Död åt "den vanligaste dödsorsaken"

Socialstyrelsen har gått ut med pressmeddelande: ” Hjärt- och kärlsjukdomar fortfarande vanligaste dödsorsaken”. Ja, läser man deras nya rapport finner man att inget annat kapitel i ICD-10, som är den klassifikation som används för statistiken, tillskrivs lika många dödsfall som sjukdomarna i cirkulationsorganen. (Hela tiden diskuteras här den s.k. underliggande dödsorsaken: den huvudorsak som det finns en av per dödsfall.) Det finns många alternativa listor man skulle kunna använda för rankningen, och amerikanska NCHS, som använder en rankning som inte utgår från kapitelindelningen i ICD-10, varnar också i en rapport uttryckligen för denna godtycklighet när det gäller valet av lista. Problemet med uttalanden om ”den vanligaste dödsorsaken” är just att de leder folk till att resonera som om det fanns en enda möjlig lista, som stod skriven i stjärnorna. Det är inte svårt att hitta svenska exempel på vad som tycks vara sådana resonemang.

Kardiologen Karin Schenck-Gustafsson brukar, när hon uttalar sig i medier, referera till sin SIFO-undersökning från 2005, som hon påstår visar att de flesta i Sverige är okunniga om att hjärt- och kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken bland svenskor. När jag först läste om det fick jag intrycket att hon låtit fråga i stil med: ”Vilken är den vanligaste dödsorsaken bland svenskor: (a) cancer, (b) hjärt- och kärlsjukdomar ...” Om man frågar så, undviker man ju problemet med olika möjliga listor. De som svarar (a) i exemplet, är, om den officiella statistiken är att lita på, helt enkelt okunniga. Men nu tycker jag det verkar troligare att hon bara ställt frågan rakt ut, utan alternativ. I så fall finns det inget som säger att de tillfrågade utgår från en lista där ”hjärt- och kärlsjukdomar” betraktas som en avgränsad dödsorsak. Svar som ”cancer” (alla former) eller ”hjärtinfarkt” kan vara grundade på både korrekta och felaktiga föreställningar om hur de orsakerna förhåller sig till andra: så länge vi inte vet vilken lista som används kan vi inte avgöra det.

Alla svar kan dock inte förklaras genom att man hänvisar till olika listor. Ett återkommande tema i KSG:s uttalanden är att folk tror att bröst- eller underlivscancer är det flest svenskor dör av, och svarar folk t.ex. ”bröstcancer” är det oförenligt med statistiken. Under 2006 dog 1509 kvinnor av bröstcancer, medan 4258 kvinnor dog av ”akut hjärtinfarkt, ospecificerad”, vilket är en post på den nedersta nivån i ICD-10, som inte går att hacka upp ytterligare. Därför är det omöjligt att göra någon komplett lista, baserad på den officiella statistiken, där bröstcancer är den vanligaste dödsorsaken bland svenskor.

Hjärt-Lungfonden har också gjort undersökningar, riktade till dels allmänheten, dels politiker och tjänstemän i landsting, med frågan ”Vilken tror du är den vanligaste dödsorsaken i Sverige idag?” Här gällde frågan båda könen. Den är förstås sårbar för det ovannämnda listproblemet. 48 procent av allmänheten har svarat ”hjärt/kärlsjukdomar”, men det framgår inte hur svaren närmare fördelats; en del måste rimligen ha gett mer specifika svar inom detta område. En annan intressant sak är att några svarar sådant som ”fetma”, ”rökning” eller ”stress”. Det är faktorer som ofta kan ligga bakom sådant som normalt rapporteras som underliggande dödsorsaker, som hjärtsjukdomar eller cancer. Det går knappast att säga att dessa svar är felaktiga när frågan är ställd på detta sätt, men de kan inte verifieras mot statistiken. I slutet av ICD-10 finns Z-koderna, som bl.a. täcker olika faktorer i livssituationen, och de kan ibland rapporteras som bidragande dödsorsaker, men det är kanske inte troligt att de någonsin får så stort genomslag som sådana. 7 procent svarar sådant som ”ålder/ålderdom/naturlig död”. Kanske är det så att många dödsfall som i statistiken hänförs till t.ex. kroniska hjärtsjukdomar av omgivningen uppfattas som ”naturlig död”.

Att Socialstyrelsen och andra presenterar olika betydelsefulla grupper av dödsorsaker är nog oundgängligt, om statistiken skall göras överskådlig, men det kanske skulle leda till mindre missförstånd om de undvek att använda uttryck som ”den vanligaste dödsorsaken”. När folkhälsan i Sverige diskuteras i t.ex. läroböcker kan det verka praktiskt att hänvisa till rankningar, eftersom dessa ofta står sig längre än årsspecifika procentsiffror, men det bästa vore kanske här ofta att hänvisa till den procentuella variation som förekommit under de senaste decennierna.

För litet mikrober?

När jag var barn, var det framför allt två saker jag kunde se som omedelbara orosmoment när det gällde den fysiska hälsan hos mig och de i min omgivning som inte var gamla. Den ena var olika akuta infektioner, som under en kortare tid gav människor symptom som hindrade dem i deras aktiviteter och tvingade dem till isolering p.g.a. smittorisk. Den andra var allergier, som innebar bestående restriktioner i människors livsföring: att de t.ex. inte kunde äta vissa saker eller inte kunde ha kontakt med pälsdjur, eller ens nära kontakt med andra som hade det, utan att drabbas av akuta symptom. Jag var själv inte allergisk, men jag såg det förstås bland många i min omgivning. Jag fick också höra att allergierna ökat, och den förklaring jag fick var att det berodde på ökade utsläpp.

Nu är det många som anser att de båda kategorierna av hälsofaror befinner sig i en sorts antagonistiskt förhållande till varandra: ökningen av allergier förklaras, åtminstone till en del, av att barns immunförsvar inte får rätt stimulans i den sterila miljö vi skapat i västvärlden, för att bekämpa infektionerna. DN refererade häromdagen till en studie som visade på en korrelation mellan smitta med magsårsbakterien Heliobacter pylori i barndomen och lägre risk för astma. Kanske är bakterien en indikation på en allmänt mindre steril miljö; andelen bärare har i alla fall minskat kraftigt i västvärlden. Smittskyddsinstitutet oroar sig för att det sprids ett farligt budskap: lev smutsigare och bli friskare! De undrar om det finns något land med låg hygienisk standard där folk är friskare och lever längre än i Sverige. Nej, säkerligen inte när det gäller livslängden, och antagligen inte heller när det gäller friskheten, även om det inte är lätt att mäta.

När det gäller just H. pylori påpekar de att den kan orsaka magcancer. I denna artikel diskuteras förhållandet mellan infektioner och cancer. Akuta infektioner med feberanfall korrelerar i en del studier med minskad cancerrisk, samtidigt som kroniska infektioner, t.ex. med H. pylori eller HPV, anses öka risken för vissa cancerformer. Risken att drabbas av magsäckscancer i Sverige var, enligt vår officiella statistik, 4–5 gånger större i början av 1960-talet jämfört med de senaste åren. Hur stor betydelse kan minskningen av H. pylori ha här?

Smittskyddsinstitutet pratar också om att evolutionen ”går fortare än vi någonsin tror”, och att vi kan ”anpassas till det hygieniska samhället”. Ja, det är säkert en väldig evolutionär fördel för oss här i västvärlden att inte drabbas av allergier, så att de anlag som ger upphov till allergibenägenhet nog är borta om några generationer. Nej, en mer välvillig tolkning är väl att de syftar på den vetenskapliga evolutionen: att vi skall hitta någon form av behandling som gör det möjligt att undvika allergier även i ett samhälle med låg förekomst av infektioner.

För mycket folk

Vilken befolkningsstorlek som är önskvärt har varit ett livligt omdebatterat ämne inom västerländsk filosofi sedan Derek Parfit kom med sin bok Reasons and persons 1984. Han diskuterar vad han kallar ”the repugnant conclusion” (hädanefter förkortat TRC). Anta att befolkningen i världen ökar kraftigt så att det blir allt mindre resurser över för var och en och alla till slut har det ytterst knapert, men ändå inte så illa att deras liv inte är värda att leva. TRC innebär att det skulle vara en bättre värld än en värld där befolkningsökningen bromsats och det finns relativt få människor som har det mycket gott ställt, så att summan av välfärd är lägre. Vissa vanliga tolkningar av den s.k. utilitarismen, en av de mest omdiskuterade moralteorierna, som säger att varje individ bidrar med välfärden under sitt liv till den totala summan av välfärd och att välfärden bara har en dimension, t.ex. graden av psykologiskt välbefinnande, leder till TRC. Det är helt oacceptabelt, tycker många. Men det har visat sig problematiskt att formulera någon princip för vägning av kvantitet mot kvalitet som undviker TRC utan att leda till andra oacceptabla slutsatser.

När överbefolkningfrågor debatteras på ett mer konkret plan är det ofta inte filosofer som pratar. Men för några veckor sedan införde filosofen Thomas Anderberg en essä i DN, ”De rika måste föda färre barn”. Det är kanske framför allt folk i den rika världen, som lever på ett sätt som belastar världens resurser hårt, som borde tänka på att inte skaffa alltför många barn, och politiker, både till höger och vänster, blundar för detta.

Nu i veckan har Rigmor Allbäck kommenterat artikeln, ”Det krävs familjeplanering och fri abort”. Hon skriver att även överbefolkningen i u-länderna tär på resurserna, och exemplifierar med Uganda, där befolkningen sexdubblats sedan 1950 och menar att det behövs satsningar på de saker som uttrycks i rubriken. Den ökande u-landsbefolkningen vill nog också ha möjlighet att öka sin konsumtion i framtiden.

Allbäck tar också upp ”pronatalistisk” politik, syftande till befolkningsökning, som förts i Chile och Rumänien under Pinochet (1973–90) och Ceauşescu (1965–89). I Chile har befolkningen också ökat från 7 till 16,6 miljoner sedan 1970, skriver hon, och där gick politiken ut på att underlåta att satsa på olika medel för familjeplanering. I Rumänien, som hon bara nämner helt kort, tog man, enligt vad som uppges i Country Studies från amerikanska Library of Congress, till metoder som straffskatter på upp till en femtedel av inkomsterna för barnlösa 25-åringar av båda könen och efterhand månatliga tvångsundersökningar av alla kvinnor i fertil ålder, för att upptäckta graviditet och hindra dem från att göra abort. Allt detta ledde emellertid inte till någon dramatisk befolkningsökning eller några speciellt höga födelsetal i Rumänien. Befolkningen levde under eländiga förhållanden, samtidigt som Rumänien ändå hunnit utvecklas till ett industriland med relativt låga födelsetal, där folk inte såg sig tvingade att skaffa många barn för sin trygghets skull. Det är en bidragande orsak till höga födelsetal i u-länder som Allbäck inte nämner.

Inte ens Anderberg tar upp de filosofiska aspekterna på överbefolkning, fast det kan tyckas ligga nära till hands. Anledningen är nog att det skulle göra det hela för komplext för en DN-kolumn. De praktiska konsekvenserna av de filosofiska resonemangen är också svåra att bedöma. Det är lätt att tro att den som accepterar TRC borde motsätta sig olika åtgärder för att stävja befolkningsökningen. Det var kanske det åhöraren under Singers föreläsning jag skrev om 30 maj hade i tankarna. ”Varför sitter vi här, i stället för att reproducera oss?” Singer har försökt utarbeta tolkningar av utilitarismen som inte leder till TRC. Men även om man accepterar TRC behöver man inte nödvändigtvis hävda att det är önskvärt att alla skaffar så många barn de bara kan, eller ens att ingenting bör göras på politisk nivå för att minska födelsetalen. Det kanske skulle leda till påskyndat utdöende eller till förhållanden med övervägande negativt värde.