söndag 22 januari 2012

Magont

DN hade idag en artikel på delvis liknande tema som jag diskuterade här i nyårsdagsinlägget. Den handlar om att konsumtionen av kött (med vilket här i fortsättningen avses rött kött) ökar globalt, samtidigt som det, enligt vad som sägs, finns ökande evidens för att hög konsumtion av kött, speciellt charkprodukter, är kopplad till förhöjd risk för olika cancerformer, och att ”[d]et säkraste vetenskapliga underlaget” gäller kolorektal cancer (1). Ja, sett utifrån t.ex. FAO-data ser det ut som köttkonsumtionen länge varit på uppåtgående på många håll i världen t.ex. Sverige. Det är den ökade tillförseln av fett via kött, tillsammans med en del andra produkter, som ost och grädde, som gjort att den totala tillförseln av fett från animaliska källor, som jag skrev i förra inlägget, inte förändrats i Sverige de senaste decennierna, trots minskningen av smör och konsumtionsmjölk.

Låt oss titta på internationella samband mellan tillgång av de olika nutrienter jag hade med i tabellerna i nyårsdagens inlägg och dödligheten i denna typ av cancer. Tabell 1 nedan visar samband (Kendalls τ, beräknat med R (2)) mellan tillgång (i g/capita/dag) av olika nutrienter 2007, enligt FAO-data, och genomsnittligt dödstal i kolorektal cancer (ICD-9: 153–154, ICD-10: C18–C21) i åldersgrupperna under och över 65 år, enligt WHO-data, för senaste tillgängliga år efter 2001, för samma 56 befolkningar som fanns med i nyårsdagsinlägget. Dessutom visas samband med dödstal i kranskärlssjukdom (IHD, ICD-9: 410–414, ICD-10: I20–I25) och slaganfall (ICD-9: 430–438, ICD-10: I60–I69) för motsvarande kön före och efter 65 års ålder. Samband där τ>0 och p<0,05 (faktorn har ett samband med ökade dödstal) visas i rött; samband där τ<0 och p<0,05 (faktorn har ett samband med minskade dödstal) visas i blått.

Tabell 1: Kolorektal cancer
KvinnorMän
0–6465–0–6465–
Fett0,050,320,090,32
Veg. fett−0,070,150,010,13
Anim. fett0,170,390,190,41
Protein0,000,210,040,25
Veg. protein−0,10−0,23−0,17−0,20
Anim. protein0,030,300,060,32
Mjölk0,050,210,060,20
Raff. socker0,130,140,090,13
IHD 0–640,08−0,190,12−0,12
IHD 65–0,15−0,060,19−0,01
Slaganfall 0–640,07−0,240,13−0,12
Slaganfall 65–0,14−0,120,15−0,07

Det ser ut som sambanden är i linje med vad som hävdas DN-artikeln: det finns relativt starka positiva τ-korrelationer mellan fett och protein, speciellt från animaliska källor, och dödstal i kolorektal cancer, speciellt efter 65. Men vi kan notera att det är i stort sett samma kostfaktorer som på 50-talet visade positiva korrelationer med dödstal i IHD på befolkningsnivå men idag snarare visar negativa korrelationer, vilket visades i nyårsdagsinlägget. Dödstalen i kolorektal cancer före 65 års ålder visar en tendens till svagt positiv korrelation med dödstalen i IHD och slaganfall, medan dödstalen efter 65 års ålder visar en tendens till svagt negativ korrelation. En cancerform som, till skillnad från kolorektal cancer, under lång tid varit på nedåtgående i höginkomstländer är magsäckscancer. Tabell 2 nedan visar samma typ av samband som tabell 1 för magsäckscancer (ICD-9: 151, ICD-10: C16).

Tabell 2: Magsäckscancer
KvinnorMän
0–6465–0–6465–
Fett−0,40−0,26−0,36−0,22
Veg. fett−0,28−0,11−0,27−0,18
Anim. fett−0,34−0,28−0,32−0,18
Protein−0,31−0,21−0,26−0,11
Veg. protein0,140,140,190,14
Anim. protein−0,38−0,28−0,34−0,18
Mjölk−0,18−0,13−0,13−0,10
Raff. socker−0,24−0,32−0,13−0,29
IHD 0–640,440,280,470,34
IHD 65–0,420,280,360,34
Slaganfall 0–640,500,300,560,40
Slaganfall 65–0,480,360,560,41

Tabell 2 visar generellt på motsatta samband med kostfaktorer jämfört med tabell 1. Befolkningar med högre fett-, protein- och sockertillgång tenderar att ha lägre dödstal i magsäckscancer. Dessutom finns relativt starka positiva samband mellan dödstal i IHD och slaganfall och dödstal i magsäckscancer. Minskningen av magsäckscancer har satts i samband med förbättrad livsmedelshantering och mindre infektioner av ”magsårsbakterien”, H. pylori. Vi kan se att kolorektal cancer passar in på det generella mönstret att olika cancersjukdomar får ökad betydelse för åldersspecifik dödlighet när befolkningar kommer till det stadium där dödstal i kärlsjukdomar börjar minska, samtidigt som magsäckscancer avviker från det mönstret, och en tolkning av detta är att det beror på att de kroniska infektioner som minskat i rika länder är en nödvändig orsak till en stor andel av fallen i magsäckscancer. De faktorer som ger upphov till kolorektal cancer har vi däremot inte lyckats undanröja, men de svagare sambanden med kostfaktorer utmärkande för ökat välstånd, och tendensen till positiva samband med kärlsjukdomar, för kolorektal cancer före 65 års ålder, kan visa på en viss framgång när det gäller att förlänga överlevnaden och kanske uppskjuta insjuknandet när det gäller denna sjukdom.

Jag kan nämna en studie från 2000, som kan ses som en illustration av de komplexa sambanden mellan trender för de ovannämnda åldersrelaterade sjukdomstillstånden. Forskarna hade studerat samband mellan längd och dödstal bland medelålders skottar (3). De hittade negativa samband mellan längd och total dödlighet, samt dödstal i IHD, slaganfall, sjukdomar i andningsorganen och magsäckscancer. Samtidigt hittade de positiva samband mellan längd och dödstal i just kolorektal cancer och lymfom. Som de konstaterar är detta i linje med trender över tid under andra halvan av 1900-talet i Storbritannien: befolkningens längd har varit på uppgående, och under samma tid har livslängden ökat och dödstalen minskat i de orsaker som samvarierade med minskad längd, medan de inte haft samma gynnsamma utveckling för de orsaker som samvarierade med ökad längd.

(1) Bojs, K., För mycket kött bakom många fall av cancer, DN 2012-01-22, http://www.dn.se/nyheter/vetenskap/for-mycket-kott-bakom-manga-fall-av-cancer

(2) R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Wien 2010, ISBN 3-900051-07-0, http://www.R-project.org

(3) Smith, G.D. m.fl., Height and risk of death among men and women: aetiological implications of associations with cardiorespiratory disease and cancer mortality, J Epidemiol Community Health. 2000, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10715741

fredag 6 januari 2012

Typiskt eller inte

I några inlägg här under december förra året diskuterade jag idén om en åtskillnad mellan två olika typer av kranskärlssjukdom (IHD), som antas ha delvis olika yttringar och uppkomstmekanismer. En studie från 2006 ger också stöd för en sådan uppdelning (1). Den bygger på data från den s.k. Seven Countries Study, som initierades på 50-talet av den i förra inlägget nämnde Keys (och, enligt vad Minger säger i inlägget jag diskuterade där, ofta felaktigt sammanblandas med hans tidigare rapport, som innehåller den (ö)kända kurvan med sex länder). I studien ingick 7047 män från de tio europeiska kohorter från fem länder (Finland, Grekland, Italien, Nederländerna och Serbien) som ingår i Seven Countries, där det var möjligt att göra en fullständig uppföljning av dödsorsaker över 35 år. Männen var 40–59 år vid studiens början, och 5204 dödsfall av någon orsak noterades under 35-årsperioden.

Forskarna skiljde mellan dödsfall i ”typisk” och ”atypisk” IHD. Typisk IHD definierades som dödsfall som tillskrevs hjärtinfarkt eller plötslig död till följd av IHD; atypisk IHD definierades som dödsfall i kronisk hjärtsvikt eller andra funktionsrubbningar som tillskrevs IHD, men utan hjärtinfarkt eller annan akut IHD. Denna distinktion ligger nära åtskillnaden mellan de två typer, K1 och K2, som jag, baserat på Azambuja, föreslog i inlägget här den 2 december. Typisk IHD skulle närmast motsvara K2, där jag använde akut hjärtinfarkt som underliggande dödsorsak som grovt mått på dödligheten i Sverige. Atypisk IHD skulle snarare motsvara K1, som jag antog grovt kunde motsvaras av alla övriga hjärtdiagnoser (i huvudsak övrig IHD, hjärtsjukdom orsakad av högt blodtryck, och funktionella hjärtsjukdomar utan specificerad orsak: det har förmodligen skett en delvis konstlad glidning över tid mellan dessa tre kategorier).

Fördelningen mellan typisk och atypisk IHD varierade stort mellan olika befolkningar: 8 procent av IHD-dödsfallen i Finland, men 46 procent i Grekland, var atypiska enligt definitionerna ovan. Riskfaktorerna för de båda tillstånden var bara delvis lika. Förhöjt blodtryck och cigarettrökning var kopplat till ökad eller påskyndad dödlighet i både typisk och atypisk IHD, och det gick inte att hitta signifikanta skillnader mellan de båda grupperna. Stigande ålder var starkare kopplat till dödlighet i atypisk IHD. Det motsvarar det mönster jag visade i inlägget här den 10 december: andelen dödsfall i akut hjärtinfarkt i Sverige tenderade att plana ut eller (på 80-talet) tydligt avta i höga åldersgrupper, medan andelen för övriga hjärtdiagnoser ökade i höga åldersgrupper.

Förhöjt kolesterol var kopplat till ökad dödlighet i typisk IHD, men minskad dödlighet i atypisk IHD (hazardkvot 0,90, 95% KI 0,81–0,98 för ökning med 1 mmol/l, enligt vad som anges i tabellerna i artikeln – i abstract anges ett vidare KI, som gör sambandet icke-signifikant men verkar bygga på sammanblandning med andra data). I Azambujas modell var högt kolesterol kopplat just till den aggressivare K2-varianten. I t.ex. Sverige har det som jag diskuterade i mina inlägg i december skett en kraftig minskning av åldersspecifika dödstal och andelen dödsfall orsakade av akut hjärtinfarkt under de senaste decennierna, medan andelen dödsfall i övriga hjärtdiagnoser förblivit ungefär konstant, och detta har skett parallellt med en minskning av kolesterolnivåerna i befolkningen. En del talar, som jag också diskuterade då, för att effekter av faktorer tidigt i livet i olika födelsekohorter spelar in här. Tillgången på vegetabiliska och animaliska fetter har i varje fall inte förändrats mycket de senaste 40 åren. Detta visas i diagrammet nedan, baserat på FAO-data, som inte är ideala för att uppskatta konsumtionen, men torde ge en mer rättvisande helhetsbild än de kurvor över bara smörförsäljningen som dyker upp ibland, och används som argument för än det ena, än det andra. Andra riskfaktorer, som diabetes, ingick inte i analysen.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar tillgång (g/capita/dag) av fett för animaliska och vegetabiliska källor i Sverige 1961–2007. Data från FAO.

Det är möjligt att den föreslagna distinktionen mellan de olika IHD-typerna, som Azambuja hävdar, är viktig när det gäller att bringa klarhet i orsakerna till de observerade trenderna i hjärtdödlighet i olika delar av världen under 1900-talet. En omdiskuterad fråga är om den observerade ökningen av åldersspecifika dödstal i västvärlden under framför allt första halvan av 1900-talet, eller de högre dödstalen i rika, västerländska befolkningar i mitten av 1900-talet, som jag diskuterade i förra inlägget, orsakades av en verklig ökning av miljöfaktorer som bidrar till utveckling av IHD, eller berodde på förbättrad rapportering av dödsorsaker, eller selektiv överlevnad bland personer som tidigare skulle ha dött i yngre år av t.ex. olika infektioner. Det är möjligt att flera av dessa faktorer spelade in. Dödsfall bland äldre människor för 100 år sedan, och även i nyare tid i många områden, som i västvärlden idag skulle ha hänförts till de diagnoser som definierade atypisk IHD ovan, kan nog ofta ha hänförts till ålderdomssvaghet eller andra vaga diagnoser. Ökade dödstal bland medelålders personer skulle däremot kunna reflektera en verklig ökning av någon bakomliggande ämnesomsättningsrubbning som medför höga kolesterolnivåer, och av en eller flera anledningar varit vanligast bland personer i västvärlden födda i slutet av 1800-talet och början av 1900-talet.

(1) Menotti, A., m.fl., The relationship of age, blood pressure, serum cholesterol and smoking habits with the risk of typical and atypical coronary heart disease death in the European cohorts of the Seven Countries Study, Int. J. Cardiol. 2006, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16321686

söndag 1 januari 2012

Kökssiffror

I förra inlägget skrev jag om vissa problem att dra slutsatser från ekologiska samband mellan konsumtion av ett födoämne och sjukdomstal/dödstal i en viss sjukdom, angående SvD-artikel om eventuellt samband mellan mjölkkonsumtion och prostatacancer. För några dagar sedan såg jag ett blogginlägg av Denise Minger, som belyser den typen av problem (1). Det handlar om den amerikanske forskaren Ancel Keys (1904–2004), vars forskning från 1950-talet och framåt haft stor betydelse för kostrekommendationer om att minska på framför allt mättat fett i maten. Hans initiala studie från 1953, visar på ett nästan perfekt positivt samband mellan energiandelen från fett och dödstal i ”degenerative heart disease” (det som motsvarar vad som nu närmast skulle klassificeras som kranskärlssjukdom, eller ”ischemisk hjärtsjukdom”, som är den officiella benämningen i klassifikationer från ICD-8 och framåt) bland 55–59-åriga män 1948–49, i en jämförelse av sex befolkningar. Några år senare publicerade Yerushalmy och Hilleboe en ny studie som problematiserade Keys resultat och var baserad på 22 befolkningar.

Utifrån diskussionen om Y&H påpekar Minger att huvudproblemet med tolkningen av Keys data i studien 1953 inte, som kritiker av fettsnåla kostråd ofta menat, är att han skulle ha varit medvetet selektiv i urvalet av de länder som ingick där. Jag är för min del osäker på om han alls var det – vissa länder som finns med hos Y&H, men inte Keys, bl.a. Sverige, började använda klassifikationen ICD-6, som innehåller de relevanta diagnoskategorierna, efter 1949 (2). Hur som helst fanns det ett signifikant, om än inte perfekt, positivt samband mellan fettandel och dödlighet även i Y&H-studien. Problemet var i stället att energiandelen fett kunde betraktas som en ospecifik markör för ökat välstånd. Det gick att hitta ännu starkare samband mellan total energitillförsel, totala mängden fett, animaliskt fett, protein och animaliskt protein, energiandel från animaliskt protein och animaliskt fett och dödstal i den aktuella hjärtkategorin. Andra författare på 50- och 60-talet diskuterade konsumtion av socker som snedvridande faktor (se (3) för sammanfattning). Energitillförseln och fett- och animaliekategorierna hos Y&H var också negativt korrelerade med icke hjärtrelaterade dödstal och med andelen dödsfall med ofullständigt specificerad dödsorsak. Den rimligaste förklaringen till de negativa sambanden är väl att länder med låg energitillförsel och tillgång på de aktuella födoämnena var allmänt fattigare och hade högre dödstal i orsaker som tuberkulos, akuta luftvägsinfektioner och mag-tarminfektioner p.g.a. primitiva bostads- och hygienförhållanden och outvecklad sjukvård och dessutom var sämre på att rapportera dödsorsaker precist.

I några inlägg här i maj förra året skrev jag om samband mellan födoämnestillgång och dödstal i den moderna världen, där åldersspecifika dödstal i bl.a. hjärtsjukdom, som korrelerade positivt med välståndsmarkörer på 50-talet, länge varit på nedågende i de rikaste länderna. Tabellerna nedan visar samband mellan födotillång (i gram per person och dag), baserat på dels FAO-data från 2007 gällande fett och protein, total och uppdelat på vegetabiliska och animaliska källor, mjölkprodukter minus smör och raffinerat socker, dels genomsnittliga dödstal i åldersgrupperna under och över 65 år, baserat på WHO-data för senaste tillgängliga år (endast länder med data för 2001 eller senare har inkluderats), för dels prostatacancer bland män (ICD-9: 185, ICD-10: C61), dels ischemisk hjärtsjukdom (ICD-9: 410–414, ICD-10: I20–I25) och slaganfall (ICD-9: 430–438, ICD-10: I60–I69) bland både kvinnor och män. Jag har inkluderat data från 56 länder (de 55 länder som fanns i förra inlägget plus Tadzjikistan, som föll utanför p.g.a. nollrapporterad dödlighet i prostatacancer). Jag använder Kendalls τ, beräknat med R (4). Samband där τ>0 och p<0,05 (kostfaktorn har ett samband med ökade dödstal) visas i rött; samband där τ<0 och p<0,05 (kostfaktorn har ett samband med minskade dödstal) visas i blått.

Prostatacancer män
0–6465–
Fett0,040,35
Veg. fett−0,090,14
Anim. fett0,190,47
Protein−0,030,26
Veg. protein−0,190,00
Anim. protein0,070,40
Mjölk0,120,35
Raff. socker0,220,22
Ischemisk hjärtsjukdom
KvinnorMän
0–6465–0–6465–
Fett−0,41−0,30−0,35−0,25
Veg. fett−0,29−0,32−0,26−0,28
Anim. fett−0,36−0,16−0,30−0,14
Protein−0,39−0,24−0,33−0,21
Veg. protein0,170,100,160,07
Anim. protein−0,46−0,28−0,39−0,24
Mjölk−0,17−0,08−0,15−0,05
Raff. socker−0,09−0,01−0,090,01
Slaganfall
KvinnorMän
0–6465–0–6465–
Fett−0,54−0,45−0,49−0,47
Veg. fett−0,41−0,38−0,40−0,40
Anim. fett−0,43−0,32−0,40−0,32
Protein−0,46−0,31−0,38−0,36
Veg. protein0,220,250,220,23
Anim. protein−0,54−0,41−0,48−0,44
Mjölk−0,28−0,15−0,26−0,16
Raff. socker−0,17−0,22−0,21−0,23

De faktorer som anses typiska för ett ”västerländskt” kosthåll, nämligen fett, animaliskt fett, animaliskt protein, mjölk och raffinerat socker visar generellt positiva korrelationer med dödstal i prostatacancer efter 65 års ålder. Sambanden är inte specifika för just mjölk (som SvD-artikeln, bl.a. baserat på ekologiska korrelationer, alltså framställdes som den möjliga boven); det finns minst lika starka samband för fett, animaliskt fett och animaliskt protein (som i och för sig också, enligt en senare SvD-artikel av författaren till mjölkartikeln, baserat på ”de otaliga studier som vi journalister tuggar oss igenom […] leder till cancer, hjärtsjukdomar och för tidig död” (5)). Dödstal före 65 års ålder är inte speciellt starkt korrelerade med några av de aktuella kostfaktorerna. Raffinerat socker är dock ungefär lika starkt korrelerat med dödstal före som efter 65 års ålder. Om vi ser till IHD och slaganfall är de ”västerländska” kostfaktorerna tvärtom generellt negativt korrelerade, speciellt i den yngre åldersgruppen. Växtprotein är relativt svagt, men statiskt signifikant, positivt korrelerat med dödstal i slaganfall. Detta understryker det generella förhållandet att välbärgade västländer lyckats minska dödstalen i IHD, som på 50-talet sågs som en ”västerländsk” sjuka, och slaganfall, men inte på samma sätt dödstalen i tumörsjukdomar, som prostatacancer, bland äldre, samtidigt som kosthållet utmärker sig genom samma makronutrienter (fett, protein etc.) som i mitten av 1900-talet.

(1) Minger, D., The Truth About Ancel Keys: We’ve All Got It Wrong, Raw Food SOS 2011-12-22, http://rawfoodsos.com/2011/12/22/the-truth-about-ancel-keys-weve-all-got-it-wrong/

(2) Smedby B. och Schiøler, G., Hälsoklassifikationer i de nordiska länderna, NOMESCO 2006, http://nomesco-eng.nom-nos.dk/filer/publikationer/KlassifikationshistorieWeb.pdf

(3) Masironi, R., Dietary Factors and Coronary Heart Disease, Bull. WHO 1970, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5309508

(4) R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Wien 2010, ISBN 3-900051-07-0, http://www.R-project.org

(5) Ennart, H., Ensidigt köttätande aldrig bra, SvD 2011-12-31, http://www.svd.se/mat-och-vin/ensidigt-kottatande-aldrig-bra_6741939.svd