Typiskt eller inte

I några inlägg här under december förra året diskuterade jag idén om en åtskillnad mellan två olika typer av kranskärlssjukdom (IHD), som antas ha delvis olika yttringar och uppkomstmekanismer. En studie från 2006 ger också stöd för en sådan uppdelning (1). Den bygger på data från den s.k. Seven Countries Study, som initierades på 50-talet av den i förra inlägget nämnde Keys (och, enligt vad Minger säger i inlägget jag diskuterade där, ofta felaktigt sammanblandas med hans tidigare rapport, som innehåller den (ö)kända kurvan med sex länder). I studien ingick 7047 män från de tio europeiska kohorter från fem länder (Finland, Grekland, Italien, Nederländerna och Serbien) som ingår i Seven Countries, där det var möjligt att göra en fullständig uppföljning av dödsorsaker över 35 år. Männen var 40–59 år vid studiens början, och 5204 dödsfall av någon orsak noterades under 35-årsperioden.

Forskarna skiljde mellan dödsfall i ”typisk” och ”atypisk” IHD. Typisk IHD definierades som dödsfall som tillskrevs hjärtinfarkt eller plötslig död till följd av IHD; atypisk IHD definierades som dödsfall i kronisk hjärtsvikt eller andra funktionsrubbningar som tillskrevs IHD, men utan hjärtinfarkt eller annan akut IHD. Denna distinktion ligger nära åtskillnaden mellan de två typer, K1 och K2, som jag, baserat på Azambuja, föreslog i inlägget här den 2 december. Typisk IHD skulle närmast motsvara K2, där jag använde akut hjärtinfarkt som underliggande dödsorsak som grovt mått på dödligheten i Sverige. Atypisk IHD skulle snarare motsvara K1, som jag antog grovt kunde motsvaras av alla övriga hjärtdiagnoser (i huvudsak övrig IHD, hjärtsjukdom orsakad av högt blodtryck, och funktionella hjärtsjukdomar utan specificerad orsak: det har förmodligen skett en delvis konstlad glidning över tid mellan dessa tre kategorier).

Fördelningen mellan typisk och atypisk IHD varierade stort mellan olika befolkningar: 8 procent av IHD-dödsfallen i Finland, men 46 procent i Grekland, var atypiska enligt definitionerna ovan. Riskfaktorerna för de båda tillstånden var bara delvis lika. Förhöjt blodtryck och cigarettrökning var kopplat till ökad eller påskyndad dödlighet i både typisk och atypisk IHD, och det gick inte att hitta signifikanta skillnader mellan de båda grupperna. Stigande ålder var starkare kopplat till dödlighet i atypisk IHD. Det motsvarar det mönster jag visade i inlägget här den 10 december: andelen dödsfall i akut hjärtinfarkt i Sverige tenderade att plana ut eller (på 80-talet) tydligt avta i höga åldersgrupper, medan andelen för övriga hjärtdiagnoser ökade i höga åldersgrupper.

Förhöjt kolesterol var kopplat till ökad dödlighet i typisk IHD, men minskad dödlighet i atypisk IHD (hazardkvot 0,90, 95% KI 0,81–0,98 för ökning med 1 mmol/l, enligt vad som anges i tabellerna i artikeln – i abstract anges ett vidare KI, som gör sambandet icke-signifikant men verkar bygga på sammanblandning med andra data). I Azambujas modell var högt kolesterol kopplat just till den aggressivare K2-varianten. I t.ex. Sverige har det som jag diskuterade i mina inlägg i december skett en kraftig minskning av åldersspecifika dödstal och andelen dödsfall orsakade av akut hjärtinfarkt under de senaste decennierna, medan andelen dödsfall i övriga hjärtdiagnoser förblivit ungefär konstant, och detta har skett parallellt med en minskning av kolesterolnivåerna i befolkningen. En del talar, som jag också diskuterade då, för att effekter av faktorer tidigt i livet i olika födelsekohorter spelar in här. Tillgången på vegetabiliska och animaliska fetter har i varje fall inte förändrats mycket de senaste 40 åren. Detta visas i diagrammet nedan, baserat på FAO-data, som inte är ideala för att uppskatta konsumtionen, men torde ge en mer rättvisande helhetsbild än de kurvor över bara smörförsäljningen som dyker upp ibland, och används som argument för än det ena, än det andra. Andra riskfaktorer, som diabetes, ingick inte i analysen.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar tillgång (g/capita/dag) av fett för animaliska och vegetabiliska källor i Sverige 1961–2007. Data från FAO.

Det är möjligt att den föreslagna distinktionen mellan de olika IHD-typerna, som Azambuja hävdar, är viktig när det gäller att bringa klarhet i orsakerna till de observerade trenderna i hjärtdödlighet i olika delar av världen under 1900-talet. En omdiskuterad fråga är om den observerade ökningen av åldersspecifika dödstal i västvärlden under framför allt första halvan av 1900-talet, eller de högre dödstalen i rika, västerländska befolkningar i mitten av 1900-talet, som jag diskuterade i förra inlägget, orsakades av en verklig ökning av miljöfaktorer som bidrar till utveckling av IHD, eller berodde på förbättrad rapportering av dödsorsaker, eller selektiv överlevnad bland personer som tidigare skulle ha dött i yngre år av t.ex. olika infektioner. Det är möjligt att flera av dessa faktorer spelade in. Dödsfall bland äldre människor för 100 år sedan, och även i nyare tid i många områden, som i västvärlden idag skulle ha hänförts till de diagnoser som definierade atypisk IHD ovan, kan nog ofta ha hänförts till ålderdomssvaghet eller andra vaga diagnoser. Ökade dödstal bland medelålders personer skulle däremot kunna reflektera en verklig ökning av någon bakomliggande ämnesomsättningsrubbning som medför höga kolesterolnivåer, och av en eller flera anledningar varit vanligast bland personer i västvärlden födda i slutet av 1800-talet och början av 1900-talet.

(1) Menotti, A., m.fl., The relationship of age, blood pressure, serum cholesterol and smoking habits with the risk of typical and atypical coronary heart disease death in the European cohorts of the Seven Countries Study, Int. J. Cardiol. 2006, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16321686