Fråga om generationer

Jag hörde i torsdags ett föredrag med Oxfordfilosofen John Broome. Temat var liknande det föredrag han höll i för något år sedan som jag skrev om här 12 december 2008, och det anknyter också till vissa mörkläggningsevenemang i kväll. Det kan inte uteslutas att klimatförändringarna, om inte radikala åtgärder vidtas, kommer att leda till att den mänskliga populationen minskar kraftigt, eller t.o.m. dör ut. Utifrån de kalkyler som finns tillgängliga idag är sannolikheten för detta rätt liten. Men hur skall vi värdera den möjligheten när vi utvärderar nyttan av olika alternativa, mer eller mindre radikala, strategier? Om populationen decimeras kommer många möjliga framtida personers existens att förhindras. Vore det något bra, likgiltigt eller dåligt? Broome har argumenterat för att det i varje fall inte är något likgiltigt, och eftersom det kan röra sig om ett mycket stort antal möjliga individer, kan det, trots de små sannolikheter det gäller, få överordnad betydelse om vi fattar beslut utifrån någon vanlig princip om förväntat värde. Problemet är, enligt Broome, att vi inte har någon rimlig teori om värdet av att individer får existera, t.ex. när en individs liv är så dåligt att det hade varit bättre om personen aldrig existerat, så vi kan inte säga om det är bra eller dåligt om kommande generationers existens helt eller delvis förhindras.

Denna problematik, kring värdet av möjliga liv, har hört till de mest debatterade frågorna inom analytisk moralfilosofi sedan Derek Parfit kom med boken Reasons and persons 1984 (för översikt över problematiken, se Stanford Encyclopedia (1)). Man kunde tänka sig att man dessutom vägde in olika teorier om vad som är värdefullt i kalkylen, utifrån någon subjektiv uppfattning om har sannolikt det är att de är riktiga, men det låter sig inte göras på något enkelt sätt. Dessutom är det så, att även om vi skulle hitta en teori vi tycker är rimlig, kommer det troligen inte att bli lätt att tillämpa den på verkligheten, vilket en del av diskussionen efteråt handlade om.

(1) The repugnant conclusion, SEP-artikel, http://plato.stanford.edu/entries/repugnant-conclusion/

Omstuvad dödlighet

Om medellivslängden utvecklas olika bland olika grupper, t.ex. kvinnor och män, letar man gärna efter någon specifik dödsorsak där dödligheten utvecklats på olika sätt bland olika grupperna. När medellivslängden nu ökar snabbare bland män i Sverige, hänvisar man till gradvis minskad manlig överdödlighet i rökrelaterade sjukdomar. Men det är ju också så att förskjutningar i dödsorsaksmönstret kan leda till förändringar i dödlighetsskillnader mellan könen, även om det inte sker några förändringar av förhållandet mellan könens dödlighet i någon specifik orsak. Den relativa överdödligheten bland unga män jämfört med unga kvinnor har ökat kraftigt i Sverige under 1900-talet. Tittar man i Sveriges officiella dödsorsaksstatistik, inser man att huvudförklaringen är att infektioner som tbc, som drabbade könen relativt lika, nästan försvunnit som dödsorsak i dessa grupper och yttre orsaker, som olyckor och självmord, i stället blivit dominerande. Överdödligheten i yttre orsaker bland unga män är inte högre idag än på 30- eller 50-talet, snarare tvärtom.

När det gäller medelålders och äldre ökade också dödlighetsklyftan mellan könen under en stor del av 1900-talet. Här är en viktig förklaring att den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom ökade under perioden. En grupp brittiska epidemiologer har påvisat detta fenomen i flera västländer (1). De visar på en korrelation med ökande fettintag i befolkningarna och spekulerar i om förändrade matvanor kan ha påverkat kvinnor och män olika. En annan förklaring kanske kunde vara att den manliga överdödligheten huvudsakligen beror på ökad mottaglighet för åderförkalkning bland män och att hjärtsjukdomar förr, och även i nutida befolkningar med låg manlig överdödlighet, vilka i stor utsträckning utgjordes av relativt fattiga befolkningar, oftare orsakades av andra faktorer, t.ex. infektioner. De diagnoskriterier de brittiska forskarna använt sig av är också ganska ospecifika, speciellt för äldre tid, och inkluderar t.ex. sådant som preciserats som inflammationer i hjärtat. Det blev en brant ökning av den rapporterade överdödligheten i England kring 1950, samtidigt som de bytte klassifikation och införde mer specifika kriterier för kranskärlssjukdom. Ser man till svensk statistik från 30-talet hade speciellt litet yngre män redan då en påtaglig överdödlighet i ”åderförkalkning”, men inte i diagnoskategorier specifika för hjärtat.

Sedan 80-talet har könsklyftorna i dödlighet minskat i Sverige, samtidigt som dödligheten i kranskärlssjukdom minskat och denna orsak kommit att uppta en allt mindre andel av den totala dödligheten bland båda könen. De relativa könsskillnaderna i kranskärlsdödlighet har i och för sig också minskat i yngre åldersgrupper, men knappast bland pensionärer, där de flesta dödsfall inträffar. En allt större andel av dödsfallen bland medelålders och äldre har kommit att orsakas av annat, som cancer och demens (även om man får se upp med artificiella trender, orsakade av ändrad rapportering). När det gäller cancersjukdomar som grupp har kvinnor högre dödlighet än män från 30-årsåldern upp till 60-årsåldern; därefter finns en manlig överdödlighet, men den är relativt sett inte lika stor som för kranskärlssjukdom, förutom bland de äldsta. När det gäller demens finns ingen manlig överdödlighet, tvärtom tycks kvinnor ha något högre dödlighet i förhållande till åldern, åtminstone i åldersgrupperna över 80 år. När de nämnda tillstånden får allt större relativ betydelse som dödsorsaker, på bekostnad av kranskärlssjukdom, tappar kvinnorna gradvis sin överlevnadsfördel.

Dödsorsaksstatistik tillgänglig via Socialstyrelsen från 1997 och SCB 1969–96; i övrigt tryckta rapporter.

(1) Lawlor DA, Ebrahim S, Davey Smith G., Sex matters: secular and geographical trends in sex differences in coronary heart disease mortality, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11546699

Vad som kommer att hända

Nu har SCB:s befolkningsstatistik för 2009 kommit, med bl.a. uppgifter om medellivslängd(1). Medellivslängden ökar både bland män och kvinnor, men något snabbare bland män: från 79,10 år 2008 till 79,36 år 2009 bland män och från 83,15 till 83,37 år bland kvinnor. Även den återstående medellivslängden vid 65 års ålder ökade: från 17,93/20,84 till 18,16/21,03 år bland män/kvinnor. Jag befarade att medellivslängden vid 65 års ålder skulle minska något 2009, p.g.a. den elaka influensan i början av året, men så blev det alltså inte: det hade i och för sig gått att gissa innan genom att titta på de låga dödssiffrorna för årets senare månader. Det gör att man kan se en tydlig illustration av det jag skrev i mitt inlägg här den 7 januari. Jag kommenterade en artikel av medicinarna Göran Nilsson och Bo Simonsson om ökningen av medellivslängden bland äldre och påpekade att deras metod att redovisa trender utifrån en enkel beräkning av genomsnittlig årlig ökning per decennium blir väldigt känslig för tillfälliga variationer p.g.a. influensaperioder och annat. Den årliga ökningen av medellivslängden bland 65-åriga kvinnor, som redovisades i deras tabeller, var i snitt 0,133 år under 10-årsperioden fram till 1998, men bara 0,081 år under perioden fram till 2008. Hade de suttit och skrivit på sin artikel med tillgång till dagens statistik och förskjutit sina jämförelseår ett år framåt, hade de i stället konstaterat en snittökning med 0,075 år under perioden fram till 1999, men en ökning med 0,111 år under perioden fram till 2009.

I övrigt såg jag att de miljöer där jag bedriver en del av mitt arbete fått viss medial uppmärksamhet. Lars Epstein rapporterar i sin DN-blogg från Stockholms universitets campus Frescati, som han tycker verkar mer inbjudande idag än för 40 år sedan, när han själv studerade där(2). De har haft öppet hus, och han har bl.a. besökt en föreläsning i praktisk filosofi, med en doktorand som han rapporterar lyckades göra honom osäker på om det existerar någon fri vilja, vilket han tidigare trott. Om en månad kommer jag att opponera på en uppsats av henne. Kanske var föregående påstående förhastat: vissa filosofer, som A.N. Prior, skulle hävda att om det t.ex. existerar varelser med fri vilja, är det inte så att påståenden om vad som kommer att hända i framtiden nödvändigtvis har något bestämt sanningsvärde nu: inte bara i den enkla meningen att vi inte säkert kan veta om de är sanna eller falska, utan så att det inte alltid ens finns något att veta rörande detta. I stället finns olika möjliga framtider, som kan realiseras beroende på icke förutbestämda val, och i vissa av dessa kommer jag t.ex. att strunta i oppositionen och i stället åka och hälsa på min mormor.

(1) Återstående medellivslängd för åren 1751-2009, SCB, http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____25830.aspx

(2) Epstein, L., Återbesök i Frescati efter 40 år, 2009-03-10, http://www.dn.se/blogg/epstein/2010/03/10/aterbesok-i-frescati-efter-40-ar-6646

Välja sin fiende

SMI publicerar nu också veckorapporter över sökningar för symptom som feber, halsont och hosta på Vårdguiden.se, med data som går tillbaka till säsongen 2005/06(1). Fast vi har haft mycket få labbrapporterade influensafall efter nyår har sökningarna för hosta under de senaste veckorna legat på ungefär samma nivå som toppveckorna de tidigare säsongerna. Jag vet inte om det är en följd av att olika luftvägsvirus tenderar att konkurrera med varandra, vilket diskuterats som förklaring till att influensafallen minskade i september(2): när influensavirus inte sprids i samhället får andra luftvägsvirus ökat spelrum. Men om vi inte kan stoppa spridingen av luftvägsinfektioner, är det kanske ändå bättre att andra virus än influensavirus sprids. Dödligheten bland äldre är ju trots allt klart lägre under influensafria vinterveckor. Sökningarna för feber ligger också på en klart lägre nivå jämfört med toppveckorna tidigare säsonger. Infektioner med influensavirus tycks vara mer benägna att framkalla feber än andra virusinfektioner i luftvägarna. I en studie där man undersökte möjligheten att förutsäga influensa utifrån symptom, bland patienter med misstänkta symptom under influensautbrott, hade 68 procent av dem som testat positivt för influensa feber, jämfört med 40 procent av dem som testat negativt(3). När det gäller hosta låg förekomsten på 93/80 procent för positiva/negativa för influensa.

Att vi skulle slippa influensa kommande vintersäsonger vore kanske också utopiskt att tänka sig. Men det är väl möjligt att säsongerna kommer att domineras av den nya A/H1N1 omväxlande med influensa B, och att A/H3N2, som varit den vanligaste varianten sedan 1968, kommer att trängas undan. Det kan också innebära en hälsovinst. Den låga eller obefintliga överdödligheten bland äldre, som verkar bero på korsimmmunitet mot äldre virus, kanske inte kommer att bli bestående, om den nya A/H1N1 gradvis driftar iväg. Men det kan vara så att H1N1 och B generellt ger lindrigare symptom jämfört med H3N2 (även om en H1N1-variant orsakade spanska sjukan). I t.ex. en japansk studie på vuxna hade folk med var och en av de två tidigare varianterna betydligt lägre feber än folk med H3N2(4). Det kan vara egenskaper hos ytproteinerna HA och NA, där pandemiviruset är släkt med tidigare säsongs-H1N1, som ligger bakom skillnaderna mellan H1N1 och H3N2 i detta avseende(5). Om det har blivit en viss ökning av allvarlig sjukdom bland yngre med den nya H1N1, kan det bero just på att de saknar tidigare grundimmunitet, vilket väl då är övergående. Framöver kommer kanske influensa att betraktas som en lindrigare sjukdom jämfört med hur det varit hittills; vi kanske inte i den utsträckning vi vant oss vid kommer att få se t.ex. att förut friska personer i arbetsför ålder blir helt utslagna i flera dagar. Förr eller senare kommer väl en pandemi med en annan subtyp, men ingen kan veta vilka resurser vi har tillgängliga för att bemöta den då.

(1) Webbsök, vecka 7 (15/2-21/2) 2010, SMI, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/webbsok/sasongen-20092010/webbsok-vecka-7-152-212-2010/

(2) Linde A, Rotzén-Östlund M, Zweygberg-Wirgart B, Rubinova S, Brytting M. Does viral interference affect spread of influenza?. Euro Surveill. 2009;14(40), http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19354

(3) Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, Colopy M, Schweinle J., Clinical signs and symptoms predicting influenza infection, Arch Intern Med. 2000, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11088084

(4) Kaji M, Watanabe A, Aizawa H., Differences in clinical features between influenza A H1N1, A H3N2, and B in adult patients, Respirology. 2003, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12753540

(5) Alluwaimi AM, Smith H, Sweet C., Role of surface glycoproteins in influenza virus pyrogenicity, J Gen Virol. 1994, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7931175

Kunde ha varit värre

I ett pressmeddelande från SMHI från 10 februari uppges att den här vintern på många håll i Sverige ser ut att kunna bli den kallaste sedan mitten av 90-talet eller t.o.m. sedan mitten av 80-talet(1). Temperaturens hälsoeffekter har fått stor uppmärksamhet p.g.a. den globala uppvärmningen. I en studie från 2007 av forskarna Joacim Rocklöv och Bertil Forsberg, som bygger på data från Stockholm för åren 1998–2003, visas att dödligheten är som lägst vid en dygnsmedeltemperatur på 11–12˚C: däröver ökar dödligheten med temperaturen och därunder ökar den med sjunkande temperatur(2). Kallt vinterväder innebär ökade risker, även efter att modellen justerats för säsong, influensa och andra faktorer.

Några data för dödligheten under januari 2010 finns ännu inte tillgängliga. Kanske blir den ändå lägre än under januari 2009, en januarimånad som på det hela taget var varmare än normalt i stora delar av landet. Vi har haft ytterst litet influensa efter nyår: pandemivågen har ju klingat av och de andra influensa A- och B-varianterna har inte fått något fotfäste. Vad hade hänt om vi haft sådan här väderlek vintern 2008/09? Enligt studier som Rocklöv och Forsberg hänvisar till är det främst sjukdomar i cirkulationsorgan och lungor som står för den temperaturberoende dödligheten. Det är samma grupper av sjukdomar där dödligheten påverkas av influensa, och det kanske är så att effekterna av temperatur och influensa förstärker varandra. Kallt väder kan också bidra till ökad spridning av influensa via luften, bl.a. genom minskad relativ luftfuktighet inomhus. Vi kanske skall vara tacksamma att den här kalla vintern åtminstone sammanfallit med låg influensaaktivitet?

En annan sak man kan fråga sig är vad som hänt om pandemin aldrig kommit. Jag skrev ett inlägg här den 23 april 2009, precis innan den nya A/H1N1-varianten uppmärksammades, om ett mönster med femårscykler av influensa i Sverige sedan 90-talet, som inleds av ett par relativa intensiva A/H3N2 säsonger, följt av en lågsäsong, en halvintensiv H3-säsong och ännu en lågsäsong; underlaget var litet, men även längre tillbaka kan man se att en kraftig H3-säsong tenderar att följas av ännu en ett eller två år senare. Om 2008/09 hade markerat början på en sådan period, skulle alltså även 2009/10 ha blivit en H3-högsäsong, vilket brukar innebära påtagligt förhöjd dödlighet bland äldre. Troligen skulle den då också ha toppat i januari–mars, och vi skulle då ha fått den potentiellt ogynnsamma kombinationen av hög H3-aktivitet och kallt väder. Det kanske är pandemin vi har att tacka för att så inte blev fallet.

(1) Medeltemperaturen vintern 2009/10, SMHI, http://www.smhi.se/klimatdata/medeltemperaturen-vintern-2009-10-1.9657

(2) Rocklöv, J, Forsberg, B, Dödsfallen i Stockholm ökar med värmen, Läkartidningen 2007, http://www.lakartidningen.se/pdf/nr30_2007.pdf

Elände på lur

Medicinsk forskning i västvärlden idag är i stor utsträckning ”atomistisk” i den meningen att den riktar in sig på en sjukdom, eller kanske en sjukdomsgrupp, i taget. Det gäller även olika typer av mer praktiskt hälsofrämjande arbete som bedrivs. Ta sådana saker som alla fonder, galor, upplysningskampanjer eller program för masscreening, som helt riktar in sig på specifika sjukdomar. Det sistnämnda är bland vuxna i Sverige etablerat för bröst- och livmoderhalscancer, är på försöksstadiet för tarmcancer och bukaortabråck och diskuteras för prostatacancer. Det förs diskussioner hur man skall få upp deltagarprocenten för de existerande programmen: vad är det med dem som uteblir ‒ har de inte råd att ta ledigt, fattar de inte sitt eget bästa? Samtidigt finns det välkända problem med bl.a. överbehandling av fall som aldrig lett till allvarliga symptom eller förkortat liv, eller falskt positiva resultat som kan resultera i krävande, kanske riskabla extra diagnostikprocedurer. Dessutom kan vinsterna i form av minskad dödlighet/sjuklighet med olika slags åtgärder inriktade mot en sjukdom vara mindre än vad man kan tro, om man bara ser till reduktionen av den aktuella sjukdomen.

Den amerikanske neurologen Jack E. Riggs publicerade i början av 90-talet en serie artiklar i tidskriften Mechanisms of ageing and development där han analyserade utvecklingen av den totala dödligheten och olika individuella dödsorsaker i USA under 1900-talet(1). Han har gjort s.k. Gompertzanalyser, där dödligheten tänks öka exponentiellt med stigande ålder och delas in i en åldersoberoende komponent (R0) och en komponent som bestämmer hur snabbt dödligheten ökar med åldern (α). Riggs påvisar ett omvänt linjärt samband mellan log R0 och α under 1900-talet, där den första minskat, antagligen genom mer gynnsam miljö, och den andra ökat, vilket betyder att dödligheten ökat allt brantare med stigande ålder. Det verkar finns en fast ”skärningsålder”, efter vilken dödligheten tenderar att öka med bättre miljö och lägre R0: det har dock visat sig att detta inte utan vidare kan överföras på mycket höga åldrar.

När Riggs analyserade olika dödsorsaker fann han också att de flesta av de kroniska sjukdomar som orsakar den mesta dödligheten i industrialiserade samhällen följer ett Gompertzianskt mönster, med exponentiell dödlighetsökning med åldern, och att en nedgång av vissa av dessa orsaker, som kranskärlssjukdom och slaganfall, verkade åtföljas av en uppgång av andra, bl.a. neurodegnerativa sjukdomar som parkinsons och ALS och även emfysem och lungcancer. De senare sjukdomarna kännetecknas av en relativt låg skärningsålder, inom ramen för normal mänsklig livslängd. En minskad dödlighet i andra orsaker kan genom bättre överlevnad bland mottagliga individer leda till ökad dödlighet i dessa orsaker inom högre åldersgrupper, alltså inte bara större absolut antal döda, till följd av fler äldre i befolkningen. Speciellt gäller det i kombination med förbättringar av den åldersoberoende komponenten för de aktuella sjukdomarna, som direkt ökar dödligheten efter skärningsåldern, något som enligt Riggs också skett i flera fall.

Filosofen Herman Tønnessen ansåg i boken Jeg velger sannheten att medicinen borde bli mer teoretisk och prioritera grundforskning kring orsakerna till det mänskliga åldrandet, snarare än de ”praktiska” discipliner den är indelad i idag. Han menade att målet borde vara att stoppa åldrandet, så att folk inte längre skulle vara dömda att dö. Även om vi anser att detta är en fåfäng strävan, kanske vi ändå i större utsträckning bör prioritera sådan forskning om vi vill att så många som möjligt skall få möjlighet till en ”normal” livslängd med hyggligt bibehållen funktionsförmåga. Det kan förstås diskuteras vad en normal livslängd är: i enkäten jag diskuterade förra veckan låg medianen för önskad livslängd på över 90 år, vilket är mer än de flesta får uppnå enligt nuvarande livslängdstabeller för USA eller Sverige. Om vi för att uppnå detta riktar in oss på enstaka Gompertzianska, åldersrelaterade sjukdomar, kanske de vinster vi kan uppnå till stor del äts upp av annat som poppar upp i deras ställe.

(1) Riggs JE, Aging and mortality: manifestations of natural 'non-selection', Mech Ageing Dev. 1992, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1569784 (sammanfattning)

Hur skall de ha det?

Jag såg en uppsats av filosofen Nick Bostrom, där han diskuterar önskvärdheten av att utveckla s.k. posthumana förmågor, t.ex. mycket längre livslängd eller bättre kognitiva förmågor än folk kan uppnå med de resurser som står till buds idag(1). Han diskuterar vilka attityder folk faktiskt har i dessa frågor och tar bl.a. upp en amerikansk undersökning från 2005, där 1000 personer tillfrågats om önskvärd livslängd och bekymmer över åldrandet(2). En sak Bostrom finner anmärkningsvärd är att bara 27 procent angav en ålder på 100 år eller högre som svar på fråga 1 i undersökningen, om hur länge de skulle vilja leva om de kunde välja, ”[b]ased on your own expectations of what old age is like”, samtidigt som 64 procent svarade på fråga 5 att det skulle vara värt att de var noga vad de åt, rörde på sig regelbundet, inte rökte, inte drack alkohol och undvek stress, om det skulle medföra att de blev minst 100 år. Det låter som om många inte vill bli 100, samtidigt som de tycker det vore värt att underkasta sig uppoffringar för att bli det. Han undrar om det kan bero på att det i det senare fallet framställs mer som ett verkligt val snarare än ett abstrakt tankeexperiment, och att det då kan vara mer upplysande när det gäller folks genuina värderingar.

Det kan ligga något i detta. Å andra sidan är väl en tydlig svaghet i formuleringen av fråga 5 att det inte sägs något om vad alternativet till att bli minst 100 skulle vara, om man struntade i att följa det anvisade livsstilsreglementet. Skulle det vara att få en ”normal” förväntad livslängd på kanske 80 år, med betydande risk för tidigare död? Om folk uppfattar det så, är det inget speciellt konstigt att många hellre åtar sig livsstilsrestriktionerna för att bli 100, samtidigt som de skulle ange en ålder något under 100 om de kunde välja en exakt livslängd. Bara 45 procent angav en ålder under 90 på fråga 1. Dessutom antas kanske att ett reglemente som per hypotes garanterar att man blir 100 också troligen medför att man är i bättre skick kring 100 än de flesta personer som faktiskt befinner sig där. Det är t.ex. svårt att tänka sig hur ett sådant, i sig tämligen orealistiskt, reglemente skulle fungera om det inte skyddade mot hjärtinfarkt, cancer, demens etc. till nära 100 års ålder.

För övrigt är väl inte det där reglementet, som det beskrivs, så väldigt uppoffrande. Jag röker inte, dricker inte alkohol, rör mig troligen mer än genomsnittet för min ålder och får oftast sova på morgnarna. (Det finns andra saker i mitt sätt att leva som jag misstänker att betydligt färre än 64 procent, kanske inte ens 27 procent, skulle vara villiga att ta på sig för att bli 100.) Nu tror jag inte att det leder till att jag blir 100; poängen var bara att föreskrifterna som sådana generellt inte är direkt exceptionella. Att man skulle lyckas undvika stress är väl i och för sig orealistiskt, men om man verkligen kunde det, skulle det väl av många betraktas som något positivt, snarare än en uppoffring. Om man framgångsrikt följer reglementet innebär det ju också att man inte blir stressad av de andra komponenterna. Hur som helt är väl detta ännu ett talande exempel på att man skall vara försiktig med att dra slutsatser ur olika enkätresultat om man inte sett exakt hur frågorna formulerats.

(1) Why I Want to be a Posthuman When I Grow Up, http://www.nickbostrom.com/posthuman.pdf

(2) Most Wish for a Long Life – Despite Broad Aging Concerns, ABC News 2005, http://abcnews.go.com/images/Politics/995a1Longevity.pdf