Fler kvoter

I förra inlägget här skrev jag om hur kvoten mellan antalet dödsfall i tumörer och cirkulationssjukdomar, två grupper som tillsammans upptar majoriteten av dödligheten i kroniska sjukdomar, tenderar att vara relativt stabil vid en jämförelse mellan de olika regioner i vilka världen är indelad i Global burden of disease 2010 (GBD2010). Nedanstående diagram visar (baserat på data tillgängliga via (IHME)) fördelningen av kvoter mellan sju par av viktiga dödsorsaksgrupper i de 21 GBD-regionerna 2010. Jag har valt ut dem för att exemplifiera olika mönster som kan ses när det gäller förhållandena mellan kroniska ”välfärdssjukdomar” och dels akuta och kroniska ”fattigdomssjukdomar”, dels andra grupper av ”välfärdssjukdomar”.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar (på ln-skala på y-axeln) minimum, median, 25:e och 75:e percentil och maximum för kvoten mellan antalet dödsfall i orsaksgrupperna på x-axeln 2010 i alla åldersgrupper i GBD-regionerna. Br: bröstcancer, cerv: cervixcancer, t: tumörer, linf: luftvägsinfektioner (influensa, lunginflammation, övre luftvägsinfektion), cirk: sjukdom i cirkulationsorganen, dem: Alzheimers sjukdom och annan demens, diab: diabetes, cirk+: cirk+dem+diab, IHD: ischemisk hjärtsjukdom, slag: sjukdom i hjärnans kärl, kv: kvinnor, m: män.

Några kommentarer kring de olika fördelningarna:

1. Kvoten mellan antalet kvinnor som dör av bröstcancer och cervixcancer (livmoderhalscancer) varierar kraftigt mellan olika regioner, och det finns ett tydligt positivt samband med regionernas ekonomiska utvecklingsnivå. I Västeuropa dör mer än åtta gånger så många kvinnor av bröstcancer som av cervixcancer, men bland kvinnor i de centrala delarna av Afrika är tvärtom livmoderhalscancer mer än dubbelt så vanlig dödsorsak som cervixcancer . Dessa skillnader kan spegla variationer i miljöfaktorer som påverkar dessa sjukdomar, som utsatthet för HPV-infektioner, tillgång till cellprovskontroller och fertilitetsmönster. I medelinkomstregioner i t.ex. Asien, Sydamerika och Östeuropa ligger kvoten ofta på 1–3. En region som i viss mån avviker från mönstret är Nordafrika/Mellanöstern, där livmoderhalscancer är relativt ovanligt som dödsorsak och kvoten är 5,3, trots att de flesta i denna region bor i medelinkomstländer; kanske är HPV-infektioner inte så vanliga i denna del av världen.
2. Det finns också stora variationer mellan olika delar av världen när det gäller kvoten mellan tumörsjukdomar totalt och luftvägsinfektioner. Återigen är kvoten lägst i de fattigaste regionerna i södra Afrika, där antalet dödsfall i luftvägsinfektioner fortfarande är mer än dubbelt så stort som antalet dödsfall i tumörer, både bland kvinnor och män; i alla höginkomstregionerna är tumörer klart vanligare. Detta illustrerar det välkända sambandet att kroniska sjukdomar blir vanligare relativt akuta infektioner när det allmänna välståndet ökar. I rikare länder har dock luftvägsinfektioner, som influensa och lunginflammation, fortfarande betydelse som bidragande dödsorsaker bland äldre personer, som ofta lider av andra bakomliggande sjukdomar. Kvoten skiljer sig starkt även mellan medel- och höginkomstregioner: bland kvinnor i den rika asiatiska stillhavskustregionen är den 2,5, i Västeuropa 5,8 och i Östeuropa 16,6. Det är mycket möjligt att dessa skillnader till stor del reflekterar olika traditioner när det gäller att prioritera luftvägsinfektioner framför kroniska sjukdomar i rapporteringen av dödsorsaker.
3. Som jag skrev om i förra inlägget är kvoten mellan tumörsjukdomar och sjukdomar i cirkulationsorganen förhållandevis stabil mellan olika regioner, i synnerhet bland kvinnor. Både bland kvinnor och män är kvoten lägre än 1 i 20/21 regioner. Den är lägst i Centralasien, Östeuropa och Nordafrika/Mellanöstern och tenderar att vara litet högre i höginkomstregioner.
4. Kvoten mellan demens och sjukdomar i cirkulationsorganen varierar kraftigt mellan olika delar av världen. Allmänt är den högre i rikare regioner, och den har också ökat över tid inom dessa. I viss mån speglar detta en högre medelålder i dessa områden. Det finns emellertid också stora skillnader när det gäller andelen dödsfall inom snävare åldersintervall (kvoten bland 75–79-åriga kvinnor är t.ex. 1/10 i Västeuropa men 1/100 i Centraleuropa) och mellan olika höginkomstregioner (den är lägre i i den rika asiatiska stillahavskustregionen än i t.ex. Västeuropa och Nordamerika). I inlägget här den 1 juni visade jag på dramatiska skillnader mellan olika länder i samma höginkomstregion som ligger nära varandra när det gäller medellivslängd (Grekland, Finland och Österrike). Den 3 augusti förra året visade jag på att kvoten, utifrån den officiella svenska statistiken, skiljer sig betydligt mellan olika landsting i Sverige. Säkert spelar variationer i sättet att rapportera dödsorsaker in när det gäller dessa skillnader. Det förefaller troligt att rika länder allmänhet förutom att de har högre livslängd också är snabbare att ta till sig nya trender när det gäller synen på dödsorsaker (speciellt sådana som är vanliga bland äldre människor). Kvoten är på regionnivå högst i Nordamerika (0,22/0,12 bland kvinnor/män), och det var där forskare redan på 1970-talet började propagera för att Alzheimers sjukdom skulle erkännas som en ”major killer” (Katzman 1976). I en region (centrala Afrika söder om Sahara) förekom f.ö. inga demensdödsfall bland män, varför denna region är utesluten från dem/cirk-kvoten för män i diagrammet.
5. När diabetes leder till förkortat liv beror det oftast på kärlskador i njurar, hjärna eller hjärta, och det finns risk att det uppstår konstlade skillnader även här. Kvoten mellan diabetes och sjukdomar i cirkulationsorganen visar också stor spridning; framförallt är spännvidden stor mellan extrempunkterna. Kvoten är hög i t.ex. Oceanien, delar av Latinamerika och södra Afrika, men låg i t.ex. Östeuropa och Central- och Östasien.
6. Med hänsyn till risken för konstlade trender när det gäller (4) och (5) ovan, kan vi slå ihop de tre kategorierna sjukdom i cirkulationsorgan, demens och diabetes till en kombinerad kategori, som jag i förra inlägget kallade ”cirkulation+”. Som jag visade på där är variationen i kvoten tumörer/cirkulation+ mindre än variationen i kvoten tumörer/cirkulation, i synnerhet bland kvinnor. Rapporteringen bland kvinnor kan vara mer känslig för konstlade trender än bland män, bl.a. på grund av kvinnornas högre livslängd.
7. Kranskärlssjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, IHD) och sjukdom i hjärnans kärl står tillsammans globalt för det mesta av dödligheten i sjukdomar i cirkulationsorganen. Kvoten mellan dessa båda orsaksgrupper uppvisar en del variation mellan olika delar av världen, men inte i samma omfattning som t.ex. kvoten mellan t.ex. bröst- och livmoderhalscancer. Den är lägst i Östasien och södra Afrika och högst i Nordamerika.

Referenser

IHME. ”Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010) Data Downloads”. http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads.

Katzman, Robert. 1976. ”The prevalence and malignancy of Alzheimer disease”. Archives of Neurology 33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945645.