söndag 29 augusti 2010

Mera kurvigheter

Jag skrev här 8 juli om Riggs idé att ökningen av lungcancerdödligheten från medelåldern i USA verkade kunna förklaras av att miljön blivit mer gynnsam för överlevnad, och hur detsamma, om grundtankarna bakom idén är riktiga, verkar gälla Sverige. Dödligheten i kranskärlssjukdom har, till skillnad från t.ex. lungcancer, minskat de senaste decennierna i alla åldrar i USA (och de flesta andra västländer). Riggs menar att även dödligheten i kranskärlssjukdom har en fast skärningsålder, som medför snabbare dödlighetsökning om miljön blir mer gynnsam, fast skärningsåldern ligger så högt att dödligheten då ändå i praktiken minskar i alla åldrar: vid analys av amerikanska data för åren 1962–86 fick han, genom extrapolering, fram de aktningsvärda åldrarna på 127 år för män och 267 år för kvinnor (1).

Jag försökte mig på att göra en analys à la Riggs, av den officiella statistiken för dödligheten i kranskärlssjukdom i Sverige från 1969 (då SCB:s statistik börjar och klassifikationen ICD8 infördes). Idén är att man skall hitta ett negativt linjärt samband mellan de värden för logaritmen av den initiala dödligheten (R0) och lutningen α, som man fått fram genom regression av dödstalen mot åldern. Jag hittade emellertid inga speciellt starka samband, när jag exakt tillämpade Riggs metod och analyserade alla åldrar från 35-årsåldern och uppåt (r^2≈0,26 för kvinnor och r^2≈0,51 för män: r^2=1 innebär att regressionen passar observerade data perfekt). Skall man av det dra slutsatsen att det blivit en effektiv minskning av kranskärlssjukdomen i Sverige, inte bara förbättrad överlevnad, på samma sätt som med t.ex. livmoderhalscancer(2)?

Jag skrev här 5 augusti om Juckett och Rosenberg, som bl.a. kommenterar Riggs analyser. De menar bl.a. att Riggs metod, där R0 och α uppskattas med oviktad linjär regression på logaritmerna av dödstalen, riskerar att leda fel: den ger för stor vikt åt de låga åldrarna, där bara en liten del av dödsfallen i åldersrelaterade orsaker inträffade, och där det lätt blir tillfälliga svängningar. I stället bör man använda sig av icke-linjär regression, viktad enligt roten av antalet döda i olika åldrar, direkt på dödlighetskurvan. (Deras diskussion om skärningsåldern gäller dödlighets- eller överlevnadskurvor, som jag skrev om i inlägget för tre veckor sedan, verkar inte vara relevant för att analysera de data det gäller här.) Jag provade att följa deras råd, och passa kurvan för kranskärlsdödligheten till formeln Rx=Re^(αx), där Rx är dödligheten vid åldern x, med motsvarande viktning: jag använde gratisprogrammet RExcel(3), som ger tillgång till sådana funktioner i Excel.

När jag sedan körde vanlig linjär regression på de nya värden för ln R0 och α jag fått fram för svenska kvinnor och män för åren från 1969, gick det mycket bättre än tidigare. Jag hittade starka negativa samband (r^2≈0,99 för kvinnor och r^2≈0,98 för män). Jag fick också fram likartade skärningspunkter (101 år för kvinnor och 102 år för män). Dessutom provade jag att köra metoden med icke-linjär, viktad bestämning av R0 och α på de officiella amerikanska data Riggs hade i (1). Jag fick då starkare samband (högre r^2) för sambandet mellan ln R0 och α än Riggs själv, och skärningspunkter som låg närmare varandra och de svenska punkterna (ca 108 år för både kvinnor och män, efter att ha korrigerat viktningen) jämfört med Riggs ursprungliga resultat. Om Riggs tolkningar av den här dödlighetsmodellen i grunden är riktiga, tyder det på att den minskade dödligheten i kranskärlssjukdom i både Sverige och USA, beror på miljöförändringar som tenderar att skjuta upp dödligheten i högre åldrar och leder till att fler hinner dö av annat innan de dör av kranskärlssjukdom: dödligheten ökar snabbare med åldern, men vi kommer inte att kunna mäta någon ökad dödlighet i någon ålder, eftersom få lever längre än 100 år.

Döddsorsaksstatistik tillgänglig via Socialstyrlsen från 1997 och SCB 1969–96. Data över den amerikanska befolkningen hos WHO.

(1) Riggs, JE, Longitudinal Gompertzian analysis of ischemic heart disease mortality in the U.S., 1962-1986, Mech Ageing Dev. 1991, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2002696

(2) Riggs, JE, Longitudinal Gompertzian analysis of cervical cancer mortality in the U.S., 1962-1987, Mech Ageing Dev. 1992, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1602842

(3) Baier, T och Neuwirth, E, Excel :: COM :: R,
Computational Statistics 2007, http://www.springerlink.com/content/0943-4062/22/1/

torsdag 19 augusti 2010

Fet nota

Det kostar uppenbarligen en massa pengar att vårda folk för sjukdomar som kan relateras till livsstilsfaktorer som fetma och rökning. Utifrån det kan det verka naturligt att dra slutsatsen att samhället skulle göra stora långsiktiga besparingar om vi kunde förhindra fetma och rökning, åtminstone så länge inte de preventiva åtgärderna i sig vore alltför kostsamma. Jag hittade emellertid en modellering gjord av en holländsk forskargrupp som ifrågasätter detta(1). Forskarna har gjort en datorsimulering av kohorter av feta, rökare och hälsosamma (icke-feta, icke-rökare) från 20 års ålder livet ut, utifrån data över hur rökning och fetma påverkar sjuklighet i olika sjukdomar och dödstal och förekomst och kostnader av dessa sjukdomar i Nederländerna. I grova drag torde dessa data vara tillämpliga också på Sverige.

I simuleringen fick då de hälsosamma högre genomsnittliga livstidskostnader för sjukvård (281: kostnader uttryckta i 1000-tal euro) än feta (250) och rökare (220): deras ökade förväntade livslängd från 20 års ålder (64,4 år, mot 59,9 för feta och 57,4 för rökare) innebar att de fick kraftigt ökade kostnader för sjukdomar som antogs vara icke-relaterade till rökning och fetma. Utifrån dessa siffror kan man också lätt konstatera att ökningen av livslängd hos de hälsosamma inte var proportionerlig mot ökningen av vårdkostnader: de skulle alltså även få högst genomsnittlig vårdkostnad per år under sin livstid, trots lägre sjuklighet i alla åldrar, så deras ökade totala bidrag till finansiering av sjukvården under längre liv skulle knappast stå i proportion till deras ökade konsumtion. Dessutom levde de hälsosamma ju i genomsnitt längre som pensionärer (samtidigt som indirekta kostnader i arbetsför ålder, relaterade till sjukskrivning etc., antagligen skulle bli högre för de mindre hälsosamma).

Forskarna bakom studien är de första att medge att sjukvård inte i första hand bör handla om att spara pengar. Åtgärder som syftar till att förebygga livsstilsrelaterad sjuklighet kan vara kostnadseffektiva, om det är något värdefullt att folk får fler friska år. Men om antagandena bakom studien är realistiska, är den ändå ett bra argument mot dem som hävdar att sådana åtgärder måste bli kostnadsbesparande, eller t.o.m. moraliserar mot t.ex. feta för att vi andra, skötsamma måste betala deras ökade sjukvårdskostnader (oavsett vad man i övrigt kan säga om de moraliska premisser, och premisser om fetmans självförvålladhet, som ligger bakom ett sådant resonemang).

Vad skall man då säga om de data som användes i modellen? Endast 15 procent av sjukvårdskostnaderna upptogs av sjukdomar som antogs vara relaterade till rökning eller fetma (bl.a. kranskärlssjukdom, slaganfall, diabetes, KOL, olika cancerformer, ryggbesvär och artros). Det finns en risk att bördan av fetma och rökning underskattas genom att de kan spela roll även för många av de hälsoproblem som ingår i de övriga 85 procenten. Demenssjukdomar är t.ex. en mycket kostnadskrävande sjukdomsgrupp, som inte ingick bland de rök- och fetmarelaterade sjukdomarna, samtidigt som det finns en hel del evidens för att fetmarelaterade faktorer leder till ökad insjuknandefrekvens i demens(2). Jag vet dock inte om det innebär att feta löper större livstidsrisk att bli dementa, eller har fler förväntade år som dementa: det kan ju uppvägas av ökad risk för tidigare död i andra orsaker.

(1) van Baal PH m.fl., Lifetime medical costs of obesity: prevention no cure for increasing health expenditure, PLoS 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18254654

(2) Demenssjukdomar, SBU-rapport 2006, http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Demenssjukdomar/

torsdag 12 augusti 2010

Postpandemin är här

Nu i dagarna har WHO annonserat att den här pandemin officiellt är över: världen har gått in i en postpandemisk period(1). Det de säger i pressmeddelandet är att de väntar sig att det nya H1N1-viruset skall ligga kvar och bete sig som en säsongsinfluensa ett antal år framöver, precis som skett vid tidigare pandemier. Även om överdödligheten tycks ha varit lägre än vid en kraftigare säsongsinfluensa, var det ändå ett virus som var nytt i den meningen att dess HA- och NA-proteiner, som antikropparna i huvudsak binder till, inte kom från antigen drift från tidigare säsongsvirus. Immunitet som förvärvats de närmaste föregående influensasäsongerna har därmed knappast varit till någon speciell nytta (även om det kanske bidragit till en mer ospecifikt, cellmedierat skydd mot interna proteiner, som kan skydda mot svår sjukdom). Om det nya viruset ligger kvar, och gradvis förändras genom antigen drift, är det också möjligt att karaktären hos influensa förändras för lång tid framöver, kanske i lindrigare riktning, vilket jag skrev om här 27 februari.

Tyvärr, kanske man skall säga, är det tveksamt om denna nya influensa kommer att bli helt dominerande A-influensa under de säsonger som kommer. WHO:s uppdateringar över virusläget visar att den gamla A/H3N2, som gett upphov till de värsta säsongsinfluensorna efter Hongkong-pandemin 1968 fram till 2009, fortsatt cirkulera, bl.a. i Afrika(2). Den nya H1N1 var kanske för begränsad till vissa åldersgrupper för att helt slå ut H3N2, på samma sätt som den H1N1-stam som kom i slutet av 70-talet inte varaktigt slog ut H3N2. Det kan väl inte uteslutas att H3N2 kommer tillbaka till Sverige nu i vinter, och den kanske får en konkurrensfördel när så många har immunitet mot H1N1 genom vaccination eller sjukdom.

Är det några som kan bli glada över det? Kanske de som låg i influensa vintern 2008/09: de kommer nog att ha ett relativt gott skydd mot eventuell H3N2 2010/11, eftersom viruset knappast hunnit drifta speciellt mycket. Om H3N2 bland människor nu helt sopats undan, hade kanske någon H3N2-stam förr eller senare återkommit från fågel- eller svinvärlden, men den hade nog inte varit släkt med den som cirkulerade 2008/09. Jag bestämde mig för att inte ta någon spruta hösten 2008: min tanke var det som diskuterades av många senare under pandemin, att korsimmuniteten blir bättre med sjukdom än vaccin, så att det är tveksamt om vaccin lönar sig i längden. Jag fick inte influensa vintern 2008/09, men det hade känts grinigt om jag fått det, speciellt om jag blivit så sjuk som många tycks ha blivit, och det virus jag då förvärvat immunitet mot omedelbart därefter försvunnit från människopopulationen för alltid.

(1) H1N1 in post-pandemic period, WHO-meddelande 2010-08-10, http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2010/h1n1_vpc_20100810/en/index.html

(2) Pandemic (H1N1) 2009 - update 112, WHO-meddelande 2010-08-10, http://www.who.int/csr/don/2010_08_06/en/index.html

torsdag 5 augusti 2010

Se upp med kurvorna

Jag hittade en artikel av forskarna Juckett och Rosenberg(1), där de bl.a. diskuterar Riggs analyser av dödlighetsdata, som jag tagit upp här tidigare, t.ex. i förrförra inlägget. Riggs har utgått från data över dödstal i relation till åldern för olika dödsorsaker över tid och utifrån detta beräknat relationen mellan dödlighetens ökning med åldern (α) och den ”initiala” dödligheten (R0), som han menar kan tolkas som miljöns gynnsamhet för överlevnad i en viss sjukdom, och han har då hittat negativa samband, där bättre miljö ger snabbare ökning och dödligheten löper genom en viss skärningspunkt. Juckett och Rosenberg menar att det är bättre att utgå från överlevnadskurvor än dödlighetskurvor. Så länge miljön är relativt gynnsam (lågt R0), som i de amerikanska data från efterkrigstiden Riggs utgått från, ger det samma resultat, men i en ogynnsam miljö får man mindre brant ökning med åldern med överlevnadskurvor: sambandet mellan α och log R0 är inte linjärt hela vägen.

Nu är åtskillnaden mellan (a) de dödsorsaker som har hög skärningsålder utanför mänsklig livslängd (kranskärlssjukdom, slaganfall) och (b) de som har låg skärningsålder (ALS, parkinsons, cancer i bröst, lungor, prostata o.s.v.) ett viktigt resultat hos Riggs, då det kan förklara dödlighetstrender i västvärlden under de senaste årtiondena, när färre dött i (a)-orsaker och fler i (b)-orsaker(2). Men om vi följer Juckett och Rosenberg, kanske även sådant som den rapporterade ökningen av hjärtsjukdomar i västvärlden under tidigt 1900-tal kan förklaras genom förbättrad överlevnad. Den låga förekomsten av kranskärlssjukdom hos ”naturfolk” (som diskuterats i debatten om ”stenålderskost”(3)) skulle kanske också kunna förklaras av ogynnsamma överlevnadsförutsättningar hos dessa.

Om det fanns en fast skärningsålder för dödskurvorna, skulle man förvänta sig att dödligheten i kranskärlssjukdom bland äldre var hög i primitiva samhällen med ogynnsam miljö (högt R0), eftersom det är en (a)-orsak, utifrån data från efterkrigstidens USA. Om dödligheten tvärtom är låg, ligger det nära till hans att dra slutsatsen att miljön faktiskt innehåller väsentligt färre sjukdomsframkallande faktorer. Men om skärningsåldern i stället är en egenskap hos överlevnadskurvorna, kan det vara så att kranskärlsdödligheten håller sig kvar på en låg nivå i hårda miljöer, p.g.a. mycket långsam ökning med åldern. I så fall kan det vara skäl att vara skeptisk mot påståenden att vi i vår ombonade miljö skulle kunna uppnå samma låga dödlighet i kranskärlssjukdom som samhällen med ogynnsamma överlevnadsförutsättningar genom att t.ex. kopiera matvanor från dessa.

(1) Juckett, DA och Rosenberg, B, Comparison of the Gompertz and Weibull functions as descriptors for human mortality distributions and their intersections, Mech Ageing Dev. 1993, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8377524

(2) Riggs, JE och Millechia, RJ, Using the Gompertz-Strehler model of aging and mortality to explain mortality trends in industrialized countries, Mech Ageing Dev. 1992, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1434950

(3) Paleolithic diet, Wikipeidia-aritikel, http://en.wikipedia.org/wiki/Paleolithic_diet