söndag 25 augusti 2013

Piller mot immunitet?

I ett par inlägg här den 1 oktober och 5 oktober 2012 diskuterade jag rapporter om könsskillnader i antibiotikabruk i Sverige. Kvinnor får, i befolkningen i stort, antibiotika i större utsträckning än män (även antibiotika som inte ges för urinvägsinfektioner, där det finns en välkänd kvinnlig överrisk), men könsskillnadernas storlek varierar med åldern, och den kvinnliga överrisken är störst bland unga vuxna. Någon uppenbar förklaring till dessa mönster finns inte, men jag tog upp några tänkbara hypoteser. En intressant fråga är i vilken mån könsmönstret för antibiotikaanvändning stämmer överens med könsmönster för andra mått på infektionsbörda, som frekvens av sjukhusvård och dödlighet i infektioner. Jag visade här den 22 juli 2010 på att könskvoten av frekvens av slutenvård för olika grupper av infektionsrelaterade diagnoser varierar med åldern. Kvinnor vårdas oftare på sjukhus för infektioner bland ungdomar och yngre vuxna, men män vårdas oftare bland äldre, och små pojkar vårdas något oftare än små flickor, vilket är i linje med trenderna för antibiotikabruk.

Om vi ser till mortaliteten i diagnoser som hör till kapitel I i ICD-10 (koderna A00–B99, som inkluderar de flesta typer av infektioner men utesluter t.ex. luft- och urinvägsinfektioner och infektioner relaterade till graviditet och förlossning), är t.ex. de åldersstandardiserade dödstalen för den svenska befolkningen som helhet 2012, som redovisas i (Socialstyrelsen 2013), högre för män (27, 4 / 105) än för kvinnor (17, 9 / 105). Dessa förhållanden återspeglar i första hand mönstret för dödstal i äldre åldersgrupper: de flesta som dör av infektioner i dagens Sverige är äldre människor, vilket hänger samman med åldersrelaterad skörhet. Andelen dödsfall bland unga vuxna är så få att det knappast går att meningsfullt studera trender för enskilda år, då det lätt uppstår tillfälliga variationer. Nedanstående diagram visar emellertid kvoten mellan genomsnittliga dödstal i infektioner bland kvinnor och män för tioårsperioden 2003–12 för dels infektioner från kapitel I, dels luftvägsinfektioner (ICD-10: J00–J22, rådata för antal dödsfall tillgängliga via (Socialstyrelsen) och för folkmängd via (SCB), eller (WHO) fram till 2010). Dödstalen i andra typer av lokaliserade infektioner än luftvägsinfektioner utanför kapitel I är låga i Sverige och har inte inkluderats.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten mellan genomsnittliga dödstal i olika infektionsdiagnoser för kvinnor och män åren 2003–12 i olika åldersgrupper (se huvudtext för källhänvisning och förklaring).

Vi ser att pojkar i åldersgrupperna under 15 år har högre dödstal än jämnåriga flickor. Män mellan 35 och 60 år ungefär så dubbelt så höga dödstal, och män över 60 år ca 50 procent högre dödstal, jämfört med kvinnor i motsvarande åldersgrupper. När det gäller luftvägsinfektioner har män ungefär dubbelt så höga dödstal som kvinnor i de flesta åldersgrupper bland vuxna. Bland unga mellan 15 och 30 år finns det emellertid en kvinnlig överdödlighet i kapitel I-infektioner, vilket överensstämmer med det som nämnts ovan – att dessa åldersgrupper utmärks av att den kvinnliga överrisken för antibiotikabehandling är som störst, och att det inom dem även finns en kvinnlig överrisk att vårdas på sjukhus för infektioner.

Den manliga överdödligheten i infektioner i medelåldern tycks till stor del vara relaterad till vissa riskbeteenden: av 107 dödsfall bland män i åldersgruppen 45–64 år med kapitel I-infektioner som underliggande dödsorsak i Sverige 2012 hänfördes 29 till virushepatit (de flesta fallen av dödlig virushepatit i dagens Sverige är kronisk hepatit C, som ofta hänger samman med intravenöst missbruk) och 9 till HIV. Bland kvinnor i motsvarande åldersgrupp var det 9 av 48 kapitel I-infektionsdödsfall som tillskrevs virushepatit; inget dödsfall tillskrevs HIV. Divergerande trender för dödstal i infektioner och antibiotikauttag (där det finns en, om än successivt avtagande, kvinnlig överrisk högt upp i åldrarna) efter 35 års ålder skulle då kunna förklaras av att vissa allvarliga men relativt ovanliga infektioner är vanligare bland män, samtidigt som mer ”vardagliga” infektioner, som står för den mesta antibiotikaförbrukningen, är vanligare bland kvinnor. Ökad åldersspecifik prevalens bland män av vissa kroniska sjukdomar, som diabetes och hjärtsjukdomar, som kan medföra både ökad infektionsrisk och försämrad överlevnad vid infektioner, kan också påverka den manliga överdödligheten bland medelålders och äldre. De divergerande trenderna för könsskillnader i dödstal i luftvägsinfektioner och kapitel I-infektioner i yngre åldrar är inte lätta att förklara. När det gäller sjukhusvård framträder ingen manlig överrisk för luftvägsinfektioner i dessa åldersgrupper, snarare tvärtom (se inlägget den 22 juli 2010). Dödsfallen i luftvägsgruppen utgörs till största delen av lunginflammation, och detta betraktas ofta som en suspekt underliggande dödsorsak bland yngre, då det ofta är en komplikation till andra tillstånd. Siffrorna bör nog därför tolkas med försiktighet.

Att flera olika sätt att mäta infektionssjuklighet visar på ökad relativ frekvens bland kvinnor i 15–30-årsåldern tyder på att det finns en verkligt ökad infektionsbörda bland kvinnor i dessa åldrar i dagens Sverige jämfört med jämnåriga män, men någon uppenbar förklaring finns som sagt inte. Kvinnor kan vara utsatta för ökad infektionsrisk i samband med graviditet och barnafödande (även om dessa sagt inte skall registreras i kapitel I) och genom kontakt med småbarn, men det stämmer dåligt överens med det aktuella åldersmönstret (det föddes fler barn i Sverige 2012 med mammor i åldersgruppen 40–44 år än med mammor i åldersgruppen 15–19 år, också i relation till antalet kvinnor i de olika åldersgrupperna (SCB)).

Jag nämnde här den 1 oktober 2012 kort förklaringar i termer av hormonella faktorer – det finns mindre studier som visar på lägre aktivitet av naturliga mördarceller, en viktig komponent i infektionsförsvaret, bland unga kvinnor än bland unga män, och på att p-pilleranvändning kan ha en ytterligare hämmande effekt på dessa, och också är förenad med ökad frekvens av infektioner (Scanlan och andra 1995; Yovel och andra 2001). P-pilleranvändningen är också som högst i åldersgrupperna mellan 15 och 30 år (se nedanstående diagram; rådata från (Socialstyrelsen)). Om p-piller bidrar till ökad frekvens av infektioner bland unga kvinnor är det förstås allvarligt, samtidigt som det skulle vara en bieffekt som torde vara lätt att förbise, eftersom infektioner är vanligt förekommande i befolkningen i stort och kanske inte förknippas med dessa piller. Eftersom Socialstyrelsens register innehåller data på individnivå, med personnummer, över sjukhusvård och läkemedelsuttag i Sverige borde det samtidigt vara tekniskt enkelt att organisera en forskningsstudie, som kunde visa i vilken mån det är de flickor/kvinnor som äter p-piller som också står för de kvinnliga överriskerna för t.ex. antibiotikaanvändning och sjukhusvård för infektioner bland ungdomar och yngre vuxna.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar uttag av antikonceptionella medel för systemiskt bruk (ATC G03A) bland kvinnor i olika åldrar i Sverige 2012, på vänster axel antal patienter/1000 invånare, på höger axel antal dygnsdoser (DDD)/1000 invånare (se huvudtext för källhänvisning).

Referenser

SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx.

Scanlan, James, och andra. 1995. ”Natural killer cell activity is reduced in association with oral contraceptive use”. Psychoneuroendocrinology 20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7777656.

Socialstyrelsen. 2013. Dödsorsaker 2012. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-8-6.

———. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker.

———. ”Statistikdatabas för läkemedel”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

Yovel, Galit, och andra. 2001. ”The effects of sex, menstrual cycle, and oral contraceptives on the number and activity of natural killer cells”. Gynecologic oncology 81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11330959.

Inga kommentarer: