Ärligt slarv

I dagens SvD finns en artikel av fyra skribenter, med förre FHI-direktören Gunnar Ågren som förstanamn, om försämrad kvalitet när det gäller dödsorsaksstatistiken i Sverige [1]. De tar upp att det för senaste statistiken, som täcker 2011, saknades dödsorsaksintyg för 1656 dödsfall, plus att det för ”omkring 3000” dödsfall årligen rapporteras ”bristfälliga diagnoser, exempelvis ’ålderdomssvaghet’” – alltså uppåt 5000 dödsfall årligen utan ”meningsfull diagnos” bakom vilka ”kan finnas vanvård eller till och med brott”. De tar också upp att det skett en kraftig ökning av den första kategorin, som utgör totalt bortfall, och diskuterar orsaker till detta.

Ja, det innebär utan tvivel en kvalitetsförsämring att andelen dödsfall helt utan intyg ökar. En förklaring som inte tas upp i debattartikeln, men som redovisas i Socialstyrelsen senaste rapport [2], är att det fram till 1991 inte var tillåtet att begrava eller kremera avlidna utan att pastorsämbetet fått dödsorsaksintyg; detta kan dock knappast förklara att ökningen fortsatt efter 1990-talet. När det gäller frågan hur stort problemet är, innebär 1656 dödsfall utan intyg 1,8 procent av alla aviserade dödsfall, och det kan knappast leda till någon allvarlig snedvridning av stora dödsorsaksgrupper, som tumörer och cirkulationssjukdomar. Men det kan finnas vissa relativt små grupper som har stor betydelse för folkhälsoarbetet, som drogrelaterade dödsfall (vilket tas upp i debattartikeln), som är överrepresenterade i bortfallet, och där det ökade bortfallet innebär en betydande underrapportering.

Andelen dödsfall med vad Socialstyrelsens betraktar som otillräckligt specificerade underliggande orsaker har också ökat de senaste decennierna, från 0,5 procent 1975 till 3,0 procent 2010 och 2011 [2]. Men här kan det finnas skäl att ifrågasätta i vilken mån detta utgör en verklig kvalitetsförsämring. År 2005 publicerades i WHO:s bulletin en internationell kvalitetsjämförelse av dödsorsaksstatistik som rapporteras av olika länder till WHO [3]. I studien delades 106 länder in i tre kvalitetskategorier, och Sverige var ett av 55 länder som klassificerades i mellannivån. Bland de 23 högkvalitetsländerna återfanns däremot en del relativt fattiga länder som alla tre baltiska staterna, Moldavien och Rumänien. Ett nödvändigt villkor för att hamna bland dessa, som Sverige stupade på, var att illa specificerade diagnoser (enligt ett annat kriterium än det som Socialstyrelsen använder, som alltså täcker en större del av dödsfallen i Sverige) skulle rapporteras som dödsorsak i mindre än 10 procent av fallen. I en replik av en grupp forskare och statistikansvariga från olika länder, bl.a. L.A. Johansson från Sverige, påtalades att klassifikationen av illa specificerade diagnoser inte tagit hänsyn till svårigheten att ange en väldefinierad underliggande dödsorsak bland äldre (vilket också anknyter till det jag diskuterade här den 23 september) [4].

Ja, viktiga anledningar till att exempelvis Moldavien och Litauen lyckades uppfylla det kvalitetskriterium där Sverige fallerade är (som kan verifieras via WHO:s databas) dels att det finns färre äldre bland de avlidna där, dels att en mycket stor del av dödsfallen bland de äldre tillskrivs cirkulationsdiagnoser som räknas som välspecificerade, som kranskärlssjukdom och slaganfall. Sverige har jämfört med dessa länder en större andel dödsfall bland äldre som tillskrivs t.ex. ”senilitet” (ospecifik ålderssvaghet, illa specificerat enligt både WHO-studiens och Socialstyrelsens kriterier) eller ”hjärtsvikt” (illa specificerat i WHO-studien). Som visades här den 27 november förra året var andelen i de högsta åldersgrupperna i Sverige med kranskärlssjukdom som dödsorsak också klart högre på 1970-talet jämfört med idag. Frågan är om det förklaras av att man i Moldavien och 1970-talets Sverige varit mer omsorgsfulla när det gäller att fastställa dödsorsak bland äldre jämfört med dagens Sverige. Om det är så att man på alltför lösa grunder rapporterar en formellt välspecificerad dödsorsak, t.ex. aterosklerotisk hjärtsjukdom (vilket kan ligga nära till hands, då det är få äldre som inte i någon mån har aterosklerotiska kranskärl), kan det innebära värre kvalitetsproblem än om man lämnar illa specificerade dödsorsaker på intygen, eftersom de senare åtminstone kan identifieras i statistiken.

[1] Ågren, G. m.fl., Allvarligt slarv med statistik kring dödsfall, SvD 2012-10-22, http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/allvarligt-slarv-med-statistik-kring-dodsfall_7602112.svd

[2] Dödsorsaker 2011, Socialstyrelsen 2012, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-7-3

[3] Mathers, C.D. m.fl., Counting the dead and what they died from: an assessment of the global status of cause of death data, Bull. WHO 2005, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15798840

[4] Johansson, L.A. m.fl., Counting the dead and what they died of, Bull. WHO 2006, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16583088