Dra ut linjen

Det finns välkända problem när det gäller fastställande av dödsorsaker bland äldre människor, som ofta lider av flera sjukdomar och åldersrelaterade funktionsförsämringar. Detta kan undergräva validiteten hos diagnosgrupper som ofta förekommer i debatten kring folkhälsa, som sjukdomar i cirkulationsorganen, om det är så att de det finns en stor skillnad vad gäller de bakomliggande mekanismerna för dödsfall som tillskrivs sjukdomar i denna grupp i olika åldersgrupper. Jag har skrivit en del om det här tidigare, t.ex. den 18 mars och 25 mars och den 27 juli i år.

Ett sätt att hantera detta problem när man rapporterar bördan av cirkulationssjukdom i befolkningen skulle kunna vara att inte basera redovisningen av antalet döda i de högsta åldersgrupperna på faktiskt rapporterade dödsfall utan på extrapolering utifrån trender för åldersspecifika dödstal i yngre åldersgrupper. Jag försökte mig på detta på data för Sverige 2011. Jag utgick från den gompertzianska modellen där dödstalen r tänks växa exponentiellt med åldern x enligt r(x)=r(0)×exp(αx), där parametern α anger ökningstakten. För enkelhetens skull gjorde jag en linjär regression av logaritmerna av dödstalen i cirkulationssjukdomar i åldersgrupperna mellan 50 och 79 år. När det gäller en sådan bred diagnoskategori med relativt många dödsfall även i de lägre åldersgrupperna i intervallet torde risken för samplingsfel p.g.a. få dödsfall i låga åldrar (som jag diskuterade här den 29 augusti 2010 angående Jucketts och Rosenbergs kritik mot Jack Riggs användning av denna metod) vara liten.

Den linjära modellen passar väl in på logaritmerna av dödstalen inom det aktuella åldersintervallet (r²≈0,979 för kvinnor r²≈0,997 för män). Om det är i grunden samma sjukdomstillstånd borde trenderna även förutsäga dödstalen i högre åldersgrupper (eller möjligen kunde de tendera att plana ut, om de följer t.ex. en Weibullfördelning, se mitt inlägg här den 12 augusti 2011, eller om det sker en utarmning av mottagliga personer i befolkningen, d.v.s. extrapoleringen skulle medföra en överskattning av dödstalen). Men om vi extrapolerar trenden till åldersgrupperna över 80 år blir de extrapolerade dödstalen klart lägre än de rapporterade inom dessa åldersgrupper, som diagrammet nedan visar. Vi ser också att extrapolering nedåt förutsäger de rapporterade dödstalen väl ned till ca 40 års ålder. Vid lägre åldrar uppstår avvikelser, som kan bero på samplingsfel till följd av få dödsfall, eller på atypiska orsaksmekanismer även bland, i detta sammanhang, mycket unga personer – ca 0,2 procent av dödsfallen bland kvinnor och 0,3 procent bland män inträffar före 40 års ålder.

Detta får påtagliga effekter på dödsorsaksmönstret för hela befolkningen, om vi baserar antalet dödsfall i åldersgrupperna över 80 år på de extrapolerade trenderna (men fortsätter använda de faktiskt rapporterade dödsfallen för yngre åldersgrupper). Speciellt gäller detta kvinnor, där en stor andel av dödsfallen inträffar i de översta åldersgrupperna, och de relativa skillnaderna mellan extrapolerade och rapporterade dödstal inom dessa åldersgrupper dessutom är något större än för män. Om vi utgår från det rapporterade antalet dödsfall i alla åldersgrupper dog 39,3 procent av alla avlidna kvinnor och 37,8 procent av alla avlidna män i Sverige 2011 av cirkulationssjukdomar. Med extrapolerade dödstal i åldersgrupperna över 80 år minskade andelarna till 23,3 procent bland kvinnor och 31,1 procent bland män (och hos både kvinnor och män hamnade andelen bland personer över 85 år mycket nära andelen för hela befolkningen). Andelen kvinnor som dör av cirkulationssjukdom i Sverige baserat på den här modellen är alltså ungefär lika stor som andelen som dör av tumörsjukdomar, baserat på rapporterade dödsfall för de senare (23,4 procent). Borde denna andel justeras upp, om andelen för sjukdomar i cirkulationsorganen justeras ned? Det är inte självklart.

Vi kan jämföra dessa siffror med uppgifterna i Robert R. Kohns artikel från 1982, som jag skrev om här den 18 mars. Han kunde observera specifika sjukdomar i hjärtat eller kärlsystemet, tillräckligt allvarliga för att vara acceptabla som dödsorsaker hos en medelålders person, hos bara ca 20 procent av de avlidna amerikanerna över 85 år, vilket även här innebär en kraftig underrapportering relativt den officiella statistiken. Det verkar som om dessa uppvisade ett liknande riskfaktormönster som ses hos yngre personer med kärlsjukdom, då Kohn rapporterade att en stor andel hade en historia av högt blodtryck och/eller diabetes.

Men det Kohn fann var inte att andra allvarliga sjukdomar, som olika cancerformer, var kraftigt underrapporterade bland de äldre, utan att det bland en stor andel av dessa personer inte gick att hitta någon sjukdom eller skada som varit acceptabel som förklaring till ett dödsfall hos en medelålders person. Han menade att i dessa fall borde en åldersrelaterad minskning av förmågan att upprätthålla homeostas vid mindre påfrestningar betraktas som primär dödsorsak. En observation som kan tolkas som stöd för detta, är att om vi tittar på olika undergrupper bland cirkulationssjukdomarna ser vi att den statistiska modellen framför allt reducerar andelen dödsfall, jämfört med de rapporterade dödsfallen, i undergrupper där mycket av dödligheten tillskrivs funktionella tillstånd med ospecifika uppkomstmekanismer. Ett exempel är restgruppen för hjärtsjukdomar (ICD-10 I30–I51), där det mesta av dödligheten tillskrivs hjärtsvikt, hjärtrytmrubbningar och ännu mer ospecifika hjärtdiagnoser. Denna grupp minskar från 10,2 till 4,6 procent bland kvinnor och från 8,6 till 5,7 procent bland män, medan t.ex. akut hjärtinfarkt och andra akuta kranskärlssjukdomar (ICD-10 I20–I24) inte reduceras så mycket (från 7,3 till 6,5 procent bland kvinnor och från 9,1 till 8,5 procent bland män).

Diagrammet (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal i cirkulationssjukdomar (ICD-10 I00–I99) bland kvinnor och män i olika åldersgrupper i Sverige 2011, dels baserat på rapporterat antal dödsfall, dels på trend i åldersgrupperna mellan 50 och 79 år, enligt beskrivning i huvudtexten. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsen.