Gå över ån

I förra inlägget diskuterade jag rapporteringen kring en studie från Göteborg (en vetenskaplig artikel där resultaten redovisas finns publicerad (Rosengren och andra 2013)), om trender för hjärninfarkt i Sverige. Resultaten har i media framställts som att risken för hela gruppen av slaganfall bland yngre ökat, vilket jag hävdade saknar stöd i den officiella statistiken. Det har dock kommit andra rapporter under året som visat på en ökning av slaganfall bland yngre. I en årsrapport från Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet om folkhälsa från i våras rapporterades att förstagångsinsjuknandet i slaganfall som grupp ökat i åldersintervallet 35–44 år (Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet 2013). Förstagångsinsjuknande (som är det som studeras även i Göteborgsstudien) är definierat som sjukhusvård eller död i slaganfall minst sju år efter att man drabbats senast. Det kan strängt taget endast beräknas från 1994, eftersom det rikstäckande slutenvårdsregistret sträcker sig tillbaka till 1987 (i Göteborgsstudien har de dock, för att kunna studera trender från 1987, använt sig av data från 1980, som är tillgängliga för mer än 80 procent av befolkningen). Insjuknandena har ökat mer inom olika utbildningsgrupper än inom åldersgruppen som helhet: det kan inträffa när befolkningen blir mer högutbildad och de lågutbildade går från att vara genomsnittspersoner i fråga om livsvillkor till att vara marginaliserade, samtidigt som de högutbildade går från att vara elit till att vara de nya genomsnittspersonerna.

Vi får hålla i minnet de olika åldersintervall för vilka trenderna redovisats: dels 35–44-åringar i (Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet 2013), dels 18–44-åringar i Göteborgsstudien, dels 20–49-åringar som grund för mitt påstående om stabil insjuknandetrend, tvärtemot vad som rapporterats i media. Jag valde det åldersintervallet därför att det är det intervall som bäst överensstämmer med Göteborgsstudiens där det gick att direkt beräkna insjuknandetalet via webbgränssnittet i (Socialstyrelsen). Dock finns det där möjlighet att ta fram data över absolut antal incidenta fall i femåriga åldersintervall. Med hjälp av dessa uppgifter, tillsammans med data över medelfolkmängden (tillgängliga via (SCB)) kunde jag sedan beräkna insjuknandetal (antal incidenta fall i förhållande till folkmängden) i femårsintervall från 20–24 till 45–49 år, vilket visas i diagrammen nedan.

Slaganfall definieras hos (Socialstyrelsen) av ICD-9 431, 434 eller 436 eller ICD-10 I61, I63 eller I64. Detta inkluderar hjärnblödning, hjärninfarkt och slaganfall utan specificerad orsak, men exkluderar t.ex. blödning under hjärnhinnor, som annars står för en betydande del av akuta kärlsjukdomar som drabbar centrala nervsystemet bland yngre. Det ges ingen explicit definition av slaganfall i (Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet 2013), men åldersspecifika siffror för förstagångsfall stämmer med de siffror jag tog fram. I Göteborgsstudien användes samma definition som ovan, exklusive koderna för hjärnblödning (ICD-9 431 och ICD-10 I61).

Diagrammen (klicka för förstoring) visar insjuknande (för perioden 1987–2011) och förstagångsinsjuknande (för perioden 1994–2011) i slaganfall bland kvinnor och män i Sverige i åldersintervall från 20–24 till 45–49 år. Se huvudtexten för förklaring.

Det är svårt att se någon generell tendens till ökning av insjuknande eller förstagångsinsjuknande i slaganfall inom de olika åldersgrupperna. Bland kvinnor i åldersgruppen 40–44 år har det dock skett en ökning av insjuknande och förstagångsinsjuknande under 2000-talet, och bland män i samma åldersgrupp har det skett en ökning av förstagångsinsjuknande under perioden. När det gäller insjuknande i åldersgrupperna under 40 år och förstagångsinsjuknande i åldersgruppen 45–49 år finns det kanske en tendens till ökning de senaste åren jämfört med några år i början av 2000-talet, med ovanligt låga siffror, men inte jämfört med 1990-talet. Insjuknandet i slaganfall ökar förstås kraftigt med stigande ålder. Bland 472 incidenta fall bland kvinnor i åldersgruppen 20–49 år 2011 var det t.ex. 67 som inträffade bland 35–39-åringar, 122 bland 40–44-åringar och 196 bland 45–49-åringar. Gör man en studie av insjuknandet i en grupp där övre åldersgräns är 44 år medför trenderna bland 40–44-åringarna därför att det blir en ökning inom gruppen som helhet, även om det inte skett något ökning inom grupperna under 40 år. Om man även inkluderar åldersgruppen 45–49 år, som jag gjorde i förra inlägget, framträder inte längre någon ökande trend.

Sådana trender inom snäva åldersintervall, där det inträffar relativt få sjukdomsfall, som inte överensstämmer med närliggande åldersintervall, kan vara utslag av tillfälliga avvikelser där det är fåfängt att söka epidemiologiska förklaringar. Det verkar alltså tveksamt om (Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet 2013) lyckats visa på någon betydelsefull ökning av slaganfall bland yngre. Kanske gick jag också över ån efter vatten när jag i förra inlägget antog att det måste ha skett en minskning av blödningar som kompenserat ökningen av infarkter, som påvisats av forskarna från Göteborg. Tyvärr kan jag inte ens i (Rosengren och andra 2013) hitta någon diskussion kring de ovannämnda robusthetsproblemen, men det framgår att det finns ganska stor osäkerhet i skattningen av insjuknandetrenderna bland 18–44-åringarna för perioden 1987–2010: årlig ökning/95-procentigt kofidensintervall bland kvinnor är 1,6/1,0–2,3 och bland män 1,3/0,8–1,8 procent.

Referenser

Rosengren, Annika, och andra. 2013. ”Twenty-Four-Year Trends in the Incidence of Ischemic Stroke in Sweden From 1987 to 2010”. Stroke 44. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.001170.

SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx.

Socialstyrelsen. ”Statistikdatabas för stroke”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/stroke.

Socialstyrelsen, och Folkhälsoinstitutet. 2013. Folkhälsan i Sverige – Årsrapport 2013. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-3-26.

Anfall av svengelska

I dagarna har det rapporterats om en studie från Göteborgs universitet om trender när det gäller slaganfall i Sverige. En intressant sak att notera är, till att börja med, språkbruket i SVT:s inslag (Pejryd 2013). Den 27 augusti 2012 diskuterade jag här bakgrunden till att termen ”stroke” blivit dominerande i Sverige, trots att den vållar svårigheter vid användning i bestämd form och plural. I detta inslag används ”strokeanfall” som pluralform. Jag har sett uttrycket på fler ställen, och Google ger för närvarande 7340 träffar. Att använda det kanske kan vara en rimlig kompromiss om man inte helt vill återgå till det gamla svenska ordet ”slaganfall”.

Det finns också några saker att säga om själva rapporteringen av trenderna. I ingressen sägs att det ”dör allt färre svenskar i stroke, eftersom äldre klarar sig undan allt mer”, fast fallen bland unga samtidigt ökar. Ja, i pressmeddelandet från GU sägs att dödstalen har minskat i alla åldersgrupper (Jerkbrant 2013). Det som ökat bland unga är insjuknandetalen i de sjukdomsgrupper som studerats – i rubriken heter det att ”[r]isken för stroke ökar bland yngre”. Kvoten mellan insjuknandetal och dödstal har alltså ökat bland yngre. Om denna trend även gäller äldre, och av det som sägs hos SVT eller GU framgår inte något annat, är det något missvisande att på detta sätt ensidigt hänföra de minskade dödstalen i befolkningen som helhet till minskat insjuknande bland äldre. När trender för dödstal och insjuknandetal divergerar på detta sätt, kan det bero på förbättrad behandling eller på förskjutning av de rapporterade insjuknandena i riktning mot lindrigare former, vilket i sin tur kan spegla både verkliga trender när det gäller olika bakomliggande orsaker till slaganfall och ökad diagnostik av lindrigare fall.

Vad är det sedan mer precist för sjukdomar som studerats i Göteborgsstudien? I pressmeddelandet sägs att det handlar om ”den variant av stroke som orsakades av blodpropp under åren 1987–2010 i Sverige”, och att det i gruppen 18–44 år skett en ökning med omkring 1,5 procent per år. I Socialstyrelsens statistikdatabaser¹ finns numera data om insjuknande i slaganfall totalt – vilka, på samma sätt som uppgifterna i hjärtinfarktregistret, bygger på en samkörning av uppgifter om personer som sjukhusvårdats eller avlidit av slaganfall enligt patient- eller dödsorsaksregistret (Socialstyrelsen). Här definieras slaganfall av ICD10-koderna I61 (hjärnblödning), I63 (hjärninfarkt) och I64 (slaganfall utan specificerad orsak). Om vi tittar på åldersstandardiserade insjuknandetal i åldrarna 20–49 år (vilket är det närmaste man kommer indelningen 18–44 år, som alltså användes i Göteborgsstudien), har de inte förändrats signifikant, utan legat rätt konstant på 25 / 10⁵ bland kvinnor och 35 / 10⁵ bland män från 1987 till 2011.

Tillsammans med resultaten från Göteborgsstudien implicerar detta rimligen att blödningar i hjärnan minskat till förmån för infarkter bland yngre. Teoretiskt skulle det kunna vara så att det skett en ökning av snittet mellan diagnoserna, d.v.s. fler yngre med både blödningar och infarkter och färre med enbart blödningar. Beroende på hur Göteborgsstudiens metodologi ser ut kunde man även tänka sig en ökning av hjärninfarkter på bekostnad av ospecificerade slaganfall (genom bättre diagnostik), men ospecificerat slaganfall (I64) är ovanlig som slutenvårdsdiagnos bland personer yngre än 45 och har varit det åtminstone sedan slutet av 90-talet (Socialstyrelsen). Eftersom hjärninfarkter generellt ger mindre allvarliga skador än blödningar kan detta ses som en positiv utveckling, om det totala insjuknandet i slaganfall hålls konstant, vilket inte innebär att det inte är viktigt att titta närmare på orsakerna till den ökade frekvensen av infarkter i hjärnan före 45 års ålder. SVT:s inslag kan med andra ord sägas ge en missvisande bild av utvecklingen på två sätt, dels när det gäller förhållandet mellan insjuknade och dödlighet, dels när det gäller att ”stroke” som helhet skulle ha ökat bland yngre; rubriken i pressmeddelandet från Göteborg är missvisande på det andra av dessa sätt.

TILLÄGG 26 JULI: Anser nu att det finns en mer närliggande förklaring till diskrepansen mellan Göteborgsstudien och de data jag fått fram, vilket jag skrivit om i nytt inlägg, med referenser till den publicerade Göteborgsstudien. F.ö. innehåller SVT-inslaget fler tokigheter, som att det sägs att ökningen av det som studerats (förstagångsfall av hjärninfarkter bland 18–44-åringar) motsvarar ca 300 fler fall per år (det är snarare det totala antalet fall årligen i åldersgruppen).

Referenser

Jerkbrant, Catharina. 2013. “Risken för stroke ökar bland yngre.” Göteborgs universitet (23 juli). http://www.sahlgrenska.gu.se/aktuellt/nyheter/Nyheter+Detalj/risken-for-stroke-okar-bland-yngre.cid1177625.

Pejryd, Nils. 2013. “Fler yngre drabbas av stroke.” SVT (23 juli). http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/fler-yngre-drabbas-av-stroke-1.

Socialstyrelsen. “Statistikdatabas för stroke.” http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/stroke.

———. “Statistikdatabas för diagnoser i sluten vård.” http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/diagnoserislutenvard.

---

1. Kräver fortfarande insticks-Java, som används på relativt få webbsidor numera och blivit ökänt för upprepade säkerhetsproblem, vilket innebär att många vill slippa det. Själv använder jag kombinationen VirtualBox-gäst som kör systemet OpenBSD med IcedTea-Web som insticksprogram i Firefox.↩

Att hitta det man söker

I förra inlägget skrev jag om det som kommit att kallas confirmation bias: en benägenhet att lägga otillbörlig vikt vid sådant som bekräftar ens hypoteser och ignorera sådant som talar mot dem. Resultaten av försök med det s.k. Wasons selection task har upppfattats som stöd för att detta spelar en viktig roll i människans tänkande, men den tolkningen kan, som jag diskuterade, starkt ifrågasättas. Däremot fick jag nyligen se vad jag tycker ser ut som ett annat exempel på confirmation bias.

Den 20 maj i år skrev jag här om hur ohälsotemat behandlats i Hans-Eric Hellbergs Mariaböcker (nu tillgängliga som samlingsvolym (Hellberg 2010)). Jag har sedan studera en del gamla recensioner för att studera vilket mottagande de fick när de kom och vilka aspekter recensenterna fokuserade på (det finns en uppsats om böckerna från 1983, som bl.a. innehåller en högst användbar källförteckning (Tjernström 1983)). De tre första böckerna, som utkom 1969–71, fick generellt ett positivt mottagande. År 1971 fick Hellberg Nils Holgersson-plaketten, Svensk Biblioteksförenings barn- och ungdomslitteraturpris. Under 1970-talet utgav han sedan flera böcker (några tillsammans med Elvira Birgitta Holm) som väckte stor uppmärksamhet på grund av deras skildring av sexualitet för en ung publik, något som avhandlas i en bok av Tony Elgenstierna från förra året (Elgenstierna 2012). Hellberg fick en hel del positiv kritik och uppskattande brev från unga läsare, men också en del negativa reaktioner. Han utsattes för svavelosande hat från anonyma brevskrivare, men även vissa recensenter i tidningar var kritiska, speciellt mot slutet av 70-talet.

Om vi tittar på recensionerna av de två sista Mariaböckerna, från 1974 och 1982, är de generellt ganska kritiska. Jag kan hålla med om att de kanske inte är lika framstående litteratur som de tre första, men det är ändå intressant att se vilka aspekter en del av kritikerna fokuserat på. Den sista boken, Maria kär, karakteriseras t.ex. i Arbetet som att protagonisten (som i bokens huvudhandling är 23 år) huvudsakligen ägnar sig åt ”olika erotiska aktiviteter”, och att det efter att hon hunnit få ihop det med sin pojkvän blir ”ett enda utdraget pippande som för tankarna till en gotländsk kaninfarm” (Nilsson 1982), och recensenten sågar boken på grund av vad han betecknar som bristande trovärdighet. Är hans beskrivning av boken rättvisande? Vad jag kan se förekommer det skildringar av samlag på 5/184 sidor, och det ägnas större utrymme åt att beskriva t.ex. när Maria är förkyld än åt att beskriva när hon har sex (och snittet mellan dessa båda teman är tomt). Jag grips av misstanken att recensionen är ett utslag av confirmation bias: i ljuset av den uppmärksamhet fokuseringen på sex i Hellbergs 70-talsböcker fått åren närmast innan Maria kär utkom väntade sig recensenten att hitta en bok som var fixerad vid sexualitet och hittade därför också en bok fixerad vid sexualitet.

Det skall dock sägas att några andra recensioner, som inte heller är speciellt positiva till boken, fokuserar på andra aspekter. Arbetarens recensent är kritisk mot att det dricks alkohol ”i alla möjliga sammanhang som en naturlig del av den sociala samvaron” och antyder inflytande från anglosaxiska TV-serier (Blom 1982). En kritiker i Göteborgs-Posten ondgör sig också över att Maria ”konsumerar ansenliga mängder alkohol och röker som en skorsten” och oroar sig för att hon skulle kunna bli förebild för yngre flickor; hon talar också om en ”tendens till effektsökeri” i vissa scener med nakenhet, vilket ligger mer i linje med kritiken i Arbetet (Nettervik 1982). I mitt tycke är emellertid de båda sistnämnda framställningarna av Maria kär som helhet betydligt mer rättvisande än den i Arbetet: personerna i boken konsumerar alkohol vid nästan alla tillfällen där de träffas, annat än i direkt anslutning till arbete, men å andra sidan kanske Marias och andra figurers relativt dåliga fysiska hälsa, som jag fokuserade på i 20 maj-inlägget (men som inte berörs i någon av de nämnda recensionerna), gjorde att de snarast fungerade som avskräckande exempel.

Referenser

Blom, Margot. 1982. “Tonårsböcker. Ytligt och insiktsfullt.” Arbetaren 61 (47).

Elgenstierna, Tony. 2012. Hellbergs Kram. Gidlunds.

Hellberg, Hans-Eric. 2010. Maria, Maria, Maria. Dejavu.

Nettervik, Ingrid. 1982. “Så olika kan ungdomsböcker vara.” Göteborgs-Posten (24 november).

Nilsson, Jan. 1982. “Läsvärt för ungdom – och mindre läsvärt.” Arbetet (13 december).

Tjernström, Maria. 1983. Hellbergs Maria – en flickboksflicka?. Litteraturvetenskapliga institutionen, Stockholms universitet.

Vända kort

För några veckor sedan deltog jag i Filosofidagarna, som detta år var förlagda i Stockholm. En av föredragshållarna, Justine Jacot från Lund, tog bl.a. upp det s.k. Wason selection task, ett psykologiskt experiment som för första gången genomfördes på 60-talet. För min del tycker jag detta experiment är intressant, inte minst därför att diskussionen som förts kring det visar på en allmän tendens att kanske alltför lätt tillskriva folk systematiskt felaktiga uppfattningar eller felaktiga resonemang, vilket jag diskuterat bl.a. i de två senaste inläggen här, på tal om tolkningar av enkäter.

I sin ursprungliga form går det aktuella försöket alltså ut på att försökspersonerna får se fyra kort, märkta A, K, 4, 7, och informeras om att varje kort har en siffra på ena sidan och en bokstav på andra sidan, varefter de ombeds ange den minsta mängd kort de behöver vända för att avgöra om följande regel är giltig: Om det är en vokal på ena sidan, är det ett jämnt tal på andra sidan. Vad är rätt svar? Ja, tolkar man det aktuella villkoret som s.k. materiell implikation som gäller för de fyra korten, vilket i detta sammanhang helt enkelt skulle innebära att det på vart och ett av de fyra korten antingen finns en konsonant på ena sidan eller ett jämnt tal på andra sidan, är korrekt svar A och 7. Men det är typiskt bara 5–10 procent som ger detta svar; det vanligaste är att man svarar A och 4. Detta har, t.ex. av upphovsmannen, Peter Wason, tolkats som evidens för utbrett feltänkande, t.ex. det som kallats confirmation bias, att man bara söker evidens som styrker ens hypotes och inte evidens som motsäger den.

Det har emellertid också gjorts försök som visar att när folk ställs inför andra exempel med en, på ytan, likartad struktur, svarar de flesta ”rätt” enligt den ovannämnda tolkningen, t.ex. om regeln är: Om en person är under 18, får denne inte dricka alkohol. Här svarar de flesta att man måste kontrollera dels fallen där personen är under 18, dels fallen där personen dricker alkohol för att avgöra om denna regel åtlyds. En tolkning av denna diskrepans är att siffer- och bokstavsexemplet ställer till det därför att det är mer abstrakt till sin natur och att vårt tänkande ofta inte sker i enlighet med abstrakta, logiska regler. En annan tolkning är att personerna i det exemplet uppfattar villkoret i linje med något annat än materiell implikation för de fyra korten, och att de flesta kanske, givet denna alternativa förståelse, resonerar helt korrekt. Ett exempel på något som skulle kunna göra att Wasons avsedda tolkning verkar långsökt, är att man i naturligt språk normalt inte skulle uttrycka sig i termer av ”regler” och använda villkorssatser om man bara ville säga att ett visst rent beskrivande villkor är uppfyllt av några kort, och att det är naturligt att istället uppfatta korten som ett stickprov när problemet formuleras på detta sätt. Däremot är det helt naturligt när man, som i ungdomsfylleexemplet, diskuterar om en viss grupp personer följer ett påbud – då är man ofta intresserad av just de aktuella personerna snarare än personerna som stickprov (se (Stenning och Lambalgen 2004) för mer diskussion om de olika tolkningarna av de aktuella experimenten).

Referenser

Stenning, Keith, och Michiel van Lambalgen. 2004. ”A little logic goes a long way: basing experiment on semantic theory in the cognitive science of conditional reasoning”. Cognitive Science 28. http://dx.doi.org/10.1016/j.cogsci.2004.02.002.

AHA-upplevelse

När jag skrivit här tidigare om enkäter som behandlar folks uppfattningar om relativa frekvenser av olika dödsorsaker, som jag refererade till i förra inlägget, har det huvudsakligen handlat om enkäter som diskuterats i svenska media och rört svenska förhållanden. Men som jag skrev har det publicerats studier i ämnet i vetenskapliga tidskrifter åtminstone sedan 1970-talet. De svenska 2000-talsenkäter jag skrivit om har till stor del varit kopplade till kampanjer om cirkulationssjukdomar bland kvinnor, som i sin tur bygger på amerikanska kampanjer, som drivits av föreningar som American Heart Association (AHA) och också delvis motiverats av enkäter som hävdats visa på utbrett behov av upplysning i ämnet.

År 1997 lät AHA genomföra en telefonenkät bland amerikanska kvinnor, vars resultat diskuteras i en artikel publicerad 2000 (Mosca och andra 2000). Bl.a. ställde de en öppen fråga om vad som var ”the leading cause of death” bland kvinnor idag. Det var 30 procent som gav svar som registrerats som ”heart disease”, 35 procent som svarade ”cancer” och 14 procent som svarade ”breast cancer”. I de diagram över den faktiska fördelningen av dödsorsaker bland kvinnor i USA som presenteras i (Mosca och andra 2000) var cancer något vanligare än ”heart disease” (de siffror de redovisade verkar handla om krankärlssjukdom/ischemisk hjärtsjukdom, IHD, som i USA ofta verkar användas som synonymt med ”heart disease”, fast det utgör en undergrupp av hjärtsjukdomarna), även om det var mindre vanligt än hela gruppen av cirkulationssjukdomar. Men resultaten föranledde AHA att initiera en upplysningskampanj om cirkulationssjukdom bland kvinnor i USA, som sedan blivit förebild för kampanjer som bedrivits i Sverige sedan mitten av förra årtiondet.

För att mäta kampanjernas effekt har AHA sedan låtit upprepa enkäterna vart tredje år, och detaljerade redogörelser av resultaten har (till skillnad från vad jag sett när det gäller de svenska enkäter jag diskuterat) publicerats i vetenskapliga tidskrifter (framförallt AHA:s egen tidskrift Circulation). Redan i 2003 års enkät hade andelen som rapporterade ”heart disease/heart attack” som ”leading cause” ökat till 46 procent, en ökning som nästan helt skett på bekostnad av ”cancer”, som minskat till 20 procent (Mosca och andra 2004). I 2009 års enkät var andelarna för ”heart disease/heart attack”/”cancer”/”breast cancer” 54/23/11 procent (Mosca och andra 2010); 2012 var de 56/24/8 procent (Mosca och andra 2013). Lori Mosca står som förstanamn i alla de nämnda rapporter som bygger på AHA-enkäterna. Hon och hennes medarbetare ser denna utveckling som en framgång för upplysningen, även om de är bekymrade över att t.ex. kvinnor i olika minoritetsgrupper tycks vara mindre benägna att svara rätt.

AHA-enkäterna lider alltså av problemet med obestämd lista och flera andra problem som jag påtalat angående de svenska enkäterna. Undersökningarna i studien från 1978 med Sarah Lichtenstein som förstanamn är, som jag diskuterade i förra inlägget, upplagda så att flera av de allvarligaste problemen undviks. Jag har dock inte hittat några hänvisningar till den studien, eller några studier som bygger på den, i någon av Moscas rapporter, samtidigt som den hade nära 20 år på nacken när den första AHA-enkäten gjordes och nu citeras i 1148 andra arbeten, enligt Google Scholar. Det faktum att AHA-enkäterna, till skillnad från Lichtenstein-undersökningarna, inte innehåller några frågor där deltagarna mer precist får uppskatta kvoten mellan olika dödsorsaker och inte ens någon bestämd dödsorsakslista gör att det är svårt att säga om utvecklingen 1997–2012 speglar en verklig förbättring av kunskapsläget bland amerikanskorna.

Det är förenligt med de refererade enkäternas resultat att de flesta 1997 hade, i grova drag, korrekta föreställningar om de relativa förhållandena mellan bröstcancer, cancer generellt, (ischemisk) hjärtsjukdom och cirkulationssjukdom som orsaker till dödlighet bland kvinnor i USA, fast kampanjerna som sedan dragits igång, baserade på föreställningen ”det är värre än folk tror”, bidragit till att fostra en massa falska föreställningar bland amerikanska kvinnor (och män, även om de inte varit med i AHA-enkäterna). Exempel på det skulle kunna vara sådant som att kvoten mellan antalet dödsfall bland amerikanska kvinnor i cancer/IHD  ≪ 1 (i den officiella statistiken för USA 2007, tillgänglig via (WHO), stod dessa kategorier, ICD-10: C00–D48/I20–I25, för 22,7/15,6 procent av den kvinnliga dödligheten), att kvoten cancer/cirkulation (eller cancer/IHD)  < 1 redan bland kvinnor i 30-årsåldern, eller åtminstone i 50-årsåldern (vi kan jämföra med studien från Göteborg, som jag skrev om här den 15 oktober förra året, där det framhålls som ett signifikant fynd att hjärtinfarkt inte är en vanligare dödsorsak än cancer bland kvinnor åren närmast efter menopaus).

I en artikel från 2011 med Mosca som förstanamn, som diskuterar de kampanjer som bedrivits sedan slutet av 1990-talet finns ett diagram där det visas att det absoluta antalet dödsfall i cirkulationssjukdom bland kvinnor i USA minskat, så att ca 80 000 färre fall inträffade 2007 jämfört med 2000, efter att ha visat en svagt ökande trend sedan 1979, men tolkningen av detta diskuteras inte närmare (Mosca, Barrett-Connor, och Kass 2011). Åldersspecifika dödstal i dessa sjukdomar tycks (som jag visade på här den 5 juli förra året) ha varit på nedgående sedan 1920-talet, möjligen med undantag av de äldsta åldersgrupperna. Den nedåtgående trenden i antalet dödsfall sedan 2000 kan, utifrån den officiella statistiken, förklaras av att antalet dödsfall generellt inte ökar och att andelen cirkulationsdödsfall (ICD-10: I00–I99) minskat från 41,1 procent 2000 till 34,5 procent 2007. Det senare kan i sin tur till största delen förklaras av – den som läst mina senaste inlägg här har kanske gissat det – att en allt större andel av dödligheten bland äldre kommit att tillskrivas demens: bland kvinnor över 85 år (vilket ungefär är medianåldern för kvinnor som dog av cirkulationssjukdom i USA 2007) har t.ex. andelen cirkulationsdödsfall minskat från 53,6 till 45,0 procent, samtidigt som andelen dödsfall som tillskrivs demens eller Alzheimers sjukdom (ICD-10: F00–F09+G30) ökat från 8,9 till 16,0 procent.

Referenser

Mosca, Lori, Elizabeth Barrett-Connor, och Nanette Kass. 2011. ”Sex/gender differences in cardiovascular disease prevention: what a difference a decade makes”. Circulation 124. http://dx.doi.org/doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.968792.

Mosca, Lori, och andra. 2000. ”Awareness, Perception, and Knowledge of Heart Disease Risk and Prevention Among Women in the United States”. Archives of Family Medicine 9. http://triggered.edina.clockss.org/ServeContent?url=http%3A%2F%2Farchfami.ama-assn.org%2Fcgi%2Fcontent%2Ffull%2F9%2F6%2F506.

———. 2004. ”Tracking Women’s Awareness of Heart Disease”. Circulation 109. http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.0000115222.69428.C9.

———. 2010. ”Twelve-Year Follow-Up of American Women’s Awareness of Cardiovascular Disease Risk and Barriers to Heart Health”. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 3. http://dx.doi.org/doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.109.915538.

———. 2013. ”Fifteen-Year Trends in Awareness of Heart Disease in Women : Results of a 2012 American Heart Association National Survey”. Circulation 127. http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e318287cf2f.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

Kika i facit

Tidigare har jag skrivit en del här om enkäter som använts för att mäta folks kunskaper om olika hälsoproblems relativa fördelning i befolkningen. Den 28 juli 2008, 23 oktober 2008, 8 mars 2012 och 15 mars 2012 har jag ifrågasatt tolkningen av dessa studier med hänvisning till vissa problem rörande deras upplägg. I sammanhanget kan det påpekas att forskningsområdet inte är helt nytt. Redan 1978 publicerades en studie på ämnet i Journal of Experimental Psychology: Human Learning and Memory (Lichtenstein och andra 1978) – en studie som på många sätt har mer genomtänkt metodologi än de medieuppmärksammade undersökningar från 2000-talet jag refererat.

I studien ingick bl.a. en undersökning där de ställde två grupper av försökspersoner – dels collegestudenter, dels medlemmar av en avdelning av föreningen League of Women Voters (LWV) – inför 106 par av sjukdoms- och skadekategorier, baserad på en lista med 41 kategorier, varefter personerna fick ange dels vilken sjukdom eller skada i varje par en slumpmässig utvald person i USA mest sannolikt skulle skulle dö av nästa år, dels mer exakt kvoten mellan antalet dödsfall i den mer och den mindre sannolika dödsorsaken i respektive par. På detta sätt undviks två viktiga problem jag diskuterat i mina ovan refererade inlägg: för det första problemet med obestämda listor när folk skall ranka de olika dödsorsakerna, för det andra problemet att folk kanske uppfattar frågan som att den handlar om vad t.ex. en ”typisk svensk” mest sannolikt skulle dö av, snarare än den avsedda tolkningen att det handlar om vad som är vanligast i befolkningen som helhet. Den förra tolkningen skulle innebära att dödsorsaker som är vanligare i yngre åldersgrupper ges större vikt.

Författarna använde officiell statistik över dödsorsaker i USA från denna tid som facit över ”true frequencies”, även om de i en fotnot medger att det är ”statistical estimates” (snarare än absolut sanning). Om denna statistik skall fungera som facit kunde de ha förbättrat frågeställningen ytterligare genom att fråga något i stil med: ”Ta en slumpmässigt utvald person i USA som avlidit under de senaste 10 åren. Vilket av tillstånden i varje par hade mest sannolikt blivit rapporterad som dödsorsak så att det påverkat summeringen i officiella statistiska rapporter?” Mer än en dödsorsak kan rapporteras till statistiken, men nästan alla tabeller i officiella rapporter bygger på s.k. underliggande dödsorsaker, som det rapporteras precis en av för varje dödsfall, och att införa en rigorös förklaring av detta begrepp hade kanske gjort frågeställningen alltför komplicerad.

Studien från 1978 innehöll inte frågor om könsspecifika frekvenser av de olika dödsorsakerna – vilket behandlats i de senare undersökningarna, som använts i kampanjer om cirkulationssjukdomar hos kvinnor. Dock ingick två cirkulationskategorier: slaganfall och hjärtsjukdom. Ca 90 procent eller mer i både student- och LWV-gruppen kunde korrekt ranka dessa orsaker över infektioner som smittkoppor, polio och botulism och olycksfallskategorier som översvämningar och fyrverkeriolyckor, även om det fanns en tendens att underskatta kvoterna mellan de vanligare och de ovanligare orsakerna. Å andra sidan kunde bara 20/23 procent av studenterna/LWV ranka slaganfall över kategorin för alla olyckshändelser tillsammans.

Det går att konstatera några intressanta saker när det gäller jämförelsen av hjärtsjukdomar och slaganfall med andra kategorier av kroniska sjukdomar. Andelen som korrekt rankade cancer som grupp över slaganfall var 83/75 procent bland studenterna/LWV. Men den ”sanna” kvoten mellan cancer och slaganfall var inte större än 1,57, och det geometriska medelvärdet av de uppskattade relativa riskerna var 21 för studenterna och 8,2 för LWV-medlemmarna. I en rimlig mening kan väl en person som tror att cancer är mer än 20 gånger så vanlig dödsorsak som slaganfall i ett sådant fall sägas ha en mer snedvriden än uppfattning än en person som tror att slaganfall är 10 procent vanligare, även om den förra uppfattningen, till skillnad från den senare, medför en korrekt rangordning. Den relativa låga kvoten cancer/slaganfall bör kanske ses i ljuset av att man på 70-talet sällan rapporterade demens som dödsorsak (och att dessa fall i stället kanske ofta hänfördes till kärlsjukdom i hjärnan), men även med utgångspunkt från nutida statistik hade studenternas uppskattning inneburit en klar överskattning. I Global burden of disease för 2010 (GBD2010, data tillgängliga via (IHME)), som till stor del baseras på olika länders data över underliggande dödsorsaker, är kvoten 2,86/5,06 bland kvinnor/män i Nordamerika – vilket för övrigt är högst av alla regioner i världen bland män och näst högst bland kvinnor; bland kvinnor i Central- och Östeuropa och bland både kvinnor och män i delar av Asien och Afrika är slaganfall vanligare än cancer som dödsorsak. Hur som helst är det ytterligare en svaghet i 2000-talsenkäterna jag diskuterat i de refererade inläggen, jämfört med denna studie, att de bara innehåller frågor om rangordningen: de ger ingen information om hur mycket vanligare folk tror det är att kvinnor dör av cancer jämfört med cirkulationssjukdom.

Det var 55 procent av studenterna och 68 procent av LWV-medlemmarna som korrekt rankade hjärtsjukdom över cancer i 1978-studien. De uppskattade kvoterna var 0,89/1,88 för studenterna/LWV; den senare kvoten ligger ganska nära 2,25, som stod i facit. I båda grupperna rankade 97 procent hjärtsjukdom över diabetes, men de uppskattade kvoterna var 127/206 för studenterna/LWV, vilket är mycket högre den sanna kvoten på 18,9. När det gäller slaganfall var det på motsvarande sätt 91/84 procent som rankade denna orsak över diabetes, med uppskattade kvoter på 29,3/46,6 och verklig kvot på 5,37. Men denna typ av jämförelse är också problematisk, som jag diskuterade i inläggen i mars förra året, eftersom diabetes har sin främsta betydelse som dödsorsak som riskfaktor för kärlsjukdomar, och det kan vara problematiskt vad som bör rapporteras som underliggande dödsorsak i ett fall där diabetes orsakat eller påskyndat t.ex. hjärtinfarkt. Som jag visade på i förra inlägget varierar också kvoten mellan diabetes och cirkulationssjukdomar som dödsorsak kraftigt mellan olika delar av världen i GBD2010, vilket kan reflektera olika sätt att rapportera underliggande dödsorsak. Om sådana orsakspar skall tas med vore det kanske passande med en omformulering av frågan av den typ jag föreslog ovan.

Referenser

IHME. ”Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010) Data Downloads”. http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads.

Lichtenstein, Sarah, och andra. 1978. ”Judged Frequency of Lethal Events”. Journal of Experimental Psychology: Human Learning and Memory 4. http://dx.doi.org/10.1037/0278-7393.4.6.551.

Fler kvoter

I förra inlägget här skrev jag om hur kvoten mellan antalet dödsfall i tumörer och cirkulationssjukdomar, två grupper som tillsammans upptar majoriteten av dödligheten i kroniska sjukdomar, tenderar att vara relativt stabil vid en jämförelse mellan de olika regioner i vilka världen är indelad i Global burden of disease 2010 (GBD2010). Nedanstående diagram visar (baserat på data tillgängliga via (IHME)) fördelningen av kvoter mellan sju par av viktiga dödsorsaksgrupper i de 21 GBD-regionerna 2010. Jag har valt ut dem för att exemplifiera olika mönster som kan ses när det gäller förhållandena mellan kroniska ”välfärdssjukdomar” och dels akuta och kroniska ”fattigdomssjukdomar”, dels andra grupper av ”välfärdssjukdomar”.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar (på ln-skala på y-axeln) minimum, median, 25:e och 75:e percentil och maximum för kvoten mellan antalet dödsfall i orsaksgrupperna på x-axeln 2010 i alla åldersgrupper i GBD-regionerna. Br: bröstcancer, cerv: cervixcancer, t: tumörer, linf: luftvägsinfektioner (influensa, lunginflammation, övre luftvägsinfektion), cirk: sjukdom i cirkulationsorganen, dem: Alzheimers sjukdom och annan demens, diab: diabetes, cirk+: cirk+dem+diab, IHD: ischemisk hjärtsjukdom, slag: sjukdom i hjärnans kärl, kv: kvinnor, m: män.

Några kommentarer kring de olika fördelningarna:

1. Kvoten mellan antalet kvinnor som dör av bröstcancer och cervixcancer (livmoderhalscancer) varierar kraftigt mellan olika regioner, och det finns ett tydligt positivt samband med regionernas ekonomiska utvecklingsnivå. I Västeuropa dör mer än åtta gånger så många kvinnor av bröstcancer som av cervixcancer, men bland kvinnor i de centrala delarna av Afrika är tvärtom livmoderhalscancer mer än dubbelt så vanlig dödsorsak som cervixcancer . Dessa skillnader kan spegla variationer i miljöfaktorer som påverkar dessa sjukdomar, som utsatthet för HPV-infektioner, tillgång till cellprovskontroller och fertilitetsmönster. I medelinkomstregioner i t.ex. Asien, Sydamerika och Östeuropa ligger kvoten ofta på 1–3. En region som i viss mån avviker från mönstret är Nordafrika/Mellanöstern, där livmoderhalscancer är relativt ovanligt som dödsorsak och kvoten är 5,3, trots att de flesta i denna region bor i medelinkomstländer; kanske är HPV-infektioner inte så vanliga i denna del av världen.
2. Det finns också stora variationer mellan olika delar av världen när det gäller kvoten mellan tumörsjukdomar totalt och luftvägsinfektioner. Återigen är kvoten lägst i de fattigaste regionerna i södra Afrika, där antalet dödsfall i luftvägsinfektioner fortfarande är mer än dubbelt så stort som antalet dödsfall i tumörer, både bland kvinnor och män; i alla höginkomstregionerna är tumörer klart vanligare. Detta illustrerar det välkända sambandet att kroniska sjukdomar blir vanligare relativt akuta infektioner när det allmänna välståndet ökar. I rikare länder har dock luftvägsinfektioner, som influensa och lunginflammation, fortfarande betydelse som bidragande dödsorsaker bland äldre personer, som ofta lider av andra bakomliggande sjukdomar. Kvoten skiljer sig starkt även mellan medel- och höginkomstregioner: bland kvinnor i den rika asiatiska stillhavskustregionen är den 2,5, i Västeuropa 5,8 och i Östeuropa 16,6. Det är mycket möjligt att dessa skillnader till stor del reflekterar olika traditioner när det gäller att prioritera luftvägsinfektioner framför kroniska sjukdomar i rapporteringen av dödsorsaker.
3. Som jag skrev om i förra inlägget är kvoten mellan tumörsjukdomar och sjukdomar i cirkulationsorganen förhållandevis stabil mellan olika regioner, i synnerhet bland kvinnor. Både bland kvinnor och män är kvoten lägre än 1 i 20/21 regioner. Den är lägst i Centralasien, Östeuropa och Nordafrika/Mellanöstern och tenderar att vara litet högre i höginkomstregioner.
4. Kvoten mellan demens och sjukdomar i cirkulationsorganen varierar kraftigt mellan olika delar av världen. Allmänt är den högre i rikare regioner, och den har också ökat över tid inom dessa. I viss mån speglar detta en högre medelålder i dessa områden. Det finns emellertid också stora skillnader när det gäller andelen dödsfall inom snävare åldersintervall (kvoten bland 75–79-åriga kvinnor är t.ex. 1/10 i Västeuropa men 1/100 i Centraleuropa) och mellan olika höginkomstregioner (den är lägre i i den rika asiatiska stillahavskustregionen än i t.ex. Västeuropa och Nordamerika). I inlägget här den 1 juni visade jag på dramatiska skillnader mellan olika länder i samma höginkomstregion som ligger nära varandra när det gäller medellivslängd (Grekland, Finland och Österrike). Den 3 augusti förra året visade jag på att kvoten, utifrån den officiella svenska statistiken, skiljer sig betydligt mellan olika landsting i Sverige. Säkert spelar variationer i sättet att rapportera dödsorsaker in när det gäller dessa skillnader. Det förefaller troligt att rika länder allmänhet förutom att de har högre livslängd också är snabbare att ta till sig nya trender när det gäller synen på dödsorsaker (speciellt sådana som är vanliga bland äldre människor). Kvoten är på regionnivå högst i Nordamerika (0,22/0,12 bland kvinnor/män), och det var där forskare redan på 1970-talet började propagera för att Alzheimers sjukdom skulle erkännas som en ”major killer” (Katzman 1976). I en region (centrala Afrika söder om Sahara) förekom f.ö. inga demensdödsfall bland män, varför denna region är utesluten från dem/cirk-kvoten för män i diagrammet.
5. När diabetes leder till förkortat liv beror det oftast på kärlskador i njurar, hjärna eller hjärta, och det finns risk att det uppstår konstlade skillnader även här. Kvoten mellan diabetes och sjukdomar i cirkulationsorganen visar också stor spridning; framförallt är spännvidden stor mellan extrempunkterna. Kvoten är hög i t.ex. Oceanien, delar av Latinamerika och södra Afrika, men låg i t.ex. Östeuropa och Central- och Östasien.
6. Med hänsyn till risken för konstlade trender när det gäller (4) och (5) ovan, kan vi slå ihop de tre kategorierna sjukdom i cirkulationsorgan, demens och diabetes till en kombinerad kategori, som jag i förra inlägget kallade ”cirkulation+”. Som jag visade på där är variationen i kvoten tumörer/cirkulation+ mindre än variationen i kvoten tumörer/cirkulation, i synnerhet bland kvinnor. Rapporteringen bland kvinnor kan vara mer känslig för konstlade trender än bland män, bl.a. på grund av kvinnornas högre livslängd.
7. Kranskärlssjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, IHD) och sjukdom i hjärnans kärl står tillsammans globalt för det mesta av dödligheten i sjukdomar i cirkulationsorganen. Kvoten mellan dessa båda orsaksgrupper uppvisar en del variation mellan olika delar av världen, men inte i samma omfattning som t.ex. kvoten mellan t.ex. bröst- och livmoderhalscancer. Den är lägst i Östasien och södra Afrika och högst i Nordamerika.

Referenser

IHME. ”Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010) Data Downloads”. http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads.

Katzman, Robert. 1976. ”The prevalence and malignancy of Alzheimer disease”. Archives of Neurology 33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945645.