra sak i rapporten är de diagram som visar fördelningen mellan olika dödsorsaksgrupper inom femåriga åldersintervall. Dödsorsaksmönstret för befolkningen i stort säger inte mycket om vad som gäller inom olika åldergrupper, och då förstås än mindre om vad som skulle vara det främsta akuta hälsohotet för några enskilda individer. Tumörer tillskrivs t.ex. över hälften av dödsfallen bland kvinnor i alla åldersgrupper från 40‒44 till 65–69 år, men bara 4 procent i den äldsta gruppen 95+(*). Bland män är de vanligast i gruppen 65–69 år (39 procent), för att sedan successivt minska till 7 procent i 95+-gruppen.

Historiska data för vissa dödsorsaker sedan 1911, då heltäckande dödsorsaksstatistik infördes i Sverige, redovisas också. De illustrerar hur statistiken kan påverkas av förändringar när det gäller sättet att rapportera och klassificera dödsorsaker. År 1951 infördes den internationella ICD-klassifikationen i Sverige, och man kan se en brant ökning av den rapporterade cirkulationsdödligheten i och med detta. I äldre nationella klassifikationer fanns inga kategorier som någorlunda motsvarar kranskärlssjukdom och en stor andel av dödsfallen bland äldre tillskrevs diagnoser som ålderdomssvaghet.

En trend de senaste årtiondena är att de åldersjusterade dödstalen i demens ökat påtagligt bland de äldre. I rapporten är de inne på att det också delvis kan vara en artificiell trend, orsakad av att läkarna blivit mer benägna att använda den diagnosen på intygen. Ja, det kanske även till en del är ett utslag av den effekt forskaren Jack E. Riggs studerat, som jag skrev om här 8 februari, att olika dödsorsaker befinner sig i konkurrens. Minskad dödlighet i t.ex. kranskärlssjukdom, kanske mycket till följd av bättre behandling, slår igenom även bland gamla, men de livsförlängande effekterna blir mindre än man skulle kunna tro genom att titta på kranskärlsdödligheten isolerat, då fler multisjuka gamla i stället kommer att dö av demens, blodtryckssjukdom (där man också kan se en trend med ökande dödlighet bland äldre) etc. I vissa välbärgade kommuner i Stockholms län har vi nu, för perioden 2005–09, en medellivslängd på nära 83 år för män och 86 år för kvinnor(2), och frågan är hur mycket längre vi kan komma med de genetiska förutsättningar vi har.

(*)Deras kategorisering gör att det kan bli svag underskattning i den äldsta gruppen, som inte finns med i detaljtabellen.

(1) Dödsorsaker 2008, Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-4-31

(2) SCB-data, http://www.scb.se/Statistik/BE/BE0101/2009A01b/Be0101Medellivsl%c3%a4ngd%2005-09.xls