torsdag 28 februari 2013

Overklig ökning?

De uppgifter om ”dramatisk” ökning av bröstcancer jag skrivit om i mina senaste inlägg här är baserade på data över incidensen, alltså antalet nya sjukdomsfall (rapporterade till Cancerregistret) i relation till folkmängden. Två andra mått på bördan av en sjukdom är antalet döda med sjukdomen som underliggande dödsorsak (mortaliteten) och antalet sjukhusvårdade med sjukdomen som huvuddiagnos i relation till folkmängden. Hur har dessa mått utvecklats när det gäller bröstcancer parallellt med den ökande incidensen under det senaste decenniet? Diagrammet nedan visar genomsnittlig incidens, slutenvårdsfrekvens och mortalitet i bröstcancer i olika åldersgrupper bland kvinnor i Sverige åren 2008–10 jämfört med motsvarande tal 1998–2000.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar genomsnittlig incidens, frekvens av sjukhusvård och mortalitet i bröstcancer åren 2008–10 delat med motsvarande data för 1998–2000, bland svenska kvinnor i åldersintervall från 25–29 till 85– år. Data tillgängliga via Socialstyrelsens statistikdatabas.

Incidensen har, i enlighet med vad som tidigare diskuterats, ökat i de flesta åldersgrupper, dock inte i 50–60-årsåldern. Mortaliteten har däremot minskat i alla åldersgrupper under 65 år och förblivit oförändrad i högre åldersgrupper. Slutenvårdstalet har minskat i åldersgrupperna mellan 35 och 65 år men förblivit oförändrad bland äldre och yngre. Hur skall sådana divergerande trender tolkas? Om ökningen av incidensen skulle återspegla en verklig ökning av sjukdomen, kunde man hävda att det i och för sig inte behövde innebära att mortaliteten också ökade, eftersom t.ex. bättre behandling kunde tänkas förlänga livet bland de drabbade. Men när antalet som sjukhusvårdas inte heller ökar, kan en rimligare förklaring vara att den ökade åldersspecifika incidensen utgörs av fall som upptäcks på ett tidigt stadium och inte leder till mycket extra sjukhusvård.

Mer specifikt ser vi att det skett en påtaglig relativ ökning av incidensen i de allra yngsta åldersgrupperna (mellan 25 och 35 år). Samtidigt är minskningen av mortaliteten tydligast i de närmast följande åldersgrupperna (mellan 35 och 45 år), och även slutenvårdstalet har minskat i dessa åldersgrupper. En hypotes som skulle kunna vara rimlig som förklaring till detta är att sjukvården blivit gradvis bättre på att identifiera kvinnor som ligger i riskzonen för tidig bröstcancer (på grund av sådant som genetiska faktorer), även om det inte sker någon screening av allmänbefolkningen före 40 års ålder, och att det leder till att sjukdomen kan upptäckas tidigare och behandlas effektivare bland dessa. Det kan förväntas leda till både ökad rapporterad incidens i de yngsta åldersgrupperna och till minskat behov av sjukhusvård för avancerad cancer och minskad dödlighet i åldersgrupperna närmast ovanför, vilket stämmer överens med det observerade mönstret. Den ökade incidensen efter 60-årsåldern har å andra sidan inte åtföljts av några tydliga förändringar vare sig när det gäller sjukhusvårdstal eller mortalitet. Jag skrev här den 20 februari att den tydliga incidensökningen mellan 65 och 75 års ålder eventuellt också kunde förklaras av ökad screening, men kanske kan inte modern diagnostik och behandling uppskjuta dödligheten i cancersjukdomar hur mycket som helst (Riggs 1991).

Mitt allmänna intryck är att mediauppmärksamheten kring bröstcancer var större i Sverige under början av förra årtiondet jämfört med de senaste åren. I mitten av 00-talet kom kampanjerna om kvinnlig cirkulationssjukdom, som jag skrivit en del om här tidigare. De var kanske i sin tur som mest aktiva kring 2007–08 – sedan har kanske den mesta mediadebatten kring dessa sjukdomar handlat om olika kostmodellers förträfflighet eller skadlighet. Delvis var de en reaktion på att bröstcancer fått oproportionerligt stor uppmärksamhet i förhållande till andra folkhälsoproblem. De belyste också viktiga problem, som underrepresentation av kvinnor i epidemiologiska och kliniska studier. Samtidigt verkade deras upplägg i media i stor utsträckning vara modellerat efter just bröstcancerkampanjerna, och de övertog i stor utsträckning de problematiska drag hos dessa som påpekas i artikeln (Lantz och Booth 1998) jag nämnde i förra inlägget här – oproportionerlig fokus på unga kvinnor och en tendens att framställa det som en ”epidemi” (se mina inlägg här 8 mars 2012 och 14 maj 2009). När det gäller båda sjukdomsgrupperna kan det sistnämnda kanske vara befogat om vi jämför västerländska befolkningar med jägar/samlarkulturer, men det har inte mycket stöd om vi tittar på utvecklingen i Sverige under den tid vi haft heltäckande statistik över mortalitet och incidens.

Referenser

Lantz, Paula M., och Karen M. Booth. 1998. ”The social construction of the breast cancer epidemic”. Social Science & Medicine 46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9541076.

Riggs, Jack E. 1991. ”Longitudinal Gompertzian analysis of breast cancer mortality in the U.S., 1962–1987: demonstration of a disorder displaying complex deterministic mortality dynamics”. Mechanisms of Ageing and Development 60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1745070.

lördag 23 februari 2013

Var det stenålder 1960?

Aftonbladet illustrerar artikeln jag nämnde i slutet av förra inlägget, om ”dramatisk” ökning av bröstcancer med en bild av en ung kvinna som sitter vid ett bord med en vinflaska framför sig, medan en man i förgrunden står och grillar korv och köttbitar [1]. Avsikten är väl att det skall illustrera de osunda levnadsvanor som pekas ut som ansvariga för bröstcancerökningen, men det är också i linje med en trend som påpekades i en artikel 1998, som behandlar rapporteringen av ökad bröstcancerincidens i amerikanska medier, nämligen att skapa bilden av en ”epidemi” av bröstcancer, som primärt drabbar unga, vita och yrkesverksamma kvinnor [2]. Detta kopplas i sin tur gärna ihop med förändringar i kvinnorollen under de senaste decennierna, där kvinnor skaffar sig längre utbildning och tenderar att skjuta upp sitt barnafödande. De citerar bl.a. en artikel som går så långt som att uttryckligen nämna ”women’s search for equality”, som lett till att det går längre tid mellan puberteten och första barnet, som en av de faktorer som bär skulden för incidensökningen. I oktober 2004 hade Aftonbladet också en artikelserie där just fokuseringen på yngre och på ändrade reproduktionsmönster som en faktor bakom riskökningen var extremt stark [3]. Diskussion kring detta har förekommit även i denna veckas rapportering, fast det kommit litet i skymundan till förmån för effekterna av kostvanor.

Fokuseringen på unga kvinnor innebär en snedvridning – i [2] att påpekas att medelåldern för fallen i USA är ca 65 år. I Sverige är också över 80 procent av kvinnorna med bröstcancer över 50 år, och både det absoluta antalet fall och incidensen (antalet fall i relation till folkmängden) når en topp i åldersgruppen 65–69 år, enligt data tillgängliga via Socialstyrelsens statistikdatabas. Hur är det med ändrade fertilitetsmönster som förklaring till tidstrender i bröstcancerincidens? Ja, eftersom de flesta fallen inträffar efter den reproduktiva ålderns slut och epidemiologiska studier tyder på en långsiktigt skyddande effekt av många eller tidiga gradviditeter, är det ganska meningslöst att jämföra trender i periodfruktsamhet med incidens över alla åldersgrupper under samma period. Vad som däremot kan vara av intresse är att jämföra reproduktions- och incidensmönster i olika födelsekohorter av kvinnor.

Som vetenskaplig bakgrund till artikelserien i Aftonbladet 2004 anfördes en studie, som skulle publiceras i vetenskaplig tidskrift året efter, där forskarna påvisat ökad bröstcancerincidens bland yngre födelsekohorter av kvinnor i Sverige och Singapore [4]. Det som lyftes fram var att incidensen (upp till 45 års ålder) för den yngsta födelsekohorten av svenska kvinnor som ingick i studien (födda 1963) var 27 procent högre än för den äldsta kohorten där bröstcancer före 45 kunde studeras (födda 1928), och det tillskrivs i AB-serien ”den moderna kvinnans livsstil”, att hon ”föder barn senare” och ”föder färre barn”. Vad som också kan utläsas ur tabellerna i [4], men som inte diskuteras i AB-serien, är att incidensökningen för den svenska 1948-kohorten, relativt 1928-kohorten, är lika stor som för 1963-kohorten. Som jag påpekade här i förra inlägget går det inte att här hänvisa till den aktuella typen av förändringar i reproduktionsmönster: kvinnor födda på 1940-talet har fött sitt första barn tidigare och förblivit barnlösa i mindre utsträckning än kvinnor födda kring 1930 [5]. Det genomsnittliga slutantalet barn var visserligen något mindre för 1948-kohorten (1,96) än 1928-kohorten (2,12), men kvinnorna födda under 1900-talets första årtionde födde färre barn än någon senare generation som kunnat följas till den fertila periodens slut (det var under deras fertila period Alva och Gunnar Myrdal gav ut Kris i befolkningsfrågan), och de hade 20–30 procent lägre incidens efter 45 års ålder än 1928-kvinnorna.

I [2] hävdas också att det inte finns någon vetenskaplig grund för att hänföra ökningen av incidensen i USA till uppskjutet eller minskat barnafödande. Författarna hänvisar bl.a. till en studie från 1989, av kohorter i Connecticut födda 1855–1945 [6]. Den beräknade barnafödanderelaterade risken för bröstcancer minskade i yngre kohorter, speciellt i kohorterna födda efter 1900, genom att andelen barnlösa minskade från ca 30 procent i 1800-talskohorterna till 10 procent i kohorten centrerad kring 1935, samtidigt som incidensen i bröstcancer var högre i yngre kohorter. Ökad bröstcancerincidens i Sverige och USA under de senaste decennierna tycks alltså inte ha mycket att göra med effekterna av ”det nya sättet att leva” på kvinnors reproduktionsmönster.

Om korrelationen mellan reproduktionsmönster och bröstcancer, som observerats i studier på individnivå, speglar ett kausalsamband, vad skulle driva det? En hypotes är att det handlar om antalet ägglossningscykler under livstiden, kanske i förening med tid från pubertet till första graviditet. Observationerna ovan utesluter inte att andra faktorer än reproduktionsmönstret (tidigarelagd pubertet och senarelagd menopaus) kan ha bidragit till ökad incidens i Sverige och USA under 1900-talet via denna mekanism. Hypotesen har getts en evolutionsmedicinsk vinkling: det kanske är så att det vanliga för kvinnor under större delen av vår arts historia varit att, givet att de levde till 50-årsåldern, genomleva ungefär 150 ägglossningscykler, genom att de kommit i puberteten vid 16, hamnat i menopaus vid 45 och varit gravida eller ammat under en stor delen av tiden däremellan [7]. Det är möjligt att det moderna västerländska livet, med kanske 450 ägglossningar under en livstid, är ”onaturligt” och bidrar till ökad risk för bl.a. bröstcancer [*]. Men vi måste i så fall lära oss att skilja mellan å ena sidan vad som förklarar skillnader i incidens mellan jägar/samlarsamhällen och västerländska samhällen och å andra sidan vad som förklarar trender inom västerländska samhällen de senaste 50 eller 100 åren, och dessutom att ta hänsyn till andra faktorer än ålder för barnafödande och antalet barn som kan påverka ägglossningsrelaterad risk.

[*] Hormonella preventivmedel av den typ som är vanliga idag innehåller syntetiska hormoner som tycks förta den skyddande effekten av undertryckt ägglossning, även om de kan skydda mot andra typer av cancer i reproduktionsorganen.

[1] Hougner, C., Dramatisk ökning av bröstcancer, Aftonbladet 2013-02-19, http://www.aftonbladet.se/halsa/kvinnlighalsa/article16268577.ab

[2] Lantz, P.M. och Booth, K.M., The social construction of the breast cancer epidemic, Soc Sci Med. 1998, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9541076

[3] Gunne, M., Det gäller livet för unga kvinnor, Aftonbladet 2004-10-20, http://www.aftonbladet.se/wendela/article10496294.ab (länkade artiklar under)

[4] Chia, K.S. et al., Profound changes in breast cancer incidence may reflect changes into a Westernized lifestyle: a comparative population-based study in Singapore and Sweden, Int J Cancer 2005, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15386413

[5] Hur många barn får jag när jag blir stor?, SCB 2005, http://www.scb.se/Pages/PublishingCalendarViewInfo____259923.aspx?PublObjId=1769

[6] Hahn, R.A. och Moologavkar, S.H., Nulliparity, decade of first birth, and breast cancer in Connecticut cohorts, 1855 to 1945: an ecological study, Am J Public Health. 1989, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1349802/

[7] Eaton, S.B. et al., Women’s reproductive cancers in evolutionary context, Q Rev Biol. 1994, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7972680

onsdag 20 februari 2013

Förhandstitt

I dag kunde SCB presentera siffror för befolkningsutvecklingen i Sverige ända fram till december 2012 [1]. Därmed finns data för medelfolkmängd och antal döda tillgängliga för hela 2012. Officiella livslängdstabeller för 2011 finns inte tillgängliga än: det brukar komma i slutet av mars. Jag gjorde dock, med hjälp av ovannämnda data, själv preliminära livslängdstabeller för Sverige 2011 och 2012. Jag använde mig av de metoder för periodtabeller som används i Human Mortality Database (HMD) och beskrivs i [2], dock med följande reservationer: (a) det kan hända att vissa uppgifter för 2012 uppdateras i efterhand, på grund av att viss rapportering släpar efter, (b) jag använde mig inte av deras metod för att jämna ut dödstalen i högre åldrar och (c) jag hade tillgång till data i ettårsintervall till och med 99 års ålder, med 100– år som öppet intervall, medan HMD:s tabeller innehåller ettåriga åldersklasser ända upp till 109 år. Den förväntade livslängd från födseln jag beräknade för 2011 överensstämmer trots (b) och (c) ovan med de siffror som finns i HMD:s textfiler för Sverige, alltså 83,67 år för kvinnor och 79,79 år för män. Mina beräkningar för 2012 visar emellertid att livslängden för kvinnor sjunkit, jämfört med 2011, till 83,51 år, samtidigt som den för män ökat till 79,86 år.

Den långsiktiga trenden de senaste decennierna har ju varit att båda könens livslängd ökat, fast männens ökat snabbare. Sannolikt beror ett trendbrott av det här slaget på tillfälligt ökad dödlighet under vintermånaderna 2012, till följd av influensa och kanske andra luftvägsinfektioner, vilket slår hårdast med de äldsta åldersgrupperna och får störst påverkan på kvinnornas livslängd. Jag skrev om detta här den 5 april 2012. Någon information om specifika dödsorsaker som kan ha ökat eller minskat under 2012 får vi sannolikt först i sommar, när Socialstyrelsen beräknas släppa sin rapport. Min gissning är att vi kommer att se en tendens till accelererad ökning (eller försvagad minskning i de fall där trenderna varit sjunkande) av dödstalen i influensa/lunginflammation, KOL, hjärtsjukdom och kanske demenssjukdom bland kvinnor över 65 år.

Svenska medier rapporterar i dagarna om ”dramatisk” ökning av bröstcancer bland kvinnor i Sverige de senaste åren [3]. Jag tror dock inte att den ovannämnda livslängdstrenden har något med det att göra. Det medier tar upp är en trend som pågått i decennier och bland annat hänger samman med utökad diagnostik. Det man kan säga om ökningen de senaste åren är att den tycks ha varit starkast i åldersgrupperna mellan 65 och 75 år (se diagram), som ligger nära den övre gränsen för det åldersintervall som rekommenderas mammografiscreening. Kanske nås dessa åldersgrupper av screeningen i större utsträckning än tidigare. En sak som alltid verkar komma upp när bröstcancertrender diskuteras är kvinnors barnafödande, då epidemiologiska studier tyder på att det är en långsiktig skyddsfaktor att föda barn tidigt och att föda många barn (samtidigt som risken ökar på kort sikt efter graviditet, se [4, s. 126–127] för sammanfattning). Jag skrev här den 23 oktober 2008 att det inte kan förklara den ökning som ses i just dessa åldersgrupper, alltså kohorter av kvinnor födda kring 1940, då de snarast fött fler barn, fött sitt första barn tidigare och varit barnlösa i mindre utsträckning jämfört med kvinnor födda tidigare under 1900-talet. Möjligen skulle en viss ökning i 30–40-årsåldern (där mindre än 5 procent av fallen inträffar), genom de ovannämnda komplexa sambanden, kunna förklaras av ett ökat antal förstagångsmammor (som ofta då skaffar 2–3 barn i relativt snabb följd) i den åldern.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar på vänster axel (blå linje) genomsnittlig incidens i bröstcancer (ICD-7 170) för åren 2009–11 i åldersintervall från 30–34 till 85– år och på höger axeln denna incidens delad med genomsnittlig incidens för åren 1999–2001. Data tillgängliga via Socialstyrelsens statstikdatatabas.

[1] Befolkningsstatistik SCB, http://www.scb.se/Pages/SSD/SSD_TreeView____340478.aspx?ExpandNode=BE/BE0101

[2] Methods Protocol, Human Mortality Database, http://www.mortality.org/Public/Docs/MethodsProtocol.pdf

[3] Hougner, C., Dramatisk ökning av bröstcancer, Aftonbladet 2013-02-19, http://www.aftonbladet.se/halsa/kvinnlighalsa/article16268577.ab

[4] Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen 2009, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71/Sidor/default.aspx

måndag 4 februari 2013

Förbättringar som ger utslag

I artikeln från 2010 jag refererade till i förra inlägget här diskuterar Graham Rook den s.k. hygienhypotesen, att vi skulle ha fått en ökning av allergier och autoimmuna sjukdomar till följd av minskad exponering av infektiösa organismer, vilket bl.a. innebär minskad stimulans av immunförsvaret, ur ett evolutionsmedicinskt perspektiv [1]. En av Rooks slutsatser är att den stimulans som troligen är relevant framför allt är den som skett via parasiter och bakterier som koloniserar mag-tarmkanalen: under större delen av vår arts historia har vi anpassats till att leva med mask i magen, men inte till att drabbas av en massa akuta virusinfektioner, som influensa och mässling. Detta är i linje med t.ex. en norsk prospektiv studie från 2005, som visade på att akuta luftvägsinfektioner under första levnadsåret är förenat med ökad risk för astma vid 10 års ålder [2], och en dansk studie från 2004, som inte kunde hitta någon skyddande effekt av tidiga akuta infektioner på atopiskt eksem (men däremot ett negativt samband med faktorer kopplade till exponering för mikrober, som många syskon, husdjur och att vara bosatt i lantbruksmiljö) [3]. Utifrån de evolutionära resonemangen ovan kan man också argumentera för det jag gjorde i förra inlägget, att det är osannolikt att evolutionen direkt skulle ha selekterat för en mekanism som gör att det skulle ha en skyddande effekt mot cancer att drabbas av akuta infektioner med feber (fast epidemiologiska studier, senast av Su et al. [4], har pekat på existensen av ett sådant samband).

Rook tar inte upp just den aspekten på ett samband mellan cancer och infektion, men däremot en del andra saker, som att kronisk inflammation kan medföra ökad cancerrisk, och att för låg infektiös stimulans skulle kunna vara en faktor som främjar kronisk inflammation. Ja, utifrån detta kan följande tanke ligga nära till hands: (a) bristande stimulans av vad jag kallar p-infektioner (infektioner med infektiösa organismer som varit med människan sedan paleolitisk tid och som typiskt inte ger akuta, febrila infektioner) kan leda till ökad kronisk inflammation och, indirekt, ökad cancerrisk, (b) de miljöfaktorer som bidrar till ökad frekvens av p-infektioner inom en befolkning är i stor utsträckning desamma som de som ger ökad frekvens av akuta infektioner (trångboddhet, låg hygienisk standard etc.) och (c) de negativa samband mellan akuta infektioner och cancer som ses i vissa epidemiologiska studier beror på snedvridning till följd av (a) och (b), alltså att akuta infektioner är en markör för p-infektioner, snarare än att akuta infektioner i sig skulle ha någon skyddande effekt.

Varken [4] eller andra studier jag sett som påvisat negativa samband mellan akuta infektioner och cancer har på något sätt sökt justera för förekomsten av p-infektioner. Men antagande (c) ovan passar ihop med att det negativa sambandet mellan feberanfall och bröstcancer i [4] sågs hos kvinnor med en genvariant som tycks ge starkare inflammatoriskt svar (och kanske är mer utsatta för kronisk inflammation men möjligen också kan bekämpa cancer mer effektivt om immunförsvaret är rätt stimulerat, vilket skulle kunna förklara det negativa sambandet mellan genvarianten och bröstcancer bland kvinnor med ≥1 feberanfall/år). Bakgrunden till dessa studier är att det finns vissa andra data som kan tyda på ett specifikt samband med akuta infektioner: det finns spridda rapporter om cancer som spontant gått tillbaka, vilket rapporterats hänga samman med att patienterna drabbats av akuta infektioner, och den amerikanske läkaren William Coley (1862–1936) behandlade cancer genom att inducera respons på akut infektion med hjälp av avdödade bakterier. Denna terapi har dock inte utvärderats på ett sätt som uppfyller moderna krav på kontrollerade försök för ett läkemedel, och det är oklart exakt hur den fungerade [5] – det är t.ex. möjligt att behandlingen måste appliceras lokalt på tumören för att vara effektiv [6], och då kan man kanske inte kan vänta sig någon effekt av infektioner som ger allmänsymptom men är lokaliserade till andra delar av kroppen än tumören. Framtida epidemiologiska studier av samband mellan cancer och akuta infektioner borde hur som helst försöka göra den ovannämnda typen av justering, för att undvika att överskatta en eventuell skyddande effekt. Det vore olyckligt om alltför grova versioner av hypoteser om skyddande effekt av infektiös stimulans på kroniska sjukdomar ledde till minskad benägenhet att vidta åtgärder för att bekämpa akuta infektioner, som fortfarande ställer till med allvarliga problem i alla delar av världen.

[1] Rook, G.A., 99th Dahlem Conference on Infection, Inflammation and Chronic Inflammatory Disorders: Darwinian medicine and the ’hygiene’ or ’old friends’ hypothesis, Clin Exp Immunol. 2010, http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2249.2010.04133.x

[2] Nafstad, P. et al., Early respiratory infections, asthma, and allergy: 10-year follow-up of the Oslo Birth Cohort, Pediatrics 2005, http://pediatrics.aappublications.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=16061578

[3] Benn, C.S. et al., Cohort study of sibling effect, infectious diseases, and risk of atopic dermatitis during first 18 months of life, BMJ 2004, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC416593/

[4] Su, Y et al., Joint effects of febrile acute infection and an interferon-γ polymorphism on breast cancer risk, PLoS One 2012, http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0037275

[5] Jessy, T., Immunity over inability: The spontaneous regression of cancer, J Nat Sci Biol Med. 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/22470233/

[6] Maletzki, C. et al., Reevaluating the concept of treating experimental tumors with a mixed bacterial vaccine: Coley's Toxin, Clin Dev Immunol. 2012, http://dx.doi.org/10.1155/2012/230625

lördag 2 februari 2013

Anpassad till vilka infektioner?

Olika varianter av den s.k. hygienhypotesen går ut på att det skett en ökning av allergiska besvär och/eller vissa inflammatoriska sjukdomar under modern tid, och att detta (åtminstone till en betydande del) beror på att det moderna samhällets relativt höga hygieniska standard medför minskad stimulans av infektiösa organismer, vilket (hos personer med genetisk disposition) leder till att immunförsvaret i vissa avseenden blir överreaktivt och börjar reagera på i sig harmlösa ämnen i omgivningen eller attackera kroppens egna vävnader. Detta kopplas gärna samman med ett evolutionsmedicinskt perspektiv: människan har under nästan hela sin utvecklingshistoria levt i smutsiga miljöer med frekvent stimulans av olika mikroorganismer, och i moderna samhällen framkallar vi de aktuella sjukdomarna genom att folk lever under omständigheter de inte hunnit anpassa sig genetiskt till.

I förra inlägget skrev jag om idén att akuta infektioner (speciellt febrila infektioner) skulle kunna motverka cancerutveckling, åtminstone hos personer med vissa genvarianter. Det skulle kunna vara frestande att försöka applicera ett likartat evolutionärt resonemang här, något i stil med: genom att vi i moderna, rika samhällen söker utplåna infektioner skapar vi en miljö som är ”onaturlig”, i bemärkelsen främmande för vad vår art anpassats till under årmiljoner av evolution och bidrar därigenom till att skapa grogrund för ökad cancerfrekvens. Men jag tycker mig se att det finns centrala problem med en sådan idé. För det första leder cancersjukdomar oftast till allvarlig ohälsa och död först efter den reproduktiva periodens slut, och selektion av en viss egenskap genom att den skyddar mot cancerutveckling har därför troligen gått mycket långsamt. Kanske skulle det ändå vara rimligt att hävda att en sådan anpassning skett om en miljö med frekventa akuta, febrila infektioner varit något som förekommit under nästan hela den mänskliga utvecklingshistorien. Men nästa problem är att det ter sig högst tveksamt om detta villkor är uppfyllt.

I exempelvis en översiktsartikel från 2010 om evolutionära perspektiv på hygienhypotesen [1], som inte specifikt tar upp eventuella samband mellan cancer och akuta infektioner, påpekas att de infektiösa organismer som vi människor utsatts för under större delen av vår arts historia i huvudsak är tarmparasiter, bakterier som koloniserar matsmältningskanalen och kanske vissa typer av virus som ofta ger kroniska infektioner (t.ex. herpesvirus). Akuta infektioner med feber orsakas typiskt av virus eller bakterier som sprids från person till person, där var och en som drabbas är smittsam under relativt kort tid (influensa, smittkoppor, mässling, calicivirusinfektion etc.). Denna typ av ohälsa blev förmodligen vanlig först efter den neolitiska revolutionen, alltså inte längre tillbaka än ca 10 000 år. Längre tillbaka levde människor i för små grupper för att spridning av sådana infektioner skulle kunna upprätthållas. Många av dessa infektioner har också börjat som zoonoser, som spritts från djur och sedan anpassats till spridning mellan människor, vilket möjliggjordes av jordbrukssamhällets tätare kontakter mellan människor och tamdjur. Influensa är kanske det mest kända exemplet på detta: här har dessutom influensa A-viruset egenheten att det fortfarande sprids både bland människor och olika typer av tamdjur, vilket gör att genetisk omsortering kan ge upphov till nya varianter, där människor inte har mycket immunitet, så att vi får pandemier.

Under de senaste århundradena har vi, med förbättrad hygien och vacciner, i viss mån kunnat begränsa de akuta infektionerna, men många av oss lever fortfarande stora delar av våra liv hoppackade i skolor och på arbetsplatser, samtidigt som vi reser kors och tvärs över jordklotet. Så kanske en fjärdedel av befolkningen i arbetsför ålder i moderna medel- och höginkomstsamhällen (sett utifrån andelen i rapporten av Su et al. jag diskuterade i förra inlägget) råkar ut för feberanfall minst en gång om året (för att inte tala om hur det är för mindre barn). Om det har en cancerskyddande effekt hos personer med vissa genetiska förutsättningar, är det sannolikt en sidoeffekt av vissa andra egenskaper hos immunförsvaret som evolutionen selekterat för, snarare än något som i sig gett ökad reproduktiv fitness under större delen av den mänskliga artens historia. Vi har kanske inte anpassats till att drabbas av febersjukdomar flera gånger per årtionde i vuxen ålder under längre tid än vi anpassats till att äta vetebröd – för att ta ett av paleokostförespråkarnas standardexempel på något ”onaturligt” för människan.

[1] Rook, G.A., 99th Dahlem Conference on Infection, Inflammation and Chronic Inflammatory Disorders: Darwinian medicine and the ’hygiene’ or ’old friends’ hypothesis, Clin Exp Immunol. 2010, http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2249.2010.04133.x