torsdag 24 juni 2010

Den omruskade generationen

Spanska sjukan har ju under det senaste året ofta framhållits som exempel på vad en influensapandemi värsta fall kan innebära. Ingen vet hur många liv den förkortade, men jag såg nu en teori som innebär att dess hälsokonsekvenser sträcker sig betydligt längre än till själva pandemiåret och påföljande epidemier. Forskaren Maria Inês Azambuja har publicerat artiklar där hon diskuterar hypotesen att den påverkat dödligheten i kranskärlssjukdom i USA och internationellt in i vår tid(1).

Azambuja pekar på olika ekologiska samband. Åldersstandardiserade dödstal i hjärtsjukdomar började öka i USA kring 1920, alltså omedelbart efter pandemin, och de födelsekohorter som hade den högsta dödligheten i pandemin är också de som haft högst dödlighet i kranskärlssjukdom senare under 1900-talet, samtidigt som dödligheten i slaganfall minskat hela 1900-talet. I områden i USA som fortfarande hade hög influensadödlighet på 30-talet började kranskärlsdödligheten minska senare på andra håll. Mycket av överdödligheten under influensaperioder beror på kranskärlssjukdom. Orsakerna till kranskärlssjukdom tycks också ha förändrats under 1900-talet, hävdar hon. I litteratur från tidigt 1900-tal framhölls faktorer relaterade till fetma och diabetes som orsaker, men när dödligheten ökade verkade högt kolesterol få större betydelse; på senare år har det svängt tillbaka åt andra hållet, då yngre kohorter har lägre kolesterolvärden men är fetare; kranskärlssjukdomen har dessutom förändrats och yttrar sig numera mer sällan som plötslig död.

Som förklaring framlägger Azambuja hypotesen att influensan gett upphov till bestående autoimmuna reaktioner som dels rubbat kolesterolomsättningen och gjort folk mer sårbara för vissa kostfaktorer, dels gett upphov till akut kärlväggsinflammation och risk för blodpropp vid nyexponering för influensavirus. Kranskärlsdödligheten ökade allteftersom de kohorter som utsattes hårdast för spanska sjukan, och efterföljande epidemier med besläktade virus, kom upp i åldrarna, men har minskat när dessa kohorter dött undan och influensasäsongerna kanske också blivit lindrigare.

Stämmer detta, kan det kanske också förklara en del av förändringarna i den manliga överdödligheten i hjärtsjukdomar under 1900-talet, som länge ökade, men nu minskar i yngre åldrar. Azambuja pekar på att män hade högre dödlighet vid spanska sjukan, vilket skulle kunna tyda på starkare inflammatorisk reaktion. Det kan tilläggas att det kan vara så att högt kolesterol har större betydelse för kranskärlssjukdom bland män, medan diabetesrelaterade faktorer har större betydelse bland kvinnor(2), vilket skulle kunna passa in på den ovan beskrivna förskjutningen av sjukdomsorsaker över tid. Det återstår att se hur de här teorierna kommer att stå sig, men det är en ganska fascinerande tanke, att folkhälsan skulle kunna påverkas under så lång tid av en influensa. Det är kanske då oroväckande med den nya influensan, att dess HA-protein (vars strukturer binder de flesta antikroppar mot influensavirus), verkar vara närmare släkt med spanska sjukan än något influensavirus som spritts bland människor efter 20-talet(3), men vem vet om den inte kommer att visa sig ha några egenskaper som i stället gör oss friskare i framtiden?

(1) Azambuja, M.I., Spanish Flu and Early 20th-Century Expansion of a Coronary Heart Disease–Prone Subpopulation, Tex Heart Inst J 2004, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15061621

(2) Div. författare, A comprehensive view of sex-specific issues related to cardiovascular disease, CMAJ 2007, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17353516

(3) Vaccin och antigen drift i hämagglutinin, SMI 2009, http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/PDF-filer/Vaccin%20och%20antigen%20drift%20i%20h%C3%A4magglutinin.pdf

lördag 19 juni 2010

Bör-förvirring

I tisdags höll jag s.k. slutseminarium för min avhandling. Det är, som namnet antyder, det sista seminarium man skall hålla före disputationen, och det går ut på att man presenterar hela sitt utkast och anlitar någon forskare som är specialiserad inom området, och inte som annars en annan doktorand, för opponering. Det jag skriver om är s.k. deontisk logik, som handlar om logiska relationer mellan normuttryck som ”påbjudet”, ”tillåtet” och ”förbjudet”. Jag ställer då upp en formell kalkyl med ett formaliserat språk och olika regler som skall motsvara slutledningar vi i naturligt resonemang kan dra t.ex. från att någonting är påbjudet: av typen, om det är påbjudet att a och påbjudet att om ab, är det även påbjudet att b. En sådan kalkyl brukar kompletteras med en s.k. formell semantik, som ger en sorts tolkning av uttrycken i det formella språket; idén är att kalkylen skall vara sund och fullständig i relation till semantiken, alltså man skall kunna använda reglerna i kalkylen för att bevisa b utifrån a precis i de fall där b följer ur a i semantiken.

I varje fall om man har ett syfte som det jag har, d.v.s. att använda logiken för att förklara hur vi resonerar i vardagliga (eller moralfilosofiska) sammanhang, måste man i sin tur också göra begripligt hur semantiken är kopplad till en begreppsapparat vi kan känna igen därifrån. Det var främst på den punkten opponenten gav mig bakläxa. Han sade att han inte visste vad han skulle säga till en moralfilosof när det gäller vad som följer från filosofens moraluppfattning med den tolkning av ”bör” som jag ger i avhandlingen. Jag kan hålla med om att den kritiken var berättigad som framställningen ser ut. Men det blev en ganska intressant diskussion, och nu tror jag väl att jag kan få fason på de saker som påpekades, så att jag är klar med avhandlingen i höst.

lördag 12 juni 2010

Det australiensiska eländet

Jag skrev här den 24 juli förra året om problem rörande namngivning av influensautbrott. Det klassiska geografiska namnskicket, som använts för spanska sjukan, asiaten, Hongkong, Victoria, Bangkok, Sichuan, Panama etc., ansågs både i Sverige och internationellt olämpligt, eftersom det skulle kunna verka stigmatiserande på befolkningarna i de aktuella områdena. Några konkreta exempel på denna effekt har jag inte sett diskuteras. Intuitivt verkar det vara en relativt rimlig tanke om namngivningen sker efter städer eller regioner, som inte är speciellt internationellt kända sedan tidigare. Jag kommer alltid att förknippa den kinesiska provinsen Sichuan med influensa efter 1988, fast mitt perspektiv är kanske inte representativt ens för européer: andra kanske förknippar provinsen med matlagning(1). Det verkar mindre rimligt när det gäller välkända geografiska platser, som Mexico eller Hongkong. Möjligen skulle ländernas turistnäring kunna förlora på det tillfälligt, därför att folk felaktigt tror att det är större risk att bli smittad där än på andra ställen.

Men det geografiska namnskicket kan också ge upphov till förvirring, då flera utbrott kan komma från samma plats. I tekniska sammanhang namnges influensastammar fortfarande efter stället där de isolerades, men identifieras då också med virustyp, nummer och år: det virus som användes som bas för pandemivaccinet i Sverige nu i vintras har döpts till A/California/7/2009. Den A/H3N2-influensa som dominerade vintersäsongen 2008/09 i Sverige och andra europeiska länder härstammade från virus som spreds i Australien 2007(2): H3-komponenten i vaccinet säsongen 2008/09 var baserad på virusstammen A/Brisbane/10/2007. Samtidigt var den andra A-komponenten (subtyp H1N1) en annan Brisbanevariant från 2007: ett exempel på den potentiella risk för missförstånd namnskicket innebär. Det isoleras ofta varianter som skiljer sig obetydligt från andra cirkulerande stammar (t.ex. A/Umeå/1/2009), och när det inte är pandemi förundras ju virusen gradvis genom antigen drift. Man kan då fråga sig var en ny typ, som förtjänar ett nytt namn i allmänmedia, börjar, men det verkar som man ofta gått på de vaccinstammar som används internationellt.

Jag har inte sett det geografiska namnskicket användas i svenska allmänmedier under 2000-talet. Men det verkar trots allt inte vara utdött överallt i världen. Nu hittade jag nämligen en Facebookgrupp med namnet ”Influenza Australiana... 2008-2009”. Mina kunskaper i italienska är högst bristfälliga, men det verkar vara en grupp där italienare beklagar sig över influensan 2008/09, som bland den italienska allmänheten alltså verkar ha gått under namnet Australiana. En Google-sökning på frasen ”Influenza Australiana” ger 13 300 träffar, till italienska nyhetsmedier, sjukvårdssajter etc. Det hade låtit ganska underligt om någon svensk vintern 2009 sagt: ”Jag kan tyvärr inte komma...jag har fått den där otrevliga Australiensjukan, du vet...”

(1) Szechuan cuisine, Wikipedia-artikel, http://en.wikipedia.org/wiki/Szechuan_cuisine

(2) Influenza surveillance in Europe 2008/09, ECDC, http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1005_SUR_Influenza_Europe.pdf

onsdag 2 juni 2010

I (o)sundhetens tecken

Svenska medier rapporterar om en, vad jag förstår, ännu opublicerad studie från Karolinska Institutet, vars resultat de presenterar som att folk kan halvera risken för cancer genom att iaktta fem livsstilsrelaterade faktorer, som har att göra med kost, rökning, alkohol, fysisk aktivitet och BMI(1). Tydligen har forskarna bakom studien följt 25 000 kvinnor över 50 år under en tioårsperiod, och studerat antalet cancerfall i relation till dessa faktorer. Är det rimligt att rapportera studiens resultat på detta sätt, bortsett från frågor om vad som är genuina orsakssamband och vilka grupper resultaten kan överföras till? Hade det handlat om total dödlighet, hade det varit uppenbart för alla att ”halverad total dödlighet” måste syfta på något annat än risken att någonsin dö – rimligen snarare på dödsrisken under en tidsperiod eller relativt en tidsenhet. Men i ett sådant här fall kan nog många som ser rubrikerna vara benägna att det tolka det som att det faktiskt handlar om livstidsrisken för cancer, men några sådana slutsatser kan ju inte dras utifrån detta. Det verkar inte helt orimligt att de som är hälsosamma vad gäller alla de fem faktorerna har en ökad sannolikhet att någon gång drabbas eller dö av cancer. Det framgår nämligen att de fem faktorerna även innebär en 78-procentig minskning av risken för hjärtinfarkt. Det kan innebära att färre i de mindre hälsosamma grupperna hinner utveckla eller dö av cancer innan de dör av andra orsaker.

Ofta verkar det vara så att cancersjukdomar får ett relativt övertag när det gäller dödligheten i hälsomässigt allmänt gynnade grupper. I förra årets folkhälsorapport diskuteras skillnader i dödlighet mellan olika utbildningsgrupper(2). Liksom annan dödlighet minskar cancerdödligheten med ökande utbildning; till en del har det kanske att göra med att högutbildade tenderar att ligga bättre till när det gäller de fem nämnda faktorerna. Men bland t.ex. högskoleutbildade kvinnor i åldern 30–74 år var dödligheten i cancer mer än tre gånger så stor som dödligheten i sjukdomar i cirkulationsorganen. Bland grundskoleutbildade kvinnor var den knappt dubbelt så stor (åldersjusterade tal).

Det går att se en liknande utveckling över tid i Sverige och andra västländer under de senaste decennierna, allteftersom den allmänna överlevnaden förbättrats. År 1981, mitt födelseår, var t.ex. antalet dödsfall per 100 000 svenska kvinnor i åldern 75–79 år i kranskärlssjukdom plus slaganfall/tumörer 2230/910. I den senaste statistiken, för 2008, hade förhållandena ändrats till 722/896. Riggs analyser, som jag skrev om här 8 februari, beskriver också en motsvarande utveckling för USA under efterkrigstiden. I en SCB-rapport från 1981(Hs 1981:10) av dödligheten per civilstånd i Sverige på 70-talet hade ogifta generellt högre dödlighet, som väntat, men tumördödligheten var lägre för ogifta män än för gifta i åldersgrupperna över 55 år, om det nu kan bero på differentiell överlevnad eller annat.

Dödsorsaksstatistik tillgänglig via Socialstyrelsen från 1997 och SCB 1969–96

(1) SVT 2010-05-31, http://svt.se/2.108068/1.2022812/fem_faktorer_halverar_risken_for_cancer

(2) Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71