Gamla svenska snuvor

I förra inlägget lyfte jag fram låg influensaaktivitet som en möjlig förklaring till de minskade dödstalen i kärlsjukdom under delar av beredskapstiden på 1940-talet. Det finns ett väl belagt samand mellan cirkulationssjukdom och ökad risk för dödlighet i samband med influensa. Den 20 januari 2011 visade jag här på hur det slagit igenom på befolkningsnivå i Sverige på 1970- och 80-talen. Det kan vara av intresse att se i vilken mån liknande samband finns i Sverige under första halvan av 1900-talet. Den officiella svenska statistiken från åren 1911–55 innehåller uppgifter om orsaksspecifik dödlighet per månad. Diagrammen nedan visar månadsvis utveckling av influensadödlighet, och även utveckling av dödlighet i akut lunginflammation (alltså inte lungtuberkulos) och cirkulationssjukdom, under denna period. Jag har använt en vid definition av cirkulationssjukdom, inte minst för att undvika artificiella trender på grund av de genomgripande byten av statistisk klassifikation som ägde rum 1931 och 1951.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar antal döda per månad i influensa (1911-nomenklatur: 19; 1930-nomenklatur: 1120, 1121; ICD-6/7: 480–483; diagrammet kapat på y-axeln, då toppen i oktober 1918 uppgick till 9845 personer) och antal döda i januari och februari i influensa, akut lunginflammation (1911-nomenklatur: 69; 1930-nomenklatur: 3520, 3530; ICD-6/7: 490–493) och sjukdom i cirkulationsorgan (1911-nomenklatur: 52, 60–65; 1930-nomenklatur: 1200, 2600, 3000–3070; ICD-6/7: 330–334, 400–468). Rådata tillgängliga via SCB (rapporter över dödsorsaker före 1951) och WHO.

Den absoluta toppen i influensadödlighet för hela perioden (och kanske för alla perioder i historien, om jämförbar statistik funnes) inföll höstmånaderna 1918, vilket förstås beror på spanska sjukans andra våg. Det enda kraftiga influensautbrottet före 1918 tycks ha infallit i början av 1915. Efter att själva pandemifasen av spanska sjukan lagt sig följde en period med ganska intensiva säsongsinfluensor. Efter 1931 tycks dessa dock ha fått en lindrigare karaktär, med lägre dödlighetstoppar. Kanske beror detta, åtminstone till en del, på att praktiskt taget alla vuxna svenskar då hunnit exponeras för A(H1N1)-virus besläktade med de som orsakade spanska sjukan. Under krigsåren efter 1941 var dödligheten låg; i förra inlägget spekulerade jag i om det skulle kunna vara relaterat till minskat resande under kriget. Efter kriget var den också relativt låg de flesta av åren; då fanns penicillin tillgängligt för att behandla exempelvis bakteriella lunginflammationer, som ofta kan vara direkt dödsorsak vid influensa. Om vi ser till relationen mellan influensan och andra dödsorsaker under januari och februari finns mycket riktigt ett starkt samband mellan influensa och akut lunginflammation. När det inte gått att klart fastställa att en person som dör av lunginflammation haft influensa innan, har sannolikt lunginflammation ofta blivit rapporterad som dödsorsak.

Antalet döda i cirkulationssjukdom ökar under perioden som helhet, vilket åtminstone till stor del beror på större antal äldre personer och mer precis rapportering. Men det sker också tillfälliga spikar vissa januari- och februarimånader, som ofta tycks hänga samman med hög influensaaktivitet. Redan i januari 1915 ses en sådan topp, med högre dödlighet än intilliggande år. Den höga influensadödligheten i början av 1919, när spanska sjukans pandemiska fas fortfarande pågick, verkar dock inte ha åtföljts av någon förhöjd cirkulationsdödlighet. I februari 1922 ses dock en viss ökning, och ett tydligt sådant mönster finns för januari 1931, februari 1937, januari 1941, februari 1947 och januari 1951. För de sista av dessa år är överdödligheten, jämfört med åren närmast före och efter, i absoluta tal större för cirkulationssjukdom än för influensa och lunginflammation tillsammans. Vad kan ligga bakom det avvikande mönstret för åren omedelbart efter spanska sjukan? Diagrammen nedan visar år för år andelen av alla influensadöda som varit i åldersgruppen 15–39 år och influensadödligheten i relation till ålder pandemiåret 1918 och två närliggande år med mer utpräglad säsongsinfluensa (1915 och 1922).

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelarna 15–39-åringar av alla influensadöda kvinnor och män i Sverige 1911–55 och ln-transformerade dödstal i influensa i relation till åldern bland kvinnor och män i Sverige 1915, 1918 och 1922. Rådata tillgängliga via SCB (rapporter över dödsorsaker före 1951), WHO och HMD (data över den svenska folkmängden).

Åren före 1918 var denna andel låg, under 10 procent. År 1918 ökade den till över 60 procent. Det är en sak som utmärker spanska sjukan, att en stor del av dödsfallen inträffade bland ungdomar och yngre vuxna i allmänt god kondition, i stället för småbarn och äldre, som är typiskt för säsongsinfluensor. År 1922 hade åldersfördelningen till stor del normaliserats i den riktningen. En vanlig förklaring till överrepresentationen av unga bland spanska sjukans offer är att de äldre förvärvat immunitet mot besläktat virus, som gett visst korsskydd. Efter några år hade kanske även de flesta yngre smakat på denna virustyp, så att de hade grundläggande immunitet. Utifrån detta kunde det ligga nära till hands att tro att avsaknaden av överdödlighet i cirkulationssjukdom i samband med spanska sjukans pandemiska fas berodde på att det i huvudsak var yngre, hjärtfriska personer som drabbades hårt.

Ett problem med den förklaringen är dock att även om de äldre klarade sig bättre relativt de yngre under åren 1918–20 jämfört med ett typiskt säsongsinfluensaår, klarade de sig (till skillnad från det mönster som sågs vid A(H1N1)-utbrottet 2009) inte bättre i absolut mening. Tvärtom var dödstalen i influensa även bland personer över 60 år högre i Sverige under pandemiåren jämfört med säsongsinfluensaår före och efter, som framgår av ovanstående diagram. En bättre förklaring är kanske att den väldiga uppmärksamhet pandemin måste ha gett upphov till gjorde att läkare blev mer benägna att rapportera influensa som dödsorsak även bland personer med andra sjukdomar, exempelvis hjärtproblem, som kanske oftare blivit rapporterade som dödsorsak under ett vanligt säsongsinfluensautbrott.