Ta vad som bjuds

Under vecka 44 har de labbrapporterade fallen av pandemisk influensa i Sverige verkligen skjutit i höjden(1). Det tillfälliga avstannande till följd av skolornas höstlov som det spekulerats i inföll tydligen inte, även om fallen kanske ökat ännu mer om det inte varit höstlov. Samtidigt är det vaccinbrist på flera håll i landet. Man kan fråga sig hur stor effekt vaccinationen kommer att få när det gäller att bromsa denna våg. Fram till den här veckan har man koncentrerat sig på att vaccinera vårdpersonal och riskgrupper. Även om hög ålder i sig inte är ett tillräckligt villkor för att någon skall räknas in i en riskgrupp, kommer riskgrupperna, som de definierats(2), att i stor utsträckning överlappa gruppen av pensionärer. Bland personer över säg 80 år är det frågan om inte majoriteten skulle kunna räknas in i någon riskgrupp, p.g.a. den höga prevalensen av hjärt- och lungproblem, neurologiska problem etc. vid hög ålder. Samtidigt gäller fortfarande att denna influensa tycks ha fått väldigt liten spridning i åldersgrupperna över 65, både i Sverige och internationellt.

Kanske är det, som jag diskuterat tidigare, lika bra om inte vaccinationen bromsar denna pandemivåg så mycket. I en översiktsartikel från 2005 diskuteras skillnaden mellan vaccin- och infektionsskapad immunitet mot influensa(3). Det finns dels aspekten att vacciner av det slag som används nu (inaktiverade virus/virusytproteiner som ges intramuskulärt: jag kommer att syfta på det när jag pratar om ”vaccination” i detta stycke) inte skapar cellmedierad immunitet med specifika mördar T-celler, dels att de inte ger upphov till IgA-antikroppar i luftvägarnas slemhinnor. Även om de antikropparna riktar sig mot virusets föränderliga ytproteiner, skulle de bita bättre på förändrade varianter av dessa än de IgG-antikroppar som, enligt översikten, är det huvudskakliga skydd som fås vid vaccination. Korsimmuniteten mellan olika virustyper (influensa A och B), där de inre proteinerna skiljer sig radikalt, verkar vara obefintlig oavsett om man vaccinerar sig eller genomgår infektion. Korsimmuniteten mellan olika HxNy-subtyper, som finns under A-typen (som H1N1 och H3N2, typen bakom de värsta säsongsinfluensorna från 1968 och framåt), verkar vara svag efter infektion och obefintlig efter vaccination. Men korsimmuniteten mellan olika stammar inom en subtyp blir rätt god efter infektion och tveksam efter vaccination. Utsatthet för tidigare H1N1-varianter är kanske huvudförklaringen till det lägre insjuknandet bland äldre nu. Det var en H1N1-stam som låg bakom spanska sjukan, och försämring av korsimmuniteten bland yngre mellan stammar inom H1N1-subtypen är kanske det mest bekymmersamma när det gäller denna massvaccination.

Detta är knepiga saker, och man kan fråga sig om det bästa inte är att trots allt lita på dem ”vars jobb varit att nagelfara all tillgänglig kunskap och erfarenhet om nya influensan”, som Stefan Johansson skriver i Läkartidningen(4). Han skriver att det återstår att se hur stora medicinska vinster vi kommer att hämta hem med massvaccination, men att han har svårt att se hur han själv, ”van vid labyrinter i medicinska databaser, skulle kunna fatta ett mer välgrundat beslut än Linde, Tegnell & Co”. Problemet är väl att man kan misstänka att de ansvariga myndigheternas experter, p.g.a. de faktorer jag skrev om förra veckan, inte direkt varit fria att fatta ett beslut utifrån vad de bedömt varit den bästa vetenskapliga evidensen. En trolig anledning till att Socialstyrelsen t.ex. inte har presenterat något kunskapsunderlag om olika vaccintekniker, är väl att de genom garantiavtalet helt enkelt varit tvungna att ta vad som erbjudits vid pandemiutbrott.

Men massvaccination mot influensa kan vara ovärderligt om det utvecklas bättre vacciner, eller om det t.ex. kommer en ny från början högvirulent influensatyp. Den enda rimliga på lång sikt är kanske det bl.a. influensaforskaren Björn Olsen i Uppsala förespråkat: att inrätta en svensk vaccinfabrik (5). (Skall man se vaccinationen och andra åtgärder nu som en ”generalrepetition” för en hårdare pandemi, som Olsen brukar säga, kan man väl redan konstatera att dagens system inte fungerar så bra.) Låt den då gärna stå under så mycket statlig kontroll som möjligt. Det skulle inte eliminera risken för medicinskt tveksamma beslut grundade på kortsiktiga politiska hänsyn, men det borde ändå, förutom bättre tillförlitlighet när fabriken kommit igång, kunna ge bättre förutsättningar att fatta beslut om vacciner och vaccinationsstrategier på ordentliga vetenskapliga grunder, om vi inte behöver binda oss i förväg genom avtal med internationella firmor av den typ vi har nu.

(1) http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/influensarapporter/sasongen-20092010/influensarapport-vecka-44-2611---111--2009/

(2) http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-130-14

(3) Mechanisms of broad cross-protection provided by influenza virus infection and their application to vaccines, Jpn J Infect Dis. 2005, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16116250

(4) http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=13119

(5) http://www.termiten.nu/