Var det stenålder 1960?

Aftonbladet illustrerar artikeln jag nämnde i slutet av förra inlägget, om ”dramatisk” ökning av bröstcancer med en bild av en ung kvinna som sitter vid ett bord med en vinflaska framför sig, medan en man i förgrunden står och grillar korv och köttbitar [1]. Avsikten är väl att det skall illustrera de osunda levnadsvanor som pekas ut som ansvariga för bröstcancerökningen, men det är också i linje med en trend som påpekades i en artikel 1998, som behandlar rapporteringen av ökad bröstcancerincidens i amerikanska medier, nämligen att skapa bilden av en ”epidemi” av bröstcancer, som primärt drabbar unga, vita och yrkesverksamma kvinnor [2]. Detta kopplas i sin tur gärna ihop med förändringar i kvinnorollen under de senaste decennierna, där kvinnor skaffar sig längre utbildning och tenderar att skjuta upp sitt barnafödande. De citerar bl.a. en artikel som går så långt som att uttryckligen nämna ”women’s search for equality”, som lett till att det går längre tid mellan puberteten och första barnet, som en av de faktorer som bär skulden för incidensökningen. I oktober 2004 hade Aftonbladet också en artikelserie där just fokuseringen på yngre och på ändrade reproduktionsmönster som en faktor bakom riskökningen var extremt stark [3]. Diskussion kring detta har förekommit även i denna veckas rapportering, fast det kommit litet i skymundan till förmån för effekterna av kostvanor.

Fokuseringen på unga kvinnor innebär en snedvridning – i [2] att påpekas att medelåldern för fallen i USA är ca 65 år. I Sverige är också över 80 procent av kvinnorna med bröstcancer över 50 år, och både det absoluta antalet fall och incidensen (antalet fall i relation till folkmängden) når en topp i åldersgruppen 65–69 år, enligt data tillgängliga via Socialstyrelsens statistikdatabas. Hur är det med ändrade fertilitetsmönster som förklaring till tidstrender i bröstcancerincidens? Ja, eftersom de flesta fallen inträffar efter den reproduktiva ålderns slut och epidemiologiska studier tyder på en långsiktigt skyddande effekt av många eller tidiga gradviditeter, är det ganska meningslöst att jämföra trender i periodfruktsamhet med incidens över alla åldersgrupper under samma period. Vad som däremot kan vara av intresse är att jämföra reproduktions- och incidensmönster i olika födelsekohorter av kvinnor.

Som vetenskaplig bakgrund till artikelserien i Aftonbladet 2004 anfördes en studie, som skulle publiceras i vetenskaplig tidskrift året efter, där forskarna påvisat ökad bröstcancerincidens bland yngre födelsekohorter av kvinnor i Sverige och Singapore [4]. Det som lyftes fram var att incidensen (upp till 45 års ålder) för den yngsta födelsekohorten av svenska kvinnor som ingick i studien (födda 1963) var 27 procent högre än för den äldsta kohorten där bröstcancer före 45 kunde studeras (födda 1928), och det tillskrivs i AB-serien ”den moderna kvinnans livsstil”, att hon ”föder barn senare” och ”föder färre barn”. Vad som också kan utläsas ur tabellerna i [4], men som inte diskuteras i AB-serien, är att incidensökningen för den svenska 1948-kohorten, relativt 1928-kohorten, är lika stor som för 1963-kohorten. Som jag påpekade här i förra inlägget går det inte att här hänvisa till den aktuella typen av förändringar i reproduktionsmönster: kvinnor födda på 1940-talet har fött sitt första barn tidigare och förblivit barnlösa i mindre utsträckning än kvinnor födda kring 1930 [5]. Det genomsnittliga slutantalet barn var visserligen något mindre för 1948-kohorten (1,96) än 1928-kohorten (2,12), men kvinnorna födda under 1900-talets första årtionde födde färre barn än någon senare generation som kunnat följas till den fertila periodens slut (det var under deras fertila period Alva och Gunnar Myrdal gav ut Kris i befolkningsfrågan), och de hade 20–30 procent lägre incidens efter 45 års ålder än 1928-kvinnorna.

I [2] hävdas också att det inte finns någon vetenskaplig grund för att hänföra ökningen av incidensen i USA till uppskjutet eller minskat barnafödande. Författarna hänvisar bl.a. till en studie från 1989, av kohorter i Connecticut födda 1855–1945 [6]. Den beräknade barnafödanderelaterade risken för bröstcancer minskade i yngre kohorter, speciellt i kohorterna födda efter 1900, genom att andelen barnlösa minskade från ca 30 procent i 1800-talskohorterna till 10 procent i kohorten centrerad kring 1935, samtidigt som incidensen i bröstcancer var högre i yngre kohorter. Ökad bröstcancerincidens i Sverige och USA under de senaste decennierna tycks alltså inte ha mycket att göra med effekterna av ”det nya sättet att leva” på kvinnors reproduktionsmönster.

Om korrelationen mellan reproduktionsmönster och bröstcancer, som observerats i studier på individnivå, speglar ett kausalsamband, vad skulle driva det? En hypotes är att det handlar om antalet ägglossningscykler under livstiden, kanske i förening med tid från pubertet till första graviditet. Observationerna ovan utesluter inte att andra faktorer än reproduktionsmönstret (tidigarelagd pubertet och senarelagd menopaus) kan ha bidragit till ökad incidens i Sverige och USA under 1900-talet via denna mekanism. Hypotesen har getts en evolutionsmedicinsk vinkling: det kanske är så att det vanliga för kvinnor under större delen av vår arts historia varit att, givet att de levde till 50-årsåldern, genomleva ungefär 150 ägglossningscykler, genom att de kommit i puberteten vid 16, hamnat i menopaus vid 45 och varit gravida eller ammat under en stor delen av tiden däremellan [7]. Det är möjligt att det moderna västerländska livet, med kanske 450 ägglossningar under en livstid, är ”onaturligt” och bidrar till ökad risk för bl.a. bröstcancer [*]. Men vi måste i så fall lära oss att skilja mellan å ena sidan vad som förklarar skillnader i incidens mellan jägar/samlarsamhällen och västerländska samhällen och å andra sidan vad som förklarar trender inom västerländska samhällen de senaste 50 eller 100 åren, och dessutom att ta hänsyn till andra faktorer än ålder för barnafödande och antalet barn som kan påverka ägglossningsrelaterad risk.

[*] Hormonella preventivmedel av den typ som är vanliga idag innehåller syntetiska hormoner som tycks förta den skyddande effekten av undertryckt ägglossning, även om de kan skydda mot andra typer av cancer i reproduktionsorganen.

[1] Hougner, C., Dramatisk ökning av bröstcancer, Aftonbladet 2013-02-19, http://www.aftonbladet.se/halsa/kvinnlighalsa/article16268577.ab

[2] Lantz, P.M. och Booth, K.M., The social construction of the breast cancer epidemic, Soc Sci Med. 1998, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9541076

[3] Gunne, M., Det gäller livet för unga kvinnor, Aftonbladet 2004-10-20, http://www.aftonbladet.se/wendela/article10496294.ab (länkade artiklar under)

[4] Chia, K.S. et al., Profound changes in breast cancer incidence may reflect changes into a Westernized lifestyle: a comparative population-based study in Singapore and Sweden, Int J Cancer 2005, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15386413

[5] Hur många barn får jag när jag blir stor?, SCB 2005, http://www.scb.se/Pages/PublishingCalendarViewInfo____259923.aspx?PublObjId=1769

[6] Hahn, R.A. och Moologavkar, S.H., Nulliparity, decade of first birth, and breast cancer in Connecticut cohorts, 1855 to 1945: an ecological study, Am J Public Health. 1989, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1349802/

[7] Eaton, S.B. et al., Women’s reproductive cancers in evolutionary context, Q Rev Biol. 1994, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7972680