Vinteroffensiven

För några veckor sedan släpptes statistiken för slutenvårdade 2011, och det uppmärksammades att det blivit en oväntad ökning av vårdade för influensa och lunginflammation 2011 jämfört med närmast föregående år. En tänkbar förklaring, som anförs i Socialstyrelsens pressmeddelande [1], är att färre vaccinerat sig mot influensa inför säsongen 2011. Frågan är emellertid hur rimlig den förklaringen är, sett till åldersmönstret när det gäller ökningen, att det är bland yngre vuxna som ökningen varit störst i relativa tal (viket också påpekas i just [1]). Minskad vaccination kunde förväntas få starkast effekter bland äldre.

Diagrammet nedan visar kvoten mellan antalet vårdade, i relation till folkmängden i olika åldersgrupper, 2011 och 2010 över 2009. Förändringarna från 2009 till 2010 var generellt mycket små, trots att 2009 var ett år med ganska intensiv säsongsinfluensa på våren och den första vågen av A(H1N1)pdm09 på hösten, samtidigt som influensaaktiviteten under 2010 var mycket låg [2]). År 2011 blev det dock en ökning av vårdade i de flesta åldersgrupper, mest tydlig i åldersgrupperna mellan 10 och 49 år. Bland de yngsta barnen sågs inte någon ökning.

Ungdomar och vuxna upp till medelåldern har, i Sverige och på andra håll, varit mer utsatta relativt andra åldersgrupper vid den nya A(H1N1)pdm09 jämfört med säsongsinfluensa, som A(H3N2) (äldre tycks ha ett visst skydd genom korsimmunitet med tidigare A(H1N1)-varianter; småbarn, som ofta inte har exponerats för någon influensa tidigare, är utsatta både när det gäller A(H1N1)pdm09 och A(H3N2)). Under början av 2011 cirkulerade också en hel del A(H1N1)pdm09 på nytt i Sverige [2]). Med hänsyn till detta kan det vara en rimlig hypotes att ökningen av sjukhusvård för influensa och lunginflammation 2011 var relaterad till A(H1N1)pdm09-aktiviteten detta år. Men frågan är då varför risken att hamna på sjukhus var större 2011 än 2009, då A(H1N1)pdm09-aktiviteten tycks ha varit som störst. Antalet verifierade fall av A(H1N1)pdm09 var störst 2009, och om vi tittar specifikt på vårdade med den ICD-kod som används för fall av A(H1N1)pdm09 (J09), ser vi också att andelen vårdade var större 2011 jämfört med 2010, men betydligt lägre än 2009.

Förra året publicerade två nordamerikanska forskare en artikel i PLoS One, som kanske kan kasta ljus över detta [3]). De visar på evidens för att risken för allvarliga komplikationer, som kan kräva intensivvård, är högre hos personer som drabbas av influensa under vintern (vilket skulle kunna vara relaterat till värdfaktorer, som D-vitaminbrist, som har hävdats öka risken för både influensa och bakteriella infektioner, som kan komplicera influensa). De varnar för att en vaccinering som riktar in sig på att stoppa en höstvåg av influensa under vissa omständigheter kan öka det totala antalet intensivvårdade, genom att vi får fler mottagliga under vintern, när andelen drabbade som kräver intensivvård är förhöjd jämfört med hösten.

Detta kan föra tankarna till ett argument som diskuterades i samband med vaccineringen 2009 (som jag t.ex. skrev om här den 29 augusti 2009), att det skulle kunna vara en nackdel att vaccinera sig om det senare kommer en mer aggressiv, driftad variant av viruset, eftersom vaccinet ger sämre korsskydd än immunitet förvärvad genom infektion. Dock bör man inte förväxla dessa argument: i modellerna i [3]) handlar det om att vaccination bromsar höstvågen (även bland ovaccinerade, genom minskad smittspridning) samtidigt som vaccinationstäckningen är relativt låg (de har att antagande om 40 procents täckning): det är alltså snarast de som varken vaccinerat sig eller drabbats under höstvågen som skulle löpa ökad risk under vintervågen. I Sverige fick vi en vaccinationstäckning på 60 procent, och dessutom inleddes vaccinationen så sent att den fick begränsade effekter på höstvågen 2009. Men deras hypotes om säsongseffekt när det gäller risken för vårdkrävande influensakomplikationer kan vara relevant oberoende av detta. Den stämmer på mönstret i Sverige 2011 och 2009, där A(H1N1)pdm09-aktiviteten 2011 som sagt inträffade under årets första månader, medan den 2009 toppade under hösten. Det är möjligt att detta bidrog till ökad risk för sjukhusvård bland A(H1N1)pdm09-drabbade vintern 2011 jämfört med 2009, även om det inte nödvändigtvis var så att denna effekt förstärktes genom vaccinbromsning av aktiviteten 2009.

Om det är den säsongsrelaterade mottagligheten för influensakomplikationer som förklarar ökningen av sjukhusvård för influensa och lunginflammation 2011, kan man fortfarande fråga sig varför antalet vårdade för den A(H1N1)pdm09-specifika J09-koden var lägre 2011 jämför med 2009. Men här är det kanske rimligt att den stora uppmärksamheten kring influensan 2009 ledde till ökad provtagning och till att en större andel av de som sjukhusvårdades för komplikationer till A(H1N1)pdm09 fick J09, snarare än en mer ospecifik kod för influensa eller lunginflammation, som huvuddiagnos jämfört med 2011.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar andelen sjukhusvårdade för influensa och lunginflammation (ICD-10 J09–J18) bland kvinnor och män i olika åldersgrupper i Sverige 2011 och 2010 relativt respektive kön 2009. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsens statistikdatabas.

[1] Kraftig ökning av vårdade för influensa och lunginflammation 2011, Socialstyrelsen 2012-10-11, http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2012oktober/kraftigokningavvardadeforinfluensaochlunginflammation2011

[2] SMI:s årsrapporter om influensasäsongen, http://smittskyddsinstitutet.se/publikationer/arsrapporter-och-verksamhetsberattelser/smis-arsrapporter-om-influensasasongen/

[3] Dang, U.J., och Bauch, C.T., Can interactions between timing of vaccine-altered influenza pandemic waves and seasonality in influenza complications lead to more severe outcomes?, PLoS One 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21886799