AHA-upplevelse

När jag skrivit här tidigare om enkäter som behandlar folks uppfattningar om relativa frekvenser av olika dödsorsaker, som jag refererade till i förra inlägget, har det huvudsakligen handlat om enkäter som diskuterats i svenska media och rört svenska förhållanden. Men som jag skrev har det publicerats studier i ämnet i vetenskapliga tidskrifter åtminstone sedan 1970-talet. De svenska 2000-talsenkäter jag skrivit om har till stor del varit kopplade till kampanjer om cirkulationssjukdomar bland kvinnor, som i sin tur bygger på amerikanska kampanjer, som drivits av föreningar som American Heart Association (AHA) och också delvis motiverats av enkäter som hävdats visa på utbrett behov av upplysning i ämnet.

År 1997 lät AHA genomföra en telefonenkät bland amerikanska kvinnor, vars resultat diskuteras i en artikel publicerad 2000 (Mosca och andra 2000). Bl.a. ställde de en öppen fråga om vad som var ”the leading cause of death” bland kvinnor idag. Det var 30 procent som gav svar som registrerats som ”heart disease”, 35 procent som svarade ”cancer” och 14 procent som svarade ”breast cancer”. I de diagram över den faktiska fördelningen av dödsorsaker bland kvinnor i USA som presenteras i (Mosca och andra 2000) var cancer något vanligare än ”heart disease” (de siffror de redovisade verkar handla om krankärlssjukdom/ischemisk hjärtsjukdom, IHD, som i USA ofta verkar användas som synonymt med ”heart disease”, fast det utgör en undergrupp av hjärtsjukdomarna), även om det var mindre vanligt än hela gruppen av cirkulationssjukdomar. Men resultaten föranledde AHA att initiera en upplysningskampanj om cirkulationssjukdom bland kvinnor i USA, som sedan blivit förebild för kampanjer som bedrivits i Sverige sedan mitten av förra årtiondet.

För att mäta kampanjernas effekt har AHA sedan låtit upprepa enkäterna vart tredje år, och detaljerade redogörelser av resultaten har (till skillnad från vad jag sett när det gäller de svenska enkäter jag diskuterat) publicerats i vetenskapliga tidskrifter (framförallt AHA:s egen tidskrift Circulation). Redan i 2003 års enkät hade andelen som rapporterade ”heart disease/heart attack” som ”leading cause” ökat till 46 procent, en ökning som nästan helt skett på bekostnad av ”cancer”, som minskat till 20 procent (Mosca och andra 2004). I 2009 års enkät var andelarna för ”heart disease/heart attack”/”cancer”/”breast cancer” 54/23/11 procent (Mosca och andra 2010); 2012 var de 56/24/8 procent (Mosca och andra 2013). Lori Mosca står som förstanamn i alla de nämnda rapporter som bygger på AHA-enkäterna. Hon och hennes medarbetare ser denna utveckling som en framgång för upplysningen, även om de är bekymrade över att t.ex. kvinnor i olika minoritetsgrupper tycks vara mindre benägna att svara rätt.

AHA-enkäterna lider alltså av problemet med obestämd lista och flera andra problem som jag påtalat angående de svenska enkäterna. Undersökningarna i studien från 1978 med Sarah Lichtenstein som förstanamn är, som jag diskuterade i förra inlägget, upplagda så att flera av de allvarligaste problemen undviks. Jag har dock inte hittat några hänvisningar till den studien, eller några studier som bygger på den, i någon av Moscas rapporter, samtidigt som den hade nära 20 år på nacken när den första AHA-enkäten gjordes och nu citeras i 1148 andra arbeten, enligt Google Scholar. Det faktum att AHA-enkäterna, till skillnad från Lichtenstein-undersökningarna, inte innehåller några frågor där deltagarna mer precist får uppskatta kvoten mellan olika dödsorsaker och inte ens någon bestämd dödsorsakslista gör att det är svårt att säga om utvecklingen 1997–2012 speglar en verklig förbättring av kunskapsläget bland amerikanskorna.

Det är förenligt med de refererade enkäternas resultat att de flesta 1997 hade, i grova drag, korrekta föreställningar om de relativa förhållandena mellan bröstcancer, cancer generellt, (ischemisk) hjärtsjukdom och cirkulationssjukdom som orsaker till dödlighet bland kvinnor i USA, fast kampanjerna som sedan dragits igång, baserade på föreställningen ”det är värre än folk tror”, bidragit till att fostra en massa falska föreställningar bland amerikanska kvinnor (och män, även om de inte varit med i AHA-enkäterna). Exempel på det skulle kunna vara sådant som att kvoten mellan antalet dödsfall bland amerikanska kvinnor i cancer/IHD  ≪ 1 (i den officiella statistiken för USA 2007, tillgänglig via (WHO), stod dessa kategorier, ICD-10: C00–D48/I20–I25, för 22,7/15,6 procent av den kvinnliga dödligheten), att kvoten cancer/cirkulation (eller cancer/IHD)  < 1 redan bland kvinnor i 30-årsåldern, eller åtminstone i 50-årsåldern (vi kan jämföra med studien från Göteborg, som jag skrev om här den 15 oktober förra året, där det framhålls som ett signifikant fynd att hjärtinfarkt inte är en vanligare dödsorsak än cancer bland kvinnor åren närmast efter menopaus).

I en artikel från 2011 med Mosca som förstanamn, som diskuterar de kampanjer som bedrivits sedan slutet av 1990-talet finns ett diagram där det visas att det absoluta antalet dödsfall i cirkulationssjukdom bland kvinnor i USA minskat, så att ca 80 000 färre fall inträffade 2007 jämfört med 2000, efter att ha visat en svagt ökande trend sedan 1979, men tolkningen av detta diskuteras inte närmare (Mosca, Barrett-Connor, och Kass 2011). Åldersspecifika dödstal i dessa sjukdomar tycks (som jag visade på här den 5 juli förra året) ha varit på nedgående sedan 1920-talet, möjligen med undantag av de äldsta åldersgrupperna. Den nedåtgående trenden i antalet dödsfall sedan 2000 kan, utifrån den officiella statistiken, förklaras av att antalet dödsfall generellt inte ökar och att andelen cirkulationsdödsfall (ICD-10: I00–I99) minskat från 41,1 procent 2000 till 34,5 procent 2007. Det senare kan i sin tur till största delen förklaras av – den som läst mina senaste inlägg här har kanske gissat det – att en allt större andel av dödligheten bland äldre kommit att tillskrivas demens: bland kvinnor över 85 år (vilket ungefär är medianåldern för kvinnor som dog av cirkulationssjukdom i USA 2007) har t.ex. andelen cirkulationsdödsfall minskat från 53,6 till 45,0 procent, samtidigt som andelen dödsfall som tillskrivs demens eller Alzheimers sjukdom (ICD-10: F00–F09+G30) ökat från 8,9 till 16,0 procent.

Referenser

Mosca, Lori, Elizabeth Barrett-Connor, och Nanette Kass. 2011. ”Sex/gender differences in cardiovascular disease prevention: what a difference a decade makes”. Circulation 124. http://dx.doi.org/doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.968792.

Mosca, Lori, och andra. 2000. ”Awareness, Perception, and Knowledge of Heart Disease Risk and Prevention Among Women in the United States”. Archives of Family Medicine 9. http://triggered.edina.clockss.org/ServeContent?url=http%3A%2F%2Farchfami.ama-assn.org%2Fcgi%2Fcontent%2Ffull%2F9%2F6%2F506.

———. 2004. ”Tracking Women’s Awareness of Heart Disease”. Circulation 109. http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.0000115222.69428.C9.

———. 2010. ”Twelve-Year Follow-Up of American Women’s Awareness of Cardiovascular Disease Risk and Barriers to Heart Health”. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 3. http://dx.doi.org/doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.109.915538.

———. 2013. ”Fifteen-Year Trends in Awareness of Heart Disease in Women : Results of a 2012 American Heart Association National Survey”. Circulation 127. http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e318287cf2f.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

Kika i facit

Tidigare har jag skrivit en del här om enkäter som använts för att mäta folks kunskaper om olika hälsoproblems relativa fördelning i befolkningen. Den 28 juli 2008, 23 oktober 2008, 8 mars 2012 och 15 mars 2012 har jag ifrågasatt tolkningen av dessa studier med hänvisning till vissa problem rörande deras upplägg. I sammanhanget kan det påpekas att forskningsområdet inte är helt nytt. Redan 1978 publicerades en studie på ämnet i Journal of Experimental Psychology: Human Learning and Memory (Lichtenstein och andra 1978) – en studie som på många sätt har mer genomtänkt metodologi än de medieuppmärksammade undersökningar från 2000-talet jag refererat.

I studien ingick bl.a. en undersökning där de ställde två grupper av försökspersoner – dels collegestudenter, dels medlemmar av en avdelning av föreningen League of Women Voters (LWV) – inför 106 par av sjukdoms- och skadekategorier, baserad på en lista med 41 kategorier, varefter personerna fick ange dels vilken sjukdom eller skada i varje par en slumpmässig utvald person i USA mest sannolikt skulle skulle dö av nästa år, dels mer exakt kvoten mellan antalet dödsfall i den mer och den mindre sannolika dödsorsaken i respektive par. På detta sätt undviks två viktiga problem jag diskuterat i mina ovan refererade inlägg: för det första problemet med obestämda listor när folk skall ranka de olika dödsorsakerna, för det andra problemet att folk kanske uppfattar frågan som att den handlar om vad t.ex. en ”typisk svensk” mest sannolikt skulle dö av, snarare än den avsedda tolkningen att det handlar om vad som är vanligast i befolkningen som helhet. Den förra tolkningen skulle innebära att dödsorsaker som är vanligare i yngre åldersgrupper ges större vikt.

Författarna använde officiell statistik över dödsorsaker i USA från denna tid som facit över ”true frequencies”, även om de i en fotnot medger att det är ”statistical estimates” (snarare än absolut sanning). Om denna statistik skall fungera som facit kunde de ha förbättrat frågeställningen ytterligare genom att fråga något i stil med: ”Ta en slumpmässigt utvald person i USA som avlidit under de senaste 10 åren. Vilket av tillstånden i varje par hade mest sannolikt blivit rapporterad som dödsorsak så att det påverkat summeringen i officiella statistiska rapporter?” Mer än en dödsorsak kan rapporteras till statistiken, men nästan alla tabeller i officiella rapporter bygger på s.k. underliggande dödsorsaker, som det rapporteras precis en av för varje dödsfall, och att införa en rigorös förklaring av detta begrepp hade kanske gjort frågeställningen alltför komplicerad.

Studien från 1978 innehöll inte frågor om könsspecifika frekvenser av de olika dödsorsakerna – vilket behandlats i de senare undersökningarna, som använts i kampanjer om cirkulationssjukdomar hos kvinnor. Dock ingick två cirkulationskategorier: slaganfall och hjärtsjukdom. Ca 90 procent eller mer i både student- och LWV-gruppen kunde korrekt ranka dessa orsaker över infektioner som smittkoppor, polio och botulism och olycksfallskategorier som översvämningar och fyrverkeriolyckor, även om det fanns en tendens att underskatta kvoterna mellan de vanligare och de ovanligare orsakerna. Å andra sidan kunde bara 20/23 procent av studenterna/LWV ranka slaganfall över kategorin för alla olyckshändelser tillsammans.

Det går att konstatera några intressanta saker när det gäller jämförelsen av hjärtsjukdomar och slaganfall med andra kategorier av kroniska sjukdomar. Andelen som korrekt rankade cancer som grupp över slaganfall var 83/75 procent bland studenterna/LWV. Men den ”sanna” kvoten mellan cancer och slaganfall var inte större än 1,57, och det geometriska medelvärdet av de uppskattade relativa riskerna var 21 för studenterna och 8,2 för LWV-medlemmarna. I en rimlig mening kan väl en person som tror att cancer är mer än 20 gånger så vanlig dödsorsak som slaganfall i ett sådant fall sägas ha en mer snedvriden än uppfattning än en person som tror att slaganfall är 10 procent vanligare, även om den förra uppfattningen, till skillnad från den senare, medför en korrekt rangordning. Den relativa låga kvoten cancer/slaganfall bör kanske ses i ljuset av att man på 70-talet sällan rapporterade demens som dödsorsak (och att dessa fall i stället kanske ofta hänfördes till kärlsjukdom i hjärnan), men även med utgångspunkt från nutida statistik hade studenternas uppskattning inneburit en klar överskattning. I Global burden of disease för 2010 (GBD2010, data tillgängliga via (IHME)), som till stor del baseras på olika länders data över underliggande dödsorsaker, är kvoten 2,86/5,06 bland kvinnor/män i Nordamerika – vilket för övrigt är högst av alla regioner i världen bland män och näst högst bland kvinnor; bland kvinnor i Central- och Östeuropa och bland både kvinnor och män i delar av Asien och Afrika är slaganfall vanligare än cancer som dödsorsak. Hur som helst är det ytterligare en svaghet i 2000-talsenkäterna jag diskuterat i de refererade inläggen, jämfört med denna studie, att de bara innehåller frågor om rangordningen: de ger ingen information om hur mycket vanligare folk tror det är att kvinnor dör av cancer jämfört med cirkulationssjukdom.

Det var 55 procent av studenterna och 68 procent av LWV-medlemmarna som korrekt rankade hjärtsjukdom över cancer i 1978-studien. De uppskattade kvoterna var 0,89/1,88 för studenterna/LWV; den senare kvoten ligger ganska nära 2,25, som stod i facit. I båda grupperna rankade 97 procent hjärtsjukdom över diabetes, men de uppskattade kvoterna var 127/206 för studenterna/LWV, vilket är mycket högre den sanna kvoten på 18,9. När det gäller slaganfall var det på motsvarande sätt 91/84 procent som rankade denna orsak över diabetes, med uppskattade kvoter på 29,3/46,6 och verklig kvot på 5,37. Men denna typ av jämförelse är också problematisk, som jag diskuterade i inläggen i mars förra året, eftersom diabetes har sin främsta betydelse som dödsorsak som riskfaktor för kärlsjukdomar, och det kan vara problematiskt vad som bör rapporteras som underliggande dödsorsak i ett fall där diabetes orsakat eller påskyndat t.ex. hjärtinfarkt. Som jag visade på i förra inlägget varierar också kvoten mellan diabetes och cirkulationssjukdomar som dödsorsak kraftigt mellan olika delar av världen i GBD2010, vilket kan reflektera olika sätt att rapportera underliggande dödsorsak. Om sådana orsakspar skall tas med vore det kanske passande med en omformulering av frågan av den typ jag föreslog ovan.

Referenser

IHME. ”Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010) Data Downloads”. http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads.

Lichtenstein, Sarah, och andra. 1978. ”Judged Frequency of Lethal Events”. Journal of Experimental Psychology: Human Learning and Memory 4. http://dx.doi.org/10.1037/0278-7393.4.6.551.

Fler kvoter

I förra inlägget här skrev jag om hur kvoten mellan antalet dödsfall i tumörer och cirkulationssjukdomar, två grupper som tillsammans upptar majoriteten av dödligheten i kroniska sjukdomar, tenderar att vara relativt stabil vid en jämförelse mellan de olika regioner i vilka världen är indelad i Global burden of disease 2010 (GBD2010). Nedanstående diagram visar (baserat på data tillgängliga via (IHME)) fördelningen av kvoter mellan sju par av viktiga dödsorsaksgrupper i de 21 GBD-regionerna 2010. Jag har valt ut dem för att exemplifiera olika mönster som kan ses när det gäller förhållandena mellan kroniska ”välfärdssjukdomar” och dels akuta och kroniska ”fattigdomssjukdomar”, dels andra grupper av ”välfärdssjukdomar”.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar (på ln-skala på y-axeln) minimum, median, 25:e och 75:e percentil och maximum för kvoten mellan antalet dödsfall i orsaksgrupperna på x-axeln 2010 i alla åldersgrupper i GBD-regionerna. Br: bröstcancer, cerv: cervixcancer, t: tumörer, linf: luftvägsinfektioner (influensa, lunginflammation, övre luftvägsinfektion), cirk: sjukdom i cirkulationsorganen, dem: Alzheimers sjukdom och annan demens, diab: diabetes, cirk+: cirk+dem+diab, IHD: ischemisk hjärtsjukdom, slag: sjukdom i hjärnans kärl, kv: kvinnor, m: män.

Några kommentarer kring de olika fördelningarna:

1. Kvoten mellan antalet kvinnor som dör av bröstcancer och cervixcancer (livmoderhalscancer) varierar kraftigt mellan olika regioner, och det finns ett tydligt positivt samband med regionernas ekonomiska utvecklingsnivå. I Västeuropa dör mer än åtta gånger så många kvinnor av bröstcancer som av cervixcancer, men bland kvinnor i de centrala delarna av Afrika är tvärtom livmoderhalscancer mer än dubbelt så vanlig dödsorsak som cervixcancer . Dessa skillnader kan spegla variationer i miljöfaktorer som påverkar dessa sjukdomar, som utsatthet för HPV-infektioner, tillgång till cellprovskontroller och fertilitetsmönster. I medelinkomstregioner i t.ex. Asien, Sydamerika och Östeuropa ligger kvoten ofta på 1–3. En region som i viss mån avviker från mönstret är Nordafrika/Mellanöstern, där livmoderhalscancer är relativt ovanligt som dödsorsak och kvoten är 5,3, trots att de flesta i denna region bor i medelinkomstländer; kanske är HPV-infektioner inte så vanliga i denna del av världen.
2. Det finns också stora variationer mellan olika delar av världen när det gäller kvoten mellan tumörsjukdomar totalt och luftvägsinfektioner. Återigen är kvoten lägst i de fattigaste regionerna i södra Afrika, där antalet dödsfall i luftvägsinfektioner fortfarande är mer än dubbelt så stort som antalet dödsfall i tumörer, både bland kvinnor och män; i alla höginkomstregionerna är tumörer klart vanligare. Detta illustrerar det välkända sambandet att kroniska sjukdomar blir vanligare relativt akuta infektioner när det allmänna välståndet ökar. I rikare länder har dock luftvägsinfektioner, som influensa och lunginflammation, fortfarande betydelse som bidragande dödsorsaker bland äldre personer, som ofta lider av andra bakomliggande sjukdomar. Kvoten skiljer sig starkt även mellan medel- och höginkomstregioner: bland kvinnor i den rika asiatiska stillhavskustregionen är den 2,5, i Västeuropa 5,8 och i Östeuropa 16,6. Det är mycket möjligt att dessa skillnader till stor del reflekterar olika traditioner när det gäller att prioritera luftvägsinfektioner framför kroniska sjukdomar i rapporteringen av dödsorsaker.
3. Som jag skrev om i förra inlägget är kvoten mellan tumörsjukdomar och sjukdomar i cirkulationsorganen förhållandevis stabil mellan olika regioner, i synnerhet bland kvinnor. Både bland kvinnor och män är kvoten lägre än 1 i 20/21 regioner. Den är lägst i Centralasien, Östeuropa och Nordafrika/Mellanöstern och tenderar att vara litet högre i höginkomstregioner.
4. Kvoten mellan demens och sjukdomar i cirkulationsorganen varierar kraftigt mellan olika delar av världen. Allmänt är den högre i rikare regioner, och den har också ökat över tid inom dessa. I viss mån speglar detta en högre medelålder i dessa områden. Det finns emellertid också stora skillnader när det gäller andelen dödsfall inom snävare åldersintervall (kvoten bland 75–79-åriga kvinnor är t.ex. 1/10 i Västeuropa men 1/100 i Centraleuropa) och mellan olika höginkomstregioner (den är lägre i i den rika asiatiska stillahavskustregionen än i t.ex. Västeuropa och Nordamerika). I inlägget här den 1 juni visade jag på dramatiska skillnader mellan olika länder i samma höginkomstregion som ligger nära varandra när det gäller medellivslängd (Grekland, Finland och Österrike). Den 3 augusti förra året visade jag på att kvoten, utifrån den officiella svenska statistiken, skiljer sig betydligt mellan olika landsting i Sverige. Säkert spelar variationer i sättet att rapportera dödsorsaker in när det gäller dessa skillnader. Det förefaller troligt att rika länder allmänhet förutom att de har högre livslängd också är snabbare att ta till sig nya trender när det gäller synen på dödsorsaker (speciellt sådana som är vanliga bland äldre människor). Kvoten är på regionnivå högst i Nordamerika (0,22/0,12 bland kvinnor/män), och det var där forskare redan på 1970-talet började propagera för att Alzheimers sjukdom skulle erkännas som en ”major killer” (Katzman 1976). I en region (centrala Afrika söder om Sahara) förekom f.ö. inga demensdödsfall bland män, varför denna region är utesluten från dem/cirk-kvoten för män i diagrammet.
5. När diabetes leder till förkortat liv beror det oftast på kärlskador i njurar, hjärna eller hjärta, och det finns risk att det uppstår konstlade skillnader även här. Kvoten mellan diabetes och sjukdomar i cirkulationsorganen visar också stor spridning; framförallt är spännvidden stor mellan extrempunkterna. Kvoten är hög i t.ex. Oceanien, delar av Latinamerika och södra Afrika, men låg i t.ex. Östeuropa och Central- och Östasien.
6. Med hänsyn till risken för konstlade trender när det gäller (4) och (5) ovan, kan vi slå ihop de tre kategorierna sjukdom i cirkulationsorgan, demens och diabetes till en kombinerad kategori, som jag i förra inlägget kallade ”cirkulation+”. Som jag visade på där är variationen i kvoten tumörer/cirkulation+ mindre än variationen i kvoten tumörer/cirkulation, i synnerhet bland kvinnor. Rapporteringen bland kvinnor kan vara mer känslig för konstlade trender än bland män, bl.a. på grund av kvinnornas högre livslängd.
7. Kranskärlssjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, IHD) och sjukdom i hjärnans kärl står tillsammans globalt för det mesta av dödligheten i sjukdomar i cirkulationsorganen. Kvoten mellan dessa båda orsaksgrupper uppvisar en del variation mellan olika delar av världen, men inte i samma omfattning som t.ex. kvoten mellan t.ex. bröst- och livmoderhalscancer. Den är lägst i Östasien och södra Afrika och högst i Nordamerika.

Referenser

IHME. ”Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010) Data Downloads”. http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads.

Katzman, Robert. 1976. ”The prevalence and malignancy of Alzheimer disease”. Archives of Neurology 33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945645.

Fylld kvot

Den 29 juli 2011 skrev jag här om David A. Jucketts observation att de relativa förhållandena mellan antalet dödsfall i olika grupper av åldersrelaterade sjukdomar (såsom cancer utom lungcancer och hjärtsjukdom) förblivit ganska konstanta t.ex. bland vita kvinnor i USA från 30-talet och framåt, trots att det skett stora förändringar av andelen dödsfall som tillskrivs någon typ av åldersrelaterad sjukdom (genom minskningen av många infektioner och andra fattigdomsrelaterade sjukdomar) och trots att överlevnaden förbättrats vid många åldersrelaterade sjukdomar. En intressant fråga är i vilken mån denna typ av stabilitet också går att återfinna vid en internationell jämförelse i dagens värld.

De flesta dödsfall i åldersrelaterade sjukdomar tillskrivs någon typ av cancer eller sjukdom i cirkulationsorgan. Om vi tittar på de 21 regioner i vilka världen indelats i Global burden of disease (GBD2010, för indelningen i regioner och överregioner se supplement till (Murray och andra 2012); rådata finns tillgängliga via (IHME)) är medelvärdet (μ) för kvoten T / C mellan antalet dödsfall 2010 som tillskrivs någon typ av tumörsjukdom (kategorin ”cancer” i GBD2010) och någon typ av cirkulationssjukdom (kategorin ”cardio and circulatory diseases”) 0,51 (standardavvikelse σ ≈ 0, 21, den s.k. variationskoefficienten cv, kvoten σ / μ ≈ 0, 42) för kvinnor och 0,59 (σ ≈ 0, 27, cv ≈ 0, 45) för män. Som jag skrev om i förra inlägget har GBD2010 inte helt lyckats undanröja problemet med olika sätt att rapportera dödsorsaker i olika länder eller delar av världen. Exemplet jag diskuterade är skillnader i benägenheten att prioritera demens framför kärlsjukdom. Liknande problem finns troligen när det gäller diabetes (vilket jag skrev litet om här den 25 december förra året): vi vet att det är en viktig orsak till kärlsjukdom, samtidigt som kvoten mellan antalet dödsfall för diabetes och kärlsjukdom varierar stort mellan olika regioner.

Vi kan med hänsyn till detta definiera en kombinationskategori, som jag kallar ”cirkulation+” och innefattar summan av ”cardio and circulatory diseases”, ”Alzheimer’s disease and other dementias” och ”diabetes”. Denna kategori står för 54/48 procent av dödsfallen bland kvinnor/män i Sverige 2010 enligt GBD2010. Diagrammet nedan visar kvoten T / C⁺ mellan tumörer och cirkulation+ i de 21 GBD-regionerna.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten T / C +  bland kvinnor och män i alla åldrar i de 21 GBD-regionerna (se huvudtexten för närmare förklaring och källhänvisningar). Regionerna är grupperade efter de överregioner som definieras i GBD2010 (avgränsade av gula trianglar).

Regioner (överregion inom parentes): ALAM: Anderna (4), AU: Australien/Nya Zeeland (3), CA: Centralasien (2), CAR: Karibien (4), CE: Centraleuropa (2), CLAM: Centrala Latinamerika (4), CSAF: Centrala Afrika söder om Sahara (7), EA: Östasien (1), EE: Östeuropa (2), ESAF: Östra Afrika söder om Sahara (7), HAP: Höginkomstländer vid Asiens stillhavskust (3), MEA: Mellanöstern/Nordafrika (5), NAM: Nordamerika (3), OC: Oceanien (1), SA: Sydasien (6), SEA: Sydostasien (1), SLAM: Södra Latinamerika (4), SSAF: Södra Afrika söder om Sahara (7), TLAM: Tropiska Latinamerika (4), WE: Västeuropa (3), WSAF: Västra Afrika söder om Sahara (7)

Överregioner efter gruppering i diagrammet: 1. Östasien/Oceanien, 2. Östeuropa/Centraleuropa/Centralasien, 3. Höginkomstländer, 4. Latinamerika, 5. Mellanöstern och Nordafrika, 6. Sydasien, 7. Afrika söder om Sahara

Kvoten T / C⁺ har som väntat lägre spridning än kvoten T / C, åtminstone bland kvinnor (μ ≈ 0, 42, σ ≈ 0, 14, cv ≈ 0, 34); bland män minskar inte den relativa avvikelsen (μ ≈ 0, 52, σ ≈ 0, 24, cv ≈ 0, 46). I de allra flesta regioner är cirkulation+ 2–3 gånger vanligare än cancer som dödsorsak bland kvinnor. I några regioner, t.ex. i stillhavsområdet, är skillnaden något mindre, men cirkulation+ är fortfarande klart vanligare än cancer. Östeuropa, Centralasien och Mellanöstern avviker på motsatt sätt; i dessa områden är kärlsjukdomar klart dominerande som dödsorsak bland kvinnor och män redan från medelåldern och kvoten T / C⁺ är låg, vilket kan återspegla både verkliga skillnader och olikheter i sättet att rapportera dödsorsaker. Ändå finns det alltså en anmärkningsvärd stabilitet över regioner som skiljer sig väldigt när det gäller livslängd, ekonomisk standard och så vidare, och den är kanske lätt att förbise på grund av de stora skillnaderna när det gäller andelen som dör av någon form av åldersrelaterad sjukdom, precis som i Jucketts analyser av förändringar över tid i USA. I Östafrika dör t.ex. 11 procent av kvinnorna av cirkulation+, vilket kan jämföras med 49 procent i Västeuropa (vilket inte är speciellt oväntat sett till den höga dödligheten i AIDS, luftvägs- och mag/tarminfektioner, malaria etc. i Östafrika), fast i båda regionerna är kvoten T / C⁺ ≈ 0, 47.

Det förekommer stora variationer i kvoterna mellan olika undergrupper inom de stora grupperna cancer och cirkulation+. En del vara konstlade skillnader, som nämnts ovan, men det verkar finnas betydande verkliga skillnader t.ex. när det gäller fördelningen mellan olika cancerformer. Ändå verkar det alltså, åtminstone bland kvinnor, finnas en kompensationseffekt, så att hela cancerkategorins andel av den åldersrelaterade dödligheten hålls relativt konstant över världen, och det kanske speglar underliggande biologiska faktorer, som Juckett också spekulerat i.

Diagrammen nedan visar kvoten T / C⁺ bland kvinnor och män i olika åldersgrupper i de olika regionerna, dels de som tillhör överregionen ”high income”, dels övriga regioner. Bland kvinnor i de fem höginkomstregionerna dominerar cancer tydligt som dödsorsak i medelåldern, men bland kvinnor i låg- och medelinkomstregioner gäller generellt att T / C⁺ < 1 från 60-årsåldern eller tidigare (vilket motsvarar den utveckling över tid i ett land som Sverige som jag skrivit om t.ex. den 15 oktober förra året. Liknande mönster, fast inte lika extrema, syns bland män. Det som gör att T / C⁺ för befolkningarna som helhet trots detta ofta inte är högre i höginkomstregionerna än i låg- och medelinkomstregionerna är att den totala dödligheten i höginkomstregionerna är koncentrerad till de äldsta åldersgrupperna, där kvoten är låg över hela världen. Detta kan vara av intresse när man diskuterar extrapoleringar in i framtiden av det slag jag tog upp i slutet av inlägget här den 9 april.

Åldersspecifika kvoter T / C +  bland kvinnor och män i olika regioner (se huvudtext för närmare förklaring). Observera att det är olika skalor på y-axeln i diagrammen. Regioner och datakällor som i föregående diagram.

Referenser

IHME. ”Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010) Data Downloads”. http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads.

Murray, Christopher J. L., och andra. 2012. ”GBD 2010: design, definitions, and metrics”. Lancet 380. http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease.

Omstuvning

I slutet av förra året skrev jag några inlägg här om de nya Global burden of disease-rapporterna (GBD2010), som visar på ohälso- och dödlighetsbördan i världen år 2010. Till stor del bygger de på de olika ländernas officiella statistik, när det gäller de (företrädesvis relativt rika) länder som har officiell statistik över sjuklighet och dödsorsaker. Emellertid har det, som jag skrev om här den 19 december och den 25 december, gjorts omfördelningar mellan olika dödsorsaksgrupper, bl.a. för att eliminera s.k. skräpkoder som anses för ospecifika för att ge användbar medicinsk information om orsakerna till dödsfall.

I december fanns endast visualiseringar och data på övernationell nivå tillgängliga på IHME:s webbplats (IHME), men nu går det även att få fram visualiseringar av enskilda länder. Utifrån detta kan vi studera hur de ovannämnda omfördelningarna påverkar dödsorsaksmönstret i Sverige 2010 jämfört med den officiella statistiken för detta år (som finns tillgänglig via (Socialstyrelsen) eller (WHO)). Några snabba observationer:

1. Andelen dödsfall i cancer förändras inte: den är 23 procent för kvinnor och 27 procent för män liksom i den officiella statistiken.
2. Andelen dödsfall i ”cardio and circulatory diseases” ökar relativt ICD-kapitlet för cirkulationssjukdom i den officiella statistiken, från 41/39 procent till 44/41 procent för kvinnor/män. Detta beror nog till stor del på omfördelning av illa specificerade koder i andra ICD-kapitel, t.ex. ”senilitet”.
3. Bland cirkulationssjukdomarna sker det en påtaglig ökning av andelen dödsfall i ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt och andra tillstånd relaterade till syrebrist i hjärtmuskeln) från 15/19 procent till 22/25 procent för kvinnor/män. En viktig orsak är utan tvivel omfördelning av ospecifika koder i andra delar av cirkulationskapitlet, t.ex. hjärtsvikt och vissa hjärtrytmrubbningar.
4. Bland sjukdomar i nervsystemet sker det en stark ökning av Alzheimers sjukdom, från 2,8/1,4 procent till 8,0/4,4 procent bland kvinnor/män. Det beror på omfördelning av andra och ospecifika demensformer, som hänförs till kapitlet för psykiska störningar i den officiella statistiken (i vissa publicerade rapporter (Lorenzo och andra 2012), men inte i visualiseringen på IHME:s webbplats, betecknas denna kategori som ”Alzheimer’s disease and other dementias”).

Jag har tidigare, t.ex. den 16 februari 2012, skrivit om hur trenden att oftare rapportera demens som dödsorsak bland äldre tycks vara en drivande faktor bakom minskningen av cirkulationssjukdomar i dessa åldersgrupper. Vid en jämförelse mellan olika länder i den rika världen i GBD2010 framträder stora internationella skillnader i andelen dödsfall i Alzheimers sjukdom. Bland kvinnor i den västeuropeiska regionen ligger Grekland och Österrike i botten, med 0,9 och 1,6 procent, och Finland ligger i topp, med 14 procent. Samtidigt ligger Grekland och Österrike i topp när det gäller andelen dödsfall i cirkulationssjukdom bland kvinnor, med 55 och 50 procent, och liknande mönster framträder vid åldersspecifika jämförelser i höga åldersgrupper. Det förefaller troligt att dessa skillnader till stor del beror på konstlade trender i rapporteringen. Forskarna bakom GBD2010 har nog i viss mån gett bättre möjligheter till internationella jämförelser av dödsorsaksstatistik genom att omfördela olika ospecifika koder till mer specifika, men många andra jämförelseproblem, som får allt större betydelse i åldrande befolkningar, kvarstår (och något annat vore kanske inte att vänta).

Ett annat problem med omfördelning av specifika koder är att det kan ge upphov till ”falsk precision”, som jag skrev om här den 22 oktober förra året. Om dödsfall med ofullständigt utredd orsak slentrianmässigt tillskrivs ”hjärtsvikt” eller ”hjärtstopp”, kan ischemiska hjärtsjukdomar lätt bli överrapporterade om de överförs till denna kategori. Ett delvis likartat problem finns när ospecifika demensformer redovisas som Alzheimers sjukdom på det sätt som görs på IHME-webben. Förr tillskrevs demens bland äldre ofta ”åderförkalkning” eller ospecifika åldersförändringar, och Alzheimers sjukdom sågs som en relativt sällsynt sjukdom som orsakade demens redan i medelåldern. Åldrande befolkningar i västvärlden har efter hand medfört att intresset för att förebygga och behandla demens bland äldre ökat, och från 70-talet har det bedrivits kampanjer som förmedlat budskapet att den sjukdomsprocess som orsakar de flesta fallen av demens bland äldre är densamma som orsakar det som betecknas som Alzheimers sjukdom bland personer i 50-årsåldern. Nyare forskning har dock åter visat på viktiga samband mellan kärlsjukdom och demensutveckling och även lyft fram andra orsaker till kognitiv försämring bland äldre, som hippocampusskleros (Nelson och andra 2011). I dagsläget är det inte klarlagt hur alla dessa olika faktorer samverkar, och det finns en risk att begreppet ”Alzheimers sjukdom” blir urvattnat genom att det används som beteckning på all demens som inte tydligt kan hänföras till andra specifika sjukdomar.

Referenser

IHME. ”GBD Cause Patterns”. http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-cause-patterns.

Lorenzo, Rafael, och andra. 2012. ”Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010”. Lancet 380. http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease.

Nelson, Peter T., och andra. 2011. ”Alzheimer’s disease is not ’brain ageing’: neuropathological, genetic, and epidemiological human studies”. Acta Neuropathologica 121. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21516511.

Socialstyrelsen. ”Statistikdatabaser – Dödsorsaksstatistik”. http://192.137.163.49/sdb/dor/val.aspx.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.