Stabilisering

Den ökade livslängden på många håll i världen under de senaste århundradena har till stor del drivits av minskade dödstal i olika infektioner. I takt med att dessa minskat har också en större andel av befolkningarna kommit att utveckla och dö av olika kroniska, åldersrelaterade sjukdomstillstånd. Men om vi tittar mer specifikt på den livslängdsökning som skett i Sverige, liksom många andra västländer, sedan mitten av 1900-talet har den till största delen drivits av förbättrad överlevnad bland medelålders och äldre genom uppskjuten dödlighet i de åldersrelaterade sjukdomarna. Denna utveckling har åtföljts av vissa förändringar när det gäller fördelningen av de åldersrelaterade sjukdomarna. Ett tydligt mönster är att tumörsjukdomar fått större relativ betydelse för åldersspecifik dödlighet bland medelålders och äldre. Samtidigt har tumörernas andel av den totala dödligheten inte förändrats så mycket (som jag visade i inlägget här den 4 augusti förra året), vilket hänger samman med allt fler dödsfall inträffar i höga åldersgrupper, där tumördödlighetens andel av den totala dödligheten är mindre.

Den amerikanske forskaren Jack Riggs, vars modeller jag skrivit om här vid ett antal tillfällen, tänkte sig, utifrån Strehlers och Mildvans teorier, att den åldersrelaterade dödligheten både totalt och i olika orsaker tenderar mot en viss nivå vid en bestämd skärningsålder, där nivån och åldern är oraksspecifika, så att när miljön blir mer gynnsam för överlevnad kommer dödstalen att öka snabbare med åldern. Han skiljde mellan åldersrelaterade dödsorsaker med extrapolerad skärningsålder, som hamnar utanför normal mänsklig livslängd, och dödsorsaker med observerad skärningsålder inom ramen för mänsklig livslängd. I den förra kategorin hamnar, i de analyser han utförde, kranskärlssjukdom och slaganfall, och i den senare kategorin hamnar bl.a. olika cancertyper. Om miljön blir generellt mer överlevnadsgynnsam, kommer den senare gruppen att få större relativ betydelse som dödsorsaker, vilket han menade var precis vad som skett i t.ex. USA de senaste årtiondena (1).

Diagrammen nedan visar tumörsjukdomarnas andel av den totala dödligheten inom olika åldersgrupper från 50 år och uppåt i Sverige, sedan den internationella ICD-klassifikationen infördes 1951. För kvinnor har den återstående livslängden vid 50 års ålder ökat under hela perioden, men för män var ökningen obetydlig före 1980-talet, varefter den dock gått snabbare än för kvinnor. Utvecklingen av de åldersspecifika andelarna för tumörsjukdomar speglar detta. För kvinnor ökade andelarna redan under 1950-talet, men för män i åldersgrupperna mellan 50 och 75 års ålder skedde inga betydande förändringar före 1980-talet, varefter de började öka. När det gäller åldersgrupperna över 75 år ökade andelarna både bland män och kvinnor fram till början av 1970-talet, vilket till stor del kan vara relaterat till mer precis rapportering. I början av 1980-talet skedde en viss minskning, vilket hänger samman med införandet av nya kodningsinstruktioner, som innebar att kroniska sjukdomar mer sällan kom att rapporteras som underliggande dödsorsak (2).

Noterbart är dock att ökningen av andelarna för tumörer generellt verkar ha stannat upp de senaste åren, trots att den återstående livslängden bland medelålders och äldre fortsatt öka – med andra ord minskar tumördödligheten ungefär lika snabbt som dödligheten i andra orsaker. För kvinnor mellan 50 och 65 år har det inte skett någon tydlig ökning efter mitten av 1990-talet, samtidigt som de ligger på över 50 procent i dessa åldersgrupper. För män verkar det ha blivit en generell stabilisering efter ca 2003. En tänkbar förklaring är väl att vi nu börjar se resultatet av minskad exponering för miljöfaktorer som ger upphov till allvarliga cancerformer, t.ex. tobaksrökning, där ju minskningen började först bland män.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen dödsfall bland svenska kvinnor och män i tumörer (ICD-7/8/9: 140–239 , ICD-10: C00–D48) inom åldersgrupperna från 50 –54 till 90– år 1951–2010. Rådata tillgängliga via WHO och SCB (tryckta rapporter för åldersgrupperna över 85 år före 1969).

(1) Riggs, J.E. och Millechia, R.J., Using the Gompertz-Strehler model of aging and mortality to explain mortality trends in industrialized countries, Mech Ageing Dev. 1992, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1434950

(2) Jansson, B. m.fl., National adaptations of the ICD rules for classification – a problem in the evaluation of cause-of-death trends, J Clin Epidemiol. 1997, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9179094

Med nya mått mätt

I mitt inlägg här den 16 februari i år skrev jag om rapporter om ökad förekomst av demens bland gamla i Sverige och problem att tolka trender för demensrelaterade tillstånd som dödsorsak. År 1998 publicerades en svensk studie som kan sägas ge en ytterligare problematisering av detta (1). År 1986 och 1987 hade forskarna bjudit in alla 85-åringar i Göteborg till en undersökning, där de avgjorde förekomsten av demens och andra hälsoproblem hos ett urval av dessa (494 personer). Personerna följdes sedan med avseende på överlevnad i sju år, så att man kunde avgöra överdödligheten bland personer som haft olika hälsoproblem vid 85 års ålder. Om p_i är förekomsten av tillståndet i och r_i är den relativa dödligheten för personer med i, kan sedan PAR_i, ”population attributable risk”, för i, beräknas enligt PAR_i=p_i(r_i−1)/[(p_ir_i+(1−p_i)].

De två dominerande demenstillstånden i den diagnosgruppering som användes var, som väntat, Alzheimerdemens (AD) och vaskulär, d.v.s. kärlsjukdomsrelaterad, demens (VD); de båda tillstånden uteslöt varandra per definition, med de kriterier som brukades. Bland 13 procent av kvinnorna och 12 procent av männen hittades AD; VD hittades bland 16 procent av kvinnorna och 9 procent av männen. Det visade sig att åldringar med dessa demenstillstånd hade påtagligt förkortad överlevnad under den sjuåriga uppföljningen jämfört med åldringar utan, och utifrån detta kunde PAR_AD+VD (vilket, eftersom diagnoserna ju var ömsesidigt uteslutande, motsvarar PAR_AD+PAR_VD) beräknas till 31 procent för männen och 50 procent för kvinnorna.

Dessa andelar kan jämföras med diagrammen i mitt inlägg från 16 februari, som visar att olika demensrelaterade/nerodegenerativa tillstånd (som där dessutom definierats på ett sätt som täcker in fler tillstånd än AD och VD) rapporterades som underliggande dödsorsak i bara några få procent av dödsfallen bland svenskar över 85 år under de år som överlappar uppföljningsperioden i (1), d.v.s. 1987–94. Som jag visade har andelen ökat på senare år, men den ligger i den senast nu tillgängliga statistiken (för 2010) inte på mer än 9 procent bland män och 14 procent bland kvinnor. Några uppgifter om underliggande dödsorsak bland de äldre i studien fanns inte, men det fanns uppgifter om diagnoser som rapporterades på dödsorsaksintyg (där det ofta finns flera diagnoser för en individ); hjärtsjukdom rapporterades hos 68 procent av de dementa, infektioner, t.ex. lunginflammation, hos 26 procent och demens hos 36 procent.

Naturligtvis behöver inte all överdödlighet bland de dementa vara en kausal följd av demenssjukdomen; demens kan t.ex. ha gemensamma bakomliggande orsaker med kärlsjukdom, som kan medföra förkortad överlevnad oberoende av demensutvecklingen. PAR och underliggande dödsorsaker skiljer sig åt t.ex. genom att PAR för olika tillstånd (som kan förekomma samtidigt hos en individ) generellt inte går att addera på det sätt som gjorts med AD och VD här. Men kontrasten mellan PAR för AD och VD och andelarna för underliggande dödsorsak visar ändå på problem med att använda det senare som mått på dödlighetsbördan för demenstillstånd. Speciellt kan observationen att även dagens andelar för underliggande dödsorsak hamnar så pass långt under de PAR som kunde beräknas redan åren kring 1990 stärka misstanken att den ökning av dödstalen i demens som underliggande dödsorsak bland äldre som observerats sedan dess inte är verklig.

En annan aspekt på dessa fenomen visas av nedanstående diagram, som visar kvoten av de genomsnittliga dödstalen i demens och neurodegenerativa sjukdomar, enligt definitionen i inlägget 16 februari, som underliggande dödsorsak perioden 2008–10 jämfört med 1987–89, de första åren med klassifikationen ICD-9. Vi ser att de relativa ökningarna varit störst i de högsta åldersgrupperna; bland kvinnor under 65 år har det inte skett någon ökning. Det kan spegla känsligheten för konstlade trender hos rapporteringen av underliggande dödsorsak bland gamla, men kanske också selektiv överlevnad bland personer med demens, eller faktorer som ökar risken för demens.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten av genomsnittliga dödstal i organiska psykiska störningar/neurodegenerativa sjukdomar (ICD-9: 290 och 330–336, ICD-10: F00–F09 och G10–G31) bland kvinnor och män i Sverige i olika åldersgrupper 2008–10 och 1987–89. Rådata från WHO.

(1) Aevarsson, Ó, Svanborg A. och Skoog. I., Seven-year survival rate after age 85 years: relation to Alzheimer disease and vascular dementia, Archives of Neurology 1998, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9740117

Utan energi

I förra inlägget skrev jag om den överdödlighet vi sett i Sverige under de senaste månaderna, och som sannolikt till stor del kan tillskrivas effekterna av influensan bland de äldre. Effekterna av olika åldersrelaterade sjukdomar och funktionsförsämringar ökar sårbarheten för influensa, och en intressant fråga kan vara i vilken mån olika faktorer som påverkar dessa processer kan reducera influensarelaterad sjuklighet eller dödlighet. Det har visat sig att livslängden hos flera olika djurarter kan förlängas med hjälp av reducerad energitillförsel, som tycks fördröja uppkomsten av olika åldersrelaterade problem. Det har inte gjorts några kontrollerade studier där människor följts genom hela livsförloppet, men det verkar som t.ex. olika riskfaktorer för kärlsjukdom bland människor på kort sikt kan förbättras genom energirestriktion. Eftersom det kanske inte är realistiskt eller önskvärt att stora delar av befolkningen drastiskt skulle begränsa energitillförseln har forskare också sökt efter behandlingsmetoder, som kan emulera effekterna av energirestriktion och ge upphov till ökad livslängd med bibehållen hälsa utan att folk skall behöva svälta sig halvt om halvt. Det har rapporterats om försök som visar på att energirestriktion också bromsar åldersförändringar hos vissa komponenter i immunförsvaret, som leder till försvagat antikroppssvar på influensavaccin bland äldre.

Under de senaste åren har emellertid studier gjorda av den amerikanska forskaren Elizabeth M. Gardner med kollegor visat att möss som satts på energibegränsad kost tycks klara infektion med nya influensavirus sämre än möss som satts på normalkost, en effekt som påvisats hos både unga och gamla möss (1,2). Dessa effekter verkar vara relaterade till försvagad aktivering av naturliga mördarceller, som är en viktig del av det ospecifika immunförsvaret, och, bland de gamla mössen, kanske även till att deras lägre initiala vikt gör att de inte klarar av den ytterligare viktförlust som infektionen medför. Det är okänt om liknande effekter uppstår hos människor. Om så är fallet, kan det innebära att även om de mekanismer som ger ökad livslängd vid energirestriktion bland olika djurarter också finns hos människor, kanske dessa effekter, bland människor som lever ute i samhället och ofta exponeras för influensa och andra smittor, i stor utsträckning skulle uppvägas av ökad utsatthet för infektionsrelaterad dödlighet. Ytterligare en viktig fråga är i vilken mån olika metoder som syftar till att emulera de livsförlängande effekterna av energirestriktion också har de ovannämnda negativa effekterna på immunförsvaret.

Det går att dra paralleller det jag skrev om här den 21 maj förra året. Det handlade då om hur en annan faktor relaterad till kosten, n−3-fettsyror, som marknadsförts för sin påstådda förmåga att motverka olika åldersrelaterade sjukdomstillstånd, i detta fall genom antiinflammatoriska effekter, eventuellt kan ha skadliga effekter under vissa omständigheter, genom att motverka även nyttig inflammation, vilket skulle kunna öka sårbarheten för olika infektioner.

(1) Ritz, B.W. och Gardner, E.M., Malnutrition and energy restriction differentially affect viral immunity, The Journal of Nutrition 2006, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16614394

(2) Ritz, B.W. m.fl., Energy restriction impairs natural killer cell function and increases the severity of influenza infection in young adult male C57BL/6 mice, The Journal of Nutrition 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18936230

Februari gjorde skäl för sitt namn

Under torsdagen har SCB offentliggjort månadsvis befolkningsstatistik som sträcker sig till och med februari i år (1). En sak som framgår av denna är att antalet döda för februari 2012 är mer än 1000 personer högre än februari 2011 eller 2010. Om vi tittar på de könsuppdelade tabellerna dog under februari i år 4387 kvinnor och 3977 män jämfört med 3723 kvinnor och 3547 män förra året. För januari finns ingen sådan överdödlighet jämfört med tidigare år. Visserligen var denna februarimånad en dag längre än förra årets, men det kan uppenbarligen inte förklara ett sådant överskott. Säkerligen är det så att den höga aktiviteten av influensa A(H3N2) denna vinter, som på allvar tog fart efter vecka 4, haft stor betydelse. Som SMI:s senaste influensarapport visar har den nu varit på tillbakagång i flera veckor, men det har varit en intensiv period, och i den åldersuppdelade analysen är det personer över 65 år som haft den klart högsta incidensen av laboratorierapporterade fall (2). Denna faktor får också något större betydelse för dödligheten bland kvinnor än bland män, vilket säkert till stor del beror på att det finns en överrepresentation av gamla, sköra personer, som är utsatta för dödlighet relaterad till säsongsinfluensa, bland kvinnorna. Själv har jag indirekt drabbats av denna influensa, genom att den åtminstone bidragit till att ansökan för ett projekt, där jag kunde ha fått arbete några år framåt (om ansökan blivit beviljad, det vill säga), inte blev klar i tid.

I mitt inlägg här den 20 januari förra året visade jag på att mycket av överdödligheten bland äldre under influensasäsonger, t.ex. Victoria i början av 1976, tillskrivits kranskärlssjukdom som underliggande dödsorsak, vilket stämmer överens med analyser av amerikanska data, som jag hänvisade till. Det understryker det nödvändiga att titta på total dödlighet, och inte bara dödlighet som tillskrivs influensa, eller ens luftvägsinfektioner generellt, om man är intresserad av att uppskatta överdödligheten relaterad till influensa. En artikel i Norrköpings Tidningar, som jag kommenterade här den 25 november 2009, missade den distinktionen, och de data den bygger på, visar att också om man inkluderar influensa som rapporterats som bidragande dödsorsak, medför det ofta en klar underraportering av överdödligheten bland äldre. Om en äldre person infekteras med influensa, och kanske reagerar med diffusa symptom, t.ex. inte får feber (vilket kan bero på försvagad immunreaktion), och avlider inom någon månad efter detta, ter det sig mycket troligt att dödsfallet tillskrivs hjärtsjukdom, och att influensa kanske inte ens rapporteras som bidragande dödsorsak.

(1) SCB befolkningsstatistik (Tabeller och diagram, månadsstatisk för riket), http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx

(2) Influensarapport 13/2012, SMI 2012-04-05, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/veckorapporter/influensarapporter/sasongen-20112012/influensarapport-vecka-13-2012/

Kamp mot klockan

Idag har Sverige ställt om till sommartid, och bl.a. DN rapporterar om forskning angående vissa effekter av detta (1). Det uppges att forskning från Karolinska institutet visar att de närmaste två veckorna kommer ca 30 svenskar att dö av hjärtinfarkt till följd av den stress tidsomställningen medför; omställningen till normaltid skulle 10 färre dödsfall, vilket skulle ge en nettoökning på 20 dödsfall. Någon närmare källhänvisning ges inte. Nyligen har det publicerats en artikel av några forskare från KI, där de tittat på incidensen i akut hjärtinfarkt, baserat på sjukvårdsregister, första veckan efter omställningarna till sommar- och normaltid, och det de funnit är att incidensen ökar med 3,9 procent första veckan efter sommartidsomställningen (2) – det är också den studien SR refererar till när de skriver om samma sak, men utan att säga något om antalet dödsfall (3).

Om det är den forskning DN-skribenten utgått från, begriper jag inte riktigt hur det skulle ge stöd för att tillskriva omställningen 30 extra dödsfall under en tvåveckorsperiod. Under 2010 inträffade 7475 dödsfall i Sverige med akut hjärtinfarkt (ICD-10 I21) som underliggande dödsorsak (enligt officiell statistik tillgänglig via Socialstyrelsen/WHO), vilket skulle ge drygt 140 dödsfall en genomsnittlig vecka. Om vi antar att de relativa effekterna på dödlighet är desamma som effekterna på incidens och risken inte är kraftigt förhöjd oberoende av tidsomställningen just kring dessa veckor (i studien användes veckan före skiftet och andra veckan efter skiftet som kontrollveckor, vilket inte heller går ihop med att tillskriva sommartiden en riskökning två veckor framåt), skulle det krävas större riskökningar för att få så många extra dödsfall. En annan sak är att effekterna av tidsomställningen kunde förväntas vara starkast bland folk i arbetsför ålder, eftersom pensionärer normalt inte torde tvingas gå upp en timme tidigare p.g.a. sommartiden, men i den aktuella studien sågs tvärtom en statistiskt signifikant effekt bara bland personer över 65 år (även om en riskökning på upp till 8,1 procent hamnade inom 95-procentigt KI bland yngre).

För att anknyta till det jag skrev om i slutet av förra inlägget, tittade jag nu också på internationella samband mellan rapporterade dödstal för hela gruppen av sjukdomar i cikulationsorganen i åldersgrupperna under 85 år och gruppen över 85 år, och kom fram till likartade resultat som för hjärtsjukdom där (Kendalls τ beräknat med R (4)). Som diagrammet nedan visar, är dödstalen i åldersgrupperna under 80 år inte speciellt användbara för att förutsäga vilka länder som har högre dödstal i åldersgruppen över 85 år (där numera ca 2/3 av alla dödsfall som tillskrivs dessa sjukdomar bland t.ex. kvinnor i Sverige inträffar). För hela gruppen av 63 länder finns relativt starka samband, men de beror till stor del på länder i Östeuropa och f.d. Sovjetunionen och några länder i Afrika, som har höga rapporterade dödstal över hela åldersspannet. När länder från dessa regioner och övriga länder analyseras separat, försvagas sambanden, och blir i många fall obefintliga för åldersgrupperna under 75 år. Samtidigt finns en betydande variation inom åldersgruppen över 85 år även inom dessa grupper av länder, men den kan då till stor del bero på t.ex. benägenhet att rapportera sjukdom i cirkulationsorganen snarare än t.ex. demens, sjukdom i andningsorganen eller ospecifika orsaker.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar Kendalls τ-korrelation mellan dödstal i åldersgrupperna på x-axeln och åldersgruppen 85– år i sjukdom i cirkulationsorgan (ICD-9 390–459, ICD-10 I00–I99) för senaste tillgängliga år efter 2001 bland kvinnor och män i samtliga befolkningar (n=63), befolkningar i f.d. östblocket (f.d. Warszawapaktländerna och Jugoslavien) och Afrika (n=28) och övriga befolkninar (n=35). Rådata tillgängliga via WHO.

(1) Bojs, K., Sommartiden skördar många liv, DN 2012-03-25, http://www.dn.se/nyheter/vetenskap/sommartiden-skordar-manga-liv

(2) Janszky, I., m.fl., Daylight saving time shifts and incidence of acute myocardial infarction, Sleep Medicine 2012, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22285108

(3) Larsson, A., Sommartid ger fler hjärtinfarkter, SR Ekot 2012-03-24, http://sverigesradio.se/sida/gruppsida.aspx?programid=83&grupp=10974&artikel=5033811

(4) R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Wien 2010, ISBN 3-900051-07-0, http://www.R-project.org

Vad sade de nu?

Idag har SCB offentliggjort befolkningsstatistik för 2011 (1). Bl.a. framgår det att förväntad livslängd från födseln i Sverige har ökat från 83,51 år 2010 till 83,70 år 2011 bland kvinnor och från 79,53 till 79,81 år bland män; skillnaden mellan könen har alltså fortsatt minska. Vi kan fråga oss hur dessa trender kommer att utvecklas i framtiden. Det aktualiserades inte minst när vår statsminister för någon månad sedan gjorde sina uppmärksammade uttalanden om ett arbetsliv som skulle sträcka sig till 75 års ålder, och hänvisade till att ”[f]orskare säger till mig … att hälften av dem som föds i dag kommer att leva tills de blir hundra år” (2). Dessa prognoser har fått spridning efter en artikel som publicerades i Lancet 2009 (3). Vad är det som sägs där?

Ja, artikelns abstract börjar med att säga att om utvecklingstakten när det gäller förväntad livslängd (d.v.s. förväntad livslängd från födseln) i rika länder under de två senaste gångna århundradena fortsätter under detta århundrade, kommer de flesta barn som fötts efter 2000 i länder med hög livslängd att få fira sin 100-årsdag. Men finns det goda skäl att tro att förledet i denna villkorssats är uppfyllt? Ökningen av förväntad livslängd från födseln har till stor del drivits av minskade dödstal i småbarnsåren. Visst har också åldersspecifika dödstal bland äldre minskat i västvärlden under 1900-talet, men – som författarna själva påpekar en bit in i artikeln – om livslängdsökningen från födseln skall fortsätta i samma takt, måste dessa dödstal minska snabbare än de gjort hittills.

Om vi t.ex. ser till utvecklingen av återstående förväntad livslängd vid 85 års ålder i Sverige 1900–2010 (se (4)), måste det ske ett radikalt trendbrott om den skall närma sig 15 år (vilket, om all dödlighet före 85 eliminerades, skulle ge en livslängd på 100 år) någon gång under det närmaste århundradet. I livslängdstabellerna för Sverige 2011 är det först vid 98 års ålder som ca hälften förväntas leva till 100, bland såväl kvinnor som män. Det kan förstås inträffa alla slags exceptionella händelser som bryter utvecklingen. Oväntade genombrott i forskningen kring åldrandet kan leda till att livslängden vid nästa sekelskifte ligger långt över 100 år, vilket är vad s.k. trans- eller posthumanister, som Nick Bostrom, hoppas på. Eller det kan bli krig med massförstörelsevapen, effekter av global uppvärmning, nedsmutsning eller nya influensor som medför att livslängden drastiskt minskar, eller t.o.m. att det inte existerar några människor alls 2100. Men om det inte sker några dramatiska trendbrott när det gäller utvecklingen av åldersspecifika dödstal, kommer medel- och medianlivslängden för dagens unga kohorter i rika länder att bli högre än dagens förväntade livslängd, men ändå en bra bit under 100 år.

Eftersom en stor del av dödligheten bland äldre tillskrivs sjukdomar i cirkulationsorganen, kan man förvänta sig att en förbättring där skulle ha stor betydelse för att öka livslängden vid hög ålder. Som jag skrivit om här tidigare, är det så att minskade dödstal i befolkningar tenderar att åtföljas av snabbare ökning av dödstalen med åldern; det gäller både total dödlighet och olika åldersrelaterade dödsorsaker. För cancersjukdomar kan det t.o.m. finnas negativa samband mellan dödstal vid låg och hög ålder, vilket ställer till problem med jämförelser av åldersstandardiserade dödstal, som jag skrev den 20 september förra året. För hjärtsjukdomar och slaganfall tyder t.ex. analyser över tid på att det inte finns något sådant negativt samband, men däremot ett negativt samband mellan initial dödlighet och ökningstakt (fast kurvorna skulle konvergera först bortom normal mänsklig livslängd).

Jag tittade nu på internationella korrelationer mellan genomsnittliga dödstal i hjärtsjukdomar, enligt en bred definition, i åldersgrupperna under 65 år och dödstal efter 85 års ålder (senaste uppgifter för 63 länder med uppgifter över åldersspannet tillgängliga efter 2001 via WHO). För hela gruppen finns starka samband (Kendalls τ≈0,45 för kvinnor, ≈0,59 för män, beräknat med R (5)). Detta var dock relaterat till inklusionen av länder i f.d. östblocket och Afrika med genomgående höga rapporterade dödstal. När länder från dessa två regioner togs bort återstod 35 befolkningar. Också bland dessa fanns en stor variation i dödstalen efter 85 års ålder men inget samband med dödstalen före 65 års ålder bland kvinnor (τ≈0,06) och ett svagare, men statistiskt signifikant, samband bland män (τ≈0,32), även om det inte heller var direkt entydigt (se diagram nedan). Detta kan tyda på att mycket av den dödlighet vid hög ålder som tillskrivs hjärtsjukdomar i många länder beror på åldersförändringar som när det gäller uppkomstmekanismerna inte behöver ha så mycket gemensamt med orsakerna till hjärtsjukdom i yngre åldrar, som Kohn också var inne på i artikeln jag refererade i slutet av förra inlägget. Det kan vara ett skäl att vara skeptisk mot tanken att åtgärder som riktar sig mot hjärtsjukdomar bland medelålders och ”yngre äldre” kommer att få stor betydelse för överlevnaden vid hög ålder.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar genomsnittliga dödstal i åldersgrupperna under 65 år och dödstal i åldersgruppen 85– år i hjärtsjukdom (ICD-9 390–429, ICD-10 I00–I51) för senaste tillgängliga år efter 2001 bland kvinnor och män i befolkningar utanför f.d. östblocket (f.d. Warszawapaktländerna och Jugoslavien) och Afrika. Rådata tillgängliga via WHO.

(1) SCB befolkningsstatistik, http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx

(2) Reinfeldt tänker sig arbetsliv till 75 år, SVT 2012-02-07, http://svt.se/2.22620/1.2701539/reinfeldt_tanker_sig_arbetsliv_till_75_ar

(3) Christensen, K., m.fl., Ageing populations: the challenges ahead, Lancet 2009, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19801098

(4) Livslängden i Sverige 2001–2010, SCB 2011, http://www.scb.se/Pages/PublishingCalendarViewInfo____259923.aspx?PublObjId=16143

(5) R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Wien 2010, ISBN 3-900051-07-0, http://www.R-project.org

Lägga rätt vikt

Det mått på andelen dödsfall jag diskuterade i förra inlägget, var löst inspirerat av diskussioner vi haft i Uppsala i november 2008 kring forskarna Kahneman och Tversky och deras s.k. representativeness heuristic, som de använt bl.a. för att förklara att många människor verkar bryta mot grundläggande principer i sannolikhetskalkylen, även om de, såvitt jag vet, inte intresserat sig för folks uppfattning om olika dödsorsaker. Min tanke var alltså att när folk ställs inför frågor av typen ”Vilken av följande dödsorsaker tror du är den vanligaste bland kvinnor?” (och sedan får en lista presenterad), kan de börja tänka på vad en ”typisk kvinna” mest sannolikhet skulle dö av, om hon dog inom en relativt snar framtid. De olika orsakernas faktiska andel av alla dödsfall bland kvinnor under år kan då vara av begränsad relevans, eftersom de under året avlidna är starkt snedvridna i förhållande till befolkningen i stort, t.ex. när det gäller ålder. En modell av vad folk är ute efter kunde ges av ett vägt medelvärde av åldersspecifika andelar för de olika orsakerna – med folkmängden i de olika åldersgrupperna som vikter.

Diagram 1 och 2 nedan visar det vägda medelvärdet av åldersspecifika andelar av alla dödsfall efter åldern på x-axeln bland kvinnor och män i Sverige 2010 som tillskrivs sjukdom i cirkulationsorgan och tumörer, med olika viktningsfunktioner w_i. Om vi sätter w_i=nd_i, där nd_i är antalet dödsfall i åldersintervallet i, blir det samma sak som att beräkna andelen dödsfall på vanligt sätt. Vi kan sätta w_i=d_i, där d_i är andelen av en födelsekohort som förväntas dö vid i (inhämtat utifrån livslängdstabeller); då får vi andelen av alla som uppnått ålder x som skulle dö av orsaken, om dagens dödsorsaksmönster hölls konstant i framtiden. Det är det justerade mått jag beskrev här den 25 augusti förra året. Vi ser att det vanliga andelsmåttet fungerar som en god uppskattning av detta mått för Sveriges del, för de aktuella dödsorsaksgrupperna, även om det i princip kan bli en kraftig snedvridning till följd av historiska födelse- och dödstal, eller in- och utvandring, som påverkat befolkningens åldersfördelning. Men vi kan också sätta w_i=mf_i, medelfolkmängden vid i, vilket alltså var vad jag föreslog. Vi får då kraftiga avvikelser från de båda andra måtten om vi väljer låga åldrar som start. För den högsta åldern, kommer alla värden att konvergera, eftersom vi bara har en datapunkt.

Diagram 3 visar vägda medelvärden med w_i=mf_i för svenska kvinnor och män 1981, när dödstalen i kranskärlssjukdom bland män låg på toppnivå. Om vi definierar kvinnor och män så att det exkluderar personer under ca 20 år och utgår från det måttet 1981, får vi resultatet att sjukdomar i cirkulationsorgan är ”vanligare” dödsorsak bland män än bland kvinnor och vanligare än cancer (nästan all dödlighet i tumörsjukdomar tillskrivs tumörer som kan betecknas som ”cancer”, åtminstone i den meningen att de faller inom vad som skall rapporteras till Cancerregistret) bland män och cancer är vanligare bland kvinnor än män och vanligare än sjukdomar i cirkulationsorgan bland kvinnor. Sifoenkäten över dödsorsaker bland kvinnor och män, som jag skrivit om i de två senaste inläggen, pekar på att många ger svar i den riktningen (vilket tas som intäkt för att folk helt enkelt är okunniga). Jag menar förstås inte att folk suttit och räknat ut detta mått precist; men de kan ha kommit fram till en hygglig uppskattning av det genom att tänka på vad individer i deras omgivning mest sannolikt skulle dö av och då inkludera erfarenhet av personer som dött några decennier tillbaka.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar vägda medelvärden av åldersspecifika andelar dödsfall efter åldern x i sjukdomar i cirkulationsorganen (ICD-8: 390–459, ICD-10: I00–I99) och tumörer (ICD-8: 140–239, ICD-10: C00–D48) bland (1) kvinnor, (2) män i Sverige 2010 med olika viktningsfunktioner (se texten för närmare förklaring) och (3) kvinnor och män i Sverige 1981 med medelfolkmängden som viktningsfunktion. Åldersintervall: 20–24,…,90–94,95– år för 2010, 20–24,…,80–84,85– år för 1981. Rådata tillgängliga via WHO och SCB (livslängdstabeller för 2010).

Vi ser att sjukdomar i cirkulationsorganen tillskrevs nära 70 procent av dödligheten bland kvinnor i Sverige över 85 år 1981. Liknande siffror gäller USA vid denna tid, och en studie av Robert R. Kohn, som publicerades 1982, visar tydligt på komplikationer kring tolkningen av detta (1). Kohn har tittat på resultat från obduktioner av 200 personer (58 procent kvinnor) i Cleveland, som blivit äldre än 85 år. Det var bara bland drygt 20 procent som hjärtsjukdom, slaganfall eller liknande kunde fastställas som dödsorsak. Bland åtminstone ca 30 procent hittades ingen orsak överhuvudtaget, som hade varit acceptabel om det rört sig om en medelålders person. Andelen dödsfall som tillskrevs t.ex. cancer låg på drygt 10 procent, vilket däremot stämde rätt väl med den officiella statistiken, så det såg ut som om framförallt ateroskleros, hjärtsvikt och liknande tillstånd tenderade att ”blåsas upp” av svårigheten att bestämma dödsorsak bland äldre. Det kan vara värt att notera, att det verkar som om t.ex. Alzheimers sjukdom inte betraktades som en acceptabel orsak i denna studie, vilket hade varit fallet idag. Ändrat synsätt på demens är nog en sak som bidragit till att sänka andelen dödsfall i de äldsta åldersgrupperna i Sverige som tillskrivs cirkulationsorganen till ca 50 procent under de senaste 10–15 åren, som jag varit inne på här den 16 februari i år.

(1) Kohn, R.R., Causes of death in very old people, JAMA 1982, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7077782