I förra inlägget skrev jag här om hur vissa förändringar i matvanor, som minskat intag av mättat fett och ökat intag av fleromättat fett, är otillräckliga som förklaringar till de betydande sänkningar av serumkolesterol som skett i Sverige från 80-talet fram till början av 2000-talet och antagits kunna förklara en stor del av de minskade dödstalen i kranskärlssjukdom under denna period. Denna dödlighetsminskning står i sin för en stor del av de ökningar i den förväntade livslängden som ägt rum i Sverige de senaste decennierna. Det kan utifrån detta vara av intresse att fråga sig i vilken mån ytterligare minskningar av kolesterolnivåerna kunde förväntas leda till ytterligare ökad livslängd, givet att de korrelationer mellan kolesterolnivåer och dödstal i sjukdomar i cirkulationsorgan som observerats i epidemiologiska studier speglar orsakssamband.
Vi kan börja med att anta att en kolesterolnivå på 4 mmol/l innebär minimal risk, vilket ligger i linje med de nivåer som anges som ”theoretical minimum-risk exposure distribution” i Global Burden of Disease 2010 (Lim och andra 2012). Data från Imperial College indikerar att genomsnittliga kolesterolnivåer bland svenskar i åldersgrupperna över 45 år de senaste åren legat på ca 5,5 mmol/l (Imperial College). Utifrån detta kan vi söka uppskatta effekterna av en ytterligare minskning med 1,5 mmol/l (vilket vore mer än de faktiska minskningar som skett sedan 80-talet). Här kan vi använda oss av en sammanställning av epidemiologiska studier i den s.k. Prospective studies collaboration (PSC) som publicerades 2007 (Prospective Studies Collaboration 2007). I webbappendixet till denna rapport anges könsspecifika hazardkvoter för död i kranskärlssjukdom, slaganfall och andra typer av cirkulationssjukdomar i 10-åriga åldersintervall från 40–49 till 80–89 år för kolesterolminskningar med 1 mmol/l, utifrån PSC-studierna. I (Prospective Studies Collaboration 2007) rapporteras en viss ökning av dödstalen i andra dödsorsaker än sjukdomar i cirkulationsorganen med lägre kolesterolnivåer (utan att interaktioner med ålder och kön redovisas); vi kan dock bortse från detta här, eftersom det kanske inte reflekterar orsakssamband.
Med livslängdstabeller för 2012 från (SCB) och uppgifter om hur stor andel av dödligheten i Sverige i åldersintervall från 50–54 till 85–89 år som hänförs till de olika cirkulationskategorierna1 detta år (tillgängliga via (Socialstyrelsen): jag har uteslutit åldrarna under 50 år, där få dödsfall inträffar), kan vi sedan uppskatta hur stor del andel av dödligheten som kan tillskrivas kolesterolvärden 1,5 mmol/l högre än ”optimalt”. Med dessa uppskattningar kan vi i sin tur beräkna hur mycket livslängden skulle öka om denna ”kolesterolrelaterade överdödlighet” eliminerades, med hjälp av den metodologi som beskrivs i (Anderson 1999). Resultatet är att en sådan eliminering skulle öka livslängden från 83,54 till 83,70 år bland kvinnor och från 79,87 till 80,42 år bland män.
Det kan se ut som en oväntat liten vinst, speciellt bland kvinnor. Varför blir den inte större än ett par månader? Ja, i PSC-studierna finns ett signifikant samband mellan kolesterolnivåer och kranskärlsdödlighet i alla åldersgrupper under 90 år, både bland män och kvinnor. Men den relativa styrkan hos sambandet försvagas med stigande ålder: bland kvinnor mellan 50–59 år sker en 45-procentig minskning av hazards för 1 mmol/l lägre kolesterol, men i åldersgruppen 70–79 år var minskningen 14 procent och i åldersgruppen 80–89 år 8 procent. År 2012 tillskrevs 13,4 procent av all dödlighet bland kvinnor i Sverige kranskärlssjukdom. Det motsvarar 6378 dödsfall, men 5895 av dessa inträffade efter 70 års ålder, varav 5090 efter 80 års ålder, och bara en mindre del av dessa skulle alltså förebyggas genom kolesterolsänkningar med 1,5 mmol/l. Att vinsterna skulle bli större för män beror till en del på att dödsorsaken har större relativ betydelse bland dessa och tillskrevs 17,4 procent av dödligheten. Framför allt inträffar fler dödsfall i kranskärlssjukdom bland män i medelåldern, där det både är så att sambanden är starkare och att det finns mer att vinna i livslängd på ett ”förhindrat” dödsfall. I PSC-studierna är det också så att de relativa sambanden vid en given ålder tenderar att vara något starkare bland män.
När det gäller dödlighet i gruppen slaganfall som helhet (som tillskrevs 8,9 procent av dödligheten bland kvinnor och 6,9 procent bland män) finns inga signifikanta samband med kolesterolnivåer, annat än bland män i åldersgruppen 50–59 år (10 procent minskade hazards från 1 mmol/l lägre kolesterol): detta samband har inte medtagits, men skulle inte påverka resultatet signifikant, då bara 0,2 procent av alla dödlighet bland män utgjordes av slaganfallsdödlighet i denna åldersgrupp. När det gäller andra typer av cirkulationssjukdom än kranskärlssjukdom och slaganfall finns ett samband i PSC-studierna bland män i åldersgrupperna mellan 50 och 80 år (en minskning med 1 mmol/l innebär att hazards reduceras med 12–16 procent) men inte bland kvinnor i någon åldersgrupp över 50 år. Denna restgrupp tillskrevs 16,2 procent av dödligheten bland kvinnor och 13,2 procent bland män.
En del av restgruppen kan utgöras av aterosklerotisk sjukdom i kranskärlen, som fått ospecifika diagnoser som underliggande dödsorsak, t.ex. hjärtsvikt eller hjärtstopp. I vissa sammanställningar, t.ex. Global Burden of Disease, har sådana ospecifika koder omfördelats, så att t.ex. de flesta dödsfall i hjärtsvikt överförts till kranskärlsgruppen, vilket ökat andelen dödsfall som tillskrivs kranskärlssjukdom (se mitt inlägg här den 19 december 2012. På grundval av detta har kranskärlssjukdom uppskattats som orsak till 22/25 procent av dödsfallen bland kvinnor/män i Sverige 2010 (IHME), vilket är en högre andel än i den officiella statistiken något år efter 90-talet. Om man skulle beräkna den andelen av dödligheten som kan tillskrivas förhöjt kolesterol med hjälp av dessa data, skulle det dock finnas risk för överskattning. Det finns t.ex., som jag skrev om här den 6 januari 2012, rapporter från Seven Countries-studien som t.o.m. visar på ett negativt samband mellan kolesterol och dödlighet i ”atypisk” kranskärlssjukdom (kranskärlssjukdom som inte yttrar sig som hjärtinfarkt eller plötslig död, utan i stället som t.ex. kronisk hjärtsvikt). I (Prospective Studies Collaboration 2007) uppges också att i många många av PSC-studierna har uppgift om dödsorsak hämtats från dödsorsaksintyg, där det inte skett någon speciell omfördelning av dåligt specificerade koder.
Detta exempel illustrerar faran med att behandla en viss riskfaktors inflytande på dödlighet i sjukdom i kranskärlssjukdom, speciellt kranskärlssjukdom bland relativt unga individer, och i synnerhet relativt unga män, som statistiskt mer eller mindre liktydigt med faktorns inflytande på hjärtsjukdom eller sjukdom i cirkulationsorgan bland kvinnor och män i befolkningen i stort. Jag har skrivit om detta här t.ex. den 27 juli 2012. Också i den historiska diskussionen i SBU:s nya rapport, som jag skrev om i förra inlägget, finns formuleringar som riskerar att inbjuda till ett sådant tänkande. Jag citerade formuleringen om ett man i t.ex. Seven Countries-studien visat samband mellan ”befolkningens intag av mättade fetter, kolesterolnivåerna och risken för hjärt-kärlsjukdom” (SBU 2013, 76–77). Det talas på samma sidor om att Ancel Keys observerat att ”hjärtsjukdomar” var mycket vanligare bland affärsmän i Minnesota än i länder kring Medelhavet och i nästa stycke om ”den långdragna hjärt-kärlepidemi som svept över de rika länderna från 1940-talet”. Men det som observerats var just en ökning av åldersspecifika dödstal i kranskärlssjukdom bland personer i medelåldern (där de flesta patienter var män), och det var också den gruppen som initialt kom att studeras i studier som Seven Countries.
Referenser
Anderson, Robert N. 1999. United States life tables eliminating certain causes of death. National Centre for Health Statistics. http://www.cdc.gov/nchs/data/lifetables/life89_1_4.pdf.
IHME. ”GBD Cause Patterns”. http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-cause-patterns.
Imperial College. ”Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases”. http://www1.imperial.ac.uk/publichealth/departments/ebs/projects/eresh/majidezzati/healthmetrics/metabolicriskfactors/.
Lim, Stephen S., och andra. 2012. ”A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990--2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010”. Lancet 380. http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease.
Prospective Studies Collaboration. 2007. ”Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure:: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths”. Lancet 370. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18061058.
SBU. 2013. Mat vid fetma. SBU. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid-fetma-/.
SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx.
Socialstyrelsen. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker.
Kranskärlssjukdom definieras som koderna I20–I25 i ICD-10, slaganfall som I60–I69 och andra cirkulationssjukdomar som alla andra koder under I00–I99.↩
Inlägg
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar