söndag 28 oktober 2012

Vinteroffensiven

För några veckor sedan släpptes statistiken för slutenvårdade 2011, och det uppmärksammades att det blivit en oväntad ökning av vårdade för influensa och lunginflammation 2011 jämfört med närmast föregående år. En tänkbar förklaring, som anförs i Socialstyrelsens pressmeddelande [1], är att färre vaccinerat sig mot influensa inför säsongen 2011. Frågan är emellertid hur rimlig den förklaringen är, sett till åldersmönstret när det gäller ökningen, att det är bland yngre vuxna som ökningen varit störst i relativa tal (viket också påpekas i just [1]). Minskad vaccination kunde förväntas få starkast effekter bland äldre.

Diagrammet nedan visar kvoten mellan antalet vårdade, i relation till folkmängden i olika åldersgrupper, 2011 och 2010 över 2009. Förändringarna från 2009 till 2010 var generellt mycket små, trots att 2009 var ett år med ganska intensiv säsongsinfluensa på våren och den första vågen av A(H1N1)pdm09 på hösten, samtidigt som influensaaktiviteten under 2010 var mycket låg [2]). År 2011 blev det dock en ökning av vårdade i de flesta åldersgrupper, mest tydlig i åldersgrupperna mellan 10 och 49 år. Bland de yngsta barnen sågs inte någon ökning.

Ungdomar och vuxna upp till medelåldern har, i Sverige och på andra håll, varit mer utsatta relativt andra åldersgrupper vid den nya A(H1N1)pdm09 jämfört med säsongsinfluensa, som A(H3N2) (äldre tycks ha ett visst skydd genom korsimmunitet med tidigare A(H1N1)-varianter; småbarn, som ofta inte har exponerats för någon influensa tidigare, är utsatta både när det gäller A(H1N1)pdm09 och A(H3N2)). Under början av 2011 cirkulerade också en hel del A(H1N1)pdm09 på nytt i Sverige [2]). Med hänsyn till detta kan det vara en rimlig hypotes att ökningen av sjukhusvård för influensa och lunginflammation 2011 var relaterad till A(H1N1)pdm09-aktiviteten detta år. Men frågan är då varför risken att hamna på sjukhus var större 2011 än 2009, då A(H1N1)pdm09-aktiviteten tycks ha varit som störst. Antalet verifierade fall av A(H1N1)pdm09 var störst 2009, och om vi tittar specifikt på vårdade med den ICD-kod som används för fall av A(H1N1)pdm09 (J09), ser vi också att andelen vårdade var större 2011 jämfört med 2010, men betydligt lägre än 2009.

Förra året publicerade två nordamerikanska forskare en artikel i PLoS One, som kanske kan kasta ljus över detta [3]). De visar på evidens för att risken för allvarliga komplikationer, som kan kräva intensivvård, är högre hos personer som drabbas av influensa under vintern (vilket skulle kunna vara relaterat till värdfaktorer, som D-vitaminbrist, som har hävdats öka risken för både influensa och bakteriella infektioner, som kan komplicera influensa). De varnar för att en vaccinering som riktar in sig på att stoppa en höstvåg av influensa under vissa omständigheter kan öka det totala antalet intensivvårdade, genom att vi får fler mottagliga under vintern, när andelen drabbade som kräver intensivvård är förhöjd jämfört med hösten.

Detta kan föra tankarna till ett argument som diskuterades i samband med vaccineringen 2009 (som jag t.ex. skrev om här den 29 augusti 2009), att det skulle kunna vara en nackdel att vaccinera sig om det senare kommer en mer aggressiv, driftad variant av viruset, eftersom vaccinet ger sämre korsskydd än immunitet förvärvad genom infektion. Dock bör man inte förväxla dessa argument: i modellerna i [3]) handlar det om att vaccination bromsar höstvågen (även bland ovaccinerade, genom minskad smittspridning) samtidigt som vaccinationstäckningen är relativt låg (de har att antagande om 40 procents täckning): det är alltså snarast de som varken vaccinerat sig eller drabbats under höstvågen som skulle löpa ökad risk under vintervågen. I Sverige fick vi en vaccinationstäckning på 60 procent, och dessutom inleddes vaccinationen så sent att den fick begränsade effekter på höstvågen 2009. Men deras hypotes om säsongseffekt när det gäller risken för vårdkrävande influensakomplikationer kan vara relevant oberoende av detta. Den stämmer på mönstret i Sverige 2011 och 2009, där A(H1N1)pdm09-aktiviteten 2011 som sagt inträffade under årets första månader, medan den 2009 toppade under hösten. Det är möjligt att detta bidrog till ökad risk för sjukhusvård bland A(H1N1)pdm09-drabbade vintern 2011 jämfört med 2009, även om det inte nödvändigtvis var så att denna effekt förstärktes genom vaccinbromsning av aktiviteten 2009.

Om det är den säsongsrelaterade mottagligheten för influensakomplikationer som förklarar ökningen av sjukhusvård för influensa och lunginflammation 2011, kan man fortfarande fråga sig varför antalet vårdade för den A(H1N1)pdm09-specifika J09-koden var lägre 2011 jämför med 2009. Men här är det kanske rimligt att den stora uppmärksamheten kring influensan 2009 ledde till ökad provtagning och till att en större andel av de som sjukhusvårdades för komplikationer till A(H1N1)pdm09 fick J09, snarare än en mer ospecifik kod för influensa eller lunginflammation, som huvuddiagnos jämfört med 2011.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar andelen sjukhusvårdade för influensa och lunginflammation (ICD-10 J09–J18) bland kvinnor och män i olika åldersgrupper i Sverige 2011 och 2010 relativt respektive kön 2009. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsens statistikdatabas.

[1] Kraftig ökning av vårdade för influensa och lunginflammation 2011, Socialstyrelsen 2012-10-11, http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2012oktober/kraftigokningavvardadeforinfluensaochlunginflammation2011

[2] SMI:s årsrapporter om influensasäsongen, http://smittskyddsinstitutet.se/publikationer/arsrapporter-och-verksamhetsberattelser/smis-arsrapporter-om-influensasasongen/

[3] Dang, U.J., och Bauch, C.T., Can interactions between timing of vaccine-altered influenza pandemic waves and seasonality in influenza complications lead to more severe outcomes?, PLoS One 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21886799

måndag 22 oktober 2012

Ärligt slarv

I dagens SvD finns en artikel av fyra skribenter, med förre FHI-direktören Gunnar Ågren som förstanamn, om försämrad kvalitet när det gäller dödsorsaksstatistiken i Sverige [1]. De tar upp att det för senaste statistiken, som täcker 2011, saknades dödsorsaksintyg för 1656 dödsfall, plus att det för ”omkring 3000” dödsfall årligen rapporteras ”bristfälliga diagnoser, exempelvis ’ålderdomssvaghet’” – alltså uppåt 5000 dödsfall årligen utan ”meningsfull diagnos” bakom vilka ”kan finnas vanvård eller till och med brott”. De tar också upp att det skett en kraftig ökning av den första kategorin, som utgör totalt bortfall, och diskuterar orsaker till detta.

Ja, det innebär utan tvivel en kvalitetsförsämring att andelen dödsfall helt utan intyg ökar. En förklaring som inte tas upp i debattartikeln, men som redovisas i Socialstyrelsen senaste rapport [2], är att det fram till 1991 inte var tillåtet att begrava eller kremera avlidna utan att pastorsämbetet fått dödsorsaksintyg; detta kan dock knappast förklara att ökningen fortsatt efter 1990-talet. När det gäller frågan hur stort problemet är, innebär 1656 dödsfall utan intyg 1,8 procent av alla aviserade dödsfall, och det kan knappast leda till någon allvarlig snedvridning av stora dödsorsaksgrupper, som tumörer och cirkulationssjukdomar. Men det kan finnas vissa relativt små grupper som har stor betydelse för folkhälsoarbetet, som drogrelaterade dödsfall (vilket tas upp i debattartikeln), som är överrepresenterade i bortfallet, och där det ökade bortfallet innebär en betydande underrapportering.

Andelen dödsfall med vad Socialstyrelsens betraktar som otillräckligt specificerade underliggande orsaker har också ökat de senaste decennierna, från 0,5 procent 1975 till 3,0 procent 2010 och 2011 [2]. Men här kan det finnas skäl att ifrågasätta i vilken mån detta utgör en verklig kvalitetsförsämring. År 2005 publicerades i WHO:s bulletin en internationell kvalitetsjämförelse av dödsorsaksstatistik som rapporteras av olika länder till WHO [3]. I studien delades 106 länder in i tre kvalitetskategorier, och Sverige var ett av 55 länder som klassificerades i mellannivån. Bland de 23 högkvalitetsländerna återfanns däremot en del relativt fattiga länder som alla tre baltiska staterna, Moldavien och Rumänien. Ett nödvändigt villkor för att hamna bland dessa, som Sverige stupade på, var att illa specificerade diagnoser (enligt ett annat kriterium än det som Socialstyrelsen använder, som alltså täcker en större del av dödsfallen i Sverige) skulle rapporteras som dödsorsak i mindre än 10 procent av fallen. I en replik av en grupp forskare och statistikansvariga från olika länder, bl.a. L.A. Johansson från Sverige, påtalades att klassifikationen av illa specificerade diagnoser inte tagit hänsyn till svårigheten att ange en väldefinierad underliggande dödsorsak bland äldre (vilket också anknyter till det jag diskuterade här den 23 september) [4].

Ja, viktiga anledningar till att exempelvis Moldavien och Litauen lyckades uppfylla det kvalitetskriterium där Sverige fallerade är (som kan verifieras via WHO:s databas) dels att det finns färre äldre bland de avlidna där, dels att en mycket stor del av dödsfallen bland de äldre tillskrivs cirkulationsdiagnoser som räknas som välspecificerade, som kranskärlssjukdom och slaganfall. Sverige har jämfört med dessa länder en större andel dödsfall bland äldre som tillskrivs t.ex. ”senilitet” (ospecifik ålderssvaghet, illa specificerat enligt både WHO-studiens och Socialstyrelsens kriterier) eller ”hjärtsvikt” (illa specificerat i WHO-studien). Som visades här den 27 november förra året var andelen i de högsta åldersgrupperna i Sverige med kranskärlssjukdom som dödsorsak också klart högre på 1970-talet jämfört med idag. Frågan är om det förklaras av att man i Moldavien och 1970-talets Sverige varit mer omsorgsfulla när det gäller att fastställa dödsorsak bland äldre jämfört med dagens Sverige. Om det är så att man på alltför lösa grunder rapporterar en formellt välspecificerad dödsorsak, t.ex. aterosklerotisk hjärtsjukdom (vilket kan ligga nära till hands, då det är få äldre som inte i någon mån har aterosklerotiska kranskärl), kan det innebära värre kvalitetsproblem än om man lämnar illa specificerade dödsorsaker på intygen, eftersom de senare åtminstone kan identifieras i statistiken.

[1] Ågren, G. m.fl., Allvarligt slarv med statistik kring dödsfall, SvD 2012-10-22, http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/allvarligt-slarv-med-statistik-kring-dodsfall_7602112.svd

[2] Dödsorsaker 2011, Socialstyrelsen 2012, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-7-3

[3] Mathers, C.D. m.fl., Counting the dead and what they died from: an assessment of the global status of cause of death data, Bull. WHO 2005, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15798840

[4] Johansson, L.A. m.fl., Counting the dead and what they died of, Bull. WHO 2006, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16583088

måndag 15 oktober 2012

Vitsen med Göteborgsrapporten

I somras publicerades en studie av en forskargrupp från Göteborg, som följt kvinnor i staden födda 1914 och 1918 från 1968–69 till 2000–01. Under perioden hann 42 procent av kvinnorna i 1918-kohorten, och 64 procent i 1914-kohorten, avlida (alltså i en ålder av 50–82/54–86 år), och forskarna har studerat dödsorsaksmönstret bland dessa [1]. I 1918-kohorten orsakades 31 procent av dödsfallen av cancer, 16 procent av hjärtinfarkt och 21 procent av andra cirkulationsdiagnoser; i 1914-kohorten var dessa andelar 24, 25 och 27 procent. Det författarna betraktar som ett signifikant fynd i studien är att cancer dominerar över hjärtinfarkt som dödsorsak även bland kvinnor långt efter klimakteriet; i ett pressmeddelande sägs att ”resultatet omkullkastar etablerade uppfattningar” [2]. Ironiskt nog är det just sådana ordalag som under de senaste åren ofta använts av de som menar att problemet med hjärtsjukdom bland kvinnor negligerats till förmån för cancer, speciellt bröstcancer (se t.ex. mitt inlägg här den 3 mars i år för hänvisning till exempel på detta).

Studiens upplägg, och sättet att presentera resultaten, väcker ett par frågor. Dels illustrerar det problemet med gruppering av ICD-diagnoser, som gör att det är farligt att t.ex. tala om ”den vanligaste dödsorsaken”. Folk som vill framhålla att de aktuella sjukdomarna bland kvinnor inte fått tillräcklig uppmärksamhet brukar klumpa samman alla sjukdomar i cirkulationsorganen. Använder man den grupperingen i Göteborgsstudien blir det för båda kohorterna en högre andel än cancer (37 procent för 1918-kohorten och 52 procent för 1914-kohorten).

En annan sak man kan undra är varför författarna publicerar en analys av en befolkningsstudie i detta syfte, i stället för att bara leta reda på de aktuella uppgifterna i officiell statistik (de säger dock att deras resultat stämmer överens med officiell isländsk statistik). Uppgifterna i befolkningsstudien kanske är av litet högre kvalitet än den officiella statistiken, då de säger att de analyserat göteborgskornas dödsorsaksintyg och i fall där dödsorsaken inte varit klar hämtat ytterligare information från journaldata. Men t.ex. L.A. Johanssons avhandling från 2008 visar på att dödsorsaksregistret, åtminstone när det gäller större grupper av orsaker, har god tillförlitlighet (reliabilitet) [*] på befolkningsnivå [3]. Fördelarna med att använda en sådan här befolkningsstudie, i stället för officiell statistik, för denna typ av analys är då kanske inte så stora. Dessutom ger upplägget upphov till vissa problem.

För det första kan man fråga sig hur representativa kvinnorna från Göteborg är för Sverige som helhet, även om de kanske är representativa för de aktuella kohorterna i Göteborg, då bortfallet i studien inte var högre än ca 10 procent. För det andra kan dödsorsaksmönstret för kvinnorna födda på 1910-talet skilja sig från de kvinnor som idag befinner sig i motsvarande åldrar. Alla dödsfall före 70 års ålder inträffade t.ex. 1988 eller tidigare i den yngre kohorten. I mitt inlägg här den 14 juli 2011 visade jag åldersspecifika andelar dödsfall i cirkulationssjukdomar och tumörer kohortvis (baserat på officiell statistik). Nu har de faktiska förändringarna för åldersgrupperna mellan 50 och 85 år i kohorter av kvinnor födda efter 1920 varit sådana att de ger desto större stöd för Göteborgsforskarnas budskap – kvoten mellan tumörer och cirkulationssjukdomar har ökat (se även diagram nedan), genom att de åldersspecifika dödstalen i de senare minskat kraftigt. Men forskarnas metod kunde ha gett (för nutida kvinnogenerationer) irrelevanta resultat om den tillämpats på en annan befolkning, t.ex. en östeuropeisk befolkning där utvecklingen av cirkulationsdödligheten inte varit så gynnsam.

I studien sägs också att även om cirkulationssjukdom sannolikt är den vanligaste dödsorsaken överlag bland kvinnor leder cancer till fler förlorade år. Ja, så är det om vi räknar med förlorade levnadsår före t.ex. 75 års ålder, som är ett vanligt förekommande mått (här hänvisar de till Folkhälsorapporten från 2005, som bygger på svensk officiell statistik). En annan fråga är hur mycket livslängd som skulle vinnas om ingen dog av de aktuella sjukdomarna. Jag visade här den 4 april 2011, för Sverige 2008, att en total eliminering av tumördödlighet (under antagande om oberoende mellan dödsorsaker) skulle öka kvinnornas medellivslängd ca 3,2 år. En eliminering av cirkulationsdödlighet (som alltså även inkluderar t.ex. ospecifika hjärtdiagnoser bland gamla) skulle öka medellivslängden ca 4,2 år.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar andelen dödsfall i åldersgruppen 50–84 år bland kvinnor och män i Sverige 1951–2010 i alla sjukdomar i cirkulationsorgan (ICD-7: 330–334+400–468, ICD-8/9: 390–459, ICD-10: I00–I99), kranskärlssjukdom (IHD, ICD-7: 420–422, ICD-8/9: 410–414, ICD-10: I20–I25) och tumörer (ICD-7/8/9: 140–239, ICD-10: C00–D48). Rådata tillgängliga via WHO.

[*] Även om validiteten kan ifrågasättas, speciellt när det gäller äldre personer: se t.ex. mitt inlägg här den 23 september i år.

[1] Hange, D. m.fl., Main causes of death among Swedish women born 1914 and 1918: 32-year follow-up of the Population Study of Women in Gothenburg, Int. J. Gen. Med. 2012, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22866012

[2] Svahn, K., Cancer vanligaste dödsorsaken för kvinnor åren efter klimakteriet, Sahlgrenska Akademin 2012-09-03, http://www.sahlgrenska.gu.se/aktuellt/nyheter/Nyheter+Detalj/cancer-vanligaste-dodsorsaken-for-kvinnor-aren-efter-klimakteriet.cid1094621

[3] Johansson, L.A., Targeting non-obvious errors in death certificates, Acta Universitatis Upsaliensis 2008, http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:uu:diva-8420

fredag 5 oktober 2012

Mognadens pris?

I förra inlägget skrev jag om åldersvariationer när det gäller könsskillnader i antibiotikaanvändning i Sverige. Det mest intressanta i sammanhanget är de könsskillnader som inte kan förklaras av att kvinnor är mer utsatta för urinvägsinfektioner än män. Som indikation på detta använde jag fenoximetylpenicillin, PcV, som står för en stor del av antibiotikaförskrivningen för luftvägsinfektion i öppenvården. Det kan vara värt att ta en närmare titt på trenderna för detta läkemedel.

Diagrammen nedan visar dels åldersspecifika antal kvinnor och män i relation till folkmängden som fått PcV uthämtat i Sverige 2006 (första året för vilket denna läkemedelsstatistik finns tillgänglig) och 2011, dels utvecklingen under perioden 2006–11 bland kvinnor och män inom de tre åldersintervallen [0,4], [30,34] och [80,84] år. Incidensen i PcV-behandling var något högre 2006 än 2011 bland båda könen i de flesta åldersgrupper under 65 år. Det nedre diagrammen visar att det under perioden inte skett några påtagliga svängningar fram och tillbaka från ett år till ett annat. Det verkar rimligt att tala om en sjunkande trend, som kan vara relaterad till åtgärder som vidtagits för att minska överförskrivning av antibiotika.

Köns- och ålderstrenderna för PcV-behandling är desamma 2006 som 2011. Incidensen är högst bland barn under 5 år, som man kunde förvänta sig med tanke på infektionsbenägenheten hos dessa. Den sjunker hos både pojkar och flickor upp till 15 år, men därefter divergerar trenderna för könen, vilket ger upphov till den kvinnliga överrisk som diskuterades i förra inlägget. Incidensen bland pojkar/unga män minskar med åldern och är som lägst i åldersintervallet [25,29]. Bland unga kvinnor minskar den emellertid inte; i stället ses två smärre toppar i intervallen [15,19] och [30,34]. Det rör sig inte om några speciellt stora relativa risker jämfört med intilliggande 5-årsintervall, men det berör många människor, eftersom det är vanliga läkemedel, och samma mönster för incidensen ses hos flickor/kvinnor i åldrarna mellan 10 och 44 år alla sex åren i perioden 2006–11: [15,19]>[20,24]≈[25,29]>[10,14] och [30,34]≈[35,39]>[25,29]>[40,44].

Det ter sig rimligt att toppen bland kvinnor i 30-årsåldern är relaterad till kontakt med småbarn. Även bland män sker en viss ökning i denna åldersgrupp. Frågan är vad som orsakar ökningen bland flickor/kvinnor i 15-årsåldern (som alltså inleder en kvinnlig överrisk, som försvagas efter 30-årsåldern men inte är helt borta förrän vid 75 års ålder). Den sjunkande incidensen, som ses bland pojkar/män upp till 30-årsåldern, är i linje med vad som kan förväntas utifrån att vi utvecklar en bredare immunitet med stigande ålder. Det kan tyda på att mönstret med kvinnlig överrisk, som alltså uppstår i denna ålder, beror på någon faktor som påverkar unga flickor negativt, snarare än på underbehandling eller någon speciell skyddsfaktor bland unga pojkar.

I förra inlägget sade jag att skillnader i rökvanor är otillräckliga för att förklara en könsskillnad av den storleksordning som ses här och spekulerade i skillnader i kostvanor (utifrån aktuella svenska undersökningar) och könshormonrelaterade faktorer. Den senare typen av hypotes passar in på att mönstret uppstår i tonåren, men även den förra kan relateras till detta, genom att ungdomar sannolikt blir mer självständiga (i relation till föräldrarna) när det gäller valet av livsmedel. I en japansk studie, som publicerades tidigare i år, visades på en kvinnlig överrisk för bl.a. vissa vanliga bakteriella luftvägsinfektioner, som streptokockfaryngit och lunginflammation orsakad av Mycoplasma, som uppstår eller ökar efter 15 års ålder [1], vilket tyder på att mönstret inte är specifikt för Sverige eller västvärlden. Detta kan möjligen tala för en hormonell hypotes. Detsamma gäller en studie på möss publicerad 2011, som visade på att honor drabbades hårdare av influensa [*] än hanar (och citerar epidemiologiska studier med evidens för att ett liknande mönster finns bland yngre vuxna också bland människor), och att honor med borttagna könskörtlar klarade sig bättre, samtidigt som tillförsel av höga doser av kvinnligt könshormon också hade gynnsamma effekter [2].

Diagrammen (klicka för förstoring) visar antalet kvinnor och män (i relation till folkmängden/1000) i olika åldersgrupper som fått fenoximetylpenicillin (J01CE02) uthämtad i Sverige 2006 och 2011, och trender för detta för några åldersintervall perioden 2006–11. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsens statistikdatabas.

[*] Även faktorer som påverkar virusinfektioner i luftvägarna, som influensa, kan vara relevanta när det gäller faktorer som ligger bakom mönster för antibiotikabruk: dels ges antibiotika ofta för bakteriella komplikationer till virusinfektioner, dels förekommer det säkerligen fortfarande att antibiotika felaktigt ges för okomplicerade virusinfektioner.

[1] Eschima, N. m.fl., Age-specific sex-related differences in infections: a statistical analysis of national surveillance data in Japan, PLoS One 2012, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22848753

[2] Robinson, D.P. m.fl., Elevated 17β-estradiol protects females from influenza A virus pathogenesis by suppressing inflammatory responses, PLoS Pathogens 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21829352

måndag 1 oktober 2012

Mat eller mögel

I förrförra inlägget skrev jag om svårigheten att fastställa de faktiska hälsoeffekterna av folks matvanor, angående mediadebatten om SLV:s undersökning Riksmaten. I slutet hade jag exemplet att unga kvinnor tenderar att ha ett kostmönster som bl.a. skulle kunna öka frekvensen av luftvägsinfektioner. Vi har, som jag påpekade, ingen statistik som direkt visar sjukligheten i luftvägsinfektioner. Dock är det rimligt att tänka sig att en ökning av dessa infektioner avspeglas i ökad antibiotikaförbrukning, och det finns statistik över folk som fått olika typer av läkemedel uthämtade åt sig på apotek, som för åren 2006 och framåt finns tillgänglig i Socialstyrelsens statistikdatabas. Utifrån denna typ av statistik uppmärksammade forskare hösten 2010 att det var fler kvinnor än män som fått antibiotika under 2008–09, även om skillnaden kom att överdrivas i media [1,2].

Nedanstående diagram visar kvoten av antalet personer med antibiotikauttag i relation till folkmängden mellan kvinnor och män i olika åldersgrupper i Sverige 2011. För samtliga antibiotika för systemiskt bruk (ATC-kod J01) ser vi att den varierar en hel del med åldern. Flickor upp till 15 år har ungefär samma antibiotikauttag som jämnåriga pojkar. Därefter uppstår emellertid en kvinnlig överrisk, så att andelen kvinnor med antibiotikauttag är 90 procent högre än andelen män i åldersgruppen 25–29 år. Från 35-årsåldern minskar överrisken, och i de översta åldersgrupperna är kvoten åter nära 1. I stora drag ser dessa trender likadana ut övriga år från 2006.

En sak som bidrar till den kvinnliga överrisken i olika åldersgrupper är ökad risk för urinvägsinfektion bland kvinnor. Tittar vi t.ex. specifikt på nitrofuranderivat (ATC J01XE) och pivmecillinam (J01CA08), den typ av medel som Läkemedelsverket/Strama anger som förstahandsval för nedre urinvägsinfektioner i öppenvård [3], är det ca 100 gånger fler kvinnor än män i 20-årsåldern som använder dessa. Det är emellertid inte hela förklaringen. Diagrammet visar även den åldersspecifika könskvoten för fenoximetylpenicillin (PcV, ATC J01CE02), som är ett av de vanligaste preparaten i öppenvård, och används för luftvägsinfektioner m.m. men inte rekommenderas för urinvägsinfektioner. För detta ser vi ett likartat åldersmönster som för hela antibiotikagruppen, även om den kvinnliga överrisken från 15 till 74 års ålder är litet mindre uttalad (som mest 61 procent högre incidens bland kvinnor än män i åldersgruppen 25–29 år), och det finns en viss manlig överrisk bland de äldsta och de yngsta. Detta åldersmönster överensstämmer också ganska väl med det åldersmönster för sjukhusvård för övre luftvägsinfektioner som jag visade på här den 22 juli 2010.

Vad kan förklara trenderna för könskvoten när det gäller antibiotika för annat än urinvägsinfektion? Det kan ligga nära till hands att hänvisa till sådant som större benägenhet hos kvinnor att söka vård och större exponering för infektioner via småbarn, både i yrkeslivet och privatlivet, något som framhölls i samband med undersökningen 2010 [2]. Frågan är dock om dessa faktorer kan förklara könskvotens variation med åldern. Med tanke på åldersfördelningen bland mödrar i Sverige idag, vet jag inte varför kontakt med småbarn skulle bidra till en större översjuklighet bland kvinnor yngre än 30 år jämfört med kvinnor i 40-årsåldern. Man kunde tänka sig att folk är mer utsatta för luftvägsinfektioner under första barnets småbarnsår, p.g.a. mindre färsk immunitet mot cirkulerande luftvägspatogener, och att det skulle kunna bidra till toppen i kvinnlig översjuklighet i åldersgruppen 25–29 år, men det förklarar knappast ökningen i åldersgruppen 15–19 år, då vi har för få tonårsföräldrar. Eller är det passande av andras barn som ligger bakom?

Tobaksrökning kan bidra till ökad risk för luftvägsinfektioner, men åldersvariationer i könsskillnader när det gäller andelen dagligrökare kan knappast heller förklara denna trend. I SCB:s ULF-undersökning var denna skillnad, både i absoluta och relativa tal, störst i åldersgruppen 45–54 år för 2010–11, där 14 procent av männen och 22 procent av kvinnorna uppgav att de rökte dagligen [4]. Rökning var också vanligare bland kvinnor än bland män i åldersgruppen 16–24 år, men knappast i en sådan omfattning att det ger en trovärdig förklaring av skillnaden i antibiotikabehandling (15 jämfört med 10 procent). Ingen skillnad i andelen rökare fanns i åldersgrupperna 25–34 och 35–44 år, vilket kanske är relaterat till att kvinnor i dessa generationer ofta slutat röka när de skaffat barn (och, som antytts, blivit mer utsatta för luftvägsinfektioner av annan anledning än rökningen).

Det verkar alltså som om andra faktorer bidrar till en ökad antibiotikaanvändning bland kvinnor under 35 år. Kanske handlar det om t.ex. faktorer relaterade till könshormoner som kan modulera immunförsvaret men kanske inte påverkas av livsstilen i så stor utsträckning (se dock [5], som visar på lägre aktivitet av naturliga mördarceller, en viktig komponent i försvaret mot bl.a. luftvägsinfektioner, hos kvinnor i åldern 20–29 år jämfört med åldersmatchade man och lägst aktivitet bland p-pillerätande kvinnor). Men utifrån det som sagts ovan, i förening med trenderna i Riksmaten, går det också att tänka sig att även ett olämpligt kostmönster, med t.ex. för litet D-vitamin (även enligt de relativt försiktiga rekommendationer vi har idag), spelar in. Hur som helst – om det är möjligt att stärka motståndskraften mot luftvägsinfektioner hos unga, kan det få betydelse för hälsan i andra grupper, både genom att minska spridningen av influensa och genom att minska användningen av antibiotika och därmed framtida antibiotikaresistens. I stor utsträckning är det samma grupper som har mest att vinna på en gynnsam utveckling när det gäller båda dessa saker.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten mellan andelen kvinnor och män i olika åldersgrupper som fått antibiotika av någon typ (J01) eller fenoximetylpenicillin (J01CE02) uthämtad i Sverige 2011. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsens statistikdatabas.

[1] Kvinnor får mer antibiotika än män – men faktafel i media i hur stor skillnaden är, SMI 2010-10-26, http://www.smittskyddsinstitutet.se/nyhetsarkiv/2010/kvinnor-far-mer-antibiotika-an-man---men-faktafel-i-media-i-hur-stor-skillnaden-ar/

[2] Kvinnor får mer mediciner än män, TT 2010-10-18, http://www.svd.se/nyheter/inrikes/kvinnor-far-mer-mediciner-an-man_5525669.svd

[3] Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, broschyr från Läkemedelsverket och Strama, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/ovriga-publikationer/publikationer-2011/behandlingsrekommendationer-for-vanliga-infektioner-i-oppenvard/

[4] Röker dagligen, SCB:s ULF-undersökningar för 2010–11, http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____316737.aspx

[5] Yovel, G., Shakhar, K. och Ben-Eliyahu, S., The effects of sex, menstrual cycle, and oral contraceptives on the number and activity of natural killer cells, Gynecol. Oncol. 2001, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11330959