Förkalkningens återtåg

I förra inlägget skrev jag om problem med att extrapolera trender för livslängd och dödsorsaksmönster in i framtiden, och i slutet tog jag upp exemplet med att sjukdomar i cirkulationsorganen fått minskad relativ betydelse för dödligheten. Folk lever allt längre och dödsfallen förskjuts alltmer upp i de översta åldersgrupperna. Detta kunde väntas medföra att andelen som dör av cirkulationssjukdomar ökar, eftersom denna ökar kraftigt med stigande ålder, men andelen har minskat i alla åldersgrupper och även i hela befolkningen, från över 55 procent i början av 80-talet till ca 40 procent de senaste åren. Något som kommer att få allt större betydelse för hur denna utveckling fortsätter i framtiden är trenderna bland de äldsta.

Diagrammen nedan visar (baserat på data från (WHO) och (SCB), för åren före 1997) utvecklingen av andelen dödsfall med cirkulationssjukdomar som underliggande orsak, från införandet av ICD-8 1969 till 2010, bland svenskar över 90 år (det översta åldersintervall som är tillgängligt via den officiella statistiken för hela perioden). Det har som synes skett en betydande minskning även här, från bortåt 70 procent på 70-talet och början av 80-talet till drygt 50 procent de senaste åren. Men det går att urskilja två faser av minskningen, relaterade till trender i olika undergrupper bland cirkulationssjukdomarna.

Från 1982 till 1989 skedde en ganska snabb minskning, relaterad till att ischemisk hjärtsjukdom (IHD) med undantag för akut hjärtinfarkt alltmer sällan kom att rapporteras som underliggande dödsorsak, en minskning som var speciellt påtaglig efter införandet av ICD-9 1987. Denna diagnosgrupp innefattar sådant som åderförkalkning i kranskärlen – ett kroniskt tillstånd som i någon mån torde återfinnas hos nästan alla äldre människor, samtidigt som det är lätt att acceptera som dödsorsak. Såväl förändrat sätt att koda dödsorsakerna hos SCB som förändrad rapportering på dödsorsaksintygen, vilket i sin tur kan vara relaterat till bättre diagnostik av mer specifika tillstånd bland äldre eller ändrad uppfattning om vilka tillstånd som skall betraktas som dödsorsaker, kan ha bidragit till denna minskning.

Den långsammare minskning som skett efter 1989 är huvudsakligen relaterad till en minskning av icke specifik åderförkalkning (ateroskleros) – en diagnos som på samma sätt som vad gäller icke akut IHD nog ofta kan ses som ett ”säkert kort” när det gäller att rapportera dödsorsak bland äldre. I mitt inlägg här den 16 februari 2012 visade jag på hur den kraftiga ökningen av demens och neurodegenerativa sjukdomar som dödsorsak bland personer över 85 år från 1987 kan förklaras av en motsvarande minskning av ateroskleros och luftvägsinfektioner. Efter ca 1999 har förändringarna i andelen cirkulationsdödsfall bland de äldsta varit mycket små – aterosklerosen har blivit så tillbakapressad att ytterligare minskningar inte har någon större effekt. Frågan är om detta fenomen kommer att medföra att minskningen av andelen cirkulationsdödsfall i befolkningen som helhet stagnerar i framtiden.

Begreppet ”åderförkalkad”, som en egenskap hos personer, har länge haft en dubbel mening i svenskan – dels kan det innebära att man är drabbad av ateroskleros i största allmänhet, dels kan det innebära på att man är dement. Bakgrunden till den senare användningen är förstås att man tänkte sig att demens bland äldre huvudsakligen beror på att hjärnans cirkulation fungerar dåligt till följd av ateroskleros i hjärnans kärl. Detta språkbruk har kommit att framstå som föråldrat, parallellt med att paradigmet med Alzheimers sjukdom som orsak till demensutveckling blivit förhärskande (och åderförkalkning minskat som rapporterad dödsorsak till förmån för demens utanför cirkulationskapitlet, som beskrivits ovan).

I SVT:s nya öppna arkiv såg jag för övrigt nyligen en illustration både av den dubbla meningen hos ”åderförkalkad” och av debatten kring hälsosamma kostmodeller för några decennier sedan (som delvis rör samma frågor som är i hetluften idag). I början av första avsnittet av TV-serien Osynlig närvaro från 1991 (SVT) kommer tonårsflickan Judit, som är seriens huvudperson och spelas av Lena Strömberg, på besök hos sin gamla mormor Tora, spelad av Sif Ruud, på landet, och blir välkomnad med fläsk och potatis, varvid följande replikskifte utspelar sig (ett liknande finns i Hans-Eric Hellbergs bok från 1984, som är förlaga till serien).

Judit: Hemma äter vi aldrig fläsk. Fett är farligt.

Tora: Hm, vem säger det då?

Judit: Pappa.

Tora: Hälsoprofeterna påstår att man blir åderförkalkad av fett. Enligt min mening så är din far betydligt mycket mer åderförkalkad än vad jag är.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen dödsfall bland kvinnor och män 90 år och äldre i Sverige 1969–2010 som tillskrivs ateroskleros (ICD-8/9: 440, ICD-10: I70), ischemisk hjärtsjukdom utom akut hjärtinfarkt (ICD-8/9: 411–414, ICD-10: I20, I24–I25) och andra sjukdomar i cirkulationsorganen (ICD-8/9: 390–459, ICD-10: I00–I99, med undantag för ovanstående).

Referenser

SCB. ”SCB Historisk statistik: Dödsorsaker 1911–1996”. http://www.scb.se/Pages/List____324994.aspx.

SVT. ”Osynlig närvaro”. http://www.oppetarkiv.se/video/1132814/osynlig-narvaro.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

Innan pensionen tar slut

Det jag diskuterade i förra inlägget, att förskjutningar i dödsorsaksmönstret över tid till stor del varit avgörande för förändringar i livslängdsskillnader mellan könen, kan vara viktigt att hålla i minnet om vi försöker oss på förutsägelser av trendernas utveckling i framtiden. Den minskning av skillnaden som setts i t.ex. Sverige de senaste årtiondena har till stor del drivits av att kranskärlssjukdom, där män har en stark överdödlighet i yngre åldrar, fått minskad betydelse som dödsorsak. Men om minskningen av kranskärlsdödlighet, relativt andra dödsorsaker, fortsätter kommer det inom en inte alltför avlägsen framtid att inträffa att kranskärlssjukdom blivit så tillbakapressad som dödsorsak att ytterligare minskningar inte får någon större effekt på livslängdsskillnader mellan könen, och ökningstakten för männens livslängd kommer att börja mattas av på samma sätt som för kvinnornas, om det inte sker några trendbrott i andra dödsorsaker där det finns en manlig överdödlighet. Vi kan jämföra med perioden från 50-talet till 70-talet, när könsskillnaden i livslängd ökade i Sverige. Tidig dödlighet i t.ex. tuberkulos och olika akuta infektioner hade reducerats till en bottennivå, vilket innebär att fortsatta signifikanta ökningar av livslängden måste drivas av minskade dödstal i kroniska, åldersrelaterade hälsoproblem eller skador – en trend som inte inleddes förrän ca 1980 bland män.

Efter hand kommer vi kanske att övervinna också de faktorer som ger upphov till nya platåer i livslängdsökningen. Frågan är i vilken mån det kommer nu levande generationer till godo. Underrepresentationen av män bland nutidens 100-åringar är större än vad som skulle förväntas utifrån könsskillnaderna i åldersspecifika dödstal i de nutida livslängdstabellerna (SCB). Skälet till detta är att många av männen i det tidiga 10-talets födeslekohorter dött av t.ex. kranskärlssjukdom på 60-,70- eller 80-talet, då dödstalen var betydligt högre än bland män i motsvarande åldrar i dag. Vi kan sätta detta i relation till de i media ofta citerade uttalandena från Vaupel och hans medarbetare, att hälften av barnen födda 2000 i rika länder kommer att leva i 100 år, vilket bygger på antaganden om fortsatt linjär utveckling av livslängden (se mitt inlägg här den 22 mars 2012). Om det inträffar platåer i livslängdsökningen under det närmaste århundradet kan de, även om de är av tillfällig karaktär, bidra till att väsentligt reducera andelen av nutidens barn som uppnår 100 år.

En annan typ av extrapoleringar som förekommer gäller förändringar i dödsorsaksmönstret utifrån trender för stora grupper av dödsorsaker. Det har sagts att ”[c]ancer kommer att bli det vanligaste vi dör i om vi inte blir bättre på att bota cancer”, med hänvisningen till den reducerade dödligheten i cirkulationssjukdomar (Eriksson 2012). Men denna reduktion har till stor del drivits av den ovannämnda minskningen av kranskärlssjukdom i åldersgrupperna upp till 85 år, där vi också sett andelen dödsfall i cancer ökat (se också mitt inlägg här den 15 oktober 2012). Dessa trender kan inte utan vidare extrapoleras till de äldsta åldersgrupperna, där en allt större andel av den totala dödligheten inträffar, och där det finns notoriska svårigheter att ange en unik s.k. underliggande dödsorsak. Det har skett en viss minskning av cirkulationsdödligheten även bland de äldsta, vilket bl.a. hänger samman med att en större andel av dödsfallen tillskrivs demens, men det har inte skett någon tydlig ökning av andelen dödsfall i cancer i dessa åldersgrupper under de senaste decennierna, annat än vid övergången till ICD-10 1997, som innebar att cancer oftare fick prioritet över t.ex. lunginflammation (se mitt inlägg här den 16 februari 2012).

Referenser

Eriksson, Markus. 2012. ”Bättre vård och hälsa – färre dör i akut hjärtinfarkt”. Sveriges Radio Ekot (30 december). http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=5394674.

SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx.