Doktor

Efter att ha tvingats dra tillbaka den första upplagan av min avhandling innan mitt ursprungliga planerade disputationsdatum, försvarade jag idag den reviderade upplagan. Försvaret gick väl rätt bra, även om några irriterande misstag och oklarheter även i denna version kom fram. Jag tror ändå jag lyckades förklara de viktigaste oklarheterna ganska bra muntligt. I varje fall blev jag godkänd av en enhällig betygsnämnd, och efteråt firade vi med kaffe och tårtbit. Jag är också klar med alla mina kurser, så nu har jag min doktorsexamen klar, även om jag inte får den på papper omedelbart. Så nu är det bara att börja söka projektanslag eller postdoctjänster. Det är få som får någon fast anställning, som lektorat, inom filosofi förrän flera år efter doktorsexamen; det bästa man kan hoppas på är en s.k. forskarassisttjänst, men även kring sådana tjänster brukar det vara rätt hård konkurrens för nydisputerade som inte har en massa annat publicerat. Men givetvis känns det bra att nu ha detta moment avklarat.

Treklöver

Av SMI:s senaste veckorapport framgår att ökningen av antalet labbdiagnoser av influensa, som pågått under de senaste veckorna, planat ut de under vecka 2(1). Samtidigt framhåller de att årets situation är speciell med tre stammar (den nya A/H1N1, A/H3N2 och B) cirkulerande samtidigt, och att det inte går att förutsäga den fortsatta utvecklingen. Jag talade här 9 december om fyra stammar med hänvisning till de två olika varianterna av B: i den fördjupade statistiken i slutet av SMI:s rapport ser det dock ut som om en B-variant tagit överhanden.

Den totala dödligheten i befolkningen ökar under influensautbrott, och det är denna generella ökning som ligger till grund för ofta citerade uppgifter att uppåt 3000 svenskar ”dör av influensa” varje år. I en artikel 2004 gjordes en analys av säsongsvariationer i orsaksspecifik dödlighet i USA under andra halvan av 1900-talet(2). Forskarna kunde konstatera att dödligheten i kranskärlssjukdom, slaganfall och diabetes ökade på vintern, och att topparna för dessa tillstånd sammanföll med dödlighetstopparna för influensa och lunginflammation. Dödligheten i cancer visade däremot ingen tydlig årstidsvariation. Dessutom var överdödligheten i de årstidsvariabla orsakerna störst under säsonger med dominans av typerna A/H2N2 (före Hongkongpandemin i slutet av 60-talet) eller H3N2 och skiftade till yngre åldergrupper i samband med Hongkongpandemin. Liksom andra pandemier verkar denna ha haft en underrepresentation av äldre bland de drabbade, jämfört med säsongsinfluensor. Forskarnas slutsats var att influensan är huvudförklaringen till vinterrelaterad överdödlighet som tillskrivs andra orsaker.

I SCB:s rapporter över dödligheten i Sverige under perioden 1969–86, då klassifikationen ICD-8 användes, finns månadsdata för antalet döda i olika dödsorsaker, med separat redovisning för åldersgruppen över 75 år. Nedan visas diagram uppritade efter dessa data för luftvägsinfektion (akuta luftvägsinfektioner/influensa plus lunginflammation), kranskärlssjukdom och bröst- och prostatacancer. Det var under denna period kranskärlssjukdomen upptog störst andel av den totala dödligheten, ca 35 procent under större delen av perioden.

Av diagrammen går det att utläsa vissa trender som är i linje med den amerikanska artikeln. Dödligheten i cancersjukdomarna visar inga tydliga årstidsvariationer. Däremot finns det tydliga variationer för kranskärlssjukdomen, där topparna i stor utsträckning sammanfaller med topparna i luftvägsinfektioner. De samvarierande topparna i luftvägsinfektioner och kranskärlssjukdom bland personer under 75 år är tydligast under de första åren, när Hongkongpandemin kom. Annars är variationerna tydligare bland personer över 75 år. Speciellt slående är den kraftiga överdödligheten bland äldre i både luftvägsinfektion och kranskärlssjukdom i början av 1976, vilket sammanfaller med den s.k. Victoriainfluensan. I slutet av 70-talet, när H1N1 kom (och tillfälligt dämpade H3N2), var överdödligheten under vintern inte lika tydlig, men den ökade igen under tidigt 80-tal, när det blev nya H3N2-utbrott.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar antalet döda bland kvinnor och män, i Sverige per månad 1969–86 för vissa orsaker (kranskärlssjukdom, ICD-8-kod: 410–414, luftvägsinfektion: 460–486, bröstcancer: 174, prostatacancer: 185). Statistik från SCB:s dödsorsaksrapporter från aktuella år.

(1) Influensarapport 2/2011, SMI 2011-01-20, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/influensarapporter/sasongen-20102011/influensarapport-vecka-2-2011/

(2) Reichert, T. m.fl., Influenza and the winter increase in mortality in the United States, 1959-1999, Am J Epidemiol. 2004, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15321847

Logiska besvär

En litteraturvetare i Lund, Katarina Bernhardsson, har relativt nyligen disputerat på en avhandling som fått betydligt större uppmärksamhet i media än min avhandling(*), och förmodligen min filosofiska forskning överhuvudtaget, någonsin kommer att få. Den heter Litterära besvär och handlar om skildringar av sjukdom i svensk samtidslitteratur. Jag såg ett recension av Bernhardssons avhandling, av Nils Schwartz i Expressen(1). Schwartz skriver i inledningsstycket att sjukdom är något som ”konstituerar de mänskliga livsvillkoren mera än kärlek”, att ”[d]et finns de som aldrig har älskat, men ingen som aldrig har haft feber”. Det påståendet fick mig att tänka på en föreläsning i religionsfilosofi vi hade när jag läste första terminen praktisk filosofi, för nära tio år sedan. I läroboken vi hade stod följande som exempel på ett påstående som vi kunde inse var sant, fast det inte gick att verifiera utifrån erfarenheten.

(A) Alla människor tillbringar en del av livet sovande.

Vår föreläsare sade att (A) var ett uppenbart falskt påstående och bad oss ge ett motexempel. Jag räckte upp handen och hänvisade till att det föds barn som dör strax efter förlossningen, i vissa fall innan de fått sova någonting. Ja, och om man anser att det mänskliga livet börjar före födelsen, borde det fungera att hänvisa till foster som dör strax efter att de passerat den relevanta gränsen.Vad skall vi säga om följande påstående?

(B) Vissa människor har aldrig älskat, men alla människor har haft feber.

(B) har formen av en konjunktion, som är sann i just de fall där båda leden är sanna. Det första ledet är säkert sant, åtminstone om ”älskat” tolkas som att man upplevt romantisk kärlek riktad mot en annan person, eller liknande. Men det andra ledet är uppenbart falskt. Som i sömnexemplet kan man hänvisa till att det finns gott om små barn som aldrig hunnit få feber, och många av dem som dör under första levnadsåret hinner förmodligen aldrig få det heller. Vad skulle vara fel med det motexemplet? Ingår inte alla människor i den i sammanhanget relevanta mängden av individer? Kanske handlar det bara om människor som är gamla nog och har andra egenskaper nödvändiga för att kunna intressera sig för litteratur. Blir (B) sant i ett sådant fall? Jag vet inte: jag har i alla fall inga uppenbara motexempel.

(*)Min avhandling har nu levererats och spikats i reviderad version och finns åter tillgänglig här.

(1) Schwartz. N., Katarina Bernhardsson: Litterära besvär, Expressen 2010-12-07, http://www.expressen.se/kultur/1.2243904/katarina-bernhardsson-litterara-besvar

Samma sjuka?

I diagrammen jag publicerade i förra inlägget syns det tydligt att de relativa minskningarna i kranskärlsdödlighet och generell hjärtdödlighet i Sverige sedan 70-talet varit störst i övre medelåldern och bland yngre pensionärer. Mönstret framträder speciellt tydligt hos kvinnor. Att minskningarna är svagare i de äldsta åldersgrupperna, över 75 år, är ett exempel på att en mer överlevnadsgynnsam miljö leder till att dödligheten ökar snabbare med åldern. Men de är även svagare i låga åldersgrupper, i synnerhet bland kvinnor, vilket, som diagrammen för kranskärlsdödlighet (från 1969, då klassifikationen ICD-8 infördes i Sverige) nedan visar, inte kan förklaras av tillfälliga hack i kurvorna.

För något år sedan publicerades en modellering där en grupp forskare söker förklara minskningen i kranskärlsdödlighet före 85 års ålder i Sverige under perioden 1986–2002(1), utifrån förändringar i olika riskfaktorer (kolesterol, blodtryck, BMI, diabetes, rökning, fysisk inaktivitet) och medicinska behandlingar. Modellen förutsäger också ca 90 procent av den totala minskningen under denna period, och lägre kolesterolvärden och förbättrade behandlingar täcker ca 40 procent vardera. Tyvärr är den inte speciellt användbar för att förklara trendskillnader mellan olika åldergrupper: speciellt bland kvinnor förutsäger den för stora minskningar i låga åldrar, och för små minskningar i höga åldrar.

När det gäller hjärtsjukdom generellt kan avvikande trender bland unga bero på att genetiska fel, hjärtmuskelinflammationer etc. spelar större roll än bland äldre. Kan en motsvarande förklaring också tillämpas på kranskärlssjukdom? Ja, vissa forskare har hävdat att det också är fel att betrakta kranskärlssjukdom som en väldefinierad sjukdom, då det kan vara en yttring av en rad olika bakomliggande sjukdomsprocesser(2)(3). Om kranskärlssjukdom bland 40-åriga och 70-åriga kvinnor typiskt inte har samma orsaksbakgrund, finns det inte nödvändigtvis någon anledning att förvänta sig enhetliga trender över alla åldrar.

Den 29 augusti förra året skrev jag här om hur det inte gick att hitta några tydliga samband mellan lägre dödlighet och snabbare dödlighetsökning i kranskärlssjukdom, med oviktad regression på logaritmerna av dödstalen. Det tycks då inte bara bero på tillfälliga avvikelser i låga åldrar. Jack Riggs, vars teorier jag var intresserad av att testa på svenska data, råkade måhända ut för samma problem med sina amerikanska data för kranskärlssjukdom, men han har gett exempel på dödsorsaker där olika åldersintervall måste analyseras separat. Dödligheten i bröstcancer ökade t.ex., i hans amerikanska data, mycket snabbare med åldern i åldrarna under 40 år än i åldrarna över 50, och det skulle, hävdar han, kunna förklaras av att det helt enkelt inte rör sig om en enhetlig sjukdom(4). Mer aggressiva former, som s.k. inflammatorisk bröstcancer, tycks vanligare i yngre åldrar, vilket kan förklara ett avvikande mönster.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar dödstal, på ln-skala, för kvinnor och män i kranskärlssjukom i 5-åriga åldersintervall, från 35–39 år, i Sverige 1969–2007 (ICD-8 och ICD-9: 410–414, ICD-10: I20–I25). Vertikala streck visar byte av ICD-version eller kodningsöversyn. Statistik tillgänglig via WHO.

(1) Björck, L. m.fl., Modelling the decreasing coronary heart disease mortality in Sweden between 1986 and 2002, Eur Heart J. 2009, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19141562

(2) Stehbens, W.E., The hypothetical epidemic of coronary heart disease and atherosclerosis, Med Hypotheses. 1995, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8748084

(3) Azambuja, M.I., Spanish Flu and Early 20th-Century Expansion of a Coronary Heart Disease–Prone Subpopulation, Tex Heart Inst J 2004, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15061621

(4) Riggs, J.E., Longitudinal Gompertzian analysis of breast cancer mortality in the U.S., 1962-1987: demonstration of a disorder displaying complex deterministic mortality dynamics, Mech Ageing Dev. 1991, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1745070

Trendkrångel

I förra veckans inlägg skrev jag, på tal om diskussionen om utvecklingen av dödligheten i kärlsjukdom i Sverige och Finland, om svårigheter när det gäller tolkning av orsaksspecifika dödlighetstrender, och jag kan här bjuda på ett exempel på detta. Jag presenterade en jämförelse av förändringar i Sverige och Finland 2007 jämfört med 1972. Bl.a. såg det ut som om dödligheten i slaganfall minskat mer i Finland än i Sverige i alla åldersgrupper (bortsett från låga åldersgrupper, där det lätt uppstår tillfälliga variationer), men att det motsatta gäller kranskärlssjukdom bland äldre – där tycks den relativa minskningen ha varit större i Sverige.

Nu är det emellertid vanligt att dödsfall bland äldre tillskrivs symptomatiska hjärtdiagnoser, som hjärtsvikt. Bakom sådana yttringar kan ligga t.ex. kranskärlssjukdom, direkt påverkan på hjärtmuskeln genom högt blodtryck, eller en kombination av flera faktorer. Både benägenheten att alls rapportera en viss orsaksbakgrund, och att rapportera vissa orsaksbakgrunder, som kranskärlssjukdom snarare än blodtryckssjukdom, kan variera internationellt och över tid. Kärlsjukdom i hjärnan kan leda till demens, och även demens med kärlsjukdom rapporterad som bakomliggande orsak (s.k. vaskulär demens) hänförs i dödsorsaksstatistiken till kapitlet för psykiska störningar, och inte sjukdomar i cirkulationsorganen, vilket man kan tycka är ologiskt (Alzheimers sjukdom behandlas t.ex. inte på motsvarande sätt). Tar man inte hänsyn till detta riskerar man att underskatta dödligheten i kärlsjukdom i hjärnan, speciellt bland äldre.

Nedan visar jag först trenderna för kranskärlssjukdom och slaganfall i Finland och Sverige 2007 jämfört med 1972, som i förra inlägget, fast jag visar kvoten 2007/1972, vilket får trenderna bland äldre att framträda tydligare. Därefter visar jag trender för två kombinationskategorier: dels en generell kategori för hjärtsjukdomar, som bl.a. innehåller symptomatiska hjärtdiagnoser och hjärtproblem orsakade av högt blodtryck, dels en kategori (som jag tilldelar förkortningen SVD) innehåller både den förra kategorin för slaganfall och vaskulär demens i ICD-10, som användes som klassifikation 2007 (här gör jag jämförelsen med slaganfall 1972, då de data som finns tillgängliga därifrån inte är på tillräcklig detaljnivå för att skilja ut vaskulär demens; det ger ingen väsentlig snedvridning, då demens mycket sällan rapporterades som dödsorsak 1972).

Om vi jämför de nedre diagrammen med de övre, blir resultatet, som synes, att de påtagliga trendskillnaderna mellan Sverige och Finland i höga åldersgrupper väsentligt tunnas ut: speciellt när det gäller hjärtsjukdomar verkar de svenska och finska trenderna i åldersgrupperna över 65 år mycket likartade, och det verkar mycket möjligt att skillnaderna till stor del beror på skillnader i benägenheten att rapportera kranskärlssjukdom och slaganfall som dödsorsak bland äldre.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar kvoten av dödligheten för kvinnor och män i 5-åriga åldersintervall, från 30–34 år, i Sverige och Finland 2007 och 1972 (kranskärlssjukdom, ICD-8-kod: 410–414, ICD-10: I20–I25, slaganfall, ICD-8: 430–438, ICD-10: I60–I69, hjärtsjukdom generellt, ICD-8: 390–429, ICD-10: I00–I51 (utom I10,I12), SVD, ICD-8: 430–438, ICD-10: F01, I60–I69). Statistik tillgänglig via WHO.